CAPÍTULOS
ROTINAS NO PARTO NA REGIÃO METROPOLITANA DE CAMPINAS, BRASIL
F. Christóforo1,2
C. Lavras3
E. Amaral4
1 Doutoranda/Departamento de Tocoginecologia/FCM/Unicamp, Campinas/SP, Brasil 2 Enfermeira/N úcleo de Estudos de Políticas Públicas/Unicamp, Campinas/SP, Brasil 3 Coordenadora do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas/Unicamp, Campinas/SP, Brasil 4 Professora Titular de Obstetrícia/ Departamento de Tocoginecologia/FCM/Unicamp, Campinas/SP, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: Descrever práticas rotineiras no parto em maternidades públicas da região
metropolitana de Campinas (RMC). MÉTODO: Estudo descritivo de 16 serviços
obstétricos, usando o "Instrumento de avaliação de boas práticas no parto" (Ministério da
Saúde) e um questionário complementar, respondido pelos gestores locais, de agosto-
outubro/2014. RESULTADOS: Treze hospitais utilizavam partograma, 10 utiliza va m
ocitocina no trabalho de parto, nove executavam episiotomia, e 14 realizavam manejo ativo
do 3o período. A maioria realizava indução em gestação prolongada e ruptura prematura de
membranas, e 15 tinham protocolos para hipertensão grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B. Cinco não utilizavam antibiótico nas cesáreas, produtos hemoterápicos eram
indisponíveis em quatro hospitais e oito não poderiam cuidar de pacientes criticos.
CONCLUSÕES: Práticas recomendadas estavam disponíveis na maioria dos hospitais, mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC). METHOD: Descriptive study applied to 16
obstetric services, using the "Assessment Tool for Good Practices during Childbirt h"
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers,
at RMC, from August-October/2014. RESULTS: Thirteen hospitals used partograph, 10
used the oxytocin during labor, nine performed episiotomy, and 14 held the active
management of the third period. Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term, and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis. Five hospitals did not use antibiotics for C-sections,
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients.
CONCLUSIONS: Good practices were available in most hospitals, some routines were
RESUMEN
OBJETIVO: Describir las rutinas del parto en hospitales públicos de la región metropolita na
de Campinas (RMC). MÉTODO: Estudio descriptivo en 16 servicios obstétricos, utiliza ndo
"Herramienta de evaluación de buenas prácticas en el parto" (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario, contestado por administradores, de agosto-octubre/2014.
RESULTADOS: Trece hospitales utilizaron partograma, 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo, nueve realizaron episiotomía, y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa. La
mayoría realizaba inducción de gestación prolongada y ruptura prematura de membranas, y
15 tenían protocolos de hipertensión severa y Streptococcus del grupo B. Cinco no utilizaro n
la antibiótica en las cesáreas. Los productos sanguíneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podían atender a pacientes críticos. CONCLUSIONES: Las mejores
prácticas estaban disponibles en mayoría de los hospitales, pero algunas eran excesivas y
INTRODUÇÃO
As últimas décadas testemunharam uma expansão no desenvolvimento e uso de
práticas, com o objetivo de melhorar os resultados para mães e bebês no trabalho de parto
institucional. No Brasil, a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhões de nascimentos,
98% destes em estabelecimentos hospitalares, públicos ou privados1. O modelo vigente de
atenção obstétrica utiliza intervenções como episiotomia, amniotomia, uso de ocitocina e
cesárea, habitualmente recomendadas em situações de necessidade, que têm sido utilizadas
de forma bastante liberal2. Existem enormes variações, em nível mundial, quanto ao local,
nível de cuidados, sofisticação dos serviços disponíveis e tipo de provedor para o parto
normal. A adoção acrítica de intervenções não efetivas, de risco ou desnecessárias
compromete a qualidade dos serviços oferecidos.
Em 1996, a WHO estabeleceu uma definição de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas práticas para a condução do trabalho de parto sem complicações,
com intervenções recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3. Em 2006, a WHO
publicou o guia para a prática essencial na gravidez, parto, pós-parto e ao recém-nascido,
fornecendo recomendações baseadas em evidências para orientar os profissionais de saúde.
