A tabela 10 mostra a distribuição das médias de acuidade visual em logMar por grupo ao fim do sexto mês, no intervalo entre 6 meses e o fim do tratamento e no intervalo do início ao fim do tratamento. Houve melhora de 0,3 logMar no grupo que
aderiu, maior no subgrupo de adesão total e discreta piora no grupo não-adesão. Tabela 10- Melhora média da acuidade visual no olho amblíopie com oclusão
Intervalo de tempo Não-adesão Adesão parcial Adesão total Adesão
Início-6 meses -0,095 0,197 0,236 0,220
6 meses-fim -0,032 0,133 0,108 0,118
início-fim -0,014 0,308 0,348 0,331
Os cálculos para a melhora da acuidade visual de 0,2 log ou mais (STUWART et al, 2002), encontran-se na figura 8. A melhora na acuidade visual foi significativa na comparação do grupo não-adesão aos demais grupos no intervalo do início ao fim do tratamento (p= 0,047 com os subgrupos e p=0,01 com relação ao grupo adesão). O risco relativo de melhora da acuidade visual de 0,2 logMar ou mais foi 3,4 vezes maior no grupo adesão em relação ao grupo não-adesão.
Figura 8- Gráfico do percentual de pacientes com melhora da acuidade visual de 0,2 log
1 3 ,8 0 % 4 8 ,2 0 % 5 0 % 4 6 ,9 0 % M E L H O R A I G U A L O U S U P E R I O R A 0 , 2
Grupo não adesão Grupo adesão Subgrupo adesão parcial Subgrupo adesão total
Calculou-se também a ambliopia residual e a melhora proporcional (STUART et al, 2004a). Observou-se melhora significativa na comparação entre o grupo não-adesão e o grupo adesão, e entre o grupo não-adesão e o subgrupo adesão total quanto aos pacientes que conseguiram chegar ao fim do tratamento com visão igual no olho antes amblíope e no olho contralateral, isto é, os pacientes que atingiram ambliopia residual zero e melhora percentual de 100% (tabela 11). O risco relativo de melhora total da ambliopia foi 8,6 vezes maior no grupo adesão em relação ao grupo não-adesão ao final do tratamento.
Tabela 11- Pacientes que obtiveram melhora total com o tratamento oclusivo Não-adesão
Adesão
parcial Adesão total Adesão
Pacientes por grupo 2 42 80 122
p 0,00* 0,00*
*Valor estatisticamente significante na comparação com os subgrupos e com o grupo adesão respectivamente
A figura 9 descreve a média de ambliopia residual para cada grupo. A ambliopia residual média foi estatisticamente maior no grupo não-adesão em comparação a todos os demais (p= 0,01 comparando-se aos subgrupos e p=0,02 comparando-se ao grupo adesão).
A melhora proporcional, representada na figura 10, foi estatisticamente significante na comparação do grupo não-adesão ao grupo adesão e ao subgrupo adesão total (p=0,00 e p=0,01 respectivamente). Quando comparada ao grupo adesão parcial o valor não foi significante nesta análise (p=0,22).
6 DISCUSSÃO
Este estudo buscou analisar a adesão e os resultados visuais do tratamento oclusivo na ambliopia estrabísmica, determinar as variáveis de não adesão e a frequência de desvios nos pacientes atendidos no CEROF/UFG.
A adesão encontrada no nosso estudo foi 87,5%, sendo 50,9% adesão total. São taxas superiores às encontradas nos outros estudos disponíveis (TRIGUEIRO et al,2002; STEWART et al, 2004a; ARAKAKI et al, 2004; COSTA et al, 2006; WALLACE et al, 2013 a,b ), sendo mais próximas ao estudo de Arakaki et al (2004), com 73,5% de adesão. A metodologia para avaliar o que é considerado adesão diferiu entre estes estudos, o que explica parcialmente esta variação. O presente estudo, assim como os estudos de Salata et al (2001), Trigueiro et al(2002), Arakaki et al (2004) e Costa et al (2006), avaliou a adesão referida, isto é, aquela obtida a partir da informação do paciente ou familiar. A pesquisa de Costa et al (2006) apresentou apenas ambliopia estrabísmica, com a população de estudo semelhante à nossa, mas com adesão de 59,6%.
