UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Bruna Zimmermann de Oliveira
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO
EM MEDICINA VETERINÁRIA
Ijuí, RS
2018
Bruna Zimmermann de Oliveira
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Orientadora: Prof.ª MV. Dr.ª Luciana Mori Viero
Ijuí, RS 2018
Bruna Zimmermann de Oliveira
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Aprovado em 16 de junho de 2018:
_____________________________________________ Luciana Mori Viero MV. Dr. ª (UNIJUÍ) (Orientadora)
______________________________________________ Cristiane Beck MV. Dr.ª (UNIJUÍ) (UNIJUÍ) (Banca)
Ijuí, RS 2018
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais Cláudia e Volnei que nunca mediram esforços para a realização desse sonho, pelo apoio, incentivo e condições proporcionadas para que eu pudesse estudar, sendo fundamental para a minha chegada até aqui. Obrigado por acreditarem em mim, pela dedicação e determinação para que esse diploma se concretizasse! Sou eternamente grata a vocês!
Ao meu porto seguro, minha avó Norma que sempre esteve ao meu lado, me motivando e apoiando sempre as minhas escolhas. Meu namorado Douglas, que sempre entendeu e motivou as minhas escolhas. Obrigada pela ajuda, companheirismo e amor. A meu irmão Vitor que sempre torceu por mim. Amo vocês!
Aos meus professores, que me acompanharam durante a jornada acadêmica, pelos ensinamentos transmitidos, pela paciência e dedicação. Em especial, agradeço a minha orientadora, Drª Luciana Mori Viero, pelo auxílio prestado, acessibilidade e por não hesitar em compartilhar conhecimento.
A toda equipe da Clínica Veterinária Bicho Bom, que me acolheu tão bem e me fez sentir parte de uma equipe. Obrigado pelos ensinamentos! Levarei comigo sempre o tempo que passei com vocês em minha memória e coração. Obrigada!
E acima de tudo, aos animais que são os responsáveis pela minha escolha. Obrigada por me mostrem lealdade, amor incondicional e carinho.
A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo modo que seus animais são tratados.
RESUMO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
AUTORA: Bruna Zimmermann de Oliveira ORIENTADORA: Luciana Mori Viero
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na Clínica Veterinária Bicho Bom, em Santo Ângelo-RS, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, no período de 19 de fevereiro de 2018 à 23 de março de 2018, totalizando 150 horas, sob orientação da Prof.ª Dr. ª Luciana Mori Viero e supervisão interna da Médica Veterinária Cristiane Mitri. Durante o estágio foi possível acompanhar inúmeras atividades referentes a rotina da clínica e cirurgia de animais de companhia, como atendimentos clínicos, cirurgias, exames de imagem, procedimentos ambulatoriais e coleta de material biológico para exames. Dois casos, entre os acompanhados, foram selecionados para compor o relatório de conclusão de curso, sendo o primeiro o relato de caso de “Histerocele inguinal em uma cadela gestante com babesiose”, e o segundo de “Pancreatite aguda em um canino”. O estágio é uma oportunidade de viver a rotina clínica e cirúrgica aplicando na prática o conhecimento adquirido durante o curso, contribuindo para a construção da carreira profissional.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 12 Tabela 2 – Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular
Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 12 Tabela 3 – Vacinas e vermífugos acompanhados/realizados durante o Estágio
Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 13 Tabela 4 – Diagnósticos clínico-cirúrgicos acompanhados e encaminhados para
cirurgia, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 13 Tabela 5 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular
Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 13 Tabela 6 – Diagnósticos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular
Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 14 Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 14 Tabela 8 – Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o Estágio
Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 14
Tabela 9 – Procedimentos cirúrgicos odontológicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018 ... 15
LISTA DE ANEXOS
Anexo A – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE HERNIORRAFIA E
OVARIOHISTERECTOMIA. ... 43 Anexo B – PESQUISA PARA BABESIA CANIS PELO MÉTODO DE
ESFREGAÇO SANGUÍNEO E HEMOGRAMA ... 44
Anexo C – LAUDO DE TESTE PARA PANCREATITE, LAUDO
ULTRASSONOGRÁFICO E BIOQUIMICO DE ANIMAL COM
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% Porcentagem
ALT Alanina aminotransferase BID Bis in die (duas vezes por dia)
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay FA Fosfatase alcalina IM Intramuscular IV Intravenoso KCl Cloreto de potássio Kg Quilograma mEq Miliequivalente mg Miligramas
mg/kg Miligramas por quilo ml/h Mililitro por hora mm Milímetro
PCR Reação em cadeia de polimerase QID Quar in die (quatro vezes por dia)
RFLP Polimorfismo por tamanho de fragmento de restrição SDMO Síndrome da disfunção múltipla de órgãos
SID Semel in die (uma vez por dia)
SNAP test cPL Teste de imunorreatividade à lipase pancreática SRIS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
TAP Peptídeo de ativação do tripsinogênio
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 13 3 DESENVOLVIMENTO ... 17 3.1 CASO CLÍNICO 1: ... 17 3.1.1 Introdução... 17 3.1.2 Metodologia ... 18 3.1.3 Resultados e Discussão ... 20 3.1.4 Conclusão ... 27 3.1.5 Referências bibliográficas ... 27 3.2 CASO CLÍNICO 2: ... 30 3.2.1 Introdução... 30 3.2.2 Metodologia ... 31 3.2.3 Resultado e Discussão ... 32 3.2.4 Conclusão ... 38 3.2.5 Referências bibliográficas ... 38 4 CONCLUSÃO ... 40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 41 ANEXOS ... 44
1 INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na Clínica Veterinária Bicho Bom, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, no período de 19 de fevereiro de 2018 à 23 de março de 2018, totalizando 150 horas, tendo como supervisão interna a Médica Veterinária Cristiane Mitri e a orientação da Prof.ª Dr.ª Luciana Mori Viero.
A Clínica Veterinária Bicho Bom está localizada na rua dos Andradas, 861-Centro, em Santo Ângelo-RS, com atendimento das 08:00 às 12:00 no período da manhã e pelo período da tarde das 14:00 às 18:30. Nos sábados o horário de funcionamento é das 08 às 12 horas. A clínica veterinária é composta por dois médicos veterinários, um biomédico e mais três funcionários.
A estrutura conta com recepção, sala de espera, banheiro, almoxarifado, um ambulatório para atendimento clínico, setor de diagnóstico por imagem (composto de uma sala de radiologia e outra sala para ultrassonografia), laboratório de patologia clínica, um bloco cirúrgico, sala de preparo e esterilização, um setor de internação e uma sala de isolamento separada da internação para animais que possuam doenças infectocontagiosas de fácil disseminação, evitando o contágio dos demais animais. Os atendimentos clínicos são realizados por dois médicos veterinários, nos períodos da manhã e tarde.
Durante o estágio foi possível observar como é a rotina da clínica médica e cirúrgica na área de pequenos animais, acompanhando os atendimentos clínicos, atendimentos de emergência, realização de exames, cirurgias e procedimentos ambulatoriais. A escolha da Clínica Veterinária Bicho Bom se deu por ser uma clínica com profissionais qualificados, por possuir uma boa infraestrutura e por possuir uma rotina moderada.
O objetivo do estágio é oportunizar ao acadêmico aplicar o que foi aprendido durante o curso, além de agregar conhecimento através da vivência prática e troca de experiência com colegas e profissionais. O contato com os médicos veterinários e clientes possibilita a construção de uma postura ética e profissional.
