Introdução
No capítulo anterior falou-se de resiliência como um processo conducente à saúde. Muitos jovens vivem desde a sua infância em condições fortemente adversas a um desenvolvimento saudável e harmonioso, pelo que é fundamental a presença de factores de protecção para equilibrar o sistema e, deste modo, contribuir para a adaptação do jovem.
Os adolescentes são considerados um dos grupos etários mais saudáveis (Bruhn, 1988; WHO, 1993). No entanto, é importante perceber que os problemas de saúde, nomeadamente os problemas de saúde mental, podem aparecer a qualquer pessoa, independentemente da sua classe social, da sua história de vida, ou da sua idade, pelo que a promoção da saúde mental é relevante para todos (Mental Health Europe, 2001). Ao longo deste capítulo irá falar-se da saúde dos adolescentes e conceitos associados a esta como a qualidade de vida e o bem-estar.
Vários factores colocam em risco a saúde dos indivíduos. No capítulo anterior abordaram-se alguns destes riscos, nomeadamente os riscos aliados ao envolvimento familiar e aos acontecimentos de vida stressantes. Na adolescência, um dos factores que se destaca dos demais é o comportamento de risco (Igra & Irwin, 1996; Jessor, 1991; WHO, 1993). Mas muitas vezes este comportamento começa apenas por ser o resultado do confronto com outros factores de risco. Os comportamentos de risco podem assim ser vistos como causa e consequência de riscos para a saúde e bem-estar dos adolescentes.
A análise dos comportamentos de risco alvo deste trabalho inicia-se mais profundamente neste capítulo, onde se irão apresentar diferentes modelos que conceptualizam os determinantes destes comportamentos. Cada vez mais, como refere Compas, Hinden, e Gerhardt (1995), os modelos apresentam uma perspectiva interdisciplinar, abrangendo diversas áreas de influência. Estes modelos constituem tentativas de simplificar a realidade que é muito complexa, na
medida em que as várias fontes de influência sobre os comportamentos também se influenciam entre si, e os comportamentos presentes constituem influências para comportamentos futuros. Como refere Jessor (1991), estes aspectos constituem uma teia de causas e consequências, em que o que é causa num momento passa a ser consequência num outro e vice-versa. (Compas, Hinden, & Gerhardt, 1995; Jessor, 1991)
Saúde
A saúde é um direito humano básico e um factor essencial para o desenvolvimento pessoal, social e económico. Múltiplos factores constituem pré- requisitos para a saúde. Entre outros, encontram-se a educação e as relações sociais como factores que poderão estar mais dependentes dos indivíduos, mas também factores mais subordinados às sociedades, como a segurança social, a justiça social, o respeito pelos direitos humanos, a equidade, o uso sustentado dos recursos e a paz (WHO, 1997). Estes factores são fundamentais para a saúde das pessoas, isto é, para o bem-estar físico, mental e social.
A definição de saúde da Organização Mundial de Saúde como “o estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença” (WHO, 1993, p. 5), já ultrapassou o contexto científico para fazer também parte das concepções do senso comum sobre saúde. De acordo com um estudo realizado por Himmel (2001), a saúde é frequentemente definida como o valor mais importante da vida, como o funcionamento normal do corpo e da alma e ainda como o completo bem-estar. (Himmel, 2001). (WHO, 1993)
A saúde é assim entendida como um conceito global, resultado de um jogo coordenado entre as dimensões mental, física e social que dela fazem parte. Estas dimensões são interdependentes, pelo que o desajustamento numa dimensão provocará desequilíbrios em outras, bem como na estrutura de saúde global. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2001), o aumento da consciência e conhecimento destas relações, coloca em destaque o papel fundamental que a saúde mental tem para o bem-estar geral dos indivíduos e das comunidades.
Os desequilíbrios na saúde mental reflectem-se através de múltiplas perturbações mentais e comportamentais. O relatório mundial da saúde de 2001
(WHO, 2001), refere que as perturbações mentais e comportamentais são comuns e afectam mais de 25% das pessoas de todo mundo numa determinada altura da sua vida. Qualquer pessoa, independentemente da sua idade, género, estatuto socioeconómico, ou região, pode sofrer de uma perturbação mental ou comportamental. As perturbações mentais e comportamentais têm um forte impacto na qualidade de vida dos indivíduos, das suas famílias e das suas comunidades. Diversos factores determinam a prevalência, o início e a evolução das perturbações mentais e comportamentais. Entre estes encontram-se a pobreza, o género, a idade, os conflitos e desastres, as doenças físicas graves, e factores familiares e ambientais (WHO, 2001).
