As informações sensoriais captadas na cabeça chegam ao tronco cerebral pelos nervos cranianos V, VII, IX e X. Ape-nas as primeiras raízes cervicais que inervam um pequeno território conduzem suas informações através dos dois ou-tros sistemas já citados.
O nervo craniano que tem a maior contribuição para con-duzir as informações somestésicas da cabeça para dentro do SNC é, sem dúvida, o nervo trigêmio (quinto par craniano). Os demais têm inervação em áreas restritas do pavilhão e conduto auditivo externo. A Figura 19.25 mostra o trajeto percorrido pe-las vias trigeminais e suas intercomunicações.
As informações sensoriais partem da face, principal-mente de lábios, mucosas da cavidade oral, conjuntiva ocular e dentes. As sensações transmitidas são de tato su-perficial, dor e temperatura.
As fibras que compõem o sistema trigeminal têm calibre e grau de mielinização semelhantes aos daquelas que entram na medula espinhal no pescoço. Os corpos celulares dos neu-rônios componentes do sistema trigeminal estão localizados no gânglio do nervo trigêmio, dentro do crânio.
As fibras do sistema trigeminal chegam ao tronco cere-bral pelo pedúnculo cerebelar médio, e dentro do SNC esse sistema se diferencia dos demais por conduzir as modalida-des somestésicas de modo diferente.
Tratado de Anestesiologia – SAESP
328 Parte 3
Figura 19.19 (A e B) sinapse do sistema coluna dorsal-lemnisco medial realizada na porção inferior do bulbo.
Forâmen de Magendie Trato grácil
Núcleo rubro
Colículo inferior Pedúnculo cerebelar superior
Decussação das fibras no pedúnculo superior Nervo trigêmeo (5o Par craniano) Ramo principal do nervo trigêmeo Via descendente do nervo trigêmeo Via descendente do nervo trigêmeo Sistema anterolateral Medula espinhal segmento cervical Núcleo grácil Trato cuneiforme Núcleo cuneiforme
Núcleo dorsal motor Núcleo do nervo hipoglosso Trato espinhal de nervo trigêmio Núcleo espinhal de nervo trigêmio
Nervo vago (10o Par craniano) Fibras internas arqueadas
Sistema anterolateral Lemnisco medial Fibra corticoespinhal Nervo hipoglosso (12o Par craniano) 4o Ventrículo Área postrema
Núcleo cuneiforme acessório Sistema anterolateral Via trigeminal
Lemnisco medial
Lemnisco lateral Corpo trapezoidal Complexo olivário superior Núcleos cocleares Nervo vestíbulococlear (8o Par craniano) Lemnisco medial Fibras arqueadas internas Núcleo cuneiforme Núcleo grácil
Trato grácil
Fibras posteriores dos nervos espinhais Trato cuneiforme
Núcleo solitário Núcleo ambíguo
Formação reticular Núcleo olivar inferior Trato solitário MLF
(A)
Atividade Sensoriais e Vias de Condução
Capítulo 19 329
Figura 19.20 Representação anatômica macroscópica da região do bulbo, da ponte e do cerebelo, onde o sistema coluna dorsal-lemnisco medial inicia sua ramificação e integração das informações transmitidas.
Tálamo Fissura horizontal Vérmis cerebelar Tonsila cerebelar Núcleo grácil Raíz de C1 Ch Ch Forâmen de Magendie (comunicação como o 4º ventrículo) Medula espinhal Ch - hemisfério cerebelar MGB lGB AN LD Mid DM VA VL VPL VPM LP Pul LGB MGB 1L CM Giro do cíngulo Substância ventral
estriada pré-frontalCórtex Córtexmotor
Córtex somato-sensensorial Lobo parietal, Área de associação
visual Córtex visual auditivoCórtex
Córtex, núcleo caudado putâmen Formação reticular, sistema anterolateral globo pálido Colículo inferior Retina Colículo superior Sistemas sensoriais T. C Espinhal Substância negra, globo pálido cerebelo Amígdala hipocampo Corpos mamilares hipocampo AN VA VL LD LP VPL CM Pul VPM DM 1L MGB LGB Mid AN = Núcleos anteriores LP = Núcleo dorsolateral LP = Núcleo posterolateral Pul = Posterior DM = Núcleo dorsomedial Mid = Núcleo mediano
VA = Núcleo ventral anterior VL = Núcleo ventrolateral VPL = Núcleo ventral posterolateral VPM = Núcleo ventral posteromedial LGB = Corpo geniculado lateral MGB = Corpo geniculado medial
IL = Núcleos intralaminares CM = Núcleo centromediano
Figura 19.21 (A e B) córtex cerebral dividido em áreas funcionais e tálamo dividido em sub-regiões anatômicas (núcleo ventral posterolateral do tálamo).