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As atividades desenvolvidas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animis, na Clínica Veterinária Bicho Bom, compreenderam o acompanhamento de atendimentos clínicos, auxílio na contenção de animais, auxílio na coleta de materiais biológicos para exames complementares, acompanhamento de exames de imagem, acompanhamento de vacinas e vermifugação, procedimentos ambulatoriais e auxílio a cirurgias. As referidas atividades estão detalhadas nas tabelas a seguir.
Tabela 1 – Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Procedimentos Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Acesso Venoso 26 12 38 20,54 Anestesia para procedimentos/MPA 6 2 8 4,32 Aplicação de medicação 26 11 37 20,00 Cistocentese 8 2 10 5,41 Coleta de sangue 16 7 23 12,43 Consultas 34 14 48 25,95 Curativo 5 0 5 2,70 Eutanásia 1 0 1 0,54
Remoção de Pontos Cirúrgicos 4 2 6 3,24
Retirada de Miíase 1 0 1 0,54
Sondagem Uretral 8 0 8 4,32
Total 135 50 185 100,00
Tabela 2 – Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Exames Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Alanina aminotransferase 18 3 21 8,79
Citologia aspirativa por agulha fina 2 0 2 0,84 Creatinina 14 2 16 6,69 Fosfatase alcalina 13 2 15 6,28 Glicose 2 0 2 0,84 Hemoglicoteste 6 0 6 2,51 Hemograma 26 6 32 13,39
Parasitológico de pele 6 0 6 2,51
Plaquetas 26 6 32 13,39
Proteínas totais 26 6 32 13,39
Radiográfico 10 2 12 5,02
Snap test Cinomose 4 0 4 1,67
Snap test Parvovirose 6 0 6 2,51
Teste de fluoresceína 4 0 4 1,67
Ultrassonografia 18 6 24 10,04
Ureia 3 0 3 1,26
Urinálise 15 7 22 9,21
Total 199 40 239 100,00
Tabela 3 – Vacinas e vermífugos acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Procedimentos de imunização e Desvermifugação
Nº de Cães Nº de Cães Total %
Vacina Bronchiguard 8 0 8 10,67
Vacina Defensor 17 3 20 26,67
Vacina Tríplice 0 8 8 10,67
Vacina Óctupla 21 0 21 28,00
Everminação Helfine 8 3 11 14,67
Everminação Top Dog 7 0 7 9,33
Total 61 14 75 100,00
Tabela 4 – Diagnósticos clínico-cirúrgicos acompanhados e encaminhados para cirurgia, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Diagnósticos Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Cálculo uretral 1 0 1 5,26 Nódulo cutâneo 2 0 2 10,53 Orquiectomia eletiva 6 2 8 42,11 OSH eletiva 4 1 5 26,32 Tumor de mama 3 0 3 15,79 Total 16 3 19 100,00
Tabela 5 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Cinomose 3 0 3 13,04
Cisto sebáceo 2 0 2 8,70
Doença do disco intervertebral 2 0 2 8,70
Fístula oronasal 1 0 1 4,35
Hiperplasia mamária 0 1 1 4,35
Insuficiência cardíaca congestiva esquerda
1 0 1 4,35
Insuficiência renal crônica 1 0 1 4,35
Pancreatite 4 0 4 17,39
Parvovirose 5 0 5 21,74
Úlcera de córnea superficial 3 0 3 13,04
Total 22 1 23 100,00
Tabela 6 – Diagnósticos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Diagnósticos Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Fratura de rádio e ulna 1 0 1 25,00
Fratura de tíbia 1 0 1 25,00
Luxação de patela 2 0 2 50,00
Total 4 0 4 100,00
Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Procedimentos Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Debridamento de ferida 1 0 1 6,25
Exérese de nódulos cutâneos 2 0 2 12,50
Mastectomia total unilateral 3 0 3 18,75
Orquiectomia eletiva 6 2 8 50,00
OSH eletiva 4 1 5 31,25
Total 13 3 16 100,00
Tabela 8 – Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Procedimentos Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Correção de luxação de patela 2 0 2 50,00
Osteossíntese de rádio e ulna 0 1 25,00
Osteossíntese de tíbia 1 0 1 25,00
Tabela 9 – Procedimentos cirúrgicos odontológicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais na Clínica Veterinária Bicho Bom, no período de 19 de fevereiro a 23 de março de 2018
Procedimentos Nº de Cães Nº de Gatos Total %
Profilaxia dentária 3 0 3 100
3 DESENVOLVIMENTO
3.1 CASO CLÍNICO 1:
HISTEROCELE INGUINAL EM UMA CADELA GESTANTE ASSOCIADA A BABESIOSE
Bruna Zimmermann de Oliveira, Luciana Mori Viero
3.1.1 Introdução
Uma hérnia é a protrusão anormal de um tecido ou órgão através de uma abertura corporal normal (FOSSUM, 2014). Elas são frequentemente encontradas nos animais domésticos e podem ser classificadas de acordo com sua localização em: diafragmáticas, inguinais, escrotais, umbilicais, abdominais, hiatais, incisionais e perineais (SMEAK, 2007). Hérnias inguinais são protrusões de órgãos ou tecidos através do canal inguinal adjacente ao processo vaginal (FOSSUM, 2014). As hérnias inguinais podem ser congênitas ou adquiridas aparecendo com frequência maior em fêmeas de meia idade, sem predileção racial e seu conteúdo poderá ter útero grávido, bexiga, omento, intestino e baço (SMEAK, 2002).
A histerocele inguinal é definida como sendo uma hérnia uterina de posição ventrolateral que ocorre resultante da perda da continuidade da musculatura abdominal, ocasionando a saída do útero por meio do anel herniário e, normalmente, sem ruptura de peritônio (FOSSUM, 2014). Entre os fatores envolvidos na etiologia da histerocele, pode-se citar a obesidade, enfraquecimento da musculatura abdominal, fatores nutricionais ou metabólicos (SMEAK, 2002).
O principal sinal clínico é o aumento de volume de consistência macia na região inguinal, podendo ser unilateral ou bilateral (COUSTY et al., 2010). O histórico clínico e a palpação são úteis para o diagnóstico, o qual é confirmado pela redução da hérnia e a palpação do anel inguinal (SMEAK, 2007). Quando a redução da hérnia não é possível de ser realizada, exames complementares como a radiografia e a ultrassonografia poderão ser utilizados (FOSSUM, 2014).
A hérnia inguinal deve ser reparada cirurgicamente o mais breve possível para evitar complicações posteriores de encarceramento, obstrução, estrangulamento de seu conteúdo ou alterações sistêmicas (SMEAK, 2007). O tratamento preconizado é a
ressecção cirúrgica, ou seja, a ovariohisterectomia seguida por herniorrafia (FOSSUM, 2014).
A babesiose é uma enfermidade causada pelo protozoário Babesia canis ou
Babesia gibsoni, parasitas intra-eritrocitários que causam doença em animais domésticos,
silvestres e no homem (BARR e BOWMAN, 2010). Sua transmissão ocorre principalmente pela picada do carrapato castanho Ixodes ricinus ou através de transfusões sanguíneas de animais infectados (TORRES e FIGUEIREDO, 2006).
A severidade das manifestações clínica observada na doença está relacionada ao grau de multiplicação do parasita nos eritrócitos (LEISEWITZ et al., 2001). Os sinais clínicos podem ser superagudos, agudos ou crônicos (BURKENHEUER, 2009). Entre os sinais clínicos apresentados por um animal com babesiose, encontram-se: anorexia, apatia, diarreia, pneumonia, febre, hemoglobinúria, anemia branda a grave e icterícia (NELSON e COUTO, 2015).
