FÁTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTÓFORO
“NASCER NA REGIÃO METROPOLITANA DE
CAMPINAS: AVANÇOS E DESAFIOS”
BORN IN THE METROPOLITAN REGION OF
CAMPINAS: PROGRESS AND CHALLENGES
CAMPINAS
2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
FÁTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTÓFORO
“NASCER NA REGIÃO METROPOLITANA DE
CAMPINAS: AVANÇOS E DESAFIOS”
BORN IN THE METROPOLITAN REGION OF
CAMPINAS: PROGRESS AND CHALLENGES
Tese apresentada à Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde Materna e Perinatal
Thesis presented to the Obstetrics and Gynecology Graduate Program of School of Medical Sciences, University of Campinas, for obtaining the PhD degree in Health Sciences, in the concentration area of Maternal and Perinatal Health
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANA MARTORANO AMARAL
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE
DEFENDIDA PELA ALUNA FÁTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTÓFORO E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELIANA MARTORANO AMARAL
Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2015
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA
FÁTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTÓFORO
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANA MARTORANO AMARAL
MEMBROS:
1. 2. 3. 4. 5.Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
Data: 31 / 07 / 2015
RESUMO
Objetivos: Estudar os indicadores de saúde materna e perinatal, e
socioeconômicos de 19 municípios e avaliar as rotinas da assistência aos partos da
Região Metropolitana de Campinas (RMC). Sujeitos e Métodos: Trata-se de
estudo transversal, associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistência ao parto em 16 maternidades públicas. Coletaram-se as informações
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS, da Fundação Seade e
do censo de 2010. Para conhecer as intervenções realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com médicos ou enfermeiros responsáveis, utilizaram-se o
“Instrumento de avaliação de implantação das boas práticas na atenção à mulher e ao recém-nascido no parto” (Ministério da Saúde) e um questionário complementar próprio para o estudo. A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro/2014. Utilizou-se análise descritiva para as práticas hospitalares e
coeficientes de correlação de Pearson e Spearman para avaliar possíveis
associações entre características socioeconômicos e demográficas e resultados
obstétricos e perinatais. Resultados: As porcentagens de mães adolescentes, de
renda ≤ 1 salário-mínimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com a número de consultas pré-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal, porém inversamente com partos cesáreos. A renda média domiciliar per
capita e o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
pré-natais e com a taxa de mortalidade perinatal. A porcentagem de mães adolescentes
e de escolaridade ≤ 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce, taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer. Em relação às rotinas das 16 maternidades públicas da
RMC, treze hospitais utilizavam partograma, 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a condução do trabalho de parto, nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro período do parto. A
presença de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais, respectivamente. Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e sífilis. Doze hospitais realizavam indução em gestação prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas, enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensão arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B. Cinco hospitais não utilizavam antibióticos para
cesarianas. Produtos derivados de sangue não estavam disponíveis em quatro
hospitais e oito não poderiam cuidar de gestantes em situação clínica grave. Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal. Conclusão:
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconômicos na região. A adolescência foi um indicador social de grande risco
perinatal, frequentemente associada com ausência de parceiro. A taxa de cesárea
retratou os municípios com maior poder aquisitivo na região. As práticas qualificadas
de assistência ao parto estavam disponíveis em quase todos os hospitais. No
entanto, algumas delas parecem excessivas, como condução de parto e
episiotomia, enquanto outras precisam ser melhoradas, como uso de antibióticos
emergência. Os resultados destacam a inequidade da assistência e a importância
de rever as rotinas hospitalares, mesmo em uma região com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educação continuada.
ABSTRACT
Objectives: To study maternal and perinatal health, and socioeconomic indicators
of 19 municipalities, and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC). Subjects and Methods: Cross-sectional
study, coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery. The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS, the Seade Foundation and 2010 census. Routines were
assessed by through the "Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth" (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire, for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals. Data
collection occurred from December / 2013 to October / 2014. Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals, and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic, obstetric, and perinatal outcomes. Results: The proportion of
teenage mothers and income ≤ 1SM, and the illiteracy rate were positively correlated with number of prenatal visits and perinatal mortality rate, and inversely with
caesarean deliveries. The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate. The
percentages of teenage mothers and education ≤ 8 years, and the illiteracy rate correlated positively with the early neonatal mortality rate, prematurity and low birth
weight. Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities,
thirteen hospitals used partograph, 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation, nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour. The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals, respectively. All hospitals
provided screening for HIV and syphilis. Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes. Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis. Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections.
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women. Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care. Conclusion: The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region. The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income. Qualified health practices were
available in most hospitals. However, augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive, while others need improvement, as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care. The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines, even in a region with
ample access to material and human resources, and continuing education
opportunities.
SUMÁRIO
RESUMO ... vii ABSTRACT ... xi SUMÁRIO... xiii DEDICATÓRIA ...xv AGRADECIMENTOS ...xviiSIGLAS E ABREVIATURAS ...xix
INTRODUÇÃO GERAL ... 1 OBJETIVOS ...23 Objetivo Geral ...23 Objetivos Específicos ...23 MÉTODOS ...25 Desenho do estudo...25 Local do estudo ...25 Procedimentos...25 Critérios de inclusão ...26 Critérios de exclusão: ...27 Instrumentos ...27 Aspectos éticos: ...29 Variáveis e Conceitos...29 CAPÍTULOS ...37
Confirmação da submissão do Artigo 1 ...38
ARTIGO 1...39
Confirmação da submissão do artigo 2 ...68
ARTIGO 2...69
DISCUSSÃO GERAL ... 101
CONCLUSSÃO GERAL... 113
REFERÊNCIAS ... 115
ANEXO - 1... 147
ANEXO - 2... 148
ANEXO - 3... 149
ANEXO - 4... 151
DEDICATÓRIA
... a Deus, que tem me orientado, principalmente nos momentos difíceis. ... ao meu grande amor, Elcio, que com dedicação e carinho tem me impulsionado sempre.
... à minha querida mãe (in memoriam), primeira mestre e grande responsável pela minha formação.
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do conhecimento.