Neste documento, as recomendações são genéricas sobre a características de saúde da
população e sobre os sistemas de saúde (a configuração, capacidade e organização dos
serviços, recursos e pessoal)4.
Mais recentemente, em 2014, o Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes clínicas de cuidado intraparto com base na evolução
do seu Sistema Nacional de Saúde e na disponibilidade de novas evidências. Estão incluídas
as recomendações para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como "baixo
Australiano e Neozelandês de Obstetrícia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendações sobre a prestação de cuidados rotineiros intraparto, na ausência de
complicações na gravidez. Elas abordam os requisitos para admissão de mulheres para o
parto, os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6. Mais recentemente, em
fevereiro de 2015, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o nível de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoção da saúde7.
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisões
relacionadas ao local do parto, informando os tipos de provedores de cuidado, as limitações
de cada serviço em caso de complicações, considerando a necessidade de transferências e os
procedimentos indicados em cada estágio do parto, baseados em evidências.
No Brasil, em 2001, o Ministério da Saúde publicou o Manual de Parto, Aborto e
Puerpério, revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenções eficazes no
trabalho de parto, garantindo qualidade com humanização do atendimento à gestante e
puerpéra. Neste documento, orienta o uso de práticas baseadas em evidências científicas8.
Em 2014, novas orientações foram publicadas visando a organização das portas de entradas
dos serviços de urgência obstétrica para garantir acesso com qualidade às mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9.
Para garantir a qualidade da assistência oferecida nos serviços, é preciso enfocar as
condições físicas e insumos, mas também a manutenção e promoção da competência dos
profissionais10. A isso, soma-se manter mecanismos de monitoramento das práticas clínicas,
para avaliar se estão em conformidade com padrões de conduta, e os resultados decorrentes
desta prática. A utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas tem sido
estratégias efetivas para disponibilização e cumprimento de tais diretrizes é um desafio para
os gestores dos serviços. Mesmo estando acessíveis, podem ser necessárias ferramentas de
suporte à tomada de decisões clínicas eficientes e seguras, por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11. Finalmente, o oferecimento de uma assistência
qualificada exige garantir a integração dos diferentes níveis do sistema que oferece atenção,
compondo a linha de cuidado da gestante.
Conhecer a rotina da assistência ao parto nas instituições e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma região com suposta disponibilidade de infraestrut ura,
material, recursos humanos qualificados e bem traçada linha de cuidados, como seria a
Região Metropolitana de Campinas – RMC, pode contribuir para qualificar a atenção intra -
hospitalar nas áreas metropolitanas. Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos, segundo gestores médicos ou enfermeiros dos 17 serviços obstétricos da
RMC.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviços
obstétricos públicos. Foram elegíveis os estabelecimentos de saúde dos 19 municípios da
RMC que realizavam partos em 2011, financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
(hospitais públicos ou leitos contratados), segundo o Cadastro Nacional de Estabelecime ntos
de Saúde (CNES). Destes, quatro não tinham hospital e os outros contavam com uma única
maternidade, exceto o município-sede, Campinas, com três hospitais, dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS. Um desses hospitais, com leitos contratados pelo SUS,
Foram aplicados dois instrumentos, respondidos pelos médicos ou enferme iros
gestores dos serviços obstétricos da RMC. Estes questionários foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras, em data pré-agendada. O primeiro foi o
“Instrumento de avaliação de implantação das boas práticas na atenção à mulher e ao recém- nascido no parto”, do Ministério da Saúde (MS), cujas respostas são dadas em escala Likert (sempre realizada – mais de 90% das vezes; frequentemente realizada – de 60-90% das vezes;
realizada às vezes – de 20-60% das vezes; raramente realizada – menos de 20% das vezes;
nunca realizada – próximo de 0%; não sei responder).
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo, no qual foram abordadas a
utilização de protocolos de segurança e guias com orientações da assistência ao parto,
disponibilidade de diretrizes clínicas (protocolos para as principais complicações - pré-
eclâmpsia, eclâmpsia, hemorragia/ manejo ativo do 3º período, rastreamento de sífilis e de
HIV/AIDS e infecção pós-parto), dificuldades na obtenção de suprimentos, medicamentos,
hemoderivados, transporte, comunicação com serviços de referência e monitorização e
tratamento de pacientes graves, além da disponibilidade de obstetra treinado, banco de
sangue e anestesista em caso de cesáreas de urgência, focando na qualidade da atenção
obstétrica durante o parto e puerpério imediato11,12. Complementaram as informações, dados
extraídos do Ministério da Saúde, especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obstétricos, cadastrados em 2011)13.
