UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MÁRCIA CARTAXO BARBOSA
Tratamento oclusivo
da ambliopia estrabísmica: resultados visuais e adesão.
Goiânia
2018
MÁRCIA CARTAXO BARBOSA
Tratamento oclusivo
da ambliopia estrabísmica: resultados visuais e adesão.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Pereira de Ávila
Co-orientador: Prof. Dr. David Leonardo Cruvinel Isaac
Goiânia
2018
Dedico este trabalho aos meus pais, esposo e filhas que tanto me apoiaram nesta caminhada.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Marcos Ávila, pela confiança na minha capacidade para execução deste estudo.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. David Leonardo Cruvinel Issac, pela imensa paciência, dedicação e respeito a minha forma de trabalhar. Pelas críticas sempre construtivas e pelo modo positivo e encorajador com que me conduziu nesta caminhada.
A toda a equipe do Cerof, em especial aos funcionários do arquivo, pela presteza no atendimento às minhas solicitações.
Aos pesquisadores que me auxiliaram na fase de coleta de dados pelo empenho e pela dedicação de um tempo precioso a este projeto em comum.
A todos os envolvidos que me auxiliaram indiretamente, quer com o exemplo, quer com soluções para as dificuldades que surgiram pelo caminho, em especial à Dra. Maria Nice Araújo Moraes Rocha e ao Sérgio Carvalho.
À minha família, pelo apoio, pela capacidade de esperar e de perdoar as minhas ausências neste período.
SUMÁRIO
TABELAS, FIGURAS E QUADROS...VIII SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS...X RESUMO...XII ABSTRACT...XIII 1. INTRODUÇÃO...14 2. REVISÃO DA LITERATURA...16 2.1 Plasticidade Visual...16 2.2 Acuidade visual...19
2.2.1 Medida da acuidade visual em crianças...21
2.3 Diminuição da acuidade visual...23
2.4 Ambliopia...25 2.4.1 Classificações de ambliopia...28 2.4.2 Ambliopia estrabísmica...28 2.5 Tratamento da ambliopia...30 2.5.1 Correção óptica...31 2.5.2 Tratamento antissupressivo...35 2.5.2.1 Oclusão...35 2.5.2.1.1 Uso profilático...35 2.5.2.1.2 Uso terapêutico...37 2.5.2.2 Drogas antissupressivas...42 2.5.2.3 Cirurgia de estrabismo...44
2.5.2.4 Possibilidades de tratamentos futuros...44
3 OBJETIVOS...46
3.1 Geral...46
3.2 Específicos...46
4 MÉTODO...47
4.1 Tipo e local de estudo...47
4.2 População de estudo...47
4.3 Critérios de inclusão e exclusão...47
4.5 Cálculo da amostra...50
4.6 Análise estatística...50
5 RESULTADOS...52
5.1 Perfil da população atendida no ambulatório de estrabismo do CEROF...53
5.2 Perfil da população de estudo...55
5.3 Adesão ao tratamento oclusivo...59
5.4 Resultados visuais do tratamento oclusivo...64
6 DISCUSSÃO...67
7 CONCLUSÕES...74
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS...75
REFERÊNCIAS...77
TABELAS, FIGURAS E ANEXOS
TABELA 1 Pacientes atendidos quanto ao estrabismo e suas
prevalências pág 54
TABELA 2 Distribuição do tipo de desvio nos pacientes
amblíopes pág 55
TABELA 3 Teste de Shapiro-Wilk Pág 56
TABELA 4 Dados sociodemográficos pág 57
TABELA 5 Comparação da distribuição por tipo de desvio entre a
baseline e a população de estudo pág 58
TABELA 6 Antecedentes pág 59
TABELA 7 Comparação da adesão entre os ambulatórios de
estrabismo do CEROF pág 61
TABELA 8 Profundidade da ambliopia pág 63
TABELA 9 Média de dias e horas de oclusão por idade e
profundidade da ambliopia pág 63
TABELA 10 Melhora média da acuidade visual no olho amblíope
com oclusão pág 64
TABELA 11 Pacientes que obtiveram melhora total com o
tratamento oclusivo pág 65
FIGURA 1 Vias visuais humanas pág 16
FIGURA 2 Horóptero pág 17
FIGURA 3 Objetos aquém e além do horóptero pág 18
FIGURA 4 Diagrama para determinação da população de estudo
a partir da baseline pág 53
FIGURA 5 Gráfico das taxas de evasão, recidiva e manutenção
pós tratamento pág 59
FIGURA 6 Melhora e piora do olho amblíope por grupo pág 61 FIGURA 7 Melhora e piora do olho adelfo por grupo pág 62
FIGURA 8 Gráfico do percentual de pacientes com melhora de
0,2 logMar ou mais por grupo pág 64
FIGURA 9 Ambliopia residual média por grupo pág 65
FIGURA 10 Ambliopia percentual média por grupo pág 66
QUADRO 1 Resposta esperada a cada exame de medida de
acuidade visual em cada faixa de idade pág 21 QUADRO 2 Notações mais usadas para representar a acuidade
visual pág 22
QUADRO 3 Classificação da severidade de deficiência visual recomendada pelo Conselho Internacional de
Oftalmologia pág 24
QUADRO 4 Consenso da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediatrica sobre prescrição de óculos em crianças
pré-verbais pág 32
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATS Amblyopia Treatment Study (Estudo do tratamento da
ambliopia)
CBO Conselho Brasileiro de Oftalmologia CEROF Centro de Referência em Oftalmologia EH Esotropia associada ao desvio vertical
ET Esotropia
HT Desvio vertical
IAPB Agencia Internacional para Prevenção da Cegueira LOGMAR Logarítmo de ângulo mínimo de resolução da acuidade
visual
MOTAS Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study
(Estudo do tratamento da ambliopia por oclusão monitorizada)
NIST Nistagmo
OD Olho direito
OE Olho esquerdo
OMS Organização Mundial da Saúde
PEDIG The Pediatric Eye Disease Investigator Group (Grupo de
PROC Procedência
ROTAS Randomized Occlusion Treatment Amblyopia Study
(Estudo randomizado de tratamento de ambliopia por oclusão)
SBOP Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica TCLE Termo de consentimento livre e esclerecido
UFG Universidade Federal de Goiás
XH Exotropia associada ao desvio vertical
RESUMO
Estudo retrospectivo para avaliar os resultados visuais e a adesão ao tratamento oclusivo da ambliopia estrabísmica e o perfil destes pacientes em uma amostra populacional. Foram analisados 289 casos do total de 2974 pacientes atendidos nos ambulatórios de estrabismo do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) entre 01 de janeiro de 2011 e 01 de janeiro de 2017. Avaliou-se a acuidade visual inicial, medida aos 6 meses de tratamento e ao final do tratamento e a adesão a cada retorno dos pacientes ao longo do tratamento oclusivo. Foram feitas análises estatísticas nas formas descritiva, de frequência de ocorrência e de testes de associação (p=0,05). Encontrou-se um número significativamente maior de esotropia associada ao desvio vertical na população de estudo. Obteve-se a resolução total da ambliopia, com acuidade visual final igual entre os olhos, em 123 pacientes e um risco relativo 8,6 vezes maior de se obter este desfecho no grupo adesão em relação ao grupo não-adesão. Registrou-se adesão em 253 pacientes (87,5%), sendo 147 (50,9%) do subgrupo adesão total (quando a dose de oclusão ministrada se encontra entre 80% a 100% da prescrita). A não-adesão relacionou-se e a idade final de tratamento maior, maior taxa de evasão, maior taxa de alta por ineficácia, menor recidiva e menor taxa de manutenção de oclusão profilática após o tratamento. Não interferiram na adesão: idade inicial do tratamento, frequência de retornos, procedência, realização de oclusão profilática anterior ao tratamento, troca de equipe médica, mudança de conduta durante o tratamento e acompanhamento do tratamento pelos genitores ou outras pessoas.