O diagnóstico presuntivo baseia-se nos achados de anamnese e exame físico (NELSON e COUTO, 2015). O diagnóstico laboratorial também pode ser realizado pelo hemograma, perfil bioquímico, urinálise e esfregaço sanguíneo (BURKENHEUER, 2009). Porém, o diagnóstico definitivo é fornecido somente pelo esfregaço sanguíneo (NELSON e COUTO, 2015).
O tratamento tem sido feito principalmente com derivados de diamidinas e imidocarb. O tratamento pode exigir a internação ou o cuidado ambulatorial, dependendo da gravidade da doença. Os animais hipovolêmicos devem ser submetidos à fluidoterapia rigorosa e os gravemente anêmicos podem necessitar de transfusões sanguíneas (FOSTER, 2012; SMEAK, 2007; BURKENHEUER, 2009).
O presente relato tem como objetivo descrever o caso clínico de um canino, fêmea, sem raça definida, de seis anos de idade, não castrada, acompanhado durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, diagnosticado com histerocele inguinal gestacional associada a babesiose.
Neste relato é descrito o caso clínico de um animal da espécie canina, fêmea, sem raça definida, com idade de seis anos, pesando 4,9 kg que foi acompanhado durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária na Clínica Veterinária Bicho Bom, localizada na cidade de Santo Ângelo – Rio Grande do Sul. Durante a anamnese, sua proprietária relatou que o animal havia sido atropelado no dia anterior e a mesma observou que após o acidente havia um aumento de volume na região inguinal esquerda do animal. O animal não era vacinado e sua vermifugação estava atrasada. Sua alimentação era à base de ração, comida caseira e o mesmo tinha contato com mais três cães.
Ao exame clínico o animal apresentava-se apático, com frequência cardíaca, respiratória e temperatura retal dentro dos parâmetros fisiológicos. Suas mucosas estavam hipocoradas. Também foi constatado a presença de inúmeros ectoparasitas (Rhipicephalus sanguineus) pelo seu corpo. Na palpação abdominal havia aumento de volume na região inguinal esquerda, de consistência macia, unilateral, com redução de conteúdo, suspeitando-se de hérnia inguinal. Foram solicitados exames complementares de hemograma, bioquímica sérica (creatinina e ALT) e ultrassonografia. Também foi realizado um exame microscópico de esfregaço sanguíneo com gota espessa.
Baseado nos resultados dos exames, o tratamento instituído foi dipropionato de imidocarb (Imizol®) IM na dose de 6 mg/kg com intervalo de 14 dias e após esse período repetiu-se a aplicação; atropina na dose de 0,04mg/kg SC administrada 10 minutos antes da aplicação do dipropionato de imidocarb; antipulgas e carrapatos (Simparic®) 1 comprimido de 20 mg. O animal foi encaminhado para o procedimento de herniorrafia e ovariohisterectomia, foi realizado a tricotomia abdominal e em seu protocolo anestésico foi utilizado medicação pré-anestésica com associação de morfina (1 mg/kg) e acepromazina (0,05 mg/kg) IM; indução com propofol (4 mg/kg) IV e manutenção com isofluorano pela intubação endotraqueal.
Para o procedimento cirúrgico o animal foi colocado em decúbito dorsal, realizou-se a antisrealizou-sepsia do abdômen. Realizou-realizou-se uma incisão paralela e lateral a última mama inguinal sobre o fundo do saco herinário, seguido de divulsão até o anel inguinal. O saco herniário foi exposto por dissecação digital abaixo do tecido mamário, identificando o saco herniário. Reduziu-se os componentes abdominais torcendo o saco e ordenhando os componentes através do anel inguinal. Após a redução dos componentes, foi amputado a base do saco herniário e o mesmo foi fechado com sutura contínua simples com
poliglecaprone 3.0. O anel inguinal foi fechado com sutura interrompida simples, com nylon 3.0. O tecido subcutâneo foi fechado com sutura contínua simples e fio poliglecaprone 3.0. A pele foi fechada com sutura interrompida simples com fio nylon 3.0. Outro acesso cirúrgico foi realizado através de uma incisão retro-umbilical na linha média ventral para o procedimento de ovariohisterectomia.
Após a cirurgia, foi colocado uma atadura em seu abdome. O animal ficou internado durante três dias e após encaminhado para casa recebendo em seu pós-operatório tramadol (2 mg/kg), TID SC, durante 3 dias; meloxicam (0,1 mg/kg), SID, durante três dias SC; amoxicilina com clavulanato de potássio (Clavacillin®) na dose de 15 mg/kg, BID, durante 10 dias SC. O proprietário do animal também foi orientado para realizar o combate dos carrapatos do ambiente com produtos à base de piretróides. A limpeza da ferida foi feita com solução fisiológica (NaCl 0,9%) BID até a retirada dos pontos com recomendações para o uso do colar elisabetano. Dez dias após a realização da cirurgia foram retirados os pontos cutâneos do animal, e o animal estava completamente recuperado. Passados 30 dias de tratamento para a babesiose, foi realizado novamente outro esfregaço sanguíneo, e no exame clínico foi observado que o animal apresentava bom estado de saúde, com as mucosas normocoradas, sem carrapatos e sem sinais clínicos da doença.
3.1.3 Resultados e Discussão
Hérnias inguinais são protrusões de tecidos ou órgãos através do anel inguinal, podendo ser congênitas ou adquiridas, aparecendo com frequência maior em fêmeas de meia idade, podendo ter como conteúdo o útero em fêmeas intactas, ocasionando a histerocele (FOSSUM, 2014; SLATTER, 2002). O útero frequentemente está nas hérnias de fêmeas inteiras acometidas e geralmente essas hérnias são crônicas e não causam sinais clínicos até que a prenhez ou a piometra se desenvolva (FOSSUM, 2014). No caso aqui descrito, o animal tinha seis anos de idade, e segundo a sua tutora, a histerocele se desenvolveu após o animal ter sido atropelado. A histerocele é caracterizada pela protrusão do útero para o subcutâneo de origem traumática ou não traumática (OLIVEIRA et al., 2000). Dentre os fatores fisiopatológicos da histerocele estão a obesidade, aumento da pressão intra-abdominal, enfraquecimento da musculatura
abdominal, fatores nutricionais, metabólicos e endócrinos (SLATTER, 2002). Além disso, a aplicação de progestágenos pode acentuar a musculatura se tornar mais frágil, favorecendo o surgimento da histerocele (SMEAK, 2012). Dumon (2005) relata que traumas como atropelamento podem provocar a morte embrionária ou fetal em cadelas gestantes, fato ocorrido neste caso.
A maioria dos cães com hérnias inguinais apresentam uma massa disforme e mole na região inguinal que geralmente não é dolorosa à palpação (SMEAK, 2007). Oliveira et al., 2006 descrevem que em fêmeas caninas a histerocele acontecem com maior frequência no lado esquerdo, fato também observado nesse relato. Sua aparência externa pode variar, dependendo da quantidade de oclusão vascular e da natureza do conteúdo (BURKENHEUER, 2009). As hérnias inguinais podem ser pequenas ou grandes, podendo conter útero grávido, bexiga, omento, intestino e baço (FOSSUM, 2014). No presente caso, a massa possuía como conteúdo os dois cornos uterinos, formato irregular, com grande tamanho, consistência mole, e o animal não demonstrava desconforto quando a mesma era palpada.
