MATERIAL E MÉTODO
4.1. SELEÇÃO DA AMOSTRA:
Este presente estudo seguiu as normas do Conselho Nacional de Saúde/MS, n. 196/1996, com número de protocolo 05/052, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIARARAS.
Na amostra para a realização deste estudo foram avaliadas 55 indivóduos, sendo 23 do gênero feminino e 32 do gênero masculino, com idade entre sete e 11 anos, na fase da dentadura mista e em bom estado geral de saúde. A pesquisa foi feita com indivíduos que procuraram tratamento ortodôntico na clínica de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos, conforme consentimento obtido da chefia do Departamento Ortodôntico. Todos os responsáveis pelas crianças assinaram um termo de consentimento. (Anexo 1).
Os critérios para inclusão da amostra foram:
• Indivíduos com maloclusão classe I, II ou III;
• Indivíduos com padrão facial meso, braqui ou dolicofacial;
• Indivíduos sem deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras;
Os critérios para exclusão da amostra foram os seguintes:
• Indivíduos em fase de dentição decídua e permanente;
• Indivíduos portadores de deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras.
4.2. METODOLOGIA:
O teste para avaliação do padrão mastigatório foi realizado individualmente, com o indivíduo sentado confortavelmente, por meio da mastigação propriamente dita. Foi dada à criança uma bolacha, da marca “Bono”, sabor chocolate, para mastigar durante um minuto. Nesse tempo, um único examinador fez a observação do tipo de padrão mastigatório encontrado (mastigação bilateral, unilateral direita ou unilateral esquerda). Este procedimento foi repetido num intervalo de 30 dias, aproximadamente, para confirmação dos resultados. Os resultados foram anotados em uma ficha de coleta de dados. (Anexo 2).
Após a avaliação do padrão mastigatório foram feitas fotografias extrabucais frontais, de cabeça e de corpo para correlacioná-los (Figuras 4, 5, 6 e 7). As fotografias foram realizadas com uma câmera digital Sony Cyber-shot (DSC-F717) e a padronização dos indivíduos seguiu os seguintes critérios:
• Indivíduo em pé e em posição natural;
• Distância de 3 metros entre o indivíduo e a câmera digital;
• Tomadas por um único operador.
Posteriormente os dados da pesquisa foram encaminhados para análise estatística.A presença de associação entre o padrão mastigatório e as posturas foi avaliada pelo Teste do Qui-quadrado.
Fig. 4 – Foto frontal da posição do corpo
Fig. 5 – Foto frontal da posição de cabeça
Indivíduo 1: - 9 anos
Indivíduo 2: - 11 anos - Mastigação bilateral
Fig. 6 – Foto frontal da posição do corpo
Fig. 7 – Foto frontal da posição de cabeça
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5. RESULTADOS
Após a pesquisa com as 55 crianças, foi constatado que 40 possuíam mastigação bilateral e 15 possuíam mastigação unilateral, sendo 9 do lado direito e 6 do lado esquerdo. Nas duas observações, feitas com intervalo de aproximadamente um mês, as crianças obtiveram o mesmo padrão mastigatório. Os indivíduos que mastigaram unilateralmente apresentaram mordida cruzada posterior do mesmo lado da mastigação.
Na amostra estudada 40 (72,7%) crianças apresentaram mastigação bilateral e 15 (27,3%) com mastigação unilateral e foi encontrada diferença estatisticamente entre essas freqüências (p < 0,001) mostrando que nessa amostra houve predomínio de indivíduos com mastigação bilateral.
Padrão Mastigatório Variáveis Bilateral (n = 40) Unilateral (n = 15) Postura do Corpo – n (%) Não alterada 20 (50,0) 8 (53,3) Alterada (Dir ou Esq) 20 (50,0) 7 (46,7)
Comparação p = 0,826
Postura da Cabeça – n (%)
Não alterada 14 (35,0) 6 (40,0) Alterada (Dir ou Esq) 26 (65,0) 9 (60,0)
Comparação p = 0,731
Tabela 1 - Influência do padrão mastigatório na postura da cabeça e do corpo.
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre o padrão mastigatório e a postura do corpo (p = 0,826) e postura da cabeça (p = 0,731).
Pode-se concluir que a proporção de indivíduos com alteração de postura do corpo e da cabeça independe do padrão mastigatório ser bilateral ou unilateral.