Nos demais estudos, houve predomínio de ambliopia estrabísmica (75,15% em Salata et al (2001) e 85% em Arakaki et al (2004). Estes estudos de adesão referida avaliaram a dose de oclusor prescrita, a profundidade da ambliopia e a idade ao inicio do tratamento, não encontrando relação entre estes fatores e a adesão. O presente estudo avaliou as mesmas variáveis e encontrou resultado idêntico.
Contudo, a metodologia utilizada no presente estudo foi baseada nos achados de Wallace et al (2013 b), que encontrou três subpopulações distintas de adesão: 10% com adesão muito baixa; 60% com taxas de adesão variáveis entre 30 a 80% do prescrito; e 30% com altas taxas de adesão. Este foi o critério utilizado para subdividir os grupos de adesão da nossa pesquisa em grupo não-adesão, subgrupo adesão parcial e subgrupo adesão total. Observamos que 12,4% da nossa população encontrou-se no grupo não-adesão, 36,7% no subgrupo adesão parcial e 50,9% no subgrupo adesão total. Observamos uma adesão total maior que a encontrada no estudo de Wallace et al (2013-b), o que pode ser explicado pelo fato da adesão ser referida no presente estudo.
Stewart et al (2007) concluiram que a adesão monitorada pelo oclusor com medidor de horas de uso foi entre 66% a 50% da oclusão relatada, portanto a adesão relatada seria aproximadamente o dobro da adesão monitorada. Deste modo, alguns pacientes do subgrupo adesão parcial poderiam, na verdade, ser não aderentes e causar um viés na comparação com o grupo não-adesão. Já no subgrupo adesão total isto não poderia ocorrer, pois a menor taxa de adesão deles foi 80%, portanto, a adesão monitorada seria no mínimo 40% para este subgrupo e eles ainda seriam considerados aderentes. (WALLACE et al,2013b). Este foi o motivo pelo qual os cálculos com diferença estatisticamente significante foram confirmados também para este grupo.
A adesão nos estudos de oclusão monitorada variou entre 33% e 66% (MOTAS e ROTAS respectivamente). O estudo de Wallace et al (2013b) reuniu a população do MOTAS e ROTAS e obteve uma taxa de adesão de 44%. Aplicando- se a conclusão de Stweart et al (2007), a adesão monitorada no presente estudo seria entre 57,7% e 43,7%, portanto compatível com Wallace et al (2013-b).
A taxa de evasão foi 9% e a de recidiva, 17,6%., maior que os 14% obtidos por Holmes et al (2004). A recidiva foi maior no grupo adesão, em relação a grupo não-adesão (p=0,00). Uma explicação para este achado é que a recidiva já foi relacionada a melhor acuidade final no primeiro tratamento, ou seja, a pacientes com melhor resposta inicial (HOLMES et al, 2004).
A idade média inicial foi 5,6 anos e a final foi 7,6 anos, semelhante às da literatura (STEWART et al, 2004; ARAKAKIet al,2004). A idade ao final do tratamento foi maior no grupo não-adesão, com 8,41 anos (p=0,04). O mesmo foi verificado por Wallace et al (2013-b) e demonstra que o tratamento pode se alongar mais em consequência da falta de adesão.
Os antecedentes familiar estrábico e epilepsia foram relacionados à adesão e se mantiveram significantes na comparação entre o grupo não-adesão e o subgrupo adesão total (p= 0,03 para familiar estrábico e p=0,01 para epilepsia). Uma possível explicação para este efeito protetor da presença de estrabismo na família é o maior conhecimento sobre o tratamento oclusivo e seus efeitos por parte da família.