ABSTRACT
This study was conducted to investigate visual results and compliance with occlusion therapy in strabismic amblyopia in a population sample. Data were selected from medical records of patients examinated at the Department of Strabismus of the Reference Center for Ophthalmology – CEROF, Federal University of Goias, Brazil, during the period from January 1st 2011 to January 1st 2017. Statistical analysis was performed using descriptive analysis, frequency of occurrence and association tests (p=0.05). We found a significantly higher number of esotropia associated with vertical deviation in the study population. A total resolution of amblyopia with equal visual acuity between the eyes was obtained in 123 patients and an 8.6-fold higher relative risk of obtaining this outcome in the compliance group compared to the non-compliance group. The compliance was 87.5% (253 patients), with 50.9% (147 patients) of the total compliance subgroup (when the occlusion dose was between 80% and 100% of that prescribed). Poor compliance was related to higter final treatment age, higher evasion rate, higher rate of suspension of treatment due to inefficacy, less recurrence and lower rate of maintenance of prophylactic occlusion after treatment. They did not interfere with compliance: initial age of treatment, frequency of revision, origin, prophylactic occlusion prior to treatment, exchange of health care staff team, change of conduct during treatment and follow up of treatment by the parents or other persons.
1 INTRODUÇÃO
O estrabismo é o desvio do alinhamento binocular, ou seja, quando as fóveas não estão simétricas em relação ao objeto que é focalizado pelo olhar (SPALTON, 2006). Esta situação de desvio pode gerar alterações estéticas e/ou problemas visuais, como baixa visão ou cegueira, em decorrência das adaptações sensoriais (MOLL et al, 2005).
Estas adaptações resultam na ambliopia, uma condição neurológica em que a visão de um ou ambos os olhos não é plenamente desenvolvida durante o período de plasticidade visual. Dentre as várias causas possíveis de ambliopia, o estrabismo é a mais frequente. (DIAZ, 2002).
A prevalência do estrabismo varia entre 1% a 4,5% (COTTER et al, 2011; SHIMAUTI et al, 2012; YING et al, 2014; PASCUAL et al, 2014; LANÇA et al, 2014) e a de ambliopia é entre 2% a 3% na população (BERNARDINI e NASSARALA JUNIOR,1999; JUNIOR et al, 2010).
O diagnóstico e tratamento precoces da ambliopia são fundamentais para evitar que ela se torne irreversível, o que envolve o exame e tratamento clínicos executados dentro do período de plasticidade ocular (KAC et al, 2007).
Ainda não há um consenso sobre até quando se estende este período de plasticidade ocular. Segundo a literatura, o tratamento de ambliopia ainda produz resposta até os 12 anos, sendo que pacientes com até 17 anos que ainda não realizaram tratamento anterior podem ter algum benefício (SCHEIMAN et al, 2005).
A oclusão do olho de melhor visão é o tratamento para ambliopia mais utilizado em nosso meio, a fim de se estimular a visão do olho amblíope (VASCONCELOS e COSTA, 2013). Contudo, há poucos estudos em nosso país que avaliam os resultados deste tratamento na nossa população (GONÇALVES et al, 2006).
Como a eficácia da oclusão é influenciada por fatores como adesão, tempo de tratamento e forma de execução do mesmo (HOLMES et al, 2004) é fundamental traçar um perfil de como esse tratamento vem sendo executado na nossa população e dos resultados com ele obtidos. Houve mudança nas orientações de condução
destes casos na literatura nos últimos 15 anos, e estas podem ter sido incorporadas a prática clínica de forma parcial, como observado no Canadá (JIN et al, 2013).
O tratamento oclusivo não é isento de custos, podendo chegar a 12% da renda familiar mensal segundo estudos feitos em hospitais universitários de São Paulo (ALMEIDA, 2005; FERNANDEZ e REHDER, 2014.). Deste modo, é necessário verificar se os resultados visuais são compensadores deste investimento pela população de estudo, que tem perfil de renda semelhante.
Levando-se em consideração que a ambliopia não tratada leva à baixa de visão permanente e que a população acometida tem uma expectativa de vida alta, por ser jovem, os prejuízos advindos desta doença podem ser elevados. A baixa visão adquirida em um dos olhos, como ocorre na ambliopia, tem impacto desfavorável no desempenho de atividades cotidianas. As atividades mais difíceis para os indivíduos com visão monocular adquirida foram identificar letras pequenas, reconhecer pessoas, distinguir sinais de trânsito e assistir televisão, além da limitação à realização de determinadas funções que requerem visão binocular ou acuidade visual plena em ambos os olhos (FERNANDES, et al, 2010). Portanto justifica-se a preocupação em se avaliar como o tratamento da ambliopia vem sendo realizado no presente serviço e os resultados visuais obtidos com ele.
A maior parte dos estudos disponíveis sobre tratamento oclusivo da ambliopia reúne pacientes com ambliopia de várias etiologias diferentes, geralmente estrabismica e refracional (REPKA et al, 2004; STEWART et al, 2002; WALLACE et al, 2013-b). Entretanto, os diferentes tipos de ambliopia estão associados a padrões distintos de perda da acuidade visual (WONG, 2012), e podem apresentar respostas distintas ao tratamento oclusivo.
Estudos recentes têm questionado a eficácia do tratamento oclusivo para alguns subtipos de estrabismo (MOHNEY et al, 2015) e encontrado resolutividade superior para outras opções clínicas, como associar o uso de atropina nas ambliopias moderadas (SACHDEVA et al, 2016). Deste modo, torna-se ainda mais importante determinar a eficácia do tratamento oclusivo para ambliopia estrabísmica em nosso meio e comparar com os dados existentes na literatura frente a estes novos conhecimentos. Isto permitirá verificar a adequação das condutas adotadas no Serviço e oferecer o tratamento mais eficaz e exequível.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Plasticidade visual
O sistema visual humano inicia-se no olho. Ele atua como uma câmera, localizando objetos de interesse através dos movimentos oculares e focando estes objetos na retina através da musculatura ciliar e do cristalino. Os estímulos visuais são transformados em impulsos elétricos pela retina e são enviados ao córtex visual primário, V1, na área 17 de Brodmann ou córtex estriado. O córtex estriado retransmite a informação para mais de 24 áreas corticais extraestriadas diferentes nos lobos occipital, temporal e parietal, especializadas em diferentes tipos de análises, conforme demonstra a Figura 1. (BRETAS E SORIANO, 2016; BEAR; CONNORS.; PARADISO, 2017)
Figura 1: Vias visuais humanas
Fonte: adaptado de EL SISTEMA VISUAL HUMANO [2017]
Normalmente um objeto de interesse é visto simultaneamente pelos dois olhos de modo que a imagem dele se forme sobre as duas fóveas. Este objeto terá a direção visual “para frente” e, a partir dele, serão dadas as demais direções visuais
Núcleo geniculado lateral
Radiação óptica Nervo óptico Córtex visual Quiasma Via óptica Retina
dos outros objetos existentes no campo de visão. Estes outros objetos poderão ter direções visuais correspondentes ou não. Quando as direções são correspondentes os objetos são percebidos como imagem única (objetos O, A, B da Figura 2) e quando não são correspondentes os objetos são percebidos como diplopia (objetos L e Q Figura 3) (BICAS, 2004).
Figura 2: Horóptero
Figura 3: Objetos aquém e além do horóptero
Fonte: BICAS, 2004.
O conjunto dos objetos que são vistos como imagem única formam uma linha chamada horóptero (círculo da Figura 2). Na prática, a região em que a percepção das imagens se dá de forma única vai um pouco além e aquém do horoptero, numa área denominada área de Panum. Após essa região as imagens levemente discrepantes são percebidas pelo córtex com estereopsia, sendo as imagens além do horóptero vistas como escavação e as aquém do horóptero como relevo. Objetos mais além e aquém da área de Panum gerariam diplopia (percepção de um mesmo objeto em dois lugares diferentes) e confusão (percepção de dois objetos diferentes em um mesmo lugar). Para que isso não ocorra, o córtex cerebral infantil, normalmente, faz a supressão das imagens diplópicas fora da área de Panum. Este mecanismo normal de supressão é alterado quando o objeto de interesse não é visto de forma igual pelas as duas fóveas, como ocorre no estrabismo, na anisometropia e na deprivação sesorial. Quando estas condições
clínicas ocorrem no início da vida, o mecanismo supressivo é exercido de forma contínua sobre o olho acometido, provocando ambliopia. (BICAS, 2004)
A ambliopia produz alterações anatômicas e funcionais na retina e no córtex V1. As mudanças em V1 são mais profundas na ambliopia orgânica que nas estrabísmica ou refracional e consistem em uma menor resolução espacial para frequências médias e altas, uma redução dos neurônios vindos do olho amblíope e uma redução nos neurônios de função binocular. Alterações nos núcleos extraestriados consistem em déficit motor, dificuldades na percepção de forma e contorno, na leitura e redução da sensibilidade ao contraste, cujos mecanismos estão em estudo. Existe uma perda de conecção entre o olho amblíope e o adelfo, relacionada à profundidade da ambliopia (WONG, 2012).