Todos estes factores constituem fontes de influência para o bem-estar dos indivíduos. No entanto, de acordo com a declaração de Jakarta (WHO, 1997), a pobreza constitui a maior ameaça para a saúde. A pobreza surge em muitos estudos associada a inúmeros riscos, tais como, o fracasso escolar, desemprego, dependência da segurança social, crime e falta de esperança no futuro (Lerner & Galambos, 1998). Se estes riscos se tornarem reais, têm potencial para reiniciarem um novo ciclo de pobreza e de forte ameaça para a saúde. A pobreza está ainda associada com as minorias, muitas vezes marginalizadas pela comunidade alargada, e com uma estrutura familiar desajustada em termos funcionais (Sells & Blum, 1996). Tal como os riscos anteriores, também a marginalização e o desajustamento familiar constituem factores adversos à saúde dos indivíduos. Como refere Duncan (1998), os recursos económicos diminuem o stress nas famílias e permitem “comprar” recursos e ambientes mais saudáveis, ao nível da saúde propriamente dita, mas também a nível escolar e residencial. Ao encontro destes argumentos vêm os dados do estudo HBSC (Health Behaviour in School- aged Children / WHO), no qual se verificou que os comportamentos promotores da saúde e o bem-estar estão relacionados com o estatuto socioeconómico, na medida em que as famílias mais favorecidas apresentam mais comportamentos de saúde e níveis mais elevados de bem-estar, comparativamente com as famílias mais desfavorecidas (Mullan & Currie, 2000).(Duncan, 1998).
Parece assim claro que, para além de factores individuais, também factores envolvimentais constituem fortes determinantes do estado de saúde dos indivíduos. A saúde não pode assim ser apenas um objectivo individual, mas também um objectivo das comunidades às quais os indivíduos pertencem (Matos, Simões, &
Sacchi, 2004). É fundamental que as comunidades criem ambientes promotores de um desenvolvimento ajustado e facilitador de decisões comportamentais saudáveis.
Bem-Estar e Qualidade de Vida
Dois conceitos fortemente relacionados com a saúde são, o bem-estar subjectivo e a qualidade de vida. O bem-estar faz parte da definição de saúde, proposta pela Organização Mundial de Saúde. A qualidade de vida é, por sua vez, avaliada através de diversos domínios, entre os quais se encontram o bem-estar e a saúde, constituindo ainda a saúde a variável que melhor explica a qualidade de vida (Campbel, Converse, & Rodgers, 1976, cit. in Ribeiro, 1998). Colocando estes três conceitos numa hierarquia de abrangência, ter-se-ia a qualidade de vida como o conceito mais global, na medida em que inclui os conceitos de saúde e bem- estar, seguindo-se o de saúde, que abrange o bem-estar, e por fim o bem-estar. No entanto, em relação à saúde e ao bem-estar, parece não ser assim tão consensual que a saúde seja um conceito mais amplo que o bem-estar, dado que há autores que referem que a percepção de saúde é uma componente importante da percepção de bem-estar (King et al., 1996). (Ribeiro, 1998)
A qualidade de vida traduz-se numa avaliação subjectiva sobre o grau em que estão satisfeitas as necessidades pessoais nas várias esferas da vida (Churchman, 1992). Os domínios normalmente incluídos nas medidas de qualidade de vida são a saúde e a capacidade funcional, o psicológico e o bem-estar, o social e o estatuto económico (Browne, McGee, & O'Boyle, 1997; Ribeiro, 1994). Os julgamentos acerca da qualidade de vida reflectem uma avaliação individual do seu nível de funcionamento dentro de determinados domínios da vida e do valor ou da importância que se dá a esses domínios (Leventhal & Colman, 1997). A avaliação da qualidade de vida envolve assim uma avaliação do seu estado actual contra um ideal de uma boa qualidade de vida (Calman, 1984, cit. in Browne et al., 1997).