A manutenção do tratamento profilático após a alta foi significativamente maior no grupo adesão em relação ao não-adesão (p=0,001), assim como observado por Arakaki et al (2004).
A procedência foi 63% de Goiânia, 36,3% do interior e 0,1% de outros estados do Brasil. Era de se esperar que uma procedência mais distante fosse relacionada à não-adesão, contudo isto não ocorreu neste estudo (p=0,16).
Esperar-se-ia uma relação positiva entre não-adesão e tratamento prévio de ambliopia, que não ocorreu, isto pode ser justificado pelo fato de termos encontrado correlação inversa entre não-adesão e recidiva.
Outro aspecto importante da adesão pesquisado apenas no presente estudo foi a relação com a equipe de tratamento, vista através das variáveis mudança de conduta e mudança de equipe de atendimento. Como tratou-se de um estudo retrospectivo e a instituição tem vários ambulatórios de estrabismo com as mesmas diretrizes de tratamento, foi possível avaliar quando um paciente mudou de equipe, seja por falta de empatia, incompatibilidade de horários ou qualquer outro motivo. Observou-se que esta mudança não impactou na adesão, assim como a mudança de conduta, seja com redução ou aumento de dias ou horas também não teve impacto negativo. Isto é importante porque, na pratica clínica, alguns pacientes podem não se identificar com o médico assistente e decidir por outro profissional, sem que isso signifique uma possibilidade maior de não-adesão.
Não foi observada uma relação positiva entre uma duração mais longa do tratamento e uma frequência menor de retornos como relatado no ROTAS, mas os proprios autores justificaram que o tempo de seguimento do ROTAS foi curto para representar uma conclusão definitiva sobre o tema (STEWART et al, 2007b). O período médio de tratamento foi 2 anos, semelhante ao estudo de Gonçalves et al (2006).
O maior número de pacientes neste estudo foi de ambliopia moderada, com 42,1% da amostra, seguido pela ambliopia leve com 29,1% e grave com 28,7%. Não houve diferença estatística na distribuição entre os grupos. Costa e colaboradores (2006) obteviveram predomínio de ambliopia grave, com 57,6%, porém a classificação de profindidade da ambliopia utilizada por ele foi diferente da nossa, o que realmente aumentaria a proporção de graves e reduziria a de moderados (COSTA et al, 2006). Os demais estudos de adesão também não encontraram correlação entre profundidade da ambliopia e adesão (SALATA et al 2001; WALLACE et al, 2013-b), exceto por AWAN; PROUDLOCK e GOTTLOG (2005), que observaram uma pior adesão quanto mais profunda fosse a ambliopia.
A adesão correlacionou-se positivamente à acuidade visual no presente estudo. A melhora da acuidade visual foi significativamente inferior no grupo não- adesão em relação a todos os grupos, tanto na avaliação aos 6 primeiros meses quanto na avaliação do início ao fim do tratamento. Como a melhora já pôde ser vista com 6 meses, o tempo de resposta na nossa população foi compatível com o descrito na literatura (STEWART et al, 2004a), apesar da diferença na forma como a oclusão foi aplicada nos diversos estudos (STEWART et al, 2002; ARAKAKI et al, 2004; COSTA et al, 2006). Não houve uma fase de adaptação refracional no presente estudo, para que pudéssemos avaliar em separado o efeito da correção do erro refracional e da oclusão sobre a visão, porém a avaliação com 6 meses já incluiu o período de efeito de ambos os tratamentos e já é sabido que o efeito da adaptação refracional é menor sobre a ambliopia estrabísmica (STEWART et al, 2004b).