À minha querida orientadora, Eliana Amaral, agradeço a confiança depositada em meu trabalho, a paciência adotada ao responder tanto minhas questões mais simples como também as mais complicadas delas. Mas, em especial, agradeço o carinho que sempre teve para comigo, em todos os momentos, principalmente nos de minha extrema ansiedade.
Ao meu esposo, Elcio, presente em todos os momentos. A sua colaboração foi fundamental. Sem ela, percorrer esse longo caminho teria sido, certamente, muito mais árduo. Agradeço por ser quem é, estando sempre ao meu lado. A toda a equipe do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas, em especial, à Dra.
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Região Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construção do projeto e na coleta de dados.
À Maria José Comparini Nogueira Sá, Maria Regina Marques de Almeida, Flávia Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuição valorosa na realização do projeto de pesquisa.
À Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B. da Silva Telles que me apoiaram na manipulação dos bancos de dados.
À Maria Helena Souza, pela paciência, esclarecimentos iniciais e análise estatística. Agradeço à Conceição, Denise, Melissa, secretárias da Divisão de Obstetrícia e da
Pós-graduação em Tocoginecologia, o tratamento sempre carinhoso e bem humorado.
Aos gestores das instituições participantes do estudo, pela disponibilidade e incentivo.
Às minhas amigas, Patrícia e Adriana, o carinho e a atenção nos momentos mais difíceis. Em especial, a formatação e editoração da tese para o exame de
Qualificação, em caráter emergencial, a paciência e incentivo. Nenhuma memória é tão doce quanto à dos bons amigos!
A todos meus amigos do local de trabalho, em especial, para os que estavam mais próximos: Jane, Maria do Carmo, Marinez, Renê, Soraia, Gláucia, Soninha, Alexandre e Matheus, a amizade e o carinho especial.
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG – Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia
BP – Baixo Peso
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CNES – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde
CO – Centro Obstétrico
GBS – Estreptococo do grupo B
IBGE – Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitica
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM – Morte Materna
ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
OECD – Organização Européia para o Desenvolvimento
Econômico
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PN – Pré-Natal
RANZCOG – Colégio Real da Austrália e Nova Zelândia de Obstetrícia e Ginecologia
RCOG – Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia
RMC – Região Metropolitana de Campinas
RN – Recém-nascido
RPMT – Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE – Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINASC – Sistema de Nascidos Vivos
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN – Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP – Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP – Taxa de Mortalidade Perinatal
INTRODUÇÃO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) são metas
internacionais adotadas pelos países signatários. Entre estas, inclui-se a redução
da mortalidade materna, da mortalidade infantil e o acesso a serviços de saúde
reprodutiva e anticoncepção. O 5º ODM propõe redução da razão da mortalidade
materna (RMM) em 75% até 2015 (WHO, 2007; Hogan et al., 2010). Segundo a
Organização das Nações Unidas (ONU), 50 países conseguiram progresso
substancial destas metas graças ao desenvolvimento socioeconômico, melhoria da
educação, nutrição e acesso a serviços de saúde (Hogan et al., 2010; Victora et al.,
2011; WHO, 2012). Uma série de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na saúde materna e infantil no Brasil, atendimento
de emergência e redução da carga de doenças infecciosas (Barreto et al., 2011;
Paim et al., 2011; Reichenheim et al., 2011; Schmidt et al., 2011; Victora et al.,
2011a; 2011b).
O relatório “Tendências da mortalidade materna: 1990 a 2010” mostra que, embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos, não alcançará a meta estipulada, de 35 óbitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza, 2011; Lozano et al., 2011; ONU, 2012; IPEA, 2014). Ao mesmo
tempo, há elevada taxa de cesárea, em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistência ao parto (IPEA, 2010; Ministério da Saúde, 2012a;
estagnação nos últimos dez anos em níveis intermediários, enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministério
da Saúde, 2012b; Souza, 2011; Victora et al., 2011; Lansky et al., 2014).
Num estudo nacional, a prematuridade respondeu por cerca de um terço da
taxa de mortalidade neonatal. As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianças com menos de 1.500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal,
prematuros extremos (< 32 semanas), com Apgar < 7 no 5o minuto de vida, as que
utilizaram ventilação mecânica ou surfactante, as que tinham malformação
congênita, aquelas cujas mães relataram peregrinação para obter assistência
hospitalar ao parto, as que nasceram em hospitais públicos, em hospitais de
referência para gestação de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al., 2014).
Um total de 98% dos partos, no Brasil, ocorre em instituições de saúde, e
próximo de 90% deles são assistidos por médicos(Souza, 2011). Dados recentes
da pesquisa “Nascer no Brasil” informam que, no ano de 2012, 52% dos nascimentos foram por cesárea, correspondendo a 88% dos nascimentos no setor
privado (Leal et al., 2014a). No Brasil, a preferência pela cesariana aumentou,
atingindo um terço das mulheres. No entanto, há diferenças marcantes segundo
história reprodutiva e fonte de pagamento do parto, sendo menor em primíparas
com parto financiado pelo setor público (15,4%) e maior entre multíparas com
cesariana anterior no setor privado (73,2%) (Domingues et al., 2014). Estudos têm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesáreas (Hodnett et al., 2011; Kozhimannil et al., 2013;
Saúde No1153, de maio de 2014, que redefine os critérios de habilitação da
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Em seu artigo 7º, introduz-se o Critério
Global Amigo da Mulher, onde sua participação é sugerida, dizendo “caso seja da rotina do estabelecimento de saúde, autorizar a presença de doula comunitária ou
voluntária...” (Ministério da Saúde, 2014a).
É interessante o contraste entre as práticas obstétricas em diferentes países.
Na Holanda, a taxa de cesárea é a mais baixa da Europa (17%), enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52%), seguido por México e Turquia (ambos
com taxas acima de 45%) (OECD, 2013; Leal et al., 2014a; IPEA, 2014). Na França,
cuja assistência à saúde é garantida pelo Estado, observa-se taxa de cesáreas
bastante estáveis, em 20% de 2009-2011 (OECD, 2009; 2011 e 2013). Neste país,
também ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
público, embora este último seja responsável pelo cuidado de gestações mais
complicadas (OECD, 2013). Em 2011, as menores taxas de cesárea ocorreram nos
países nórdicos (Islândia, Finlândia, Suécia e Noruega) com taxas que variaram de
15% a 17% de todos os nascidos vivos. No mesmo período, a taxa de cesárea no
Reino Unido atingiu 24,1%, no Canadá alcançou 26,1% e na Austrália ficou em
32,2% (OECD, 2013).