A
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330 Parte 3
As fibras que conduzem sensações de tato superficial fazem sinapse no núcleo trigeminal principal, no terço médio da ponte. A partir desse ponto, as fibras cruzam para o lado oposto e se juntam ao lemnisco medial ter-minando no núcleo ventral posterolateral do tálamo e depois no giro pós-central na área do córtex cerebral de-dicada à área da face (Figura 19.21). No homúnculo de Penfield (Figura 19.28), essa área está representada pelo lábio e pela língua. As outras fibras condutoras de sensa-ções de dor e de temperatura também chegam ao tronco cerebral e tomam sentido descendente. Caminham por tratos que se iniciam no terço médio da ponte, descem para a medula espinhal e seguem por ela até o seu ponto mais alto. Formam, portanto, um trato descendente ou
simplesmente trato medular trigeminal, que pode ser vi-sualizado na Figura 19.26. Medialmente a esse trato há o núcleo medular trigeminal. As fibras, após chegarem a esse núcleo, fazem sinapse, cruzam para o lado oposto e assumem sentido ascendente (Figura 19.19). Nessa região as fibras cruzam para o lado oposto sem formar grandes tratos ou por meio de outras estruturas.
As fibras do sistema trigeminal seguem de modo iso-lado e fazem comunicação com a formação reticular. No plano do terço médio da ponte, elas se juntam às que con-duzem sensações de tato superficial e formam a via trige-minal na ponte. Desse ponto, seguem até o núcleo ventral posterolateral do tálamo do mesmo modo que o sistema anterolateral (Figura 19.17).
Figura 19.22 Hemisfério cerebral evidenciando o giro pós-central e sua áreas 1, 2 e 3.
Sulco central Lobo frontal área visual área n˚ 8 Giro pré-central área n˚ 4 Área de Wernicke Sulco lateral Área de broca Giro pós-central área n˚ 3,1 e 2 Giro supramarginal Giro angular Sulco parietoccipital Cerebelo F = Lobo frontal P = Lobo parietal T = Lobo temporal
O = Lobo occipital (áreas 18 e 19)
Cervical Fibra posterior de um nervo espinhal Núcleo sensitivo Canal central Núcleo motor Neurônio eferente (motor) Gânglio da raíz dorsal Neurônio aferente (sensorial) Corno dorsal da medula espinhal Substância cinzenta intermediária Corno anterior da
medula espinhal Fissura mediana ventral
figura 19.23 sinapses com motoneurônio inferior (neurônio de segunda ordem) formando reflexos protetores
Atividade Sensoriais e Vias de Condução
Capítulo 19 331
Comissura branca ventral Núcleo dorsal
Núcleo de Clarke Núcleo posteromarginal Substância gelatinosa de Rolando Núcleo próprio sensitivo Corno dorsal da medula espinhal
Substância cinzenta intermediária Corno anterior da medula espinhal
Fascículo dorsolateral (fascículo de Liassauer)
Dor, temperatura tato profundo
Interneurônio Fibra sensitiva da coluna dorsal
Tato superficila posição sensações vibratórias
Fibra espinocerebelar (propriocepção) Fibra espinotalâmico (sistema anterolateral)
Figura 19.24 Fibras aferentes cruzando a linha média medular para formar o sistema anterolateral.
Tabela 19.4
difereNças aNaToMofuNCioNais eNTre os sisTeMas seNsiTiVos ColuNa dorsal-leMNisCo Medial e aNTerolaTeral
Características anatomofuncionais sistema coluna dorsal-lemnisco medial sistema anterolateral
local de decussação das fibras para
o lado oposto da medula espinhal Porção inferior do bulbo dois a três segmentos acima do ponto de entrada das fibras aferentes diâmetro das fibras, mielinização e
velocidade de condução fibras grossasMielinizadas
Velocidade de condução de 30-110 m/s
fibras mais finas
Mielinizadas e não mielinizadas
Velocidade de condução menor que 40 m/s distribuição espacial das fibras Maior
sistema mais difuso Menorsistema menos difuso informações sensoriais Transmitidas rapidamente. Área sensorial
precisa Transmitidas lentamenteÁrea sensorial imprecisa distribuição das fibras aferentes Mais difuso Mais restrito
Características das sensações
transmitidas sensações mecanorreceptivas mais discretassensação de tato bem localizadas com intensidade graduada, sensações vibratórias, sensações da pele, de posição e de pressão
dor, frio, calor e sensações táteis (toque e pressão) mais grosseiras
Prurido e cócegas sensações sexuais
Tratado de Anestesiologia – SAESP 332 Parte 3 Mesencéfalo porção anterior Ponte Bulbo porção superior Bulbo porção média Bulbo porção inferior
Figura 19.25 Vias trigeminais e suas intercomunicações.