Essas alterações são possíveis devido à plasticidade ocular. Plasticidade é à capacidade dinâmica do cérebro para reorganizar suas conexões funcionalmente e estruturalmente em resposta às mudanças no ambiente. Os períodos críticos de plascidade estão bem estabelecidos e, após os mesmos, ocorre um declínio nesta capacidade (WONG, 2012, ROSA et al, 2013).
Durante o período de plasticidade ocular, existem conexões transitórias que passam por um processo de competição em que os sinais de entrada mais fortes são favorecidos e conexões não utilizadas são abolidas permanentemente. Este mecanismo funcionaria durante o desenvolvimento inicial normal para ajustar as conexões com os neurônios corticais visuais, eliminando entradas não eficientes e equilibrando a entrada dos dois olhos (ROSA et al, 2013)
Estudos mais recentes propõem que estes períodos críticos poderiam ser reabertos. Para que isso seja possível, algumas conexões corticais precisariam ter sido inibidas em vez de podadas, o que explicaria os casos de plasticidade visual na adolescência e na idade adulta. Estudos demonstram que a reativação da plasticidade ocular seria possível através do aumento a proporção entre excitação e inibição, pela redução da inibição por fármacos, por enriquecimento ambiental, exposição escura prolongada ou restrição calórica. O tratamento oclusivo não atua reduzindo a inibição, o que contribui para que a melhora visual neste tratamento seja mais monocular que da binocularidade em si (WONG, 2012, ROSA et al,2013).
A acuidade visual pode ser definida como a capacidade de discriminar formas ou a capacidade de discriminar dois pontos a uma determinada distância (BICAS, 2002). Ela representa o inverso do ângulo visual, ou seja, da menor distância angular entre dois pontos que podem ser vistos como separados. Acuidade visual, por definição, é o inverso do ângulo visual limiar em minutos de arco (α). Limiar é um termo usado para denotar a menor quantidade de estímulo capaz de gerar uma resposta. No caso da acuidade visual, o limiar é o menor ângulo que permite a discriminação de dois pontos como separados. Arbitrariamente, o ângulo visual de um minuto de arco (1’) foi determinado como acuidade visual padrão. A aferição da acuidade visual é a principal ferramenta clínica para a avaliação funcional da visão (MESSIAS; JORGE; CRUZ, 2010).
A determinação da tabela de aferição de acuidade visual mais adequada depende da capacidade cognitiva da pessoa a ser examinada. Isto ocorre porque a maior parte dos métodos de aferição da acuidade visual depende da informação prestada pelo paciente. No caso de crianças pequenas ou pessoas com dificuldade cognitivas torna-se necessário utilizar métodos que independam de informação voluntária (DIAZ, 2002).
Com estes métodos, descobriu-se que os recém-nascidos apresentam uma visão rudimentar, em torno de 20/400. Por volta de 1 ano de idade atingem 20/100 e entre os 4 e 6 anos é conseguida a acuidade visual do adulto (SOUSA-DIAS e GOLDCHIMIT, 2011).
A mácula já se encontra madura do ponto de vista anatômico em torno de 1 ano de idade, portanto, o olho já teria condições de transmitir os dados visuais como um adulto a partir desta fase. Contudo, a visão não é apenas um processo ocular, dependendo também de como a informação visual é apresentada e processada pelo cérebro. (LEVI, 2015).
A densidade de cones na retina é menor antes do primeiro ano de vida, em torno de metade da de adultos. Ela aumenta progressivamente, o que se reflete no aprofundamento da fovéola, até os 6 a 8 meses. A mielinização do nervo óptico se completa em torno dos dois anos. Já a completa integridade da retina, do ponto de vista histofisiológico, pode se prolongar até os 4 anos de idade, o que justifica a limitação da acuidade visual da criança em relação ao adulto (EUTIS e GUTHRIE, 2003; BRETAS E SORIANO, 2016).
2.2.1 MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL EM CRIANÇAS
Há vários métodos disponíveis para se aferir a acuidade visual das crianças, cuja capacidade de resposta demonstra a evolução da maturidade retiniana descrita acima. Estes métodos estão descritos no quadro 1 (BRETAS e SORIANO, 2016).
Quadro 1: Resposta esperada a cada exame de medida de acuidade visual em cada faixa
de idade:
Fonte: DE MARIA MOREIRA et al (2008).
As formas mais comumente utilizadas para a determinação da acuidade visual nas crianças verbais são as tabelas de acuidade visual, existindo várias disponíveis na literatura. Estas tabelas são intercambiáveis, isto é, seus valores podem ser convertidos de uma a outra através de tabelas específicas para esta finalidade. Atualmente há um consenso na literatura que a notação em escala logarítmica (LogMAR) apresenta diversas vantagens, sendo a principal delas a flexibilidade da distância de medida, não necessariamente tendo que se posicionar o
observador a seis metros da tabela para a leitura dos optotipos (MESSIAS et al, 2010).
No caso de crianças pré-verbais utiliza-se o teste do olhar preferencial ou as placas de Teller para determinar-se a melhor visão. Os valores determinados por estes métodos, exceto o do olhar preferencial, podem ser convertidos entre si, sendo o mais utilizado para fins científicos a conversão em LogMAR (ZÁRATE, 2007).
O quadro 2 apresenta as formas mais usadas para registrar a acuidade visual e suas correspondências.
Quadro 2: Notações mais usadas para representar a acuidade visual:
Fonte: Adaptada de MESSIAS et al (2010).
No registro da acuidade visual em crianças amblíopes é necessário estar atento ao efeito crowding. Ele consiste na redução da acuidade visual quando medida com optotipos agrupados em relação a acuidade aferida com optotipos isolados e ocorre conjuntamente com o desenvolvimento da acuidade visual e da estereopsia. A fim de detectar este efeito da ambliopia o ideal é utilizar optopipos agrupados na aferição (GREENWOOD et al, 2012).
Estes métodos de avaliação da acuidade visual permitem definir a ambliopia em termos de acuidade visual como acuidade visual igual ou menor que 20/40 no
pior olho (SCHEIMAN et al, 2005), ou diferença de duas linhas entre a melhor acuidade visual corrigida dos dois olhos (PESCOSOLIDO et al,2014).
2.3 . Diminuição da acuidade visual
O Projeto Olhar Brasil é uma parceria dos ministérios da Saúde e da Educação, que tem como objetivo identificar e corrigir problemas visuais relacionados à refração e garantir assistência integral em oftalmologia quando se fizer necessário (PORTARIA INTERMINISTERIAL, 2012). O CEROF tem participado deste projeto (UFG, 2017).
Neste programa, a perda visual é definida como a melhor acuidade visual corrigida inferior ou igual a 0,7 em qualquer olho ou diferença de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos. Os pacientes que se apresentarem nesta condição são encaminhados para atendimento regular com o oftalmologista. Caso a acuidade visual seja inferior a 0,1 em qualquer dos olhos, eles são considerados como encaminhamento prioritário. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
Há várias formas de se definir a perda da visão. Segundo a Classificação Internacional de Doenças CID-10 (atualização e revisão de 2006) a função visual, é definida como: • visão normal; • deficiência visual moderada; • deficiência visual grave; • cegueira. Deficiência visual moderada combinada com deficiência visual grave são agrupadas sob o título “baixa visão”, que é a melhor acuidade visual corrigida, no melhor olho, menor que 20/60. Baixa visão em conjunto com a cegueira representam a deficiência visual. Dois componentes da função visual são usados como parâmetro para avaliar a deficiência visual: a acuidade visual (a maior capacidade de discriminar dois pontos a uma determinada distância) e campo visual (a amplitude do espaço percebido pela visão). (TALEB et al, 2012).