O histórico clínico, exame físico e a ultrassonografia são úteis para o diagnóstico da doença (SMEAK, 2007). A radiografia também pode ser empregada para confirmar a condição em estágios avançados de gestação (OLIVEIRA et al., 2016). No caso aqui relatado, foi feita a ultrassonografia abdominal onde revelou-se a presença de duas vesículas gestacional nos cornos uterinos com aproximadamente 3 mm de diâmetro que identifica um período gestacional de aproximadamente 24 dias, porém sem a presença dos batimentos cardíacos. As anormalidades laboratoriais são incomuns, a menos que ocorra encarceramento uterino. (FOSSUM, 2014). O hemograma do animal aqui descrito revelou neutrofilia com desvio à esquerda (anexo B) o que pode ser indicativo segundo Rebar et al., 2003 de um processo de inflamação aguda. Entre os diagnósticos diferenciais da histerocele estão as neoplasias mamária, abscessos e hematomas (PRASAD et al., 2016).
A correção cirúrgica imediata é recomendada para a prevenção de complicações associadas à prenhez (SMEAK, 2007). Se um útero gestante estiver contido na hérnia inguinal, o animal poderá ser castrado, ou se o feto for viável e o término da gestação não é desejada, pode ser feita uma tentativa para redução do útero e fechamento do anel inguinal, entretanto, partos ou aumento do útero podem estar associados a recidivas
(FOSSUM, 2014). No presente relato, foi realizada a herniorrafia juntamente com a ovariohisterectomia (anexo A).
A abordagem para hérnias inguinais é dependente de vários fatores como se a hérnia é unilateral ou bilateral; se os componentes podem ser reduzidos; e se está presente a estrangulação intestinal ou trauma abdominal concomitante A incisão pode ser feita paralelamente à dobra do flanco diretamente sobre o aspecto lateral do inchaço, mas uma incisão mediana na maioria das vezes é preferível em cadelas, pois permite a palpação e o fechamento de ambos os anéis inguinais através de uma única incisão na pele. No caso aqui relatado, foi realizada uma incisão sobre a hérnia para a realização da herniorrafia e outra mediana para a ovariohisterectomia (anexo A) (FOSSUM, 2014; OLIVEIRA et al., 2016; BURKENHEUER, 2009).
A incisão cirúrgica se estende da borda cranial da pelve até tão cranialmente quando for necessário. Prossegue-se essa incisão através do tecido subcutâneo para baixo em direção à bainha reta ventral. Deve-se expor o saco herniário por dissecação digital abaixo do tecido mamário, e identificar o saco e o anel herniário. Quando a hérnia incluir um ou ambos os cornos uterinos e for realizada uma ovariohisterectomia, a extensão da incisão em uma direção cranial e medial pode se tornar necessária. Se o conteúdo da hérnia for um útero grávido, com até a sétima semana de prenhez, pode-se reposicionar a hérnia no abdome e permitir que a prenhez continue até o seu término e após a sétima semana de prenhez, recomenda-se uma ovariohisterectomia (FOSSUM, 2014; FOSTER, 2012; OLIVEIRA et al., 2000). No presente caso, a gestação do animal era de aproximadamente 24 dias e como os dois fetos já estavam mortos, realizou-se a ovariohisterectomia.
Após a recolocação das vísceras no interior do abdome, retira-se o saco sobressalente nas margens do anel inguinal. Sutura-se o anel hernial com suturas interrompidas simples de material de sutura não absorvível o que foi realizado no caso aqui descrito. Também deve-se ter cuidado durante o fechamento para evitar os vasos pudendos externos e o nervo genitofemoral. Inspeciona-se o anel inguinal no outro lado, remove-se o processo vaginal e sutura-se o anel fechado. O tecido mamário deve ser puxado de volta à linha média e fecha-se o tecido subcutâneo utilizando suturas absorvíveis, tendo-se cuidado em se eliminar o espaço morto. Se for necessário, pode-se colocar um dreno de Penrose, o qual não foi utilizado no animal. As complicações mais comuns são a formação de hematoma ou de seroma devido a hemostasia inadequada ou
dissecação tissular excessiva durante a herniorrafia, ou atividade excessiva após a cirurgia. (FOSSUM, 2014; SMEAK, 2007; BURKENHEUER, 2009).
Para o pós-operatório, Tilley e Smith Jr, (2009) recomendam o uso de ataduras no abdome imediatamente após o procedimento pois auxiliam na eliminação do espaço morto e aumenta o conforto do paciente. O local da sutura deve ser observado para sinais de infecção e o exercício deverá ser estritamente limitado até a remoção da sutura (SLATTER, 2002). Caminhadas controladas são indicadas por Smeak, 2007 logo após a cirurgia para diminuir o edema pós-operatório. O uso de antibioticoterapia de amplo espectro com base no antibiograma do animal é indicado em casos de distocia ou morte embrionária (OLIVEIRA et al., 2000). No presente caso, foi usado amoxicilina com clavulanato de potássio na dose de 15 mg/kg e o antibiograma não foi realizado no animal.
O prognóstico para a histerocele na grande maioria dos casos é favorável, o mesmo só será reservado ou desfavorável quando ocorrer estrangulamento do conteúdo, (FOSSUM, 2014). A babesiose canina é uma enfermidade causada por protozoários pertencentes ao filo Apicomplexa, classe Piroplasmea, ordem Piroplasmida, família Babesiidae e gênero Babesia (CHAUVIN et al., 2009). As espécies responsáveis por infectar cães são a B. canis e B. gibsoni (PASSOS et al., 2005). A distribuição do parasita está relacionada diretamente com a distribuição dos carrapatos vetores, tendo ocorrência maior em regiões com clima tropical e subtropical (CHAUVIN et al., 2009). No município de Santo Ângelo, cidade onde ocorreu a infecção no animal, o clima é caracterizado como subtropical úmido. No Brasil, o principal agente etiológico da babesiose canina é a B. canis vogeli, o que está associado à alta incidência do carrapato vetor R. sanguineus que está relacionado a crescente prevalência e intensidade de infestação em cães do país (PASSOS et al., 2005).
A patogenia da babesiose está relacionada à hemólise, ocasionada pela multiplicação do parasita no interior dos eritrócitos ocasionando o rompimento das células. Esse rompimento desencadeia anemia, hemoglobinúria e blirrirrubinemia. A fração indireta da bilirrubina em grande quantidade leva sobrecarga do fígado, ocasionando icterícia, congestão hepática e esplênica, gerando hepatoesplenomegalia (CHAUVIN et al., 2009; PASSOS et al., 2005). Nas células que não são parasitadas a destruição é consequência do reconhecimento pelo sistema imune (SCHETTERS et al., 2009). A babesiose é uma doença multissistêmica e na sua forma complicada a mesma inclui manifestações que não podem ser explicadas diretamente pela hemólise, mas
demonstram ser consequência da resposta inflamatória do hospedeiro ao parasita (MATIJATKO et al., 2010). Isso é evidenciado pela hipotensão e inflamação sistêmica associadas à diminuição não-hemolítica do volume globular, posterior a distúrbios do sistema de coagulação e síndrome da disfunção múltipla de órgãos (SDMO) na fase aguda da doença (SCHETTERS et al., 2009).
