PARTE I – O PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO NA SAÚDE
1.5 SAÚDE DA FAMÍLIA
Trata-se de uma estratégia para organizar a Atenção Básica (AB), primeiro nível de atenção do Sistema Único de Saúde – SUS - prestado aos usuários nos centros de saúde.30
O Programa Saúde da Família – PSF - prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua, não só com assistência nos centros de saúde, mas desenvolvendo atividades extramuros, diretamente na comunidade em que as pessoas vivem, atribuindo importância ao território. O programa propõe-se reestruturar as práticas e adequar as ações e serviços de saúde à realidade da população em cada unidade territorial definida, levando em conta características sociais, epidemiológicas e sanitárias.
O PSF é também chamado de Estratégia Saúde da Família – ESF -, porque entendido como estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais nos centros de saúde. Estas equipes acompanham um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada.31
O Ministério da Saúde, em 1990, instituiu no Brasil o Programa de Agentes Comunitários de Saúde – Pacs. O Pacs se inicia no Nordeste, com o propósito de reduzir a mortalidade infantil, atuando em áreas de pobreza com perfil epidemiológico de risco. A consolidação do Pacs foi o embrião para a implantação do PSF. O PSF foi criado em 1993, pelo governo federal, na gestão do presidente Itamar Franco. Neste mesmo ano, implementou-se a proposta de Programa de Saúde da Família, visando a um novo formato
30 BRASIL, MS. Vigilância em Saúde, 2008.
31 BRASIL, MS, DAB, SAS, http://200.214.130.35/dab/atencaobasica.php#saudedafamilia. Acesso em: 21 jan.
para a Atenção Básica, funcionando como porta de entrada do sistema, buscando organizar a demanda. Em 1994, o PSF passou a ser concebido como prioridade do governo federal, que estimulava sua implantação.
O PSF incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS e se alicerça sobre três grandes pilares: família, território e responsabilização, além de ser respaldado pelo trabalho em equipe.
Sob esta perspectiva, a família passa ser o foco do trabalho do PSF:
A família passa a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constroem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida – permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significação social (BRASIL, MS, 1997, p. 8).
O território é esquadrinhado para conhecer a área e a população de cobertura do centro de saúde. O centro de saúde com PSF trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população vinculada (adscrita) a esta área. A implantação do PSF requer definição de áreas territoriais de responsabilidade para as Equipes de Saúde da Família, para exercerem a vigilância em saúde com ações em rede, convertendo a organização piramidal por um processo mais horizontal, tendo como meta educar, promover e proteger a saúde.
A responsabilização acontece por meio da integralidade das ações e da sua hierarquização. O Centro de Saúde com o PSF deve estar vinculado à rede de serviços, de forma a garantir atenção integral a indivíduos e famílias e assegurar a referência e a contrarreferência a clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim o exigir.
Uma equipe multiprofissional do PSF se compõe, no mínimo, de um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos - poderão se incorporar às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. O centro de saúde pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo do número de pessoas no território sob sua responsabilidade. Estas equipes desenvolvem ações de promoção e proteção à saúde, prevenção de agravos, diagnósticos, tratamento e reabilitação e com vistas à manutenção da saúde na esfera individual e coletiva. Este trabalho replica a responsabilidade sanitária sobre o território - determinada área de abrangência - do centro de saúde. As pessoas que residem nesta área são assistidas por programas e ações da
Vigilância em Saúde: “Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área, e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde.” 32
As equipes saúde da família desenvolvem a programação e o planejamento, de maneira a organizar ações de atenção à demanda espontânea, que garantam à população o acesso a diferentes atividades e intervenções em saúde, com o objetivo de, gradativamente, impactar sobre os principais indicadores de saúde, contribuindo para melhorar a qualidade de vida daquela comunidade. Para tanto o Ministério da Saúde orienta:
- conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas suas características sociais, demográficas e epidemiológicas
- identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população está exposta;
- elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes do processo saúde/doença;
- prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea, com ênfase nas ações de promoção à saúde; - resolver, através da adequada utilização do sistema de referência e contra- referência, os principais problemas detectados;
- desenvolver processos educativos para a saúde, voltados à melhoria do autocuidado dos indivíduos;
- promover ações intersetoriais para o enfrentamento dos problemas identificados (BRASIL, MS, 1997, p. 4).
A implantação do PSF em Florianópolis ocorreu em 1995, com seis equipes distribuídas em quatro centros de saúde: Monte Cristo e Vila Aparecida; na região continental; Ingleses, na região norte da ilha, e Tapera, na região sul.33
Em 2010, chegou-se ao número de 103 equipes de saúde da família, distribuídas em 45 centros de saúde, com uma cobertura de 85% da população34.
A Secretaria Municipal de Saúde editou, em agosto de 2007, a Portaria SMS/GAB n° 283/2007 (Anexo 2), que estabelece a Política Municipal de Saúde em Florianópolis, centrada na estratégia de saúde da família. Consta, nesta portaria, o número de habitantes por equipe PSF:
No município de Florianópolis, a proporção média para cobertura das ESF se dará entre 3.000 e 4.000 habitantes, de acordo com a Portaria 648/MS, sendo que a proporção média para cobertura das ESF será conforme estudo realizado quanto a demanda de usuários ao CS e área de risco sócio-econômico e epidemiológico (SMS/GAB n° 283/2007 Capítulo 2, letra f.).
32 http://dab.saude.gov.br/atencaobasica.php / Acesso em: 8 fev.2011. 33 Departamento de Territorialização e Cadastramento/SMS/PMF, 2010. 34 Id.