Já a piora da visão foi significativa apenas na comparação ao subgrupo adesão total. Uma possível explicação é devido ao fato da adesão ser relatada e, portanto, maior que a adesão real. Isto pode ter levado a um maior homogeinedade entre o subgrupo adesão parcial e o grupo não-adesão (STEWART et al, 2007b)
Foi observada uma maior estabilidade no olho adelfo no período de 6 meses ao final do tratamento no grupo adesão. Isto ocorreu possivelmente porque a resposta ao tratamento maior é no início, gerando uma maior estabilidade final no grupo que aderiu. É mais uma constatação de que as mudanças consequentes a ambliopia não ocorrem apenas no olho amblíope (ANDRADE et al, 2016)
Houve uma melhora média de 0,3 log no grupo adesão, sendo pouco maior no subgrupo adesão total. Esta melhora foi semelhante a obtida no MOTAS, que foi 0,35 log (STEWART et al, 2004a) e igual a KRACHT et al (2010). Este último avaliou a acuidade visual em optótipos isolados e agrupados, com resultados de 0,4 log e 0,3 log respectivamente. Como o nosso estudo avaliou optótipos agrupados este é o resultado comparável. Na análise da melhora da acuidade visual os estudos de reprodutibilidade mostraram que só pode ser considerada real uma mudança de acuidade visual de 0,2 log ou mais (STEWART et al, 2002), portanto, incluir os casos em que a melhora foi inferior a esta para fins de avaliação da acuidade visual pode tornar-se um fator confundidor. Considerando-se este parâmetro, obteve-se significância estatística na comparação do grupo não-adesão com todos os demais grupos no intervalo do início ao fim do tratamento no presente estudo.
Calculou-se também a ambliopia residual, isto é a diferença entre a acuidade visual final do olho adelfo e a do olho amblíope, e a melhora proporcional, que é o percentual que o olho amblíope melhorou em relação ao olho adelfo, quando a acuidade visual deste último correspondente a 100%. Obteve-se diferença significativa na comparação entre o grupo não-adesão e o grupo adesão quanto aos pacientes que atingiram ambliopia residual zero e melhora percentual de 100%. No presente estudo 42,6% dos pacientes atingiram este parâmetro, enquanto no MOTAS o percentual foi 30% (STEWART et al, 2004a).
Não houve diferença na severidade da ambliopia e na idade inicial do tratamento da ambliopia entre os grupos, o esperado é que não houvesse diferença neste quesito pois os critérios para indicar a forma de oclusão são justamente estes (BICAS, 1997).
Houve um predomínio masculino na nossa população de estudo, representando 55,7% dos pacientes com ambliopia estrabísmica em tratamento oclusivo, porém sem significado estatístico em comparação ao sexo feminino e na comparação entre os grupos. Na literatura, este predomínio é variável. Arakaki et al (2004) também apresentou maioria masculina, com 50,6%. Costa et al (2006), que representa uma população muito semelhante à nossa, encontrou um predomínio feminino (50,5%). Também em estudo de Rocha et al (2014), houve um predomínio do sexo feminino nas consultas eletivas de crianças no CEROF (53%).
A ambliopia foi mais comum à esquerda, em consonância com a literatura (REPKA et al, 2010), sem diferença entre os grupos. O erro refracional mais frequente foi a hipermetropia baixa (DAVIS et al,2003). Foi observada uma correlação entre a gravidade do erro refracional e a presença de desvio horizontal na população infantil (COTTER et al, 2011), mas esta correlação não se confirmou no nosso estudo. É provável que, se o presente estudo incluísse a ambliopia refracional, os nossos resultados conteriam refrações mais significativas.
Comparando-se a população de estudo à nossa baseline, encontrou-se um número significativamente maior de esotrópicos e esotrópicos com desvio vertical associado na população de estudo, mas quando comparamos apenas à população que apresenta estrabismo atendida no ambulatório só se mantem significativa a esotropia associada ao desvio vertical. Uma possível explicação para este fato é que a esotropia esteja associada a ambliopia tanto estrabísmica quanto orgânica, mas a esotropia associada ao desvio vertical ocorra mais frequentemente apenas na
primeira, por isso mantem-se elevada nas duas comparações. A esotropia é o tipo de desvio ocular mais frequente na população (KAC,2007; SHIMAUTI, 2012; YING, 2014; ROCHA et al,2016b) e a sua associação à ambliopia foi verificada em outros estudos (DAVIS et al, 2003; GONCALVES et al, 2006), mas a associação à esotropia com desvio vertical não havia sido relatada anteriormente.