A SDMO e a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) têm sido descritas na doença ocasionada por B. canis rossi (WELZL et al., 2001). A hipóxia anêmica decorrente da hemólise provoca a redução da oxigenação tecidual o que contribui para a SDMO que ocorre principalmente nos rins, fígado, pulmão, músculos e cérebro (BRANDÃO e HAGIWARA, 2002). Pode ocorrer degeneração das células endoteliais dos pequenos vasos sanguíneos, anóxia, acúmulo de produtos metabólicos tóxicos, fragilidade capilar, perda de eritrócitos e hemorragia macroscópica (SCHETTERS et al., 2009). De acordo com Brandão e Hagiwara, 2002 provavelmente a grande concentração de eritrócitos parasitados no interior dos capilares do sistema nervoso central é o que ocasiona as manifestações neurológicas ocasionalmente vistas na doença.
A babesiose canina pode se manifestar nas formas subclínica, aguda, hiperaguda ou crônica (PASSOS et al., 2005). A gravidade dos sinais clínicos é dependente da espécie envolvida, idade e resposta imune do hospedeiro (SCHETTERS et al., 2009). Os principais sinais clínicos incluem mucosas pálidas, taquipneia, febre, taquicardia, esplenomegalia, icterícia, anorexia e depressão (MACINTIRE, 2002). Dentre os sinais clínicos citados, o animal do presente caso apresentava mucosas pálidas e depressão. A forma hiperaguda é mais observada em filhotes, estando na maioria das vezes associada à intensa parasitemia e histórico de alta infestação por carrapatos com os animais acometidos manifestando resposta inflamatória sistêmica grave, coagulação intravascular disseminada ou choque endotóxico, hemoglobinúria e icterícia (LEISEWITZ et al., 2001). A forma aguda é observada com maior frequência em infecções por B. gibsoni ou
B. canis rossi e seus sinais clínicos incluem anemia, trombocitopenia, esplenomegalia,
icterícia e febre (SCHETTERS et al., 2009). Os cães que se recuperam da forma aguda podem se tornar portadores crônicos da doença mantendo baixa parasitemia, sem detecção do agente no esfregaço sanguíneo, porém em condições imunossupressoras ou outras infecções esses animais podem apresentar febre intermitente, perda de peso, anorexia, anemia, fraqueza, esplenomegalia, hemoglobinúria, petéquias e icterícia (ALMOSNY, 2002).
O diagnóstico clínico da babesiose é feito com base na anamnese e nos sinais clínicos (SCHETTERS et al., 2009). Entretanto, o diagnóstico laboratorial direto ou indireto destaca-se pelo fornecimento de maior confiabilidade ao clínico veterinário (ALMOSNY, 2002). Na fase aguda da doença, o esfregaço sanguíneo feito a partir de uma gota de sangue periférico, o qual foi empregado no presente caso, pode ser utilizado como método de diagnóstico, porém esse método apresenta baixa sensibilidade quando a parasitemia encontra-se reduzida e a ausência de parasitas no esfregaço sanguíneo não exclui a infecção (DANTAS-TORRES e FIGUEREDO, 2006). Os métodos sorológicos têm sido usados para infecções com baixos níveis de parasitemia, crônicas ou subclínicas (ALMOSNY, 2002). Entre as técnicas utilizadas, a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) tem sido a mais utilizada pela sua alta sensibilidade, baixo custo e fácil operação, entretanto sua especificidade é limitada pois pode ocorrer falsos-positivos (MAIA, 2005).
A reação em cadeia polimerase (PCR) pode ser utilizada para a detecção de fragmentos de DNA de Babesia spp pois é uma técnica sensível, específica, rápida e simples para o diagnóstico em infecções agudas, subclínicas ou crônicas mesmo em casos de baixa parasitemia (SCHETTERS et al., 2009). A técnica de ELISA também é utilizada para a identificação de anticorpos contra Babesia em cães por ser uma técnica simples e sensível, porém pouco específica pois há reação cruzada entre B. canis e B. gibsoni (ALMOSNY, 2002). Outras técnicas de biologia molecular que estão sendo utilizadas para o diagnóstico da babesiose canina são a Nested PCR, semi-nested PCR, o polimorfismo por tamanho de fragmento de restrição (RFLP-PCR) e PCR em tempo real (MATSUU et al., 2005). Entre os achados laboratoriais mais comuns estão a anemia regenerativa, hiperbilirrubinemia, bilirrubinúria, hemoglobinúria, trombocitopenia, acidose metabólica, azotemia, cilindros renais sendo as anormalidades hematológicas mais comuns a anemia e a trombocitopenia (GUIMARÃES et al., 2004). Estudos recentes revelam que cães infectados por B. canis apresentaram anemia não-regenerativa e os infectados por B. canis vogeli apresentaram anemia regenerativa (CARLI et al., 2009). Acredita-se que a trombocitopenia seja desencadeada pela destruição mediada por anticorpos e pelo consumo acelerado em decorrência de uma vasculite endotelial ou do sequestro esplênico (GUIMARÃES et al., 2004). Dentre as alterações citadas, o hemograma do animal revelou anemia normocítica normocrômica regenerativa (anexo B).
Os testes bioquímicos são inespecíficos, podendo ser observado azotemia e acidose metabólica na maioria das vezes ocasionadas pela desidratação e/ou choque (BRANDÃO e HAGIWARA, 2002). As enzimas hepáticas poderão estar maiores durante a doença complicada por consequência da hipóxia anêmica do órgão (CARLI et al., 2009). Na urinálise é possível observar bilirrubinúria, hemoglobinúria acompanhada ou não de proteinúria, cilindrúria granular e presença de células do epitélio renal, indicando lesão renal aguda (BRANDÃO e HAGIWARA, 2002). No caso do animal aqui relatado, tanto o bioquímico como a urinálise permaneceram inalterados.
O dipropionato de imidocarb na dose de 6 mg/kg IM ou SC é uma das drogas disponíveis para o tratamento da babesiose em cães, o mesmo apresenta efeito direto sobre o agente, alterando o formato do núcleo e a morfologia citoplasmática e interrompe a parasitemia e a sintomatologia clínica 24 a 48 horas após a sua aplicação (VIAL e GORENFLOT, 2006). Porém, essa droga possui efeitos colinérgicos indesejados, os quais poderão ser prevenidos pela utilização de atropina na dose de 0,04 mg/kg 10 minutos antes de sua aplicação (BRANDÃO e HAGIWARA, 2002). O aceturato de diminazeno, na dose de 3,5 mg/kg administrado uma única vez IM é outro fármaco que também pode ser utilizado no tratamento da babesiose canina, porém para B. gibsoni o procedimento deverá ser repetido após 24 horas (CARLI et al., 2009). O metronidazol (25-30 mg/kg, VO, SID, durante 7 dias), a clindamicina (12,5-25 mg/kg, VO, BID, durante 7-10 dias) e a doxiciclina (10 mg/kg, VO, BID, durante 7-10 dias) diminuem os sinais clínicos, mas não eliminam a infecção (BIRKENHEUER, 2009). No presente caso, foi utilizado o dipropionato de imidocarb na dose de 6 mg/kg IM e 10 minutos antes da sua aplicação, foi utilizado atropina na dose de 0,04 mg/kg SC.