Em paralelo, a taxa de mortalidade neonatal nos países nórdicos variou de
1,6 a 2,4 por 1000 nascidos vivos, no mesmo período. Na Austrália, Reino Unido e
Canadá alcançaram 3,6; 4,1 e 4,9, respectivamente (OECD, 2013). No Brasil, foi de
11,1 (Lansky et al., 2014). Nos países da Organização para o Desenvolvimento
Econômico (OECD), cerca de dois terços das mortes infantis que ocorrem durante
para esta mortalidade são as malformações e a prematuridade. Com um número
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos múltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade, o número de nascimentos pré-termo
aumentou. Em vários países de renda mais alta, isso contribuiu para uma
estabilização da mortalidade infantil ao longo dos últimos anos (OECD, 2013).
Como em outros países, no Brasil, a atenção à saúde em geral, e ao parto
em particular, mostra uma grande inequidade, com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas público e privado e nas várias regiões geográficas
(Victora et al., 2010; Diniz et al., 2012). Entretanto, as publicações sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestação, parto e puerpério,
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago, 2008;
Victora et al., 2010; Diniz et al., 2012; Leal et al., 2014a).
Este conjunto de resultados exige uma revisão da linha de cuidado à
gestação e parto. Se há excesso de intervenções, incluindo cesárea, supõe-se que
a atenção é pouco centrada nas evidências atuais e/ou que deve haver dificuldades
para aderir às boas práticas de cuidado. Esta complexa situação exige estratégias
multicomponentes para qualificar a atenção à saúde da mulher e da criança (IPEA,
2010; Souza, 2011; Leal et al., 2014a; 2014b).
Victora et al. (2011) mostraram que as transformações nos determinantes
sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde afetaram os
indicadores de saúde materna e infantil, com redução dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008, sendo 68%
destas mortes pelo componente neonatal. O acesso à maioria das intervenções de
universais, e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenções foram
reduzidas. Entre as razões para o progresso estão: modificações socioeconômicas
e demográficas (crescimento econômico, redução das disparidades de renda,
urbanização, melhoria na educação das mulheres e redução nas taxas de
fecundidade); intervenções externas ao setor de saúde (programas condicionais de
transferência de renda e melhorias no sistema de água e saneamento); programas
verticais de saúde da década de 80 (promoção da amamentação, hidratação oral e
imunizações); criação do Sistema Único de Saúde (SUS), com expansão da
cobertura para atingir as áreas mais carentes; e a implementação de programas
nacionais e estaduais para melhoria da saúde e nutrição infantil e, em menor grau,
promoção da saúde das mulheres (Victora et al., 2011).
No entanto, os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalização abusiva (alta frequência de cesárea, episiotomias, ocitocina,
múltiplos exames de ultrassom, etc.), mortes maternas por abortos inseguros e a
frequência alta de nascimentos pré-termo. Destacaram ainda que, embora a Meta
do Milênio para mortalidade infantil devesse ser alcançada em dois anos, o mesmo
não ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al., 2011).
Outros indicadores de saúde perinatal, além da morte materna e da taxa de
cesárea, têm sido explorados. Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de saúde, (OECD, 2007). Na Dinamarca, desde setembro
de 2010, oito indicadores são monitorados: anestesia / analgesia; apoio contínuo
para as mulheres na sala de parto; lacerações de 3 º ou 4 º graus; cesariana,
hemorragia pós-parto; estabelecimento de contato pele a pele entre mãe e
complicações. O registro é obrigatório para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorização e aprimoramento no programa de
qualidade de assistência (Kesmodel e Jolving, 2011).
No Brasil, os indicadores de saúde materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce, a tardia, a pós-natal e a perinatal; a razão de
mortalidade materna; a incidência de sífilis congênita; a proporção de internações
hospitalares (SUS) por afecções originadas no período perinatal; a prevalência de
aleitamento materno; a prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses; a proporção de nascidos vivos de mães adolescentes; a proporção
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer; a cobertura de pré-natal; a proporção
de partos hospitalares e de partos cesáreos e o percentual de óbitos de mulheres
em idade fértil investigado (Fundação Nacional de Saúde, 2012). No Estado de São
Paulo, entre os indicadores que compõem a matriz de informações demográficas e
socioeconômicas, de condições de vida e saúde e da rede de serviços do SUS,
incluem-se taxa de cesáreas, cobertura vacinal, coeficientes de mortalidade infantil
e materna e leitos/1000 habitantes (Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo,
2010).
O conhecimento da situação de saúde pelos gestores e profissionais,
utilizando indicadores, é fundamental para o bom desenvolvimento das ações de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado. Assim, a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de saúde (Fundação Nacional de Saúde, 2011; IPEA, 2014). No entanto,
os números não permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
cuidado, de forma a deixar explícitas as necessidades de recursos humanos,
materiais e a inter-relação entre as equipes e níveis de atenção, necessários para
oferecer atenção qualificada e, ao mesmo tempo, personalizada.
Modelos de atenção obstétrica e as práticas baseadas em evidência
Wagner (2001) define três modelos de atenção ao parto: 1) o modelo
medicalizado, com uso de alta tecnologia e pouca participação de obstetrizes,
encontrado nos Estados Unidos da América, Irlanda, Rússia, República Tcheca,
França, Bélgica e regiões urbanas do Brasil; 2) o modelo humanizado, com maior
participação de obstetrizes e menor frequência de intervenções (Holanda, Nova
Zelândia, países escandinavos e alguns serviços no Brasil) e, 3) os modelos mistos
da Grã-Bretanha, Canadá, Alemanha, Japão e Austrália.