Quanto à presença de posturas alteradas (lado direito ou esquerdo), tivemos:
• na amostra com padrão mastigatório bilateral não foi encontrada presença significante de alteração na postura do corpo (p = 1,000) e da cabeça (p = 0,058);
• na amostra com padrão mastigatório unilateral não foi encontrada presença significante de alteração na postura do corpo (p = 0,796) e da cabeça (p = 0,439). 53% 50% 50% 47% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Mastigação Bilateral Mastigação Unilateral
P o rc e n ta g e m d e p a c ie n te s
Postura Horizontal Postura Alterada
40% 35% 60% 65% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Mastigação Bilateral Mastigação Unilateral
P o rc e n ta g e m d e p a c ie n te s
Postura Horizontal Postura Alterada
p = 0,731
Postura do Corpo Postura da Cabeça Alterada
(D ou E)
Não alterada
Total
Mastigação Bilateral – n
(%)
Alterada (Dir ou Esq) 18 ( 45,0) 8 ( 20,0) 26 ( 65,0) Não alterada 2 ( 5,0) 12 ( 30,0) 14 ( 35,0) Total 20 ( 50,0) 20 ( 50,0) 40 (100,0) Comparação kappa = 0,50 p = 0,001 *
Mastigação Unilateral – n
(%)
Alterada (Dir ou Esq) 3 ( 20,0) 6 ( 40,0) 9 ( 60,0) Não alterada 4 ( 26,7) 2 ( 13,3) 6 ( 40,0) Total 7 ( 46,7) 8 ( 53,3) 15 (100,0) Comparação kappa = 0,32 p = 0,205
No grupo de indivíduos com Mastigação Bilateral foi encontrada concordância moderada, porém estatisticamente significante entre as alterações posturais do corpo e da cabeça (kappa = 0,50 p = 0,001). Dos 40 indivíduos avaliados, 10 (25,0%) apresentaram discordância entre as posturas do corpo e da cabeça.
No grupo de indivíduos com Mastigação Unilateral não foi encontrada concordância estatisticamente significante entre as alterações posturais do corpo e da cabeça (kappa = 0,32 p = 0,205). Dos 15 indivíduos avaliados, 10 (66,7%) apresentaram discordância entre as posturas do corpo e da cabeça.
Analisando a associação entre a discordância entre as alterações posturais do corpo e da cabeça e o padrão mastigatório, temos:
Padrão Mastigatório
Variáveis Bilateral
(n = 40)
Unilateral (n = 15) Postura do Corpo e da Cabeça
n (%)
Concordantes 30 (75,0) 5 (33,3)
Discordantes 10 (25,0) 10 (66,7)
Comparação p = 0,004 *
Tabela 3 - Associação entre a discordância entre as alterações posturais do corpo e da cabeça e o padrão mastigatório.
33% 75% 67% 25% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Mastigação Bilateral Mastigação Unilateral
P o rc e n ta g e m d e p a c ie n te s
Posturas Concordantes Posturas Discordantes
p = 0,004 *
As variáveis foram representadas por freqüência absoluta (n) e relativa (%).
As distribuições do padrão mastigatório na amostra total e da presença de alteração de postura nas amostras divididas segundo o padrão mastigatório foram avaliadas pelo Teste do Qui-quadrado para uma proporção.
A presença de associação entre o padrão mastigatório e as posturas foi avaliada pelo Teste do Qui-quadrado.
A concordância entre as posturas do corpo e da cabeça dentro das amostras de padrão mastigatório bilateral e unilateral foi avaliada pelo coeficiente de concordância de kappa e sua significância foi testada.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por *.
Observação:
A interpretação do coeficiente kappa é apresentada na referência abaixo e onde são propostos pontos de corte:
Valor de kappa Grau de concordância
< 0,20 pobre 0,21 – 0,40 fraca 0,41 – 0,60 moderada 0,61 – 0,80 boa 0,81 – 1,00 muito boa
Tabela 4 - Interpretação do coeficiente kappa. {Ref. Landis, J. R. & Koch, G. C. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 33, 159-74, (1977)}.
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6. DISCUSSÃO
Os dentes exercem influência na escolha do lado de preferência mastigatória. Esse lado preferencial é determinado onde a maior parte dos dentes está em contato durante o movimento de lateralidade. A mastigação realiza-se bilateralmente nos casos onde a oclusão seja similar em ambos os lados. (HILDEBRAND, 1931; PLANAS, 1980).
A oclusão adequada possibilita a mastigação bilateral, alternada e multidirecional. (RAMFJORD; ASH, 1984). Neste tipo de padrão mastigatório, o uso predominante de um lado de preferência mastigatória direita ou esquerda é uma expressão principalmente comportamental e a habilidade em alternar o alimento de um lado da boca para o outro tem uma progressão gradativa com a idade. Não havendo correlação entre predominância manual e lado de mastigação. (CHRISTENSEN; MOHAMED, 1985; GISEL, 1988; KAZAZOGLU
et al., 1994). Mas, YAMASHITA et al. (1999) consideraram que o padrão ideal
de mastigação dificilmente seja determinado.