O Conselho Internacional de Oftalmologia classifica a deficiência visual de acordo com o quadro 3.
Quadro 3: Classificação da severidade de deficiência visual recomendada pelo Conselho
Internacional de Oftalmologia
Fonte : TALEB et al (2012, p. 104)
Dentre as causas prevalentes de cegueira infantil está a ambliopia. A cegueira por ambliopia pode ser prevenida com o exame oftalmológico das crianças com até três anos de idade sendo a prevenção contemplada no Programa Visão 2020. Este foi desenvolvido por uma iniciativa conjunta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB), e tem por finalidade reduzir a cegueira evitável em todo o mundo até o ano de 2020. (TALEB et al, 2012)
A diminuição da acuidade visual na ambliopia pode ser unilateral ou bilateral. A perda visual unilateral e grave, com visão normal em um olho e cegueira no olho amblíope, é denominada visão monocular. A visão monocular interfere com a
estereopsia (percepção espacial dos objetos) permitindo examinar a posição e a direção dos objetos dentro do campo da visão humana em um único plano, ou seja, apenas em duas dimensões. Assim, pacientes com visão monocular reconhecem a forma, as cores e o tamanho dos objetos, mas têm dificuldade em avaliar a profundidade e as distâncias, características da visão tridimensional (TALEB et al, 2012).
2.4 Ambliopia
Classicamente a ambliopia é definida não como uma doença ocular, mas como uma resposta cerebral à ausência ou inadequação do estímulo visual enviado ao córtex durante o período de plasticidade visual (DIAZ, 2002).
Denomina-se plasticidade a capacidade dinâmica do cérebro para reorganizar suas conexões funcionalmente e estruturalmente em resposta às mudanças no ambiente. A existência de períodos críticos no pós-natal durante os quais os circuitos neuronais apresentam plasticidade em resposta a estímulos externos está bem estabelecida. (BERARDI; PIZZORUSSO; MAFFEI, 2000; HENSCH, 2005).
O desenvolvimento do sistema visual é totalmente dependente do estímulo visual, portanto, ele se inicia ao nascimento. Os períodos da vida em que se observa maior plasticidade visual são o período de sensibilidade inicial dos 4 aos 18 meses e o período de sensibilidade tardio em torno dos 7 anos. (DAVIS et al, 2003).
Este processo se dá inicialmente pela dominância de colunas em V1 por competição e durante o segundo período são maturadas as conecções binoculares por cooperação (BRETAS; SORIANO, 2016, apud SLOPER).
Segundo Stewart et al (2002) a ambliopia surgiria neste período como uma anomalia de desenvolvimento da visão caracterizada por uma perda de visão espacial (geralmente unilateral) na presença de estrabismo, erro de refração (ametropia bilateral ou anisometropia) ou privação de forma que não é imediatamente aliviada pela correção refrativa.
Atualmente, a ambliopia é vista como uma desordem neural de estimulação anormal do cérebro durante períodos críticos do desenvolvimento (WONG, 2012).
O estímulo cerebral anormal leva à redução da acuidade visual em um ou nos dois olhos na ausência de qualquer anormalidade anatômica demonstrável. Esta redução da acuidade é o que caracteriza a ambliopia. (TAYLOR, 2014).
A redução da acuidade visual neste caso se dá por um mecanismo cerebral de supressão da imagem de pior qualidade com prejuízo do desenvolvimento visual do olho afetado, que se torna amblíope. Esta constitui na principal causa de perda visual na infância, podendo acarretar, além da cegueira propriamente dita, dificuldades de locomoção e no brincar e limitação da vida profissional, com impacto social futuro. Há várias etiologias possíveis para a ambliopia, sendo a mais frequente a ambliopia estrabísmica, que é também a forma de maior impacto na visão binocular e de mais difícil tratamento. (LEVI, 2015).
Na ambliopia estrabísmica o desvio ocular leva o cérebro a escolher um olho como preferencial e a suprimir a imagem macular do olho não preferencial. Isto poderia levaria à ambliopia mais ou menos profunda dependendo do tempo de instalação, da idade do início e da profundidade da supressão (DIAZ, 2002).
Na ambliopia ocorreria a perda de sinapses geniculadas em células corticais que servem o olho com privação visual (HUBEL e WIESEL, 1970). Por consequência, haveria uma redução do fluxo de sinais do olho deprivado para o córtex estriado (BRETAS; SORIANO, 2016).
Estudo recente analisou as possíveis alterações no caminho à jusante desta via, examinando o impacto da privação precoce da forma - que produz o tipo mais grave de ambliopia - nas projeções entre V1 e V2. Concluiram que o efeito previsto a partir do encolhimento de colunas de dominância ocular na V1 não foi encontrado. Não houve evidência de perda ou atrofia de neurônios de projeção V2 em colunas de dominância ocular. Em vez disso, as mudanças na densidade do neurônio de projeção foram proporcionais ao encolhimento da coluna. Isto quer dizer que a via em sí permanece preservada, portanto, se alguém pudesse conceber um tratamento que restaurasse uma projeção geniculocortical normal na camada 4C, as vias à frente à disposição do olho amblíope ainda poderiam ser funcionais.(SINCICHI, JOCSON, HORTON, 2012).
Uma proposta para o defeito seria que as projeções foveais do olho amblíope seriam desordenadas e haveria uma redução da resolução espacial dos neurônios corticais estimulados por esta fóvea. O resultado palpável disso seria o
afinamento da fóvea observado em pacientes amblíopes avaliados com tomografia de coerência óptica. (RIBEIRO et al, 2012).
Wong (2012) publicou um artigo de revisão que conclui que os déficits neurais na ambliopia têm várias características-chave: alterações espaciais e processamento temporal; déficits dos fluxos de processamento tanto ventriculares como dorsais; atividades anormais em V1, extrastriado e áreas corticais especializadas; déficit de processamento local e global; integração anormal de informação visual sobre espaço e tempo; segregação anormal de sinais de ruído; e supressão intraocular anormal.
Sabe-se agora que as funções cerebrais superiores dependem de um equilíbrio entre especialização local e integração global de processos cerebrais. A ambliopia afeta a coordenação espaço-temporal em toda a rede visual cortical de forma ainda não totalmente compreendida. Além disso, o conhecimento da plasticidade cerebral e dos fatores que controlam a abertura e encerramento de períodos críticos aumentou drasticamente e levou a novas estratégias terapêuticas que usam a plasticidade como aprendizagem perceptiva e terapia binocular. (WONG, 2012)
Em consonância com o estudo do grupo de Sincichi et al (2012), Clavagnier et al (2015) avaliaram as possíveis alterações em V2 e V3. Eles concluíram que existem evidencias de deficiência no processamento visual em V2 e V3, por alterações próprias, e não como consequência de V1. Observaram-se inclusive magnificação cortical normal neste estudo.
Resumindo, os pacientes amblíopes apresentam um complemento de células normal, com resolução espacial reduzida e mapa topográfico desordenado (BRETAS; SORIANO, 2016).
O olho contralateral também demonstrou alterações deletérias na ambliopia unilateral, com redução da acuidade visual e alteração sutil no potencial visual evocado. Essas alterações demonstram que o olho contralateral não é normal e o tratamento com oclusão pode estar relacionado a isto (ANDRADE et al, 2016).