No modelo de atenção obstétrica holandês, 16% de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros países), enquanto 11%
ocorreram em centros de partos (OECD, 2013). As gestantes com gravidez sem
complicação são atendidas por médico generalista e enfermeiras obstetras, a
equipe de atenção primária, e, em caso com complicações ou aumento do risco, as
enfermeiras obstétricas referem as clientes para cuidado secundário com
ginecologista. As indicações para referência são acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas, enfermeiras obstetras e médicos generalistas) na “Lista de Indicações Obstétricas” (Wiegers e Hukkelhoven, 2010).
Esse modelo de atenção tem respaldo na literatura. O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental, maior
quando comparado com cuidado conduzido por médicos ou compartilhado, e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de saúde no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al., 2006; Hatem et al., 2009; Sandall
et al., 2009; Renfrew et al., 2014).
No Reino Unido, 80% das mulheres davam à luz em casa na década de 1920,
o que ocorreu em apenas 2,3% dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics, 2012). Os Estados Unidos tiveram uma mudança semelhante, de 50% de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1% em 1955 (MacDorman et al.,
2014). A maioria das investigações que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar não encontrou nenhuma diferença no número de mortes fetais
intraparto, óbitos neonatais, baixos índices de Apgar ou admissão na unidade de
terapia intensiva neonatal, nos EUA. Porém, uma meta-análise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa. Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado, em
parte porque a realização de ensaios clínicos randomizados não é viável (Zielinski
et al., 2015).
Sabe-se que os modelos de assistência ao parto têm diferentes
características que envolvem forma de remuneração dos profissionais de saúde,
forma de financiamento do sistema, constituição de equipe assistencial, local de
ocorrência do parto, havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho, entre outras. O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto, tanto pela parturiente quanto pelo
No Reino Unido, em 2013-14, 61,8% dos partos tiveram início espontâneo;
13,6% foram induzidos, 13,2% terminaram por operação cesariana e 60,9% dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontâneos, com 26,2% de partos cesáreos. Mais de um terço de todos os partos
(36,6%) não exigiu anestésico. O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center, 2015). Na Austrália, as intervenções vêm
aumentando e primíparas de baixo risco em hospital privado, em comparação com
hospital público, tiveram maiores taxas de indução (31% vs 23%), parto instrumental
(29% vs 18%), cesariana (27% vs 18%), epidural (53% vs 32%) e episiotomia (28%
vs 12%) e as mais baixas taxas de parto normal (44% vs 64%) (Dahlen et al., 2012).
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012, baseado
em entrevistas de 23.894 mulheres, avaliou o uso de um conjunto de práticas
(alimentação, deambulação, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor
e de partograma) e intervenções obstétricas (uso de ocitocina, amniotomia,
episiotomia, manobra de Kristeller e litotomia) na assistência ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obstétrico habitual. Estas chamadas “boas práticas” durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste. O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40% dos
partos, sendo mais frequente no setor público e nas mulheres com menor
escolaridade, assim como a operação cesariana. A manobra de Kristeller,
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37%, 56% e 92% das mulheres,
respectivamente (Leal et al., 2014b).
Políticas nacionais têm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
para a proporção de partos por cesariana que seriam pagos às instituições públicas.
Houve redução de 32% em 1997 para 23,9% em 2000. Porém, os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviços teve curta duração, principalmente no setor
privado, e as taxas voltaram a subir após 2002 (Victora et al., 2011). Novas políticas
foram instituídas, como Programa de Humanização do Pré-natal, e Nascimento
(Serruya et al., 2004), e a regulamentação do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais públicos (Ministério da Saúde, 2005).
Apesar de não haver um consenso em relação à proporção ideal de partos
cesarianos, são observadas em vários países taxas superiores àquelas que
parecem se tem sugerido, entre 15-20% (Patah e Malik, 2011; OECD, 2013; WHO,
2015). No Brasil, apesar de a maioria das mulheres ter preferência pelo parto
vaginal, muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesárea (Dias et al.,
2008; Potter et al., 2008; Domingues et al., 2014). Assim, a preocupação com a
redução da dor e com a vivência positiva do trabalho de parto e parto são aspectos
essenciais para reduzir as intervenções cirúrgicas desnecessárias.
O Ministério da Saúde adotou, recentemente, a estratégia denominada Rede
Cegonha, operacionalizada pelo SUS, fundamentada nos princípios da
humanização da assistência. Essa Rede considera que mulheres, recém-nascidos
e crianças têm direito a ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade
do pré-natal; transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto; vinculação da
gestante à unidade de referência para assistência ao parto a “Gestante não peregrina!” e “Vaga sempre para gestantes e bebês!”; promoção de parto e nascimento seguros através de boas práticas de atenção; acompanhante no parto
gestantes e recém-nascido, além de integrada, hierarquizada e regionalizada, de
forma a dar acesso à gestante em tempo oportuno no momento do parto, deve
garantir também que todos os estabelecimentos de saúde onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicações que podem
ocorrer no nascimento – situações esperadas, mas não previsíveis –
disponibilizando equipamentos, insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado às urgências maternas e neonatais (Manzini et al.,
2009; Magluta et al., 2009; Bittencourt et al., 2014).
A incorporação tecnológica que se observa na assistência ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenção individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes. Isso tem sido motivo de preocupação de profi ssionais
de saúde e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago, 2008;
Rattner, 2009; Diniz, 2009). Ao mesmo tempo, o aparente fácil acesso a serviços
de saúde e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendações,
não são compatíveis com a estabilidade nas razões de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce. Mais do que preparo técnico, parece estar
havendo pouca integração e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenção dos gestores de saúde em nível local. Em divergência com as
tendências internacionais, não há uma cultura de atenção multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti, 2005).
Concomitantemente, tem havido uma mudança significativa das
características demográficas e socioeconômicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil. Entre estas, a proporção de mulheres acima dos 35 anos
maior redução observada na literatura num intervalo curto de tempo, passando de
5,1 em 2000 para 1,9 em 2012 (PNDS, 2009; Ministério da Saúde, 2012a). A
fecundidade tardia está associada ao maior nível de instrução das mulheres, que
vêm adiando cada vez mais a maternidade em função de melhores condições
profissionais e econômicas. Paralelamente, eleva-se a proporção de parto cesáreo
(Yazaki, 2013). Esta mudança significa que a assistência à gestação e ao parto,
especialmente nos centros urbanos, dirige-se a mulheres de menor paridade, maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenças clínicas associadas.