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a análise foi realizada no
programa SPSS, versão 20. A análise descritiva compreendeu a distribuição de frequência
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp (parecer nº
453.588 de 08/11/2013). Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituição e dos gestores dos serviços obstétricos.
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviços de saúde que atendem ao parto. Desses, 13 são
privados exclusivos, 10 são privados conveniados com o SUS (leitos públicos, considerados
hospitais mistos) e 07 são públicos. Participaram do estudo sete serviços públicos e nove
serviços mistos, que correspondem a 54,8% dos 649 leitos obstétricos disponíveis. Os 16
hospitais participantes estavam distribuídos em 15 municípios da RMC; quatro deles não tem
maternidade (Artur Nogueira, Engenheiro Coelho, Holambra e Santo Antônio de Posse) –
quadro 1.
Observou-se que os gestores dos Centros Obstétricos (CO) eram médicos
ginecologistas/obstetras, com exceção para uma enfermeira. Doze deles tinham, no mínimo,
especialização nessa área, com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos).
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetrícia, estando de um até 26
anos na instituição (mediana = sete anos), na função de chefia entre um mês a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1.
As diretrizes relativas ao cuidado obstétrico foram relatadas como disponíveis, na
maioria dos serviços. Todas as maternidades realizavam triagem para sífilis e HIV. Seguia-
se a orientação de literatura com indução de parto em gestação prolongada em três quartos
das maternidades, 13 delas realizavam a indução em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponível protocolo para orientar condutas na hipertensão severa em 15
A antibioticoprofilaxia da infecção neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituições, mas o uso de antibióticos nas cesáreas não era prática rotineira em cinco
maternidades - tabela 2.
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenção de hemoderivados,
metade dessas públicas. Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte.
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos, mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves, sendo cinco de oito maternidades mistas – tabela
3.
O acolhimento com classificação de risco era realizado frequentemente (≥ 60% das
vezes) em 10 delas. Em 13 delas, a utilização de partograma era frequente. A presença de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas, porém
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto. O uso de ocitocina para
condução do trabalho de parto era frequente em 10 instituições e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove, mas a compressão uterina durante o período expulsivo só foi
relatada como frequente em duas maternidades. A presença de profissional capacitado para
assistência ao recém-nascido e o estímulo à amamentação na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades – tabela 4.
DISCUSSÃO
Muitas das práticas de saúde qualificadas para trabalho de parto e parto (indução de
ruptura prematura de membranas, rastreamento para HIV e sífilis, protocolo de prevenção
para Estreptococo B, e acompanhante durante o trabalho de parto e parto), seguindo
recomendações da literatura e guias clínicas, estavam disponíveis em quase todos os hospitais
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibióticos para 100% de cesáreas,
disponibilidade de sangue e cuidado em estado crítico de cuidado). Os resultados destacam
a importância de revisão contínua das rotinas hospitalares na atenção ao parto, mesmo em
uma região com muitos recursos materiais e humanos e fácil acesso às oportunidades de
educação continuada. Buscou-se conhecer as potencialidades e áreas para melhoria, visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenção pré-natal e, em particular, dos partos no ambiente hospitalar14.
Mais da metade dos leitos disponíveis para a atenção obstétrica é conveniada ao SUS,
na RMC, o que se assemelha à situação encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15. Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados, mas não reflete a atenção nos convênios de saúde ou no
sistema privado. Sabe-se que, entre as mulheres atendidas neste último, a taxa de cesariana é
de 88%, o que por si só, demonstra haver uso excessivo de intervenções16. Portanto,
enfocamos aqui a atenção pública ao parto na RMC.