Bem-estar subjectivo ou felicidade é entendido, por uma grande parte dos investigadores da área, como uma combinação do humor positivo, ausência de humores negativos, como a ansiedade e a depressão, e a satisfação com a vida (Argyle, 1997). Também J. A. Ferreira e Simões (1999) referem que o conceito de bem-estar subjectivo ou psicológico vai ao encontro de conceitos como satisfação com a vida e felicidade. Para Diener (1984, cit. in Ribeiro, 1998), o bem-estar
subjectivo apresenta três características: tem por base a experiência pessoal, avalia-se por aspectos positivos e não apenas pela ausência de aspectos negativos, e envolve uma avaliação global de todos os aspectos da vida. Um dos instrumentos utilizados para avaliação do bem-estar subjectivo, desenvolvido por Ryff (1989, cit. in J. A. Ferreira & Simões, 1999), apresenta seis domínios de avaliação: aceitação de si (auto-avaliação positiva com atributos valorizados), relações positivas com os outros (amor, amizade), autonomia (funcionamento pleno, por si), domínio do ambiente (realização e interesse por diversas actividades), sentido da vida (maturidade, orientação) e crescimento pessoal (necessidade de se actualizar, de concretizar as suas potencialidades). (Ribeiro, 1998) (J. A. Ferreira & Simões, 1999)
Argyle (1997) refere que é comum a crença de que a felicidade e a saúde estão associadas. Em simultâneo com esta afirmação, o autor levanta a questão da direcção causal desta relação. Será que é a felicidade que leva à saúde ou é a saúde que leva à felicidade? Uma revisão da literatura realizada pelo autor leva-o à conclusão de que é a felicidade e o humor positivo que conduzem à saúde. Por sua vez, a felicidade e o humor positivo têm por detrás um conjunto de variáveis que não têm influência directa na saúde. A felicidade e o humor positivo são afectados pelo facto de se ser amado, ter amigos, participar em actividades de lazer, ter um trabalho interessante, sentir-se realizado e reconhecido no trabalho, e certos aspectos da personalidade, tais como a extroversão, e competências sociais como , por exemplo, a assertividade. A felicidade e o humor positivo parecem assim funcionar como variáveis mediadoras da relação entre aspectos interpessoais e sociais e a saúde. O autor refere que existem outros factores que influenciam a felicidade e a saúde mas não directamente, tais como, o casamento e outros tipos de suporte social, o exercício físico, trabalhar e ter um trabalho com estatuto elevado, certos aspectos da personalidade (como por exemplo, o optimismo, pertencer a uma classe social elevada e ter uma boa educação). Estes factores podem influenciar a felicidade ou a saúde através da prática de comportamentos de saúde, promoção da auto-estima, etc. (Argyle, 1997)
Saúde e Adolescência
A adolescência é um período crítico na cronologia da saúde. Muitas das escolhas com impacto na saúde e que perduram por longo tempo, são feitas neste período de vida (Dowdell, 2002; McManus, 2002). Talvez esta constitua uma das razões para o facto do estudo dos problemas de comportamento continuar a dominar a literatura do desenvolvimento do adolescente entre os anos 80 e 90 (Steinberg & Morris, 2001), quando se sabe actualmente que a maioria dos adolescentes ultrapassam este período sem desenvolverem dificuldades significativas em termos sociais, emocionais ou comportamentais..
A adolescência é geralmente considerada como um período de saúde (Irwin et al., 2002), dada a menor vulnerabilidade dos jovens à doença (Bruhn, 1988; WHO, 1993). Esta visão dos jovens como um grupo saudável não é apenas externa, dado que a grande maioria dos jovens também se vê como saudável. Resultados do estudo HBSC, mostram que cerca de 90% dos estudantes referem sentir-se saudáveis (Scheidt, Overpeck, Wyatt, & Aszmann, 2000). Apesar de experienciarem alguns sintomas de mal-estar, a maioria dos adolescentes não parece traduzir esses sintomas em percepções de uma má saúde. Os dados deste mesmo estudo relativos a Portugal, mostram que cerca de 95% dos jovens portugueses participantes no estudo sentem-se saudáveis, sendo que destes cerca de 32% dizem sentir-se muito saudáveis (Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000).
Ainda que os adolescentes sejam menos susceptíveis à doença ou a outras condições negativas aliadas à saúde, por vezes também são confrontados com problemas de saúde mais ou menos graves e com a morte. Diomsina e Vyciniene (2002) referem que entre os problemas de saúde mental mais prevalentes na infância e adolescência se encontram as perturbações da ansiedade. Efectivamente, de acordo com os resultados do estudo HBSC, os sintomas de mal- estar psicológico afectam uma percentagem significativa de jovens. Uma vez por semana ou mais, cerca de 62% dos jovens referem sentir-se nervosos, 44% referem irritabilidade, 38% referem sentir-se deprimidos e uma percentagem similar com dificuldades em adormecer (Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000).
Entre as principais causas de morte na adolescência encontram-se os acidentes (onde lideram os acidentes com veículos motorizados), os homicídios, e o suicídio (Pickin & St Leger, 1993; Sells & Blum, 1996). Muitas das causas de mortalidade e morbilidade na adolescência são de origem comportamental (Irwin et al., 2002; Pickin & St Leger, 1993; Steptoe & Wardle, 1996; WHO, 1993). Contudo, é importante referir que é possível prevenir muitos destes problemas dada a grande plasticidade comportamental que caracteriza a adolescência (Irwin et al., 2002).