Esta realidade exige uma qualificação maior da assistência, com integração das
ações dos diversos profissionais e melhor gestão do cuidado.
As estratégias para redução da mortalidade materna
O “Programa Maternidade Segura” da Organização Mundial da Saúde
(OMS), baseado na prevenção de complicações maternas por estratificação de
risco, foi insuficiente para o avanço esperado (WHO, 1996). Constatou-se que
estratégias de prevenção primária eram insuficientes e que uma parte importante
das complicações relacionadas à gestação só é passível de prevenção secundária
(diagnóstico precoce) ou terciária (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populações de baixo risco. Uma grande proporção de complicações
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condições de
vida (Souza et al., 2010a; Souza, 2011; WHO, 2011).
Assim, discussões de especialistas concluíram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir à gestação e parto e uma boa rede
consenso, atualmente, de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de saúde, com oferta de serviços integrados,
contínuos e de qualidade durante e após a gestação, tanto na atenção de rotina
quanto de emergência (United Nations, 2010). Neste contexto, a detecção precoce
e o tratamento de complicações passaram a ter maior destaque nas estratégias de
redução de mortalidade materna (Campbell e Graham, 2006; Ronsmans e Graham,
2006; Cross et al., 2010; Souza, 2011; Soares et al., 2012; Dias et al., 2014).
Nos países desenvolvidos, onde as razões de mortalidade materna já são
baixas, essa situação deu força para a adoção de um novo “evento sentinela” de qualidade de assistência à gestante, o near miss materno (Stones et al., 1991). Em
1998, Mantel et al. descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistêmicos, que se não fossem tratadas adequadamente,
poderiam evoluir para óbito. Este de "near miss materno", indicando morbidade
grave, evoluiu durante as últimas duas décadas (Tunçalp et al., 2012). Em 2009, um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss "uma
mulher que quase morreu, mas sobreviveu a uma complicação que ocorreu durante
a gravidez, parto ou dentro de 42 dias após o término da gravidez", e usou critérios
de disfunção orgânica (cardíaca, respiratória, renal, hepática, neurológica, uterina e
hematológica) e parâmetros de extrema gravidade para definir as condições de ri sco
de vida associados com a gravidez (Say et al., 2009). Antes dessa definição, muitos
estudos usaram diferentes parâmetros para morbidade severa, como admissão em
UTI ou diagnósticos clínicos (Waterstone et al., 2001; Donati et al., 2012). Esta
especificamente instalações e sistemas de saúde visando melhorar o atendimento
(WHO, 2011).
Além da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas,
a vigilância da morbidade materna grave facilita a discussão do caso clínico com a
equipe envolvida, permite entrevistar as mulheres sobreviventes, e oferece a
possibilidade de intervenção clínica ou na gestão do cuidado, o que pode prevenir
o óbito. Assim, o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obstétrico (Pattinson, et al., 2003; Amaral et al.,
2011; Cecatti e Parpinelli, 2011; Cecatti et al., 2011; Souza et al., 2010; 2012 e
2013; Dias et al., 2014; Haddad et al, 2014).
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidência
de near miss materno de 10,21 por mil nascidos vivos, e uma razão de 30,8 casos
para cada morte materna (Dias et al., 2014). As incidências mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais, naquelas que
apresentaram maior número de cesáreas anteriores, com relato de gestação de
risco e de internação durante a gestação, atendidas em hospitais do SUS,
localizados nas capitais dos estados, e naquelas que apresentaram parto fórcipe ou
cesáreo.
Há um conhecimento recente de que complicações graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequência em todos os países e regiões,
independentemente do nível de desenvolvimento e disponibilidade de recursos. O
que varia é a mortalidade, mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al., 2013). Na atenção a gestantes e parturientes,
saber como conduzi-los; é necessária organização e agilidade da cadeia de
atenção. O acesso a uma assistência qualificada ao pré-natal e ao parto e suportes
tecnológicos específicos, como acesso a unidade de terapia intensiva, anestesia e
transfusões são considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicações e evitar as mortes maternas (Sousa et al., 2006).
No Brasil, a redução da mortalidade materna se encontra estagnada, apesar
da disponibilidade de recursos (Ministério da Saúde, 2012a; IPEA, 2010 e 2014;
Victora et al., 2011; Szwarcwald et al., 2014), políticas e marcos regulatórios,
incluindo o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, com princípios e diretrizes
em consonância com os padrões internacionais. Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no mínimo uma consulta pré-natal, 90% delas com pelo
menos quatro consultas. Supõe-se que os recursos necessários para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponíveis (IPEA 2010 e
2014). Ainda assim, observa-se elevada mortalidade materna, sendo ao redor de
três quartos destas mortes associadas a causas obstétricas diretas e evitáveis,
como complicações hipertensivas e hemorrágicas (IPEA, 2010 e 2014; Souza,
2011).
A qualificação da atenção à gestante e ao parto
O cuidado oferecido à gestante sofre o efeito das políticas de saúde e de
organização de serviços, dependente dos recursos humanos, informação,
suprimentos e tecnologias em saúde, que interagem com as finanças, a liderança e
gestação experimentam demoras na assistência, dificultando a detecção precoce e
o uso de intervenções apropriadas no momento correto. Essa situação evidencia
falhas no processo de assistência ou falta de coordenação das ações entre as
unidades do sistema de saúde (Cecatti et al., 2009; Amaral et al. 2011; Pacagnella
et al., 2011 e 2012). Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenção à saúde, onde todos esses elementos são articulados e se
qualificam, é possível garantir a elevada qualidade da atenção (Savigny e Adam,
2009). Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida, responsiva, e
utilização de práticas baseadas em evidências científicas, com atuação articulada,
seria possível qualificar a atenção oferecida à gestante.
