Após a conclusão da busca inicial dos estudos, os resumos/abstracts destes foram lidos e analisados de modo independente por dois avaliadores e selecionados, segundo critérios de elegibilidade (seção 6.3), a partir do preenchimento de um instrumento contemplando as características essenciais de interesse (Apêndice B).
Quanto aos trabalhos cujos resumos não se encontravam disponíveis ou não foram claros o suficiente para a tomada de decisão quanto à inclusão, recorreu-se
ao texto integral. Os artigos nos quais os avaliadores apresentaram opinião discordante foram discutidos e a decisão final se deu por consenso.
Visando a localização de possíveis trabalhos relevantes que eventualmente não tivessem sido encontrados nas bases eletrônicas, foi efetuada uma busca por referências cruzadas, ou seja, presentes na lista bibliográfica dos estudos selecionados.
Vale ainda ressaltar nesta etapa de seleção, a atenção apresentada ao reconhecimento na literatura de outros padrões de duplicidade de dados (VON ELM et al., 2004), além das publicações duplicatas de forma idêntica, tendo como exemplos os desmembramentos dos desfechos, apresentação de subgrupos da população original e diversidade de análises repetidas de um estudo fragmentados em diversas publicações, no padrão reconhecido como “a ciência de saber fatiar o salame” (BROCHARD; BRUN-BUISSON, 2007; HUTH, 1986). Esse expediente imputa viés de supestimação de efeito decorrente da inclusão repetida dos mesmos indivíduos tantas vezes quanto forem o número de repetição de publicações de um mesmo estudo. Na etapa de seleção deste trabalho, quando aplicável, foi estabelecida a escolha da versão considerada mais completa e que melhor contemplava os critérios de elegibilidade estabelecidos.
6.6.2 Análise de Qualidade Metodológica
Finalizada a etapa de leitura dos resumos, iniciou-se a leitura na íntegra dos artigos selecionados e, aqueles considerados elegíveis, foram incluídos na etapa de avaliação da qualidade metodológica, utilizando-se instrumentos adequados de acordo com os métodos descritos no Manual Cochrane para Desenvolvimento de Revisões Sistemáticas de Intervenção (Cochrane’s Reviewer’s Handbook), versão
5.1.0 (HIGGINS et al., 2011), conforme apresentados no Anexo A e B.
A avaliação da qualidade dos estudos incluídos é extremamente importante para detecção de semelhanças (homogeneidades) e diferenças (heterogeneidades) entre eles e, principalmente, detecção de risco de vieses cujos aspectos analisados envolveram método, participantes, intervenção e desfechos.
Assim, inicialmente, os estudos elegíveis foram avaliados baseando-se em quatro domínios para uma avaliação crítica de diferentes aspectos do risco de viés, incluindo:
1. Viés de seleção
a) Geração da sequência aleatória: o estudo analisado, como suporte para o julgamento, deve descrever em detalhe o método utilizado para gerar a sequência aleatória, com o intuito de avaliar se foi possível produzir grupos comparáveis.
b) Ocultação de alocação: o estudo analisado, como suporte para o julgamento, deve descrever o método usado para ocultar a sequência aleatória, visando determinar se alocação das intervenções pode ser prevista antes ou durante o recrutamento dos participantes.
2. Viés de desempenho
a) Cegamento de participantes e profissionais envolvidos: o estudo analisado, como suporte para o julgamento, deve descrever na íntegra as medidas utilizadas para a prática do ensaio duplo-cego, ou seja, se o participante e os profissionais envolvidos desconheciam a intervenção aplicada, fornecendo informações relevantes que comprovem a efetividade do cegamento.
3. Viés de detecção
a) Cegamento de avaliadores de desfecho: o estudo analisado, como suporte para o julgamento, deve descrever todas as medidas usadas para cegar os avaliadores de desfecho em relação ao conhecimento da intervenção fornecida a cada paciente, fornecendo informações se o cegamento pretendido foi efetivo.
4. Viés de atrito
a) Desfechos incompletos: o estudo analisado, como suporte para o julgamento, deve descrever se os dados relacionados aos desfechos estão completos, incluindo perdas e exclusão da análise, descrevendo-as no estudo, juntamente com suas respectivas razões.
Durante a análise destes domínios através do Anexo A, aqueles cuja avaliação da somatória de verificação predominasse o “sim”, “não”, e “não claro” ou “não
alto e C = risco incerto, sendo este último analisado perante os parâmetros de significância superior (Domínio 1, 2 e 4) para opinar sobre a sua inclusão.
Vale aqui enfatizar que há uma variedade de escalas que podem ser usadas na avaliação da qualidade de estudos, porém as mesmas diferem em relação às dimensões cobertas e sua complexidade, cuja utilização de distintas escalas pode estar relacionada à resultados conflitantes. Por este motivo, optou-se em aplicar as orientações do manual Cochrane versão 5.1.0 (Cochrane Collaboration, 2011), conforme procedimentos supracitados. E, adicionalmente, é importante frisar que embora seja uma estratégia relevante a exclusão de estudos considerados de baixa qualidade metodológica, a sua prática foi aplicada com bastante prudência com o intuito de se evitar a não inclusão de estudos que poderiam contribuir com informações de qualidade (JÜNI et al., 2003).
Posterior à conclusão desta primeira etapa de análise de qualidade, os estudos foram classificados conforme o risco de vieses apresentado no Anexo A.
Em seguida, utilizou-se de ferramenta explicitada no Anexo B que contempla a observação cuidadosa referente à descrição do processo de sigilo de alocação, um dos componentes da aleatorização, classificando o estudo em quatro categorias: A = Adequado, B = Não Claro, C = Inadequado e D = Não aplicado. Os artigos classificados como “B – Alto risco de viés” pela conclusão de análise do primeiro instrumento, bem como, aqueles como “C – Inade uado” ou “D – Não aplicado”, relacionados à ferramenta de sigilo de alocação, não foram incluídos na revisão.
Portanto, ao final da análise de qualidade, os estudos considerados adequados do ponto de vista metodológico foram incluídos e utilizados na extração de dados relevantes à posterior metanálise.
6.6.3 Processo de extração de dados dos trabalhos incluídos
A extração de dados foi aplicada aos estudos com qualidade metodológica, conduzida por um avaliador e conferida posteriormente por um segundo avaliador. Além dos dados relativos aos desfechos (outcomes) de interesse, foram extraídas informações relativas às características dos trabalhos no que se refere à população estudada; ao tamanho da amostra; à composição, dose e frequência de administração do BDZ; ao início e período de duração do tratamento; bem como, ao desenho do estudo, ao local (País de origem) onde o mesmo foi conduzido e à
identificação do primeiro autor e ano de publicação. Todas estas características dos estudos incluídos foram apresentadas de maneira narrativa e por meio de tabelas.
6.6.4 Estabelecimento de contato com autores principais
Durante o processo de seleção dos estudos elegíveis, foi estabelecido contato por e-mail com os autores principais correspondentes ao artigo de Morin et al. (2003) e Glass et al. (2008), com o intuito de esclarecer algumas informações pertinentes no que competia à quantificação da população em estudo em relação aos desfechos relatados no mesmo. As respostas aos questionamentos foram realizadas por ambos os autores, o Dr. Charles M. Morin e a Dra. Jennifer R. Glass, permitindo a tomada de decisão referente ao uso ou não dos mesmos nesta revisão.