O controle do carrapato vetor é o principal método para a prevenção da babesiose. A procura por carrapatos através da inspeção visual da pele e dos pelos do animal e a introdução de medidas de controle são medidas favoráveis visto que o carrapato requer de dois a três dias de alimentação no hospedeiro para que possa transmitir o protozoário. O controle do vetor também pode ser realizado através da dedetização do ambiente com produtos à base de piretróides. Outra medida que pode ser adotada para a prevenção é a realização de testes sorológicos em animais recém adquiridos para evitar a introdução de animais portadores assintomáticos em canis e também em animais doadores de sangue para evitar a transmissão através da transfusão sanguínea (BRANDÃO e HAGIWARA, 2002; CARLI et al., 2009; LAMBRUMA e PEREIRA, 2001).
O prognóstico na grande maioria dos casos é favorável, porém muitos animais que são tratados permanecem como portadores da doença, podendo dessa forma ocorrer recidivas (GUIMARÃES et al., 2004).
3.1.4 Conclusão
O animal do presente estudo apresentou sinais clínicos de hérnia inguinal e babesiose condizentes com o que a literatura descreve. No caso relatado, o trauma ocasionado pelo atropelamento foi o que provavelmente predispôs a formação da hérnia e a presença de carrapatos, a babesiose. Foram realizados exames de sangue, bioquímico, urinálise, ultrassonografia e esfregaço sanguíneo sendo através do esfregaço sanguíneo estabelecido o diagnóstico de babesiose e a ultrassonografia da histerocele. O tratamento empregado mostrou-se efetivo na melhora clínica do paciente.
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3.2 CASO CLÍNICO 2:
PANCREATITE AGUDA EM UM CANINO – RELATO DE CASO
Bruna Zimmermann de Oliveira, Luciana Mori Viero
3.2.1 Introdução
A principal função do pâncreas é secretar enzimas digestivas como a amilase, tripsina e lipase e outras substâncias que facilitam a absorção de nutrientes da dieta e determinadas vitaminas e minerais, além dos hormônios que regulam o organismo, como a insulina e o glucagon (BUNCH, 2006). Seu produto exócrino, o suco pancreático, é transportado até o duodeno por um ou mais ductos, dependendo da espécie. Ele possui três enzimas: insulina, glucagon e somatostatina (KONIG e LIEBICH, 2011).
A pancreatite é uma condição inflamatória aguda ou crônica do pâncreas que se desenvolve quando a ativação intrapancreática prematura de enzimas digestivas resulta em autodigestão progressiva do pâncreas (SHERDING et al.,2008). É a principal doença do pâncreas exócrino em cães, porém não existe pesquisas que demonstrem a real incidência dessa enfermidade, estima-se que 90% dos casos de pancreatite permaneçam sem diagnóstico (STEINER, 2003; WATSON et al., 2007).
A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas que ocorre quando as enzimas proteolíticas são ativadas e a auto-digestão do órgão acontece (ELLIOT, 2006). Seu início é súbito e a doença aguda recidivante refere-se a surtos repetidos de inflamação com pouca ou nenhuma alteração patológica permanente (WILLIAMS, 2008). Dentre os fatores etiológicos ou predisponentes da pancreatite, encontram-se: obesidade, hiperlipidemia, refluxo de conteúdo duodenal, obstrução de papila ou ducto pancreático, hipercalemia, traumatismo pancreático, predisposição genética, hiperestimulação, intoxicação por zinco, entre outros (SHERDING et al., 2008).
Os sinais clínicos apresentados por animais com pancreatite são variáveis e dependentes da gravidade da doença (STEINER, 2003). Dentre os sinais mais comuns, encontram-se: vômito, anorexia, fraqueza, dor abdominal, desidratação e diarreia (KAHN e LINE, 2008). De acordo com Steiner (2003), vômito e dor abdominal são os sinais
clínicos chave em cães com pancreatite, e os mesmos devem ser cuidadosamente avaliados para investigar a possível presença de pancreatite aguda.
O diagnóstico baseia-se na avaliação conjunta de sinais clínicos, exame físico, achados laboratoriais de rotina, pesquisa de enzimas pancreáticas circulantes, radiografia e ultrassonografia (SHERDING et al., 2008). Porém, o diagnóstico definitivo é histopatológico, obtido através de uma biópsia pancreática (STEINER, 2003). Uma ampla avaliação é necessária, pois os aspectos clínicos da pancreatite são indistinguíveis de outros distúrbios intestinais e extra-intestinais (SHERDING et al., 2008).
O objetivo do tratamento é preservar o pâncreas, propiciar terapia de suporte, e controlar as complicações à medida que elas surgem, de modo a permitir tempo para a regressão da inflamação (SHERDING et al., 2008). A terapia da pancreatite aguda se baseia na reposição de fluídos e eletrólitos, controle do vômito, controle da dor abdominal, suporte nutricional com o uso de alimentação com quantidade reduzida de gordura e antibioticoterapia (WILLIAMS, 2008). Intervenção cirúrgica pode ser necessária em casos de abscesso pancreático ou obstrução biliar (WATSON et al., 2007).
O presente relato tem como objetivo descrever o caso clínico de um canino, macho, da raça maltês, de seis anos de idade, acompanhado durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, diagnosticado com pancreatite aguda.
3.2.2 Metodologia
Neste relato é descrito o caso clínico de um animal da espécie canina, macho, da raça maltês, com seis anos, pesando 6 kg que foi acompanhado durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária na Clínica Veterinária Bicho Bom, localizada na cidade de Santo Ângelo – Rio Grande do Sul. Durante a anamnese, a proprietária relatou que o animal havia ingerido no dia anterior carne de churrasco, bastante gordurosa e um dia após o ocorrido o animal apresentou-se apático, com episódios de vômito e diarreia. O animal era vacinado, tinha alimentação à base de ração, comida caseira e tinha contato com mais dois cães.
Ao exame clínico o animal apresentava-se apático, com frequência cardíaca e respiratória de acordo com os parâmetros fisiológicos, temperatura retal de 39,6°C e desidratação de 10%. Ao palpar seu abdômen, evidenciou-se aumento da região e também foi observado que o animal apresentava bastante dor abdominal. O animal também apresentava episódios de diarreia sanguinolenta e vômitos. Foram solicitados exames complementares de hemograma, bioquímica sérica (ALT, creatinina, fosfatase alcalina, amilase e glicemia), ultrassonografia e urinálise. Além disso, foi realizado o teste SNAP cPL.
Baseado no resultado dos exames, o tratamento instituído foi fluidoterapia por via intravenosa com solução de ringer lactato associada ao cloreto de potássio (20 mEq para cada litro de ringer) no volume de 40 ml/h, jejum de 48 horas, metoclopramida via intravenosa (Plavet®), na dose de 0,3 mg/kg, QID, pelo período de três dias; tramadol via subcutânea na dose de 0,2 mg/kg, QID, durante 4 dias e amoxicilina com clavulanato via subcutânea na dose de 15 mg/kg BID durante 10 dias.
Quatro dias após sua internação, o animal não se apresentava mais apático, com vômito e diarreia. Após esse período, o animal já se alimentou e bebeu água normalmente e sua alta ocorreu cinco dias após sua internação. Porém, ele vinha duas vezes ao dia na clínica para a administração de amoxicilina com clavulanato. Passados 10 dias de tratamento, o animal apresenta-se em bom estado de saúde, sem sinais clínicos da doença. Repetiu-se novamente os exames complementares de hemograma e bioquímica sérica.