Aspectos Clínicos do Sistema trigeminal
A neuralgia do trigêmio é uma doença do nervo trigêmio de origem incerta e que causa dor de alta intensidade em um dos dois pares do nervo trigêmio. É comum o paciente ter um mecanismo de disparo da dor como o movimento mandibular ou o toque em uma área específica da pele. A dor é típica e ocorre em episódios paroxísticos com duração de vários minutos. O tratamento desses casos em que há grande sofrimento e dor intensa é difícil. Em alguns casos é necessária cirurgia para descompressão do gânglio trigemi-nal principal dentro de crânio ou tratamento farmacológico. Lesões vasculares na região lateral do bulbo podem in-terromper o trajeto das fibras trigeminais que conduzem as sensações de dor e temperatura. O paciente perde a sensibilidade dolorosa e térmica no lado ipsilateral da face enquanto a sensação de tato permanece. Esse quadro clí-nico caracteriza a síndrome lateral do bulbo, ou síndrome de Wallemberg.
Lesões do lemnisco medial acima do terço médio da ponte envolverão todas as sensações trigeminais do lado oposto.
o CÓrtEX SEnSoriAL SoMÁtiCo
O córtex cerebral funciona como um mapa. A Figura 19.27 mostra a divisão do córtex em áreas específicas com funções distintas. São 50 áreas diferenciadas estrutural e his-tologicamente chamadas de áreas de Brodmann.
As informações sensoriais chegam à região posterior ao sulco central, denominada córtex sensorial somático, e en-volve as áreas 1, 2, 3, 5, 7 e 40 de Brodmann. Essas áreas correspondem ao lobo parietal do córtex cerebral.
As fibras aferentes que saem do núcleo ventral pos-terolateral do tálamo chegam ao córtex somestésico nas áreas sensoriais somáticas I e II (AS-I e AS-II). Na verdade, acredita-se que o papel da I é muito maior que o da AS--II e, portanto, o córtex sensorial somático é praticamente equivalente a AS-I, em termos de denominação.
A AS-I está localizada no giro pós-central, envolvendo as áreas 3, 1, 2 de Brodmann. Na Figura 19.28, pode-se obser-var um corte sagital do encéfalo em que está indicada a dis-tribuição topográfica das regiões do organismo para onde são enviados os estímulos sensitivos. Vale lembrar que cada hemisfério cerebral recebe informações do lado
con-Atividade Sensoriais e Vias de Condução Capítulo 19 333 Núcleo mesencefálico do 5º par craniano Núcleo principal do 5º par craniano Ramo medular descendente do 5º par craniano
Núcleo vestibular superior (8º par craniano)
Núcleo vestibular lateral (8º par craniano)
Nervo coclear ramificação do 8º nervo craniano
Núcleo vestibular inferior (8º par craniano) Núcleo vestibular medial (8º par craniano) Núcleo do trato solitário
(7º, 9º e 10º pares cranianos)
Figura 19.26 Trato medular trigeminal.
11 20 7 19 18 17 18 19 10 11 33 27 26 29 5 31 30 7 19 18 17 19 10 9 9 8 8 46 6 6 4 81 2 28 24 32 25 36 34 38 20 37 28 35 37 38 8 2 5 4 45 44 47 52 21 22 42 39 43 4140 Áreas de Brodmann Lobo frontal, pensamento, planejamento, execução de movimentos e controle voluntário Lobo temporal, linguagem, percepção auditiva,
memória remota e emoções
Giro do cíngulo anterior, movimento voluntário, atenção
e memória remota
Giro para-hipocampal, memória recente e atenção
Giro de cíngulo posterior, atenção, memória remota
Lobo occipital, percepção visual e processamento espacial Lobo parietal
percepção somatossensitiva, percepção e integração visual
e somatoespacial
Tratado de Anestesiologia – SAESP
334 Parte 3
tralateral do corpo com exceção das informações oriundas da região da face, que são conduzidas pela via trigeminal.