É importante que a prevenção seja precoce, visto que os problemas de saúde tendem a aumentar ao longo da adolescência, quer a nível de sintomas psicológicos quer a nível de sintomas físicos, especialmente no género feminino (Scheidt et al., 2000; Sweeting & West, 2003). Também os dados do estudo HBSC realizado em Portugal, confirmam esta tendência de uma evolução negativa ao nível dos sintomas de mal-estar nos adolescentes (Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000). Os jovens que apresentam sintomas físicos e psicológicos têm mais dificuldades no contexto familiar e escolar e com os amigos. Apresentam ainda um envolvimento mais frequente com o consumo de substâncias e violência, comparativamente com os jovens que não apresentam sintomas de mal-estar (Matos & Carvalhosa, 2001b). Tal como aumentam os sintomas de mal-estar, diminuem as percepções de saúde, sendo neste caso os adolescentes mais velhos aqueles que se sentem menos saudáveis (Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000; Pedersen, 1998). Por outro lado, sentir-se saudável está fortemente associado ao evitamento de comportamentos de risco, tais como o fumar, beber álcool e consumir drogas (Pedersen, 1998). (M. G. Matos & S. F. Carvalhosa, 2001b)
Os adolescentes que reportam menos frequentemente sintomas físicos e psicológicos são também os que mais referem ser felizes (Matos & Carvalhosa, 2001b). E, se felicidade e bem-estar estão fortemente associados à percepção saúde, o que é que faz os jovens sentirem-se felizes? Basicamente, a satisfação consigo próprio e o suporte e satisfação nos contextos de vida significativos. O suporte social constitui um factor que contribui para o bem-estar e saúde dos adolescentes (M. Y. Chen, Wang, Yang, & Liou, 2003; Yarcheski, Mahon, & Yarcheski, 2001; Yarcheski, Scoloveno, & Mahon, 1994). As raparigas mais felizes são as que melhor estão integradas socialmente, isto é, têm amigos, passam tempo com eles e têm facilidade de comunicação com estes (King et al., 1996). Nem só a satisfação nas relações com os pares, são elementos importantes para o bem-estar do adolescente. Também uma boa comunicação com os pais (Jackson, Bijstra,
Oostra, & Bosma, 1998; King et al., 1996) e a percepção de um bom relacionamento familiar estão positivamente associadas com o bem-estar subjectivo (Chou, 1999; Greeff & le Roux, 1999) e negativamente com sintomas de mal-estar (Chou, 1999; Weitoft, Hjern, Haglund, & Rosen, 2003). Igualmente, uma atitude positiva em relação à escola (King et al., 1996), e a percepção de um ambiente escolar positivo (Burns, Andrews, & Szabo, 2002; Matos & Carvalhosa, 2001), têm sido encontrados como factores significativamente associados ao bem-estar dos adolescentes. King et al. (1996) referem ainda outros factores associados ao bem- estar, tais como o estatuto socioeconómico, o estar satisfeito com a sua aparência e estar raramente de mau humor. Factores como a solidão e os sintomas depressivos, por outro lado, estão negativamente associados com o bem-estar (Davis, 1990; Mahon & Yarcheski, 2001; Pedersen, 1998; Whalen, Jamner, Henker, & Delfino, 2001). É ainda importante referir, que níveis mais baixos de bem-estar psicológico constituem factores de risco para o desenvolvimento de problemas relacionados com o consumo de substâncias (Griffin, Botvin, Scheier, Epstein, & Doyle, 2002; Griffin, Scheier, Botvin, & Diaz, 2001; Pitkanen, 1999). (Burns, Andrews, & Szabo, 2002; M. G. Matos & S. F Carvalhosa, 2001)
Diferenças entre rapazes e raparigas
Os resultados de muitos estudos mostram que os rapazes e as raparigas diferem em termos de estatuto de saúde, comportamento de saúde, comportamentos de risco e factores de protecção. Segundo Kolip e Schmidt (1999), é preciso entender estas diferenças em relação com o processo de socialização, não esquecendo no entanto o papel dos factores biológicos. Um outro factor com influência a este nível, poderá ser encontrado nos sistemas de cuidados de saúde e nas interacções que se estabelecem entre os profissionais de saúde e os utentes, que não são isoladas da questão do género. As autoras dão o exemplo das raparigas que, possivelmente, não têm mais queixas que os rapazes, mas percebem os seus sintomas de forma diferente ou é-lhes mais fácil falar destes. Um outro exemplo são as queixas dos rapazes na infância que, de acordo com os estudos, são levadas mais a sério e consequentemente vão mais ao médico. Perante esta diferenciação em termos de necessidades e problemas, as autoras salientam a importância de estabelecer cuidados preventivos, curativos e reabilitativos especializados para rapazes e raparigas. (Kolip & Schmidt, 1999)
Mas concretamente, em que é que se diferenciam rapazes e raparigas no que diz respeito à saúde? Encontram-se diferenças a vários níveis. Por exemplo, a taxa de mortalidade desde os 5 anos até aos 19 anos é maior para os rapazes do que para as raparigas. Os rapazes apresentam taxas mais elevadas de suicídio, acidentes em veículos motorizados, hospitalização, deficiência e dificuldades de aprendizagem (Thomas & Brunton, 1997).