3.2.3 Resultado e Discussão
A pancreatite aguda é uma doença comum em cães, e pode ser fatal se o seu tratamento não ocorrer da maneira correta (MANSFIELD et al., 2003). Sua ocorrência ocorre de forma abrupta, com pouca ou nenhuma alteração patológica permanente (JERGENS, 2008). É distinguida da pancreatite crônica pela ausência de inflamação crônica, alterações estruturais permanentes (fibrose) e prejuízo das funções pancreáticas endócrina e exócrina (SILVA e PONCE, 2014). Na grande maioria dos casos de pancreatite não se consegue estabelecer um diagnóstico etiológico confiável, diversas
vezes a mesma pode ser classificada como idiopática, ou seja, de etiologia desconhecida (BUNCH, 2006).
Baseando-se nas associações clínicas encontradas em casos de ocorrência natural e em diversos modelos experimentais de pancreatite, dentre as condições envolvidas como fatores etiológicos ou predisponentes estão: obesidade e consumo de dieta ricas em gorduras; hiperlipoproteinemia, diabetes melito, hiperlipoproteinemia idiopática do Schnauzer miniatura, hipotireoidismo; refluxo de conteúdo duodenal; obstrução de papila ou ducto pancreático, doença do trato biliar, doença gastrintestinal, infecções ascendentes por bactérias intestinais, hipercalemia, hiperestimulação, reação idiossincrásica a medicamento, intoxicação por zinco, traumatismo pancreático, isquemia pancreática e predisposição genética (SHERDING et al., 2008). No presente relato, a pancreatite provavelmente ocorreu devido a ingestão de carne gordurosa que o animal havia feito no dia anterior.
A pancreatite aguda de acordo com Bunch (2006) ocorre com maior frequência em cães de meia idade a idosos, de raças Terrier ou de caça, não há predileção sexual, animais castrados são predispostos e a maioria dos animais acometidos pela pancreatite idiopática são obesos. No canino atendido sua faixa etária era de seis anos compatível com o descrito por Sherding et al. (2008), que a pancreatite aguda é mais comum em cães de meia idade a idosos, com idade média de seis anos e meio.
O estágio inicial da pancreatite aguda é caracterizado pela ativação prematura, intra-acinar, do tripsnogênio em tripsina (MANSFIELD, 2003). Uma vez ativada, a tripsina ativa em cascata uma série de outras enzimas, incluindo quimiotripsina e a fosfolipase o que pode ocasionar a autodigestão do tecido pancreático e de tecidos adjacentes (SILVA e PONCE, 2014). A secreção de suco pancreático diminui durante os estágios iniciais da pancreatite e em seguida, há acúmulo tanto de grânulos de zimogênio quanto de lisossomos, levando a ativação do tripsinogênio (KAHH e LINE, 2008). O tripsinogênio ativa mais tripsinogênio e também outros zimogênios e as enzimas digestivas ativadas causam danos no local do pâncreas exócrino com sangramento, edema, inflamação, necrose pancreática e necrose de gordura peripancreática (MANSFIELD, 2003). O processo inflamatório também ocasiona recrutamento de leucócitos e produção de citocinas (KAHN e LINE, 2008). Diversos efeitos sistêmicos
são comumente associados à pancreatite, como edema pulmonar, CID, hipotensão, necrose hepatocelular, degeneração tubular renal e cardiomiopatia (BUNCH, 2006).
Os sinais clínicos da pancreatite aguda podem ser classificados em discretos e moderados à grave. Entre os discretos, encontram-se: apatia, anorexia, náusea, vômitos, posição de prece, diarreia, dor abdominal, febre, desidratação e fraqueza. Hematoquezia, icterícia, distrição respiratória, choque, mucosas hiperêmicas, desidratação, taquicardia, taquipneia, petéquias, arritmia cardíaca, depressão, anorexia e dor abdominal são os sinais característicos da classificação de moderados à grave (BUNCH, 2006). Dos sinais apresentados pela literatura, o animal apresentava apatia, desidratação, dor abdominal, hipertermia, vômito e hematoquezia.
Devido a manifestação de sinais clínicos inespecíficos, pacientes com suspeita de pancreatite devem ter uma avaliação cuidadosa através de exames laboratoriais (BUNCH, 2006). Perfil hematológico completo, urinálise e testes de bioquímica sanguínea são necessários para o diagnóstico preciso (STEINER, 2003). O resultado desses exames auxilia tanto para o correto diagnóstico em caso de pancreatite como para a exclusão de diagnósticos diferenciais (MANSFIELD, 2003). Novas modalidades de testes laboratoriais como a dosagem do peptídeo de ativação do tripsinogênio (TAP), imunorreatividade sérica de tripsina e tripsinogênio (TLI), estão sendo utilizadas para o diagnóstico de pancreatite, porém muitas delas ainda não estão disponíveis para o clínico (BUNCH, 2006). Atualmente, não existe um método diagnóstico não invasivo para a pancreatite (SILVA e PONCE, 2014).
No perfil hematológico, os achados mais frequentes são leucocitose por neutrofilia, com ou sem desvio à esquerda; trombocitopenia; hemoconcentração ou anemia (SHERDING et al., 2008). A trombocitopenia pode ser indicativa de coagulação intravascular disseminada (SILVA e PONCE, 2014). No presente caso, nenhuma dessas alterações citadas foram detectadas no hemograma do animal. O perfil bioquímico completo é essencial para o diagnóstico e estabelecimento de um prognóstico ao animal (STEINER, 2003). As alterações mais comuns da bioquímica sérica são azotemia, hiperglicemia, aumento da atividade sérica de enzimas hepáticas (ALT e FA) e hiperlipidemia (SILVA e PONCE, 2014). No caso relatado, o perfil bioquímico não apresentou alterações.
As concentrações séricas de amilase e lipase tradicionalmente têm sido utilizadas como indicadoras de inflamação no pâncreas, porém essas enzimas apresentam baixas sensibilidade e especificidade e, portanto, são úteis apenas como auxiliares para o diagnóstico (SHERDING et al., 2008). Além disso, valores normais de amilase e lipase podem ser observados em casos de pancreatite grave (SILVA e PONCE, 2014). Apenas elevações de três a quatro vezes em relação ao valor de referência para a espécie deverão ser consideradas como sugestivos de pancreatite (STEINER, 2003). A sensibilidade desse teste é de 73% e a especificidade de 55% (MANSFIELD, 2003). A magnitude do aumento da atividade sérica de amilase e lipase não tem relação com a gravidade do quadro clínico, reforçando a pouca utilidade das enzimas como indicadores prognósticos (SILVA e PONCE, 2014). No caso apresentado, tanto a amilase quanto a lipase apresentaram-se alteradas (anexo C).
Na urinálise, pode ocorrer aumento da densidade urinária secundária a desidratação (STEINER, 2003). No caso aqui descrito, a densidade urinária permaneceu inalterada. Sherding et al. 2008 descrevem que em casos severos, com insuficiência renal secundária a pancreatite, a urinálise poderá apresentar densidade diminuída e presença de células renais no sedimento urinário, indicando lesão renal.
A dosagem de lipase pancreática canina (cPLI) por radioimunoensaio ou ELISA é um método desenvolvido para o diagnóstico da pancreatite em cães. Esses imunoensaios mensuram especificamente a lipase produzida pelo pâncreas. Embora ainda não esteja disponível, acredita-se que seja um teste mais confiável para o diagnóstico da pancreatite pois sua sensibilidade varia de 61 a 93% e sua especificidade em torno de 80% (MANSFIELD, 2003; SILVA e PONCE, 2014; STEINER, 2003).