Outro artigo de revisão recente sobre o tema, de Rosa et al (2013) acrescenta que a maioria dos estudos aponta para a existência de plasticidade no córtex visual humano adulto em resposta à perda visual em um ou ambos os olhos, e há também um papel para a plasticidade cortical visual na ausência de perda visual. As manifestações de plasticidade visual no córtex visual humano incluem
aprendizagem perceptual e adaptação, sob a influência da atenção para a otimização de recursos. A compreensão destes mecanismos pode resultar não só em melhores tratamentos para a ambliopia, mas também numa melhor compreensão da interação entre o sistema óptico e o cérebro. O fundo biológico da plasticidade visual envolve vários mecanismos ainda incompletamente caracterizados e controversos. Outra conclusão importante desta revisão é que existem várias formas de plasticidade que permanecem amplamente funcionais no sistema visual adulto, como a aprendizagem perceptiva e adaptação a longo prazo. Ambas as mudanças no ambiente e no observador são susceptíveis de envolver diferentes formas de plasticidade que agem em conjunto para a optimização perceptual. Vários sistemas biológicos estão implicados na interação da plasticidade funcional e estrutural. A compreensão, de como esses mecanismos funcionam, poderia, no campo da ambliopia, permitir o tratamento de adultos, já fora do período normal preconizado (ROSA et al, 2013).
2.4.1 CLASSIFICAÇÕES DE AMBLIOPIA
A ambliopia pode ser classificada segundo sua etiologia em orgânica, estrabísmica, refracional ou mista. A orgânica ocorre quando há opacidade de meios e/ou lesão retiniana reversíveis que justifiquem diminuição da acuidade visual, a estrabísmica é secundária ao estrabismo, a refracional aparece na presença de erros refracionais, seja eles a anisometropia (diferença de grau entre um olho e outro) ou a alta ametropia bilateral. Na ambliopia mista há mais de um dos mecanismos acima envolvidos (DIAS, 2002 e PEDIG, 2002-b).
A gravidade do acometimento da acuidade visual também permite classificar a ambliopia em leve, moderada e grave. Moderada corresponde à melhor acuidade visual corrigida de 20/40 a 20/100, leve é quando a melhor acuidade visual corrigida é superior a 20/40 e grave, se a melhor acuidade visual corrigida for inferior a 20/100. (PEDIG, 2002-a).
2.4.2. AMBLIOPIA ESTRABÍSMICA
O diagnóstico do estrabismo é feito através dos dados do exame físico ocular. No exame sumário da motilidade ocular é feita a triagem dos pacientes
suspeitos de apresentar estrabismo. A partir de então eles são avaliados quanto à presença real de desvio e sua quantificação, com os exames: cover teste, cover uncover e Hirschberg, para confirmação diagnóstica e classificação. Em linhas gerais, o estrabismo pode ser para dentro (esodesvio), para fora (exodesvio), para cima (hiperdesvio) ou para baixo (hipodesvio). Isto pode ocorrer de forma constante ou intermitente. Cada um desses subtipos ainda possui outras subdivisões a depender da etiologia, características específicas e resposta terapêutica (SOUSA-DIAS e GOLDCHIMIT, 2011).
Esta é a terminologia utilizada na maioria dos estudos específicos sobre ambliopia, quando há interesse em mostrar o tipo de desvio apresentado e sua correlação com ambliopia (PEDIG, 2002-a; STEWART et al, 2002).
No Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), a população até 14 anos, que corresponde aproximadamente ao período de tratamento da ambliopia, representou 26% das consultas eletivas totais e 13,3% das consultas de urgência. Contudo, a prevalência de ambliopia foi baixa, correspondendo a 0,92%, e a de estrabismo foi 2,64% pois o cálculo levou em consideração todas as faixas etárias (ROCHA, 2011).
Em estudo posterior, realizado apenas com a população até 14 anos, a prevalência de estrabismo foi 14,3% e a de baixa visão e cegueira foi 2%. Neste estudo não houve a discriminação da causa da alteração visual para concluir se eram todos amblíopes ou não. (ROCHA, et al, 2014).
A prevalência de ambliopia foi 2% e da de estrabismo foi 0,3% no estudo de Junior et al (2010). Já Shimauti et al (2012), encontrou na população do interior paulista uma prevalência de ambliopia de 7,7% e de estrabismo de 1,4%, sendo que o esodesvio representou 46,3%, o exodesvio 38,2% e o desvio vertical isolado ou associado ao horizontal 15,4% deste total.
Quanto à parcela da população que procura atendimento hospitalar, o estudo de Kac (2007), demonstrou uma prevalência de esodesvio de 62,1%, de exodesvio de 29,2% e desvio vertical isolado de 8,5% na população atendida no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Em Goiânia, estudo de Bernadini e Nassarala Junior (1999), encontrou uma prevalência de ambliopia de 2,9%. Rocha et al (2016-b) a população estrábica atendida na cidade de Goiânia encontrando uma prevalência de esotropia de 55,27%, exotropia 42,20% e desvio vertical isolado de 2,53%, com prevalência de
acuidade visual inferior a 0,7 de 43% na esotropia, 49% na exotropia e zero no desvio vertical.
O tratamento da ambliopia pode ter alguma influência na evolução do desvio na ambliopia estrabísmica. Em estudo prospectivo de Repka et al (2005), foram avaliadas 357 crianças dois anos após o tratamento de ambliopia estrabismica, refracional ou mista, para observar se houve alteração no angulo de desvio. Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento: oclusão e atropina. Dos 161 pacientes inicialmente sem estrabismo, proporções similares de pacientes dos dois grupos desenvolveram estrabismo após 2 anos (18% no grupo oclusão e 16% no grupo atropina). Destes novos casos de estrabismo, apenas 2 pacientes no grupo de oclusão e 3 pacientes no grupo de atropina desenvolveram um desvio maior que 8∆. A microtropia no inicio do tratamento progrediu para um desvio maior que 8∆ com freqüência semelhante em ambos os grupos de tratamento (13% vs. 15%). Dos 105 pacientes com estrabismo superior a 8∆ no início, 13% no grupo de oclusão e 16% no grupo de atropina tornaram-se a ortotrópicos sem a necessidade de cirurgia de estrabismo. A cirurgia de estrabismo foi realizada em 32 pacientes durante o período de estudo de 2 anos.
A lateralidade da ambliopia foi objeto de um estudo do PEDIG feito a partir dos dados coletados de crianças abaixo dos 18 anos de idade. Este estudo demonstrou não haver preferência de lateralidade na ambliopia estrabísmica. Contudo, na ambliopia anisometrópica, associada ou não ao estrabismo, há mais ambliopia no olho esquerdo, o que pode ser determinado por microtropia, dominancia ocular, fatores neurológicos ou uma combinação de fatores. (REPKA, SIMONS e KRAKER, 2010).
2.5. Tratamento da ambliopia
Existem três componentes principais para o manejo da ambliopia: avaliação, correção óptica, quando indicada, e tratamento antissupressivo. O tratamento antissupressivo padrão para a ambliopia unilateral é a oclusão do olho dominante com um tampão opaco para estimular a visão no olho amblíope. A oclusão não é prescrita sempre da mesma forma, uma vez que a dose prescrita pode variar de alguns minutos por dia até todas as horas de vigília, a depender do caso. (STEWART et al, 2002).
2.5.1. CORREÇÃO ÓPTICA
A correção óptica é a etapa inicial no tratamento da ambliopia. O Conselho Brasileiro de oftalmologia recomenda que a refração sob cicloplegia seja efetuada na primeira consulta (CBO, 2012). A partir deste dado será prescrita ou não correção óptica adequada. No Brasil são seguidas as orientações da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica na prescrição de óculos nas crianças pré-verbais como mostra o quadro 4 (SBOP, 2016).
QUADRO 4: Consenso da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediatrica sobre prescrição
de óculos em crianças pré-verbais.
Fonte:modificada de CARVALHO (2016)
O uso da correção óptica isoladamente é o suficiente para corrigir as esotropias acomodativas, isto é, aquelas esotropias causadas unicamente pela
resposta acomodativa à alta hipermetropia, e corrigir parcialmente as esotropias em que a acomodação também atue como fator causal, mas não seja o único fator envolvido. (SOUSA-DIAS; GOLDCHIMIT, 2011).
O reflexo acomodação-convergência também pode ser utilizado para correção da exotropia intermitente. Através da prescrição de lentes negativas, o reflexo é hiperestimulado criando-se uma convergência que se opõe a exotropia (COTTER et al, 2014).