A mastigação é o elemento desencadeador do desenvolvimento ósseo facial. Ela deve ser feita sobre alimentos secos e duros, que promovam uma intensa função mastigatória, com amplos movimentos de lateralidade, com o maior número de contatos dentários fisiológicos, obtendo-se assim uma maior eficiência mastigatória. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998) A mastigação deve ser bilateral alternada, com movimentos protrusivos durante o processo de incisão. Dessa forma e com uma alimentação consistente, que produza desgastes fisiológicos e movimento dentário, se atinge a oclusão dinamicamente equilibrada. As propriedades mecânicas dos alimentos são um referencial importante para a diferença quantitativa da atividade muscular entre o lado de trabalho e o de balanceio. Alterações na função mastigatória são responsáveis por mudanças ósseas, não somente na zona circundante a inserção muscular, mas também na morfologia do viscerocrânio. (TOKIMASA, 2000). A morfologia óssea dentofacial do adulto é resultado da carga biomecânica da mastigação e do impacto oclusal, de acordo com sua
intensidade, direção, período e duração, dependendo do mecanismo de adaptação muscular a estas forças. (SIMÕES, 1998).
Partindo da relação cêntrica, posição mais superior e posterior dos côndilos nas cavidades glenóides, fecha-se a boca lentamente até atingir o primeiro contato oclusal. Esta é a oclusão cêntrica (OC), a qual pode coincidir com a posição de intercuspidação máxima (PIM). Nesse caso a oclusão cêntrica é a funcional. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Pode ocorrer da OC ser diferente da PIM. Nesse caso, ocorre um deslocamento da mandibular até a PIM, fazendo com que haja uma diminuição da dimensão vertical do 1/3 inferior da face. Essa posição deslocada da mandíbula, onde ocorre o maior número de contatos oclusais é a oclusão funcional. (HILDEBRAND, 1931; PLANAS, 1988). Partindo da OF para as posições de lateralização da mandíbula, ocorrerá sempre um aumento da dimensão vertical do 1/3 inferior da face. Quando o aumento da dimensão vertical é igual para os dois lados, isso significa que o paciente tem condições mecânicas para executar uma mastigação bilateral alternada. Caso o aumento seja maior em um dos lados, o paciente tem condições de mastigar no lado onde o aumento é menor, ou seja, o lado da mínima dimensão vertical. (SIMÕES, 1998). Quando se está diante de uma oclusão cruzada, esse é sempre o lado da mínima dimensão vertical, e é o lado onde o paciente tem as condições mecânicas para executar a mastigação. (PLANAS, 1988; JÚNIOR, 1994; OLIVEIRA, 2002; BERRETIN – FELIX et al., 2004). A contração muscular é mais eficaz e econômica quando o músculo esta em seu comprimento ótimo, que para PLANAS (1988) é no lado da mínima dimensão vertical de oclusão. (PLANAS, 1988; MONGINI, 1998; MARTIN et al., 2000; RAYMOND, 2001). Já BRANDT; RUGH (1982) observaram que, em mastigação realizada de forma livre, quatro das seis crianças pesquisadas mastigaram do lado não cruzado. Assim como MIYAUCHI et al. (1989), que observaram que indivíduos portadores de mordida cruzada posterior mastigaram tanto do lado cruzado como do lado não cruzado.
O estímulo de crescimento e desenvolvimento ocorre em apenas uma das ATM´s, a do lado de balanceio fazendo com que o crescimento ocorra
unilateralmente. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Com o impacto da mandíbula sobre a maxila, esta cresce em sentido póstero-anterior no lado de trabalho, uma vez que é aí que ela sofre os efeitos da mandíbula. Nesse lado ocorre também o seu crescimento transversal. Na mandíbula, notamos um aumento de sua espessura no lado de trabalho, embora no lado de balanceio ela esteja mais afastada do plano sagital mediano, em função de uma deflexão sofrida. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Uma mastigação correta é feita alternando-se os lados de trabalho, dessa forma, o crescimento se processa nos dois lados da mandíbula. Além disso, a mastigação bilateral é condição para uma estabilidade oclusal. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Quando é desenvolvida a mastigação unilateral no paciente, este pode vir a apresentar uma assimetria facial em decorrência de um crescimento maior da mandíbula no lado de balanceio e da maxila no lado de trabalho. Ocorre ainda desvio da linha média inferior para o lado de trabalho. (ALMEIDA, 1998; KILIARIDIS, 1999; PLANAS, 1988; POIKELA, 2000; SIMÕES, 1998).