A mudança de comportamento das instituições e dos profissionais de saúde
depende de intervenções múltiplas, incluindo observação de modelos, decisões
políticas, supervisão do cuidado e ações de gestão em saúde. Uma das
intervenções sabidamente eficazes é a auditoria clínica, que desde a metade do
século passado é usada em saúde materna, com impacto sobre a mortalidade em
alguns países (Lewis, 2007; Souza, 2011). No Brasil, a atuação de comitês para
revisão dos casos de mortes maternas, com vigilância de casos sentinela em saúde,
foi iniciada em 1990 (IPEA, 2010). No entanto, a ausência da devolução da
informação e governabilidade para propor e implantar ações de melhoria tornou a
intervenção pouco efetiva (Pattinson et al., 2009).
A aplicação da auditoria clínica de morbidade materna grave e near miss,
com orientação de manejo clínico dos casos segundo padrões de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidência, tem sido proposta
Amaral et al., 2011; Souza, 2011; WHO, 2011; Tunçalp e Souza, 2014). O principal
produto destas auditorias é a informação sobre a prática no serviço de saúde para
ação. O desafio das auditorias é que sua implantação deve ser sistêmica, sendo a
informação produzida o ponto de partida para uma ação ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema, com retorno de propostas e reavaliação
posterior, fechando o ciclo (Souza, 2011).
Nessa visão, é necessário conter a demora nas ações, considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso. Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teórico de três demoras conhecido como three
delays model, como um referencial teórico para estudar as mortes maternas:
• Fase I – demora na decisão de procurar cuidados pelo indivíduo e/ou família (está relacionada à autonomia das mulheres)
• Fase II – demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados de saúde (relacionada à distância geográfica)
• Fase III – demora em receber os cuidados adequados na instituição de referência (relacionada à assistência médica).
A maioria das mortes maternas não pode ser atribuída a uma única demora,
sendo comum uma combinação de fatores na sequência causal, que pode ser social
e comportamental relacionadas à família, à comunidade e ao sistema de saúde
(Kalter et al., 2011). A coleta de informações sobre mortes maternas e near miss
materno, no modelo de demoras, seria uma peça chave para avaliar a qualidade
dos serviços de atenção obstétrica ou outros fatores outros associados aos maus
Pacagnella et al. (2011), num estudo em maternidades de referência em todo
o Brasil, observaram uma associação crescente entre a identificação de alguma
demora no atendimento obstétrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e óbito). Os autores constataram 52% de demoras identificadas entre
mulheres com condições potencialmente ameaçadoras da vida, sendo 68,4% no
grupo mais grave, de near miss materno e 84,1% no grupo de óbito materno. É
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos, apesar da existência do Sistema Único de Saúde (SUS), com
acesso livre e sem custo ao cuidado, incluindo a transferência de uma gestante para
hospital de referência, se necessário, por um centro regulador. Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado, fica evidente que muitas “não conformidades” estão ocorrendo.
No mesmo estudo (Pacagnella et al., 2011), encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados à indisponibilidade dos serviços obstétricos de
urgência e falta de uma rede de referência articulada dentro do sistema de saúde.
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de saúde, a
comunicação entre os equipamentos de saúde e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausência de equipamentos ou medicamentos.
Os dados mostram que, em relação à organização dos serviços de saúde, as
dificuldades e problemas na referência e transferência dos casos estão entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obstétrico adequado nas
situações de emergência. Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
Em estudo realizado por Amaral et al. (2011), observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referência para o SUS por outros municípios ou pelo sistema privado de saúde.
Mesmo na região de Campinas, com toda a infraestrutura e acesso a cuidados,
havia falta de suprimentos e inadequação de protocolos, causando demora tipo III.
Este achado reforça a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenção perinatal, envolvendo gestores de saúde, maternidades e equipes
clínicas das redes pública e privada.
A oferta de serviços qualificados na atenção perinatal também está
associada à manutenção das capacidades técnicas e disponibilidade de recursos
institucionais. Kyser et al. (2012), conduziram estudo para examinar a relação entre
volume de parto e complicações maternas com 1.683.754 partos em 1045 hospitais,
no ano de 2006. Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicações do que aqueles do decil 10. Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume. Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicações
comparados com os do decil 6. Os autores concluíram que as maiores taxas de
complicações ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo, quanto naqueles com volume muito alto.
Na Holanda, foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem, de casa até o hospital, sobre a mortalidade
e os resultados adversos, em mulheres grávidas a termo, em cuidado primário e
secundário. Os autores concluíram que o tempo de viagem de casa para o hospital
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestações a termo.
Destaca-se que esDestaca-ses achados deveriam Destaca-ser considerados no planejamento para a
centralização dos cuidados obstétricos (Ravelli et. al., 2011).
Nos Estados Unidos, em 2007, estudou-se também a relação entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicações obstétricas
(lacerações, hemorragia, infecções e tromboses). As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partos/ano) tiveram uma probabilidade 50% maior de complicações,
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil.
Se o volume está casualmente relacionado com as menores taxas de complicações,
é recomendável ter um programa robusto de educação continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al., 2011).
A Região Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
níveis de saúde bastante favoráveis em relação às médias estaduais e nacionais.
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estima-se que
50% dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de saúde e seguros
privados, com diferenças importantes entre os municípios. A população SUS
dependente varia entre 38% (Nova Odessa) e 79% (Engenheiro Coelho).
Estudos mais detalhados da RMC, utilizando diferentes indicadores sociais,
permitem identificar áreas com melhores e piores condições de vida. A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas, estendendo-se em direção a Hortolândia,
Sumaré, Nova Odessa, Santa Bárbara D’Oeste, Americana e Paulínia, tem os piores indicadores sociais. Isso significa que há diferentes necessidades de saúde
públicas e linhas de cuidado para a gestante na região (UNICAMP, 2012). Assim,
interessou-nos estudar como a complexa inter-relação entre os diferentes serviços,
o perfil sócio demográfico e a dinâmica linha de cuidado à gestante pode influenciar
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado às mulheres da Região Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto.
Objetivos Específicos
Correlacionar os indicadores de saúde materna e perinatal, e indicadores socioeconômicos nos 19 municípios da RMC (Artigo 1).
Descrever as rotinas realizadas na assistência ao trabalho de parto e parto nos serviços obstétricos da RMC (Artigo 2).