A correção isolada do erro refracional também atua independentemente no tratamento da ambliopia. O estudo Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia
Study (MOTAS) foi um estudo multicêntrico realizado com o intuito de determinar
como a correção do erro refracional e a oclusão contribuiram para o resultado do tratamento. O MOTAS foi um ensaio clínico randomizado utilizando-se oclusores com monitoramento interno objetivando avaliar adesão e resultados visuais no tratamento da ambliopia. Os pacientes amblíopes foram divididos em três grupos, amblíopia estrabísmica, refracional e mista, sendo excluidos os amblíopes por lesão orgânica. Foi então avaliada sequencialmente a adaptação à correção óptica e à oclusão (STEWART et al, 2002).
Em 2004 foram publicados os resultados da fase de adaptação refrativa do estudo MOTAS. Após um período de adaptação de 18 semanas, não houve diferença estatísticamente significativa entre os grupos em termos de resposta, nem quanto à idade e nem quanto ao tipo de ambliopia. Os ganhos de acuidade visual aumentaram gradualmente ao longo do período de estudo, pelo menos duas linhas de melhora com a correção óptica apenas. Em 21,5% da amostra a oclusão não foi mais necessária.Concluiu-se que os três grupos melhoraram significativamente com a correção do erro refrativo e que não houve diferença estatística entre eles em termos de resposta. Assim, ficou demonstrado que a adaptação refracional é um componente distinto no tratamento da ambliopia (STEWART et al, 2004-b).
Outro grupo de estudos dedicado às patologias da infância, o The Pediatric
Eye Disease Investigator Group (PEDIG), iniciou seus trabalhos em 1998 (BECK,
1998). A partir de 2002 eles publicaram ensaios clínicos relativos à ambliopia e seu tratamento, sob a denominação de ATS - Amblyopia Treatment Study. Um desses trabalhos comparou o uso de óculos isoladamente, ao uso de oclusão combinada ou não a atividades para perto para tratamento de ambliopia moderada e severa em crianças de 3 a 7 anos de idade. Foram selecionadas 1008 pacientes com melhor
acuidade visual corrigida entre 20/40 e 20/400 no pior olho, associada a estrabismo, anisometropia ou ambos, que estivessem usando óculos por pelo menos dezesseis semanas ou por duas visitas consecutivas sem melhora da acuidade visual. Após cinco semanas foram realizadas novas medidas para desfecho. Observou-se que não houve diferença significativa na acuidade visual final do olho amblíope entre os grupos quanto à acuidade visual inicial, gênero, raça, idade inicial, tratamento anterior da ambliopia, participação na fase do uso de óculos do estudo, ou causa de ambliopia (estrabísmica ou refracional). Foi observada pequena melhora da visão no grupo que ocluiu. Os autores concluiram que o efeito da oclusão sobre a acuidade visual não foi maior justamente por ter se esperado o tempo da adaptação refracional para iniciar-se o estudo. A coorte secundária consistiu naqueles pacientes com ambliopia residual leve após a correção óptica. Como uma proporção substancial desses pacientes melhorou ainda mais com o tratamento oclusivo, sendo a magnitude do efeito semelhante à da coorte primária, os autores concluiram que crianças com ambliopia residual leve podem se beneficiar da terapia de oclusão mesmo após a melhora inicial com óculos. Deste modo, concluiu-se que após um período de tratamento de ambliopia com óculos, duas horas de oclusão diária combinadas com uma hora de atividades para perto melhoram modestamente a ambliopia em crianças de 3 a 7 anos de idade. Embora o estudo não tenha sido projetado para determinar a magnitude do benefício do oclusor, ele forneceu evidências conclusivas de que a oclusão do olho dominante melhora a ambliopia estrabísmica, anisometrópica ou ambas mesmo nos pacientes já tratados com óculos que apresentem ambliopia residual. (WALLACE et al, 2006)
Outro trabalho do mesmo grupo se destinou a investigar a influência da correção optica isolada na ambliopia estrabísmica ou mista. Concluiu-se que o tratamento óptico, isoladamente resultou em melhora clinicamente significativa na acuidade visual do olho amblíope para a maioria das crianças de 3 a 7 anos de idade, sem a necessidade de tratamento adicional em um quarto dos casos. Os autores recomendaram considerar a prescrição de correção óptica como o único tratamento inicial para crianças com ambiopia estrabísmica ou combinada antes de iniciar outras terapias. (COTTER et al, 2012)
Já a relação entre a correção do erro refrativo e o alinhamento ocular durante a vigência do tratamento oclusivo foi avaliada por Kulp et al (2012). Foram avaliadas 105 crianças de 3 a menos de 7 anos de idade que tiveram sua refração
sob cicloplegia medida na linha de base e aos 10 anos de idade. O alinhamento ocular na linha de base foi categorizado como ortotrópico, microtrópico (1-8 ∆ tropia horizontal), ou heterotrópico (> 8 ∆ tropia horizontal). Modelos de regressão multivariada avaliaram se a mudança no erro de refração equivalente esférico estava associada à categoria de alinhamento, após ajuste para idade, erro de refração equivalente ao esférico de linha de base e tipo de tratamento com ambliopia. Os autores observaram uma redução no erro refracional hipermetrópico para menor e, quanto maior essa redução no olho amblíope, melhor o alinhamento ocular. Não houve relação entre a categoria de alinhamento ocular e a alteração no erro de refração do olho contralateral. Esses achados no olho amblíope apóiam a sugestão de que uma melhor fusão motora e sensorial promove a emetropização.
2.5.2 Tratamento antissupressivo 2.5.2.1. Oclusão
A oclusão ocular é o tratamento antissupressivo mais utilizado na atualidade. Consiste na aplicação de tampão opaco ou semitranslúcido sobre a pele ou sobre os óculos com o objetivo de impedir ou reduzir a entrada de luz e a visão de imagens pelo olho de melhor visão.
Existem vários modelos de oclusor disponíveis no mercado, geralmente são feitos em plástico flexível, feltro, EVA ou tecido e colados à pele com cola em suas bordas ou adaptados aos óculos por orifícios pelos quais passam suas alças.
O estudo MOTAS elaborou um modelo de oclusor monitorado, capaz de aferir o número de horas em que foi utilizado (STEWART et al, 2002).
2.5.2.1.1. USO PROFILÁTICO
Estudo recente de revisão sobre ambliopia demonstrou que os fatores de risco para o seu desenvolvimento são: anisometropia, erro refrativo elevado, estrabismo, catarata e ptose. Como o tratamento de ambliopia costuma ter melhor resposta nos mais jovens, os fatores de risco devem ser manejados mais cedo, embora alguns pacientes mais velhos ainda possam ser responsivos (KOO; GILBERT; VANDERVEEN, 2017).
Frequentemente o uso isolado de óculos já é o suficiente para prevenir ambliopia (STEWART et al, 2004-b; KOO,GILBERT,VANDERVEEN, 2017). Quando os fatores de risco estão presentes, mesmo com acuidade visual igual entre os dois olhos, a opção mais utilizada é a oclusão profilática. Nestes casos, o oclusor é utilizado cada dia em um olho por igual período. Contudo, se há marcada dominância na ambliopia estrabísmica, grande anisometropia ou causa orgânica, o olho contralateral pode ser ocluído por mais dias a fim de oferecer maior estímulo ao olho sob risco de desenvolver ambliopia (BICAS, 1997).
Neste sentido, Cotter et al (2014), avaliaram a efetividade do uso de 3 horas diárias de oclusão no tratamento de exotropia intermitente em crianças de 3 a 10 anos, através de um estudo clínico randomizado, para avaliação da possível deteriorização com evolução para exotropia constante do grupo controle. Trezentas e vinte e quatro crianças (91%) completaram o estudo tendo ocorrido deterioração em 10 dos 165 do grupo controle (6,1%) (3 destes não apresentavam critérios de deterioração no inicio do tratamento) e 1 dos 159 participantes do grupo que fez a oclusão (0,6%). A conclusão foi que a deterioração é incomum aos 6 meses com ou sem o tratamento de oclusão por meio período. Apesar de haver uma taxa de deterioração um pouco menor no grupo que ocluiu, os autores concluíram ambas as condutas são aceitáveis para esta faixa etária no tratamento da exotropia intermitente.