Ainda na Figura 19.28, pode-se notar que algumas es-truturas são mostradas em tamanho maior do que outras. Isso reflete o número de receptores periféricos existente em cada área representada. Por exemplo, nos dedos há maior número de receptores sensoriais do que na pele da parede abdominal. É por isso que, mesmo os dedos tendo menor área do que a parede abdominal, há mais recepto-res nos dedos recepto-responsáveis por captar estímulos sensoriais periféricos e encaminhá-los ao SNC.
O córtex cerebral é composto de neurônios especializa-dos. Histologicamente, pode-se subdividir o córtex cerebral em seis camadas nomeadas de camada I a VI, sendo a ca-mada VI a mais profunda. Cada tipo de neurônio em cada camada executa funções diferentes.
Quando um estímulo aferente chega ao córtex cerebral, os neurônios da camada IV são os primeiros a ser estimula-dos. A partir dessa camada, o estímulo parte para camadas mais superficiais e mais profundas.
As camadas I e II recebem estímulos mais difusos e não específicos que vêm de centros cerebrais inferiores. Pro-vavelmente, a excitação dessas áreas quantifica o grau de excitação das demais regiões corticais.
Os neurônios das camadas II e III enviam axônios para ou-tras áreas corticais com as quais têm relação mais próxima.
Os neurônios das camadas IV e V enviam fibras para outras partes do SNC. Geralmente as que se originam na camada V têm diâmetro maior e vão para áreas mais
dis-tantes dentro do SNC (tronco cerebral, medula espinhal). Outros axônios vão para a camada VI e a partir dessa ca-mada vão para o tálamo com ação de feedback negativo sobre ele.
Ao realizar retiradas parciais da AS-I, descobriram-se algumas das funções dessa área. Quando é realizada a ablação extensa da AS-I, o indivíduo perde a capacidade de julgamento sensorial, deixando de localizar com precisão a área do corpo de onde vem o estímulo, mas ainda conse-gue localizar grosseiramente, o que indica que o tálamo ou outras partes do SNC, normalmente não relacionadas com a atividade somestésica, podem fornecer algumas informa-ções, porém de modo impreciso. Não reconhece pequenas alterações de pressão aplicada sobre a pele, o peso e forma dos objetos (asteregnosia) e a textura dos objetos.
Os sentidos de dor e temperatura não foram alterados pela ablação da AS-I, porém sabe-se que, na ausência des-sa região do SNC, a apreciação da dor e da temperatura, quanto à intensidade, pode estar alterada. Além disso, a percepção desses dois sentidos passa a ser de localização imprecisa, o que indica que a localização da dor a da tem-peratura são dependentes da estimulação tátil simultânea,
utilizando o mapa topográfico da área sensorial somática I.5
As sensações somestésicas comunicam o SNC todo e qualquer estímulo que o cerca. Torna o indivíduo capaz de reconhecer estímulos, modular sua atividade aumentando--a ou diminuindoaumentando--a de modo que mantém a homeostasia do meio interno sempre em nível ótimo de funcionamento.
Genitais Dedos Pés Perna Tronco Quadril Cabeça Ombro Braço Intra-abdominal Faringe Língua Dentes e mandíbula Lábio inferior Lábio superior Face Nariz Olhos Polegar Dedos Mão Pulso Antebraço Cotovelo
Figura 19.28 Representação das diferentes regiões do corpo na Área Sensorial Somática I (AS-I) do córtex cerebral – Homúnculo de Penfield.
Atividade Sensoriais e Vias de Condução
Capítulo 19 335
1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p.431–41.
2. Netter FH, Craig JA, Perkins J, et al. Atlas of Neuroanatomy and neurophisiology. Edição especial. Austin ; 2002. p.74-5.
3. Machado A. Neuroanatomia funcional. 2 Ed. São Paulo: Atheneu, 1993. p.288-308.
4. Hendelman WJ. Atlas of Functional Neuroanatomy. 2 Ed. Boca Raton: Taylor & Francis Group LLC, 2006. p.86-98.
5. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 9 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p.442-53.
6. Martin DP, Bhalla T. Thung A, et al. A preliminary study of volatile agents or total intravenous anesthesia for neuro physiolo-gical monitoring during posterior spinal fusion in adolescents with idiopatic scoliosis. Spine. 2014;39(22):E1318-24.
REFERÊNCIAS
Captura estímulos da periferia a todo momento, trabalha sem parar de modo incansável e muitas vezes inconsciente.