MÉTODOS
Desenho do estudo
Este é um estudo sobre o diagnóstico das condições de oferta, qualificação
do cuidado prestado e seus resultados. Para cumprir o primeiro objetivo específico,
foi desenvolvido um estudo de corte transversal, com indicadores de saúde dos
municípios da Região Metropolitana de Campinas (RMC). Para cumprir o segundo
objetivo, foi realizado um estudo descritivo das práticas intra-hospitalares de
assistência ao parto.
Local do estudo
Os 19 municípios da RMC e seus respectivos serviços de atenção ao parto,
públicos ou conveniados ao SUS.
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiência de um estudo prévio,
coordenado e desenvolvido pelo Núcleo de Estudos de Políticas Públicas (NEPP)
da Unicamp, denominado “Definição do plano de implementação dos protocolos clínicos e protocolos técnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisão
técnica na RMC – Apoio à estruturação da linha de cuidado da gestante e da puérpera na RMC”. Os resultados desse estudo NEPP, conduzido em 2011, no qual foram avaliadas as condições de oferta e recursos disponíveis nas instituições, não
estão sendo apresentados neste trabalho de tese. Com o apoio do NEPP, e como
complementação do diagnóstico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e puérpera na RMC, este projeto foi apresentado à diretora da Diretoria
Regional de Saúde VII de Campinas (DRS VII), após aprovação no Comitê de Ética
em Pesquisa da Unicamp.
Posteriormente, o projeto da pesquisa foi apresentado à Câmara Temática
de Saúde da Região Metropolitana de Campinas, fórum consultivo composto pelos
secretários de saúde dos municípios que compõem a RMC. Diante da concordância
dos seus membros foi enviada carta aos secretários de saúde solicitando o contato
dos responsáveis pelas 17 instituições de saúde (hospitais/maternidades) que
fariam parte do estudo. A seguir, uma das pesquisadoras entrou em contato
telefônico com os responsáveis pelos Centros Obstétricos dos
hospitais/maternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista.
Apresentou-se o projeto, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa,
solicitando autorização para contato com os responsáveis. Após a aprovação da
instituição, seus responsáveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local, sendo realizada pela pesquisadora.
Critérios de inclusão
Ser um dos municípios da RMC (Americana, Artur Nogueira, Campinas,
Cosmópolis, Engenheiro Coelho, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba,
Jaguariúna, Monte Mor, Nova Odessa, Paulínia, Pedreira, Santa Bárbara D’Oeste, Santo Antônio de Posse, Sumaré, Valinhos, Vinhedo) – Anexo 1.
Pertencer à lista de serviços obstétricos (Associação Hospital Beneficente
Sagrado Coração de Jesus, FUNBEPE – Fundação Beneficente de Pedreira, Hospital Augusto de Oliveira Camargo, Hospital Beneficente Santa Gertrudes,
Hospital Estadual de Sumaré – HES, Hospital e Maternidade de Campinas (HMC), Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP/ PUC Campinas), Hospital e
Maternidade Governador Mário Covas, Hospital da Mulher Prof. Dr. José
Aristodemo Pinotti – CAISM, Hospital e Maternidade de Nova Odessa – Dr. Acílio Carrion Garcia, Hospital Municipal de Paulínia, Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi, Hospital Municipal Walter Ferrari, Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Valinhos, Santa Casa de Misericórdia de Itatiba, Santa Casa de
Misericórdia de Santa Bárbara D’oeste e Hospital Galileo), dos 19 municípios que compõem a RMC que faziam parte do estudo prévio do NEPP.
Para as entrevistas acerca das boas práticas, os sujeitos foram os gestores
dos serviços obstétricos (Centros Obstétricos) da RMC, médicos ou enfermeiros.
Critérios de exclusão:
Recusa do gestor para participar do estudo.
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de saúde materna e perinatal, e
socioeconômicos, referentes ao primeiro objetivo específico, foram extraídos, pela
da Fundação SEADE e do IBGE, e posteriormente foram confeccionadas tabelas.
Para compor um banco de dados, foi construída uma planilha em Excel.
Para responder ao segundo objetivo específico, foram utilizados dois
instrumentos complementares: o do Ministério da Saúde/MS “Instrumento de avaliação de implantação das boas práticas na atenção à mulher e ao
recém-nascido no parto”, e outro elaborado especialmente para o estudo, um roteiro semiestruturado para as entrevistas com os médicos e os enfermeiros
responsáveis pelos serviços obstétricos da RMC sobre a rotina da assistência ao
parto (Anexos 2 e 3).
O instrumento do Ministério da Saúde aborda a “Implantação das boas práticas na atenção à mulher e ao RN”, com resposta fechadas em escala Likert, conforme a frequência de sua realização:
1. Sempre realizada (+ 90% das vezes);
2. Frequentemente realizada (60-90% das vezes);
3. Realizada às vezes (20-60% das vezes);
4. Raramente realizada (menos de 20% das vezes);
5. Nunca realizada (próximo de 0%);
6. Não sei responder.
O roteiro semiestruturado aborda a utilização de protocolos de segurança e
guias com orientações da assistência ao parto normal, cesárea e principais
complicações (pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hemorragia e infecção pós-parto) e
dificuldades na obtenção de suprimentos ou medicações, transporte, comunicação,
hemoderivados ou para monitorização e tratamento de pacientes graves possam
durante o parto e puerpério imediato. Contém perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsáveis pelos Centros Obstétricos
(médicos ou enfermeiros),
Aspectos éticos:
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nº 453.588 de 08/11/2013).
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido, um para
os responsáveis pelas instituições participantes e outro para os gerentes dos
serviços obstétricos das instituições (sujeitos do estudo), (anexos 4 e 5).
Foram respeitados todos os aspectos éticos previstos na Resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (CNS, 2012),
assim como o previsto na Declaração de Helsinque. Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo.
Variáveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de saúde, estatísticas
vitais e demográficas e socioeconômicas):
Município de origem: cidade de residência da gestante.
Idade da mãe: número de anos da mãe; categorizada como: mãe de a0 a 14 anos; mãe de 15 a 19 anos; mãe de 20 a 24 anos; mãe de 25 a 29 anos; mãe
de 30 a 34 anos; mãe de 35 a 39 anos (Fundação Nacional da Saúde, 2001).