O mesmo desenho de estudo foi adotado para avaliar este tratamento em crianças em faixa etária de 1 a 3 anos incompletos. Este estudo demonstrou que a deterioração ocorreu em 4,6% dos participantes do grupo de observação e em 2,2% dos participantes no grupo de oclusão. A deterioração motora ocorreu em 2,3% do grupo de observação e em 2,2% do grupo de oclusão. Para os grupos de observação e de oclusão, respectivamente, as medições do desvio com 6 meses foram 27,9 ∆ contra 24,9 ∆ à distância e 19,3 ∆ contra 17,0 ∆ perto. Deste modo, não houve diferença estatística entre os grupos, o que levou os autores à conclusão de que a deterioração ao longo de 6 meses foi incomum, com ou sem tratamento de oclusão. Não houve evidência suficiente para recomendar oclusão a tempo parcial para o tratamento da XT intermitente em crianças nessa faixa etária (MOHNEY et al, 2015).
A oclusão nos pacientes amblíopes é feita no olho contralateral para bloquear o estímulo visual proveniente deste olho e permitir a utilização apenas do olho amblíope por determinado período (o que é denominado horas/dia de oclusão). Esta oclusão pode ser feita apenas no olho dominante, ou pode-se alternar com o olho amblíope por menos dias (BICAS, 1997).
A adesão ao tratamento é um fator importante da utilização do oclusivo. Neste sentido, foi realizado um estudo retrospectivo com 169 crianças amblíopes. A população atendida foi classificada quanto ao olho afetado, tipo de ambliopia (estrabísmica, anisometrópica, por deprivação, associação de dois tipos), tempo de seguimento, gravidade da ambliopia (leve, moderada, grave), adesão ao tratamento (regular, irregular) e resposta obtida (cura, melhora, sem cura). Este estudo demonstrou que a adesão ao tratamento não diferiu entre as faixas etárias e não foi influenciada pela gravidade da ambliopia. Dos pacientes estudados 52,67% curaram-se, 19,52% melhoraram e 27,81% não obtiveram cura. Os pacientes com adesão regular tiveram índice de cura significativamente maior do que os pacientes com adesão irregular (SALATA et al, 2001)
Estudo sobre adesão realizado em Pernambuco mostrou que a idade média apresentada foi de 5,6 anos. A boa adesão ao tratamento correu em 47 pacientes (56,0%) com tempo de seguimento maior ou igual a treze meses. Em 20 (42,6%) constatou-se uma resposta visual satisfatória ao tratamento da ambliopia (TRIGUEIRO et al, 2002).
Arakaki et al (2004), também estudaram a influência da adesão nos resultados visuais, observando os melhores resultados nas crianças entre 4 e 7 anos que tiveram boa adesão ao tratamento.
Costa et al (2006), demonstraram que a adesão ao tratamento oclusivo tem papel fundamental na eficácia terapêutica na ambliopia estrabísmica. Além disso, concluiu que a idade de início do tratamento isoladamente não teve influência no sucesso terapêutico, uma vez que foi possível obter boa adesão a despeito da idade. Seus resultados foram piores nos casos de ambliopia grave, nos quais a adesão foi menor.
Quanto à ação dos pais para propiciar uma boa adesão, Costa et al (2008), realizaram um estudo quantitativo transversal, no qual participaram pais de crianças amblíopes (n=100), em tratamento oclusivo em Portugal. Os pais responderam a um
questionário baseado na Teoria da Motivação e Protecção de Rogers, no qual foram analisadas variáveis parentais como a gravidade, vulnerabilidade, auto-eficácia, intenções de comportamento, eficácia da resposta e barreiras ao tratamento. Adicionalmente, foram analisadas as variáveis percepção parental do número de horas de oclusão e comportamento parental descrito. A adesão parental foi 72%. Este estudo concluiu que a prévia noção por parte dos pais de que o tratamento tem consequências benéficas, provoca o desenvolvimento de uma resposta adaptativa de adesão ao tratamento oclusivo. A intenção positiva dos pais para realizar o tratamento e a prévia noção da sua eficácia na melhoria da acuidade visual da criança são preditivas da adesão por parte destes. Nesse sentido, a probabilidade da adesão ao tratamento será maior se os pais associarem a adoção do comportamento recomendado à melhoria do estado de saúde das crianças.
O estudo MOTAS também avaliou a adesão, na fase do tratamento oclusivo. Nesta fase foram prescritas 6 horas de diárias de oclusão sobre o olho dominante. A oclusão foi monitorizada e a acuidade visual logMAR registada em intervalos de 2 semanas até que quaisquer ganhos observados tivessem cessado. A adesão ao oclusor foi de 48%. A relação entre o ganho de acuidade visual em logMAR e a dose de oclusão total foi monotônica e linear. O aumento da taxa de dose para além de 2 h / dia acelerou a resposta mas não melhorou o resultado final. As 6 primeiras semanas de tratamento foram responsaveis por mais de 80% da melhoria da acuidade visual. O resultado do tratamento foi significativamente melhor para crianças menores de 4 anos do que para os maiores de 6 anos (STEWART et al, 2004-a)
Ainda com os dados do estudo MOTAS, foi feita a avaliação dos fatores que podem influenciar o desfecho do tratamento oclusivo. Esta analise concluiu que os fatores de tratamento que levam a menor ambliopia residual e maior proporção do déficit corrigido são a dose de oclusão cumulativa superior a 50 horas e taxas de dose maior ou igual a 1 hora por dia. Os fatores condicionantes associados ao desfecho desfavorável (alta ambliopia residual) foram presença de fixação excêntrica, ambliopia inicial severa e ausência de visão binocular. (STEWART et al, 2005.)
Quanto à relação entre o número de horas e a resposta ao tratamento oclusivo, foi criado um modelo matemático a partir do estudo MOTAS, empiricamente derivado do tratamento dose-resposta da terapia de oclusão para a
ambliopia. A maioria das crianças obteve a sua melhor acuidade visual com 150 a 250 horas de dose cumulativa. As crianças de menor idade obtiveram uma mesma resposta com um número menor de horas de oclusão. (STEWART et al, 2007-a)
O grupo MOTAS avaliou a estereoacuidade, a partir de dados do seu estudo inicial. Eles concluiram que a mesma melhorou para quase metade dos participantes do estudo, em ambas as fases do tratamento. Fatores associados à uma pior estereocuidade inicial e final foram a má acuidade visual do olho amblíope e estrabismo de grande ângulo (STEWART et al, 2013).
O estudo Randomized Occlusion Treatment Amblyopia Study (ROTAS)
avaliou se havia diferença na efetividade da oclusão por 6 horas e 12 horas. A alteração média da acuidade visual do olho amblíope não foi significativamente diferente entre os dois grupos. No entanto, as taxas médias de dose (horas por dia) efetivamente recebidas também não foram significativamente diferentes (3,95h no grupo de seis horas e 6,2h no grupo de 12 horas). O resultado visual não foi influenciado pelo tipo de ambliopia. Este grupo encontrou diferença entre receber menos de 3 horas por dia de tratamento, que foi ineficaz, ou receber mais de 3 horas por dia de tratamento, e, que para garantir que a criança receba efetivamente estas tres horas, a prescrição deve ser pelo menos o dobro, isto é, 6 horas por dia se não se dispuser de oclusor monitorizado. (STEWART eta al, 2007b).
Este estudo também avaliou a adesão, uma vez que o oclusor era monitorado, foi possível fazer uma comparação entre a adesão relatada e o número de horas obtidas a partir dos dados registrados no dispositivo de monitorização. Neste sentido, a população de estudo MOTAS foi unida a do estudo ROTAS e os participantes foram instruídos a utilizar o oclusor durante 6 horas / dia (MOTAS) ou aleatorizados para 6 ou 12 horas / dia (ROTAS). A dose foi monitorizada continuamente utilizando um monitor de dose de oclusão. A média de adesão foi de 44%, a proporção média de dias sem oclusão foi de 42%. A taxa de adesão foi menor (39%) nos fins-de-semana comparado com os dias da semana (46%). A adesão foi menor quando os retornos foram menos frequentes e quando a duração do tratamento foi mais prolongada. A idade, o sexo, o tipo de ambliopia e a sua gravidade não foram associados à adesão. O estudo sugeriu três subpopulações de doses diárias: menos de 30 minutos; doses que atingem 30% a 80% de adesão; e doses que atingem cerca de 100% de adesão (WALLACE et al, 2013a).