No nosso serviço, 15,1% da população total do ambulatório foi submetida a oclusão profilática, que é realizada em pacientes não amblíopes com a finalidade de evitar o surgimento desta, e 20,1% realizou-a terapêutica. Não houve diferença estatística entre a oclusão profilática na população base e na população de estudo e nem entre os grupos da população de estudo. Este pode ser um indício que a oclusão profilática não seja efetiva em prevenir o surgimento de ambliopia da forma como é praticada no nosso serviço, o que deve ser melhor investigado em estudos futuros. Este tipo de investigação já foi realizado nos casos de exotropia intermitente e concluiu por haver uma evolução discretamente melhor no grupo que fez oclusão profilática na faixa etária de 3 a 10 anos, recomendando se tal conduta (COTTER et al, 2014).
A análise da baseline, composta por 2687 pacientes, quanto a presença de ambliopia, estrabismo e oclusão permitiu obter outras prevalências. A prevalência de estrabismo foi 79,2%, com predominância de esotropia (48,9%), semelhante ao obtido por KAC et al (2007), que foi 74,2%. A predominância de esotropia é característica dos estudos de prevalência de estrabismo, sendo 61,2%, 46,3% e 55,3% respectivamente nos estudos de KAC (2007), SHIMAUTI (2012) e ROCHA et al (2016b).
A prevalência de ambliopia na baseline foi 45,8%. Quando comparamos com populações em serviço oftalmológico específico para tratamento de estrabismo, observamos 20,1% de amblíopes em oclusão na nossa população contra 8,1% em Trigueiro et al (2002) e 32,5% de ambliopia estrabísmica em oclusão contra 34,8% no estudo de Costa et al (2006). A base para cálculo da prevalência no estudo de Costa et al (2006) levou em consideração a totalidade de pacientes com ambliopia estrabísmica, que no presente foi 889 pacientes.
A distribuição da ambliopia mostrou uma predominância de ambliopia estrabísmica, com 72,28% dos casos, seguida de ambliopia orgânica com 17,40% e refracional com 10,32%. Esta distribuição é semelhante à encontrada por Gonçalves et al (2006).
Outro estudo realizado na mesma cidade encontrou uma predominância de ambliopia refracional em sua população, com 64,3 %, seguidas pelo estrabismo 31,9 % e orgânica com 3,7 % (BERNARDINI e NASSARALA JUNIOR,1999). Esta discrepância provavelmente ocorreu porque o estudo de Bernardini e Nassarala (1999) incluiu todos os pacientes do hospital analisado, enquanto o presente estudo e o de Gonçalves et al (2006), incluíram apenas os atendidos em ambulatório de estrabismo. Por mais que o presente estudo não tenha tido uma restrição de idade máxima, como o de Gonçalves et al (2006), o atendimento em estrabismo no CEROF só inclui adultos com estrabismo.
7 CONCLUSÕES
O resultado visual do tratamento oclusivo realizado no CEROF foi uma melhora média de 0,3 log na acuidade visual com o tratamento. Quando se avaliou a melhora da acuidade visual em 0,2 logMar ou mais, encontrou-se um risco relativo de melhora 3,4 vezes maior no grupo adesão em relação ao grupo não-adesão. Além disso, 42,5% dos pacientes terminaram o tratamento sem ambliopia residual, ou seja, com a acuidade visual final igual entre os olhos. O risco relativo de melhora total da ambliopia foi 8,6 vezes maior no grupo adesão em relação ao grupo não- adesão ao final do tratamento. Já o risco relativo de piora foi 7 vezes maior no grupo não-adesão.