Estado marital: situação civil da mulher; categorizado como solteira, casada, viúva, separada, união consensual e estado civil ignorado.
Cor da pele: conjunto de características socioculturais e fenotípicas, identificadas pela observação ou declaração da própria mulher, disponíveis
nos sistemas utilizados. Classificadas em: branca, preta, parda, amarela,
indígena e cor ignorada.
Grau de escolaridade da mãe: número de anos de estudos concluidos, com aprovação. Categorizado em: 1- Nenhuma escolaridade: não sabe ler e
escrever; 2 - De um a três anos: curso de alfabetização de adultos, primário
ou elementar, primeiro grau ou fundamental; 3 - De quatro a sete anos:
primário, fundamental ou elementar, primeiro grau, ginásio ou médio primeiro
ciclo; 4 - De oito a 11 anos: primeiro grau, ginasial ou médio primeiro ciclo,
segundo grau, colegial ou médio segundo ciclo; 5 - 12 e mais: segundo grau,
colegial ou médio segundo ciclo e superior; 9 – escolaridade ignorada: se não houver informação sobre escolaridade (Fundação Nacional da Saúde, 2001).
Número de consultas de pré-natal: número de consultas no
acompanhamento pré-natal. Categorizada em: nenhuma, de 1 a 3, de 4 a 6,
7 ou mais e ignorado.
Idade gestacional: duração da gestação em semanas. Variável categórica ordinal. Categorizado em: menos de 22 semanas; de 22 a 27 semanas; de
28 a 31 semanas; de 32 a 36 semanas; de 37 a 41 semanas; 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada.
Número de nascidos vivos, segundo consta no SINASC. Número de nascidos mortos, segundo consta no SIM.
Número de recém-nascidos prematuros: total de recém-nascidos com menos de 37 semanas de idade gestacional.
Taxa de baixo peso ao nascer – é a relação entre o número total de recém-nascidos com peso menor que 2500gr e o total de recém-recém-nascidos de um
município no ano considerado.
Taxa de prematuridade - Número de nascidos vivos prematuros em relação ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituição hospitalar no ano
considerado (ANS, 2004a).
Índice de Apgar: valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida. Consiste numa escala que varia de zero a dez, que reflete a vitalidade do
recém-nascido. Categorizado em: Apgar de 1º’ e de 5º’ – de 0 a 2; de 3 a 5; de 6 a 7; 8 a 10 e ignorado.
Peso ao nascer: peso em gramas. Categorizado em: menos de 500g; 500 a 999g; 1000 a 1499g; 1500 a 2499g; 2500 a 2999g; 3000 a 3999g; 4000g e
mais; peso ignorado.
Taxa de analfabetismo feminino por município: percentual de mulheres sem instrução, por município.
Renda média domiciliar per capita: relação entre o rendimento total dos moradores ou das pessoas da família dividido pelo número de pessoas do
domicílio ou da família.
Número de serviço de atenção ao Pré-Natal e ao Parto: total de serviços de atenção ao Pré-natal e ao parto, independente do risco, por município.
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundação SEADE - Informações dos
Municípios Paulistas (IMP):
Razão de mortalidade materna (RMM) – é o risco estimado de morte de mulheres ocorrida durante a gravidez, o aborto, o parto ou até 42 dias após
o parto, atribuída a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez, pelo
aborto, pelo parto ou pelo puerpério ou por medidas tomadas em relação a
elas, expressa em número de óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
mães residentes em determinado espaço geográfico, no ano considerado
(Fundação Nacional da Saúde, 2011 e 2012).
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em
determinado espaço geográfico, no ano considerado (Fundação Nacional da
Saúde, 2011).
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os óbitos fetais a partir da 22ª semana (natimortalidade) e os óbitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o número total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundação Nacional da Saúde, 2011).
Porcentagem de recém–nascido com baixo peso ao nascer (<2500gr). Taxa de parto cesáreo: é a relação entre o número total de partos cesáreos
e o total de partos (normais e cesáreos) realizados por uma instituição
Abastecimento de água (%): distribuição dos domicílios particulares permanentes, por forma de abastecimento de água, segundo prefeituras.
Coleta de lixo (%): distribuição dos domicílios particulares permanentes, por destino do lixo, coletado por serviço de limpeza, segundo prefeituras.
Esgoto sanitário (%): distribuição dos domicílios particulares permanentes, por forma de esgotamento sanitário, segundo prefeituras.
Rendimento médio mensal das pessoas responsáveis pelos domicílios particulares permanentes (% por faixas). Categorizado em: sem rendimento;
rendimento > ½ a 1 SM; > 1 a 2 SM; > 2 a 3 SM; > 3 a 5 SM; > 5 a 10 SM e
> 10 SM.
Densidade demográfica – número de habitantes por km2. Variável contínua.
IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do progresso em longo prazo em três dimensões básicas do desenvolvimento
humano: renda, educação e saúde.
Dado obtido do IBGE, censo 2010:
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares – casal sem filhos/outros; casal + filhos/outros; chefe + outros; monoparental/outros;
sozinho (IBGE, 2012).
Porcentagem de chefia feminina sem cônjuge nos arranjos familiares - chefe + outros; monoparental/outros; sozinho.
Variáveis obtidas nas entrevistas com os gestores:
Triagem e tratamento de sífilis na maternidade: categorizada em sim e não. Protocolo para hipertensão severa: categorizada em sim e não.
Indução de parto em rotura prematura de membranas a termo: categorizada em sim e não.
Indução de parto em gestação prolongada: categorizada em sim e não. Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B: categorizada em sim e não. Antibioticoterapia nas cesáreas: categorizada em sim e não.
Manejo ativo do 3º período - categorizado em sim e não.
Dificuldade na obtenção de hemoderivados: categorizada em sim e não. Dificuldade com a monitorização e tratamento de pacientes graves:
categorizada em sim e não.
Dificuldade com transporte: categorizada em sim e não.
Dificuldade na obtenção de medicamentos: categorizada em sim e não. Dificuldade na obtenção de suprimentos: categorizada em sim e não.
Protocolos e guias de orientação para assistência em partos normais e cesáreas: categorizada em sim e não.