Os grupos MOTAS e ROTAS elaboraram um modelo estatístico para personalização do tratamento oclusivo, feito a partir dos resultados dos dois estudos. Este modelo permitiu o cálculo da dose efetiva total para futuros pacientes, que previu alcançar a melhor acuidade visual possível. Regimes de oclusão diários (horas / dia) podem ser calculados a partir deste modelo. Foram analisados os dados de oclusão de 149 participantes do estudo com ambliopia. O tempo médio para a melhor acuidade visual observada foi de 63 dias. A acuidade visual média no olho amblíope no início da oclusão foi 0,40 logMAR e no final da oclusão foi de 0,12 logMAR. As estimativas médias inferiores e superiores do modelo do tempo de oclusão foram 120 horas e 176 horas. Os dados sugerem uma relação linear entre a taxa de dose de oclusão (horas / dia) e o modelo, que doses inferiores a 2,16 horas / dia são menos eficazes . Os preditores do modelo são o déficit de acuidade visual, o tipo de ambliopia e a idade no início da terapia de oclusão. As taxas de dose prescritas dentro do modelo variam de 2,5 a 12 horas / dia e podem ser revistas dinamicamente ao longo do tratamento em resposta à adesão registada do doente. (WALLACE et al, 2016).
No tratamento da ambliopia residual nos pacientes que pararam de melhorar com oclusão por 6 horas seguidas ou com atropinização diária, o aumento do numero de horas de oclusão não resultou em melhora da acuidade visual após 10 semanas de tratamento adicional, em comparação ao grupo em que o tratamento foi lentamente descontinuado. Como a população deste estudo foi de pacientes com ampliopia residual de 20/32 a 20/63 (notação imperial) já submetidos a tratamento prévio, segundo os autores, os resultados não devem ser generalizados para pacientes com ambliopia mais severa ou virgens de tratamento. (PEDIG, 2011).
O tratamento de crianças acima dos 7-8 anos continua sendo fonte de controvérsia. Kracht e colaboradores (2010) avaliaram a faixa etária dos 7 aos 16 anos incompletos por um ano. Eles estudaram a progressão da acuidade visual em 11 pacientes (faixa etária de 7,2 a 15,8 anos) amblíopes: 5 anisométropes, 1 estrábicos, 5 mistos. Os tempos de oclusão diários foram registados utilizando o monitor de dose de oclusão. No início do tratamento, a prescrição do regime de oclusão foi de 6 horas por dia (h/d), a acuidade visual decimal 0,2 para um e 0,16 para optótipos agrupados. O tempo de oclusão registado foi de 4,4 h/d durante os 12 meses de tratamento, o ganho de acuidade visual foi de 0,4 unidades logarítmicas (log) para optotipos isolados (0,2 a 0,7 unidades log) e 0,3 para optótipos agrupados.
A diferença interocular para a acuidade diminuiu de 0,9 para 0,6 unidades log durante o tratamento, contudo apenas um paciente obteve uma diferença interocular inferior a 0,2 unidades log. Neste estudo, os pacientes conseguiram integrar a oclusão com duração de várias horas e o monitoramento eletrônico do tratamento de oclusão em sua rotina diária durante um período de 12 meses. Durante este período, a acuidade visual de todos os tipos incluídos de ambliopia melhorou significativamente, tanto do ponto de vista clínico como estatístico.
Quanto ao número de horas ideal para oclusão na ambliopia moderada até os 7 anos, eles dividiram em 2 grupos, o primeiro com 2 horas e o segundo com 6 horas, ambos associados a atividades para perto. Não foi encontrada variação na resposta ao tratamento nem com a idade, nem com a causa da ambliopia e nem com a profundidade da mesma. Contudo, observaram que a resposta ocorria mais rapidamente quanto maior fosse o número de horas de oclusão, até o limite de 6 horas diárias, sendo que o resultado final aos seis meses permanecia o mesmo. (PEDIG, 2003)
Já na ambliopia grave nesta mesma faixa etária, a divisão foi feita com um grupo de 6 horas diárias e o outro de 12 horas diárias. Não foi observada diferença estatística no resultado visual entre os grupos. (HOLMES et al, 2003b).
Quanto às crianças acima de 10 anos, realizaram oclusão em regime de 2 horas ou mais associada a atividades para perto e observaram uma taxa de sucesso de 27% nos pacientes de 10 a 18 anos incompletos. Não houve variação na taxa de sucesso entre as faixas etárias de 10 a 14 anos, e maiores de 14 anos. (PEDIG, 2004)
Em crianças acima de 7 anos, foi demonstrado que a ambliopia melhora com a correção óptica isolada em cerca de um quarto dos pacientes com idade entre 7 a 17 anos, embora a maioria dos pacientes que sejam inicialmente tratados com correção óptica isoladamente exigirá tratamento adicional para a ambliopia. Para pacientes de 7 a 12 anos, a prescrição de 2 a 6 horas por dia com atividades visuais para perto e atropina pode melhorar a acuidade visual, mesmo que a ambliopia já tenha sido previamente tratada. Para pacientes de 13 a 17 anos, a mesma conduta somente se mostrou eficaz nos virgens de tratamento prévio. (SCHEIMAN et al, 2005).
Deste modo, a oclusão continua sendo o tratamento padrão-ouro para a ambliopia estrabísmica, conforme revisão recente da base Cochrane (TAYLOR,
2014). Contudo, têm-se recomentado atualmente um número menor de horas/dia, iniciando-se com duas horas/dia e podendo-se chegar a até 6 horas/dia, período acima do qual não se observa melhora adicional da acuidade visual (PEDIG, 2003).
Além dos trabalhos do PEDIG, investigações realizadas em cobaias também concluíram por danos ao olho adelfo com períodos maiores de oclusão, o que depõe favoravelmente a períodos menores (WONG, 2012 apud THOMPSON).
Por fim, não se pode esquecer que o tratamento oclusivo impõe uma penalização ao paciente e à família, pois, além de ser estigmatizante (DIAZ, 2002), tem custos de manutenção que nem sempre podem ser ignorados (FERNANDEZ e REHDER, 2014).
2.5.2.2. DROGAS ANTISSUPRESSIVAS
A atropina é um medicamento que relaxa a musculatura ciliar, promovendo dilatação pupilar e borramento visual variável, a depender da refração do paciente. Por suas propriedades, funcionaria como um oclusor farmacológico, sendo uma opção ao oclusor nas ambliopias moderadas. O estudo do PEDIG, em seu ATS1, descreve a população a ser estudada em uma coorte para comparação do tratamento com oclusão ou uso de atropina diária para ambliopia moderada. Concluíram que a atropina e a oclusão produzem resultados semelhantes no tratamento da ambliopia moderada, sendo ambas modalidades apropriadas para o tratamento inicial desta condição clínica na população de 3 a 7 anos. (PEDIG, 2002-b).
A seguir, foi avaliado o impacto psicológico do tratamento em ambos os grupos. Foi observado ganho discreto para o grupo que usou atropina (HOLMES et al, 2003a).
Após um ano do ATS1, os pesquisadores reavaliaram os grupos em busca de recorrências. Observaram taxas de recidiva semelhantes entre o grupo que tratou ambliopia moderada com atropina e o grupo que o fez com oclusão,sendo 21% e 25%, respectivamente. Observaram também que as recidivas eram mais comuns no grupo de crianças que fizeram mais horas de oclusão (6 a 8 horas) sem redução progressiva antes de findar o tratamento. (HOLMES et al, 2004).
Comparando diferentes regimes de utilização de atropina, o PEDIG encontrou o mesmo resultado visual em se utilizar a mesma uma vez ao dia, como