Quando ocorre a mastigação num determinado lado, devido ao arco de fechamento da mandíbula, esta faz uma força na maxila de distal para mesial, movimentando os dentes e o osso nesse sentido. A reação a esta força é aplicada na mandíbula, com os dentes e osso se movimentando de mesial para distal. O controle da estabilidade mandibular é conseguido através da aplicação de planos inclinados no lado cruzado, e se necessário, também do lado não cruzado (geralmente nas mordidas cruzadas bilaterais) que impedem a recidiva da maloclusão. (PLANAS, 1988; BELANGER, 1992; SANTOS, 1996, GRIBEL, 1999). O tratamento precoce da mordida cruzada na dentição decídua pode evitar parafunção das articulações temporomandibulares e futura disfunção temporomandibular. (KUTIN; HAWES, 1969; MYERS, 1980; RIOLO, 1987; LANGLADE, 1998).
Quando a mastigação é bilateral alternada, ocorre uma alternância desses deslocamentos, fazendo com que o crescimento ocorra de maneira equilibrada. Assim sendo, ocorre crescimento sagital da maxila no lado de trabalho e da mandíbula no lado de balanceio. (PLANAS, 1988; ALMEIDA, 1998; FELÍCIO, 2002).
O conceito de um mecanismo comum para a postura da cabeça e da mandíbula é compartilhado por OKESON (1992) e DOUGLAS (1994). Os autores explicam que o centro gravitacional da cabeça é anterior à articulação occipito-atlóidea, tendendo a deslocar-se para frente e para baixo. Em outras palavras, o crânio não se localiza no centro da coluna cervical e seu equilíbrio é diretamente afetado pela movimentação da mandíbula. Não há equilíbrio entre os componentes esqueléticos, sendo necessária uma compensação muscular.
O crânio e a mandíbula possuem conexões musculares e nervosas com a região cervical. Por esta razão, OKESON (1988) afirmou que o funcionamento da cabeça, pescoço e maxilares se dão de forma combinada, estando o posicionamento da coluna cervical diretamente relacionado com o posicionamento do côndilo da mandíbula dentro da cavidade glenóide. Esta afirmação é compatível com outros autores como MOYERS (1988), FELÍCIO (1994) e ZONNENBERG et al. (1996).
A atuação dos grupos musculares da nuca como compensadores dos desequilíbrios causados por movimentos de abertura e fechamento da mandíbula, presentes em todas as funções estomatognáticas, é descrita por DOUGLAS (1994). Os músculos da nuca, tanto na mastigação como na deglutição, devem compensar as modificações anteriores da cabeça, evitando variações posturais da mesma. (SABOYA, 1987; HANSON; BARRET, 1988; MICHELOTTI, 1999).
A alteração de postura da cabeça altera também a postura da mandíbula (ROCABADO, 1983; ARAGÃO, 1988; MOYERS, 1988; MARCHESAN, 1993; ENLOW, 1993; FELÍCIO, 1994; MARQUESAN; KRAKAUER, 1995; GHESSA et al., 2002). As implicações dessas alterações variam nas diversas funções, das quais destaca-se a mastigação e a respiração.
Para o diagnóstico diferencial entre disfunções temporomandibulares (DTM) e disfunções da região cervical (DRC) é útil o emprego de questionário a
ser respondido previamente pelo paciente. Isto implica na afirmação de que DRC não causa por si só alterações da articulação temporomandibular (WIJER, 1997;), contrariando outros estudos, como por exemplo, o de ROCABADO (1983).
Existe um componente postural na oclusão que atua nas doenças que envolvem ATM e dor facial. (PALAZZI et al., 1996; FERRARIO et al., 1996; CAILLIET, 1997) A partir desta premissa, assim como de outros autores (ROCABADO, 1983; MOYERS, 1988; OKESON, 1988), a avaliação da coluna cervical é sempre necessária nas queixas de dor facial. Parece estar claro que, se é verdade que alterações posturais causam alterações da ATM, o inverso também pode ocorrer.
O sistema mastigatório é um elemento regulador ou perturbador do sistema postural, assim o desequilíbrio induzido por uma disfunção mastigatória pode levar a uma descompensação do sistema postural assim como o desequilíbrio do sistema postural altera o sistema mastigatório (BRICOT, 1999; TINGEY et al., 2001).
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7. CONCLUSÃO
Com base nos resultados desta pesquisa pôde-se concluir que:
• Existem alterações na postura de cabeça das crianças portadoras de mastigação unilateral;
• Existem alterações na postura corporal das crianças portadoras de mastigação unilateral;
• As alterações na postura da cabeça e do corpo independe do padrão mastigatório ser bilateral ou unilateral.