A taxa de adesão foi 87,5%, sendo 50,9% dos pacientes com adesão total. As variáveis relacionadas a não-adesão foram a idade final de tratamento mais elevada, epilepsia, frequência menor de tratamento de manutenção após a alta, menor recidiva, maior taxa de alta por ineficácia e maior evasão. O antecedente familiar estrábico foi um fator de maior adesão.
Os desvios oculares presentes nos pacientes com ambliopia estrabísmica tratados com oclusão ocorreram nas seguintes frequências: 61,9% de esotropia, 12,4% de exotropia, 0,7% de desvio vertical, 20% de esotropia associada ao desvio vertical e 3,8% de exotropia associada ao desvio vertical. Houve uma proporção significativamente aumentada de esotropia associada ao desvio vertical ao comparar-se à população amblíope estrábica.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Um estudo retrospectivo apresenta uma série de vantagens quanto à facilidade de obtenção da amostra, porém, a possibilidade de vieses é maior que nos estudos prospectivos.
No caso deste estudo em especial, a pesquisa dos 2974 prontuários foi realizada manualmente no arquivo do CEROF e executada dentro do próprio arquivo do CEROF para minimizar as possibilidades de extravio e exposição. Não foi possível localizar 287 prontuários. Provavelmente porque foram pacientes que consultaram uma única vez, sem retorno ao serviço, e o registro não foi mantido no arquivo, portanto, não se enquadrariam aos critérios de inclusão deste estudo. Contudo não há como excluir totalmente a possibilidade de que algum destes prontuários fosse de um paciente do estudo.
A coleta dos dados foi executada por equipe treinada para evitar-se interpretações diferentes sobre os dados. A avaliação dos critérios de exclusão foi realizada apenas pela pesquisadora devido à sua complexidade. Vinte e seis pacientes foram excluídos devido à falta de dados essenciais à pesquisa e podem ter gerado um viés de frequência.
Neste método de obtenção dos dados não foi possível realizar uma fase de adaptação refracional (STEWART et al, 2004a), o que pode ter melhorado os resultados do tratamento oclusivo na nossa pesquisa. Dois fatos precisam ser levados em consideração na analise desta situação. O primeiro deles é que a maior parte da literatura também não possui uma fase de adaptação refracional e, portanto, os resultados são perfeitamente comparáveis aos nossos. O segundo é que a contribuição da adaptação refracional é maior na ambliopia refracional (STEWART et al, 2004a), que não foi objeto do nosso estudo.
Por fim, uma vantagem deste estudo ter sido retrospectivo foi permitir o estudo da relação médico paciente e da interferência de fatores como a empatia na adesão. Isto foi possível por possuirmos 6 ambulatórios de estrabismo no período de estudo, conduzido por equipes diferentes e, portanto, com relação médico paciente diferentes. Estes ambulatórios seguiam a mesma conduta padrão do serviço nos casos de ambliopia, portanto, não houve a possibilidade de viés por diferença na
condução do caso. Desta forma, a única diferença entre os ambulatórios era a relação médico paciente. Foi analisado então se havia diferença de adesão entre os ambulatórios e se havia diferença de adesão quando o atendimento era feito por mais de uma equipe, cujo resultado não foi estatisticamente significante.
Após a finalização do presente estudo e a comparação com a literatura sugere-se a realização de fase de adaptação refracional nos pacientes amblíopes antes do início da terapia oclusiva, com 18 semanas de duração. Também seria importante a realização de novos estudos objetivando avaliar o tratamento oclusivo profilático e seus resultados, além de novos estudos sobre os fatores associados à não-adesão relativos à relação familiar e a visão do núcleo familiar sobre o tratamento oclusivo.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, L.O.C. Análise do custo do tratamento da ambliopia para o paciente em hospital universitário. Arq Bras Oftalmol, São Paulo, v. 68, n. 4, p. 475-480, ago. 2005.
ANDRADE, E.P.; BEREZOVKY, A.; SACAI, P.Y.; PEREIRA, J.M.; ROCHA,D.M.;