No entanto, são as raparigas adolescentes e pré-adolescentes que apresentam percepções de bem-estar mais baixas (Thomas & Brunton, 1997). As raparigas sentem-se mais frequentemente sós, pouco felizes e pouco saudáveis, comparativamente com os rapazes. São também as raparigas que dizem com maior frequência que não estão satisfeitas com a sua imagem corporal, existindo como tal uma maior referência à intenção ou prática de dietas. São ainda as raparigas que mais frequentemente apontam sintomas de mal-estar físico (dores de cabeça, costas e estômago), e psicológico (irritabilidade, nervosismo, sintomas de depressão e dificuldade em adormecer) (Matos, Simões, Canha, & Fonseca, 2000; Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000). Em relação aos sintomas de depressão, os estudos mostram que estes apresentam uma maior prevalência nas raparigas (2,5 raparigas para 1 rapaz) (Windle & Davies, 1999), e são também as raparigas que apresentam uma maior variedade de sintomas depressivos (Campbell, Byrne, & Baron, 1992). Em relação à evolução da perturbação, verifica-se que esta tem mais probabilidade de continuidade nas raparigas do que nos rapazes. Um estudo realizado por Duggal et al. (2001), mostrou que 31% das raparigas que apresentavam depressão na infância também apresentaram depressão na adolescência, mas apenas 19% dos rapazes apresentaram depressão na infância e na adolescência. (Duggal et al., 2001)
Os rapazes geralmente sentem-se mais felizes, mais saudáveis e menos sós (Matos, Simões, Canha, & Fonseca, 2000; Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000). No entanto, apesar desta visão mais positiva ao nível do seu bem-estar, os rapazes também apresentam diversos problemas com impacto na sua saúde. São os rapazes que apresentam maiores níveis de experimentação e consumo regular de substâncias, como o álcool, tabaco e drogas (Gabhainn & François, 2000; Harrell, Bangdiwala, Deng, Webb, & Bradley, 1998; Matos, Simões, Canha, & Fonseca, 2000; Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000; Mitchell, Novins, & HolmesIssue, 1999; Reardon & Buka, 2002; Sells & Blum, 1996). Também Windle e Davies (1999) referem que os rapazes consomem mais álcool, comparativamente
com as raparigas. São ainda os rapazes que apresentam mais problemas de externalização (problemas de comportamento, défice de atenção e hiperactividade (Sells & Blum, 1996; Thomas & Brunton, 1997) e também um maior envolvimento em lutas (Matos, Simões, Canha, & Fonseca, 2000; Matos, Simões, Carvalhosa et al., 2000). (Windle & Davies, 1999)
De uma forma geral, poder-se-ia sintetizar o perfil comportamental de saúde das raparigas e rapazes adolescentes utilizando a expressão apresentada por Matos, Simões, e Canha (1999), que aponta os rapazes como "mais virados para o mundo" e as raparigas como "mais voltadas para elas próprias". Os rapazes apresentam mais problemas de externalização (problemas de comportamento e consumos), enquanto que as raparigas apresentam mais problemas de internalização (problemas com a imagem corporal e sintomas de mal-estar psicológico).(Matos, Simões, & Canha, 1999)
Comportamentos Relacionados com a Saúde
Dentro dos múltiplos factores que afectam a saúde, encontram-se os comportamentos com ela relacionados. Os estados de mal-estar, perturbação ou doença são influenciados por um estilo de vida não saudável (Adler, 1995; Pattishall, 1994). E um estilo de vida não saudável é composto por padrões comportamentais não saudáveis, ou que envolvem algum risco para a saúde,