Sobre o número de habitantes de responsabilidade dos agentes comunitários, apresenta:
O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com no máximo 750 pessoas por ACS e de no máximo 12 ACS por Equipe de Saúde da Família, sendo que a proporção média para cobertura de pessoas pelo ACS será conforme estudo realizado quanto ao risco sócio-econômico e epidemiológico da micro-área, bem como a dificuldade de acesso a realização do trabalho na micro- área (SMS/GAB n° 283/2007, Capítulo 2, letra g).
Sobre as atribuições comuns aos profissionais das equipes de saúde da família:
I - manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;
II - definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua;
III - realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário;
IV - realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local; V - garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à saúde; VI - realizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e situações de importância local;
VII - realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;
VIII - responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde;
IX - participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis;
X - promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o controle social;
XI - identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais com a equipe, sob coordenação da SMS;
XII - garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica, no SIS – Sistemas de Informação em Saúde - nacionais correlacionados e no SIS – Sistemas de Informação em Saúde - municipais próprios;
XIII - participar das atividades de educação permanente; e
XIV - realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais (SMS/GAB n° 283/2007, Capítulo 3, parte 1).
- Florianópolis tem uma população de 421203 habitantes.35 As áreas de interesse social registram uma população de 56.950 pessoas, o que representa 14% da população do município;36
- O município conta com 49 centros de saúde para realizar a atenção básica. Os centros de saúde que contêm AIS sob sua responsabilidade são 25, o que significa 51% dos centros de saúde com áreas carentes nos territórios de sua responsabilidade.37
- Das 621 microáreas criadas para as áreas de abrangência dos centros de saúde de Florianópolis, 154 estão relacionadas com as áreas carentes, o que representa 25% de microáreas atingidas.38
- Das 103 equipes de saúde, 51 são equipes de saúde da família responsáveis pelas AIS, que representam 49,51% de cobertura.39
Como vimos, a Portaria SMS/GAB n° 283/2007 orienta a criação de áreas para até 4.000 pessoas por equipe de saúde da família e a criação de microáreas, com 750 pessoas para a cobertura de cada agente comunitário de saúde. Essas indicações são respeitadas pela Secretaria de Saúde nas AIS. Utilizando estes dados, o número de pessoas por equipe de saúde da família é, em média, de 1.117 habitantes e o número de habitantes por microárea é de 370, em média. Este levantamento remete ao raciocínio de que os dados quantitativos por si sós não são resolutivos, sendo necessário intervir sistematicamente na qualidade da oferta de serviços e nas ações de atenção em saúde. Podemos citar alguns problemas que constatamos e que inviabilizam a consolidação do PSF:
a) Preparação dos profissionais de saúde para a filosofia do PSF:
As equipes precisam receber cursos introdutórios para conhecer o PSF. É necessário desenvolver atividades e cursos de educação continuada para sua sensibilização relativamente à filosofia do Saúde da Família. Enfatizamos a atenção especial aos agentes comunitários. Estes, por estarem sempre na comunidade e serem o elo de ligação entre esta e o Centro de Saúde, precisam de cursos e treinamentos para realizar as visitas domiciliares de forma mais preparada. Devem estar aptos a fornecer à população informações sobre a rede de atenção à saúde.
b) Orientação para realização de trabalhos na Comunidade:
35 Censo Demográfico IBGE 2010.
http://www.censo2010.ibge.gov.br/primeiros_dados_divulgados/index.php?uf=42 . Acesso on line em 22/02/2011
36 População 2009:Projeção IBGE Taxa da década de 90 Censo a Censo (1991 a 2000) 0,0334 sobre a População
2006 COBRAPE/ SMHSA
37 Departamento de Territorialização e Cadastramento/SMS/PMF, 2010. 38 Id.
A orientação de desenvolver trabalho e ações fora dos muros do centro de saúde tem que ser assumido por toda a equipe saúde da família, sob pena de não conhecer a comunidade, nem a realidade em que está inserida. É imprescindível conhecer o território e agir sobre ele; perceber o território como um espaço vivo, de contradições, em que as ações em saúde também fazem parte das forças atuantes.
c) Equipe completa e permanência dos profissionais:
A falta de profissionais na equipe e/ ou a substituição de profissionais prejudica sua vinculação com a comunidade. A falta deles reduz o número de visitas domiciliares. Desta forma, não se tecem os laços entre a equipe de PSF e as famílias assistidas.
d) Apoio logístico para a equipe atender à comunidade:
É importante o apoio da coordenação do centro de saúde, do distrito sanitário de saúde e da Secretaria Municipal de Saúde nos trabalhos junto à comunidade. Destacamos, entre outras necessidades, a impossibilidade de ações de prevenção e promoção sem carros, sem equipamentos de informática, sem acesso a materiais educativos e sem sua distribuição e disponibilização à equipe de saúde da família em sua atuação junto à comunidade.
As questões que levantamos não esgotam outras críticas dirigidas ao PSF. Trata-se apenas de algumas de necessário enfrentamento, com vistas ao aprimoramento do PSF.
Em Florianópolis, a admissão de profissionais para compor a equipe de PSF é de responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde. São realizados concursos públicos e contratação temporária, conforme a necessidade de ampliação da mão-de-obra.
O desafio do PSF é reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases, em que prevaleçam a prevenção e a promoção, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida das pessoas. A equipe do PSF e a população acompanhada precisam criar vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade (BRASIL, MS, 1997).
2 DIVISÃO TERRITORIAL EM SAÚDE PARA O PLANEJAMENTO