Uma importante estratégia para qualificar a atenção é utilizar diretrizes clínicas
baseadas em evidências científicas. Mas o sucesso da sua implantação depende de um esforço
organizado dos serviços, seus profissionais e dos gestores do sistema de saúde10. A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especialização na sua área de atuação, o
que supõe um bom preparo técnico. Mas a qualidade da assistência depende, entre outras
coisas, da sua atuação, supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado. A cultura
de avaliação de processos assistenciais não está disseminada no Brasil, nem os profissio na is
gestores estão preparados para tal função.
No Brasil, mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
referência operante, que obriga mulheres a perambular em busca de vagas, ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrências para hospitais de maior
complexidade14. O Ministério da Saúde publicou o Manual de acolhimento e classificação de
risco em Obstetrícia que tem como propósito a pronta identificação da paciente crítica ou
mais grave, com base nas evidências científicas existentes. Pretende-se, com sua utilização,
evitar a peregrinação de mulheres nos serviços de atenção obstétrica, as demoras que
resultam em desfechos desfavoráveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo, em
tempo adequado9. Na RMC, o acolhimento com classificação de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinação não parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais.
Evidências atuais não demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
redução da mortalidade materna e perinatal, mas podem oferecer apoio às auditorias
posteriores11,17. No Brasil, seu uso rotineiro é considerado boa prática3,8 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60% das vezes.
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presença de acompanhante no trabalho
de parto, enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60% das vezes. As
justificativas para a baixa adesão dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se às
acomodações inadequadas, coletivas. Alega-se que sua presença poderia constranger as
demais parturientes. Em uma publicação de abrangência nacional, cerca de um quarto das
mulheres não teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contínuo.
Preditores independentes de não ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade, cor parda, parto no setor público, multiparidade e parto vaginal18. A
presença de acompanhante é uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
Em revisão sistemática da colaboração Cochrane, os autores concluem que o apoio
contínuo durante o trabalho de parto tem benefícios clinicamente significativos e nenhum
prejuízo conhecido20. Estes resultados apoiam a prática e sua adoção exige mudanças na
estrutura física e nos processos de trabalho nas maternidades19. Neste estudo, um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissão para acompanhante no trabalho de parto e
no parto. Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente. Não se pode afirmar se a ausência de acompanhante em 100% dos partos seja
decorrente das restrições da instituição ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponível na ocasião. Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviços SUS da RMC.
Benefícios da ocitocina incluem o início ou melhoria das contrações no trabalho de
parto distócico, com riscos que requerem controle estrito, incluindo hiperatividade uterina,
intoxicação por água, e embora rara, ruptura uterina. No entanto, protocolos ideais para sua
utilização não são identificados21. Há dificuldade em se determinar o que seria boa prática,
quanto e em que situações seria realmente necessário seu uso para corrigir a contratilidade
uterina.
Uma metanálise concluiu que a ocitocina para condução no início do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontâneo22. Revisão sistemática concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma redução da duração do trabalho de parto e
cesárea, e um aumento no parto vaginal espontâneo23. Na RMC, 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a condução do trabalho de parto em mais de 60% das vezes.
Leal e colaboradores, num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
práticas no parto, identificaram que a infusão de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
setor público em mulheres com baixa escolaridade2. Mas não se pode afirmar a verdadeira
indicação do seu uso, nos dois trabalhos.
Revisão sistemática que incluiu sete ensaios clínicos com 5.390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto, sem diferença nas complicações para
mães ou bebês. Os autores concluem que sua prática está associada a pequenas reduções na
taxa de cesárea, apesar de ser altamente prescritivo24. Esta prática inclui amnioto mia
rotineira, regras rígidas para diagnóstico de progresso lento do trabalho de parto, uso da
ocitocina e cuidados individualizados. Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros.
Atualmente, o uso desnecessário de intervenções alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco, sem a concordância da mulher, é tratado como um abuso
a ser evitado25. No Estado de São Paulo, a Lei nº 15759 de 25 de março de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto, enemas, os esforços de puxo prolongados
durante o expulsivo, a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicação
precisa. Diz que qualquer destas práticas “será objeto de justificação por escrito, firmado pelo chefe da equipe responsável pelo parto, assim como a adoção de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessários ou prejudiciais à
saúde da parturiente ou ao nascituro, de eficácia carente de evidência científica e; suscetíve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineira”26.
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a indução de trabalho de