O exame radiográfico do abdome tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de pancreatite (SILVA e PONCE, 2014). Pode haver velamento da região epigástrica direita, deslocamento e distensão gasosa do duodeno descendente e cólon ascendente (BUNCH, 2006). As radiografias torácicas geralmente estão normais, mas a ocorrência de efusão pleural pode ocorrer em casos de pancreatite severa (STEINER, 2003). No presente caso, a realização de radiografia não foi feita no animal.
A ultrassonografia é o exame de escolha para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de pancreatite. A sensibilidade relatada é de 68%. Na pancreatite aguda, o
pâncreas se apresenta aumentado, irregular e hipoecogênico. Também pode ocorrer dilatação dos ductos biliares. A visibilização de pâncreas hiperecoico pode ser sugestiva de pancreatite crônica. As principais alterações em órgãos adjacentes encontradas são dilatação das vias biliares e duodenite. Pode ocorrer ainda o achado de uma estrutura homogênea mais discreta, com densidade de líquido, que pode ser um pseudocisto ou abscesso e ambos são considerados complicações da pancreatite grave. (SILVA e PONCE, 2014; BUCH, 2006). No laudo ultrassonográfico do animal aqui relatado a vesícula biliar se apresentou com formato anatômico regular, parede preservada, conteúdo anecogênico com moderada quantidade de sedimento ecogênico e dilatação do ducto cístico. O intestino estava com pregueamento e o pâncreas não foi visualizado (anexo C).
A biópsia pancreática é vista como o diagnóstico mais preciso para a pancreatite (STEINER, 2003). Esse método geralmente é usado em casos onde os demais exames complementares não sejam suficientes para chegar ao diagnóstico do paciente. Porém, sua utilização é bastante polêmica entre os autores, decorrente aos riscos associados ao procedimento (BUCH, 2006). Laparoscopia ou laparotomia poderão ser utilizadas para obter amostras de tecidos pancreáticos, esse método possui a vantagem de permitir a avaliação da extensão da lesão (STEINER, 2003).
O objetivo do tratamento é preservar o pâncreas, propiciar terapia de suporte, e controlar as complicações à medida que estas surgem, de modo a permitir tempo para a regressão da inflamação pancreática (SHERDING et al., 2008). As medidas terapêuticas mais importantes no tratamento da pancreatite incluem a correção da hipovolemia através da reposição hídrica e a prevenção da estimulação pancreática através da restrição de todo o consumo oral (BUCH, 2006). Desidratação e hipovolemia, quando presentes, deverão ser corrigidos com fluidoterapia intravenosa com ringer com lactato e solução fisiológica de NaCl a 0,9% (STEINER, 2003). Em casos de pancreatite leve, a fluidoterapia poderá ser feita por via subcutânea (BUNCH, 2006). A reposição de potássio geralmente é necessária devido sua perda através do vômito, idealmente deve ser feita com base nos níveis séricos medidos, caso não seja possível, utiliza-se 20 mEq de Cloreto de potássio (KCl) a cada litro de fluido (JERGENS, 2008). No presente caso, foi utilizado ringer com lactato associado ao cloreto de potássio.
Para o controle do vômito, o uso de metoclopramida, clorpromazina ou ondansetrona são indicados assim como a suspensão da alimentação por via oral (SHERDING et al., 2008). Para o controle da dor abdominal, buprenorfina na dosagem de 0,005 a 0,010 mg/kg, por via SC, IM ouIV, em intervalos de 6 a 12 horas ou oximorfona na dose de 0,05 a 0,20 mg/kg, SC, IM ou IV a cada 2 a 6 horas (MANSFIELD, 2003). Para o controle da dor, nesse caso, foi utilizado tramadol na dose de 0,2 mg/kg, QID. O uso de antibióticos profiláticos nos casos de pancreatite é controverso, como prevenção inicial de rotina o uso de ampicilina ou cefalosporina na dose de 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas é recomendado e para infecções confirmadas ou suspeitas a ampicilina associada a enrofloxacina na dose de 5 mg/kg, por via intravenosa a cada 12 horas durante 10 dias (SHERDING et al., 2008). A associação com agentes que tem ação em bactérias anaeróbias como o metronidazol também poderão ser utilizados (JERGENS, 2008). No canino atendido, foi utilizado amoxicilina com clavulanato na dose de 15 mg/kg, a cada doze horas. A insulina deve ser utilizada em animais que desenvolvem cetose, com hiperglicemia persistente ou em casos que a glicemia aumenta rapidamente (MANSFIELD, 2003).
Um dos principais componentes no manejo de um animal com pancreatite é o ajuste da dieta (BUNCH, 2006). O objetivo é a diminuição do estímulo ao pâncreas e ainda assim fornecer níveis nutricionais adequados ao animal (SHERDING et al., 2008). A utilização de dietas com restrição moderada de gordura e proteína é o adequado (KAHN e LINE, 2008). Deve-se restringir a ingestão de alimentos por via oral até que o vômito seja controlado por aproximadamente 48 horas (MANSFIELD, 2003). Assim que o alimento for tolerado por via oral, a retomada da alimentação deverá ser feita (SHERDING et al., 2008). No caso aqui descrito, foi feita a suspensão da alimentação por via oral por um período de 48 horas em que o vômito do animal foi controlado.
O tratamento médico na maioria dos casos é preferível em relação ao tratamento cirúrgico. Quando ocorrer a decisão pela cirurgia, todas as opções e o prognóstico deverão ser passados para o proprietário antes da realização do procedimento. A cirurgia é indicada em casos onde ocorra falhas na resposta da terapia médica apropriada, quando ocorrer a presença de massas pancreáticas como abscessos e pseudocistos, evidência de obstrução biliar extra-hepática, presença de pancreatite intensa e peritonite séptica. As técnicas empregadas são a pancreaectomia total e a pancreaticoduodenectomia (SHERDING et al., 2008; BUCH, 2006; KAHN e LINE, 2008).
A pancreatite é uma doença com risco de morte que, muitas vezes, tem um curso clínico prolongado e imprevisível; portanto, seu prognóstico é reservado (SHERDING et al., 2008). A definição da severidade da doença é fundamental para a definição do prognóstico (THOMPSON et al., 2009). O prognóstico é desfavorável quando ocorre complicação por choque séptico, CID, insuficiência renal aguda ou infarto intestinal (SHERING et al., 2008).
3.2.4 Conclusão
O animal do presente estudo apresentou sinais clínicos de pancreatite aguda condizentes com o que a literatura descreve. No caso relatado, a ingestão de comida gordurosa predispôs o animal a infecção. Foram realizados exames de sangue, perfil bioquímico, SNAP test Cpl, urinálise, sendo através da ultrassonografia estabelecido o diagnóstico definitivo de pancreatite. O tratamento empregado mostrou-se efetivo na melhora clínica do paciente.
3.2.5 Referências bibliográficas
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ELLIOT, D. Nutritional management of canine pancreatitis. WSAVA 2006. Disponível em: <http://www.ivis.org>. Acesso em: 17 de abril de 2018.
JERGENS, A. E. Pâncreas. In: TILLEY, L. P.; SMITH JR, F. W. K. Consulta
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KAHN, M. C.; LINE, S. In: MERCK, a. Manual Merck de veterinária. 9. ed. São Paulo: Roca,2008. Cap. 6. p. 1050-1119.
KONIG, H. E.; LIEBICH, H. G. Sistema digestório. Anatomia dos animais domésticos. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. Cap. 7. p.321-388.
MANSFIELD, C. S.; et al. Assesing the severity of canine pancreatitis. Research in
