OBSERVAÇÃO: Cumpre ressaltar que os dados contidos nas recomendações que se seguem deverão sofrer mudanças nas próximas semanas e meses, ao passo que novas descobertas relevantes sobre aspectos epidemiológicos, microbiológicos, fisiopatológicos e ensaios terapêuticos sejam publicados em revistas de grande impacto.
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
146
Uso de EPI
Para profissionais de saúde que executam procedimentos com geração de aerossol em pacientes com COVID- 19 na UTI, recomendamos o uso de máscaras de proteção N95 ao invés de máscaras cirúrgicas, além de outros equipamentos de proteção individual ou seja: luvas de procedimento, capote, proteção para os olhos como um Face Shields ou óculos de segurança. Declaração de melhores práticas.
Nós recomendamos que ao executar procedimentos geradores de aerossol em pacientes com COVID-19 na UTI, o façam em um quarto com pressão negativa. Declaração de melhores práticas.
Para os profissionais de saúde que prestam cuidados habituais a pacientes não intubados, com COVID- 19, sugerimos o uso de máscaras cirúrgicas ao invés de máscaras N95, além de outros equipamentos
de proteção individual ou seja: luvas de procedimento, capote e proteção para os olhos, como Face Shield ou óculos de segurança. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para os profissionais de saúde que estão executando procedimentos que não gerem aerossóis em pacientes
com ventilação mecânica com circuito fechado com COVID-19, sugerimos o uso de máscaras cirúrgicas ao invés de
máscaras N95, além de outros equipamentos de proteção individual, como luvas de procedimento, capote e proteção para os olhos, como proteção facial ou óculos de segurança. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Intubação Orotraqueal
Para profissionais de saúde que realizam intubação endotraqueal em pacientes com COVID-19, sugerimos o uso de laringoscopia guiada por vídeo, ao invés de laringoscopia direta, se disponível. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para pacientes com COVID-19 que necessitem de intubação orotraqueal, recomendamos que o procedimento seja realizado pelo profissional de saúde com maior experiência em manejo de vias aéreas, a fim de minimizar o número de tentativas e o risco de transmissão. Declaração de melhores práticas.
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Coleta de amostra para diagnóstico
Para pacientes intubados com suspeita de COVID-19:
- Sugerimos a obtenção de amostras do trato respiratório inferior, e não do trato respiratório superior (orofaringe ou nasofaringe). Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
- Em relação às amostras respiratórias inferiores, sugerimos a obtenção de aspirados traqueais ao invés de lavado broncoalveolar. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Suporte hemodinâmico
Em pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos o uso de parâmetros dinâmicos, como temperatura da pele, tempo de enchimento capilar e/ou medição de lactato sérico, acima de parâmetros estáticos para avaliar a capacidade de resposta a fluidos. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos o uso de uma estratégia conservadora em detrimento de uma estratégia liberal de fluídos. Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa.
Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, recomendamos o uso de cristaloides ao invés de coloides. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos o uso de cristaloides balanceados (Ringer Lactato, Plasma Lyte, etc.) ao invés de cristaloides desequilibrados (Soro fisiológico 0,9%, Ringer simples, etc.). Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada.
Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, NÃO recomendamos o uso de amidos
hidroxietil. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos não usar gelatinas. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos não usar dextranos. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
148 Para a ressuscitação aguda de pacientes com COVID-19 e choque, NÃO sugerimos o uso rotineiro de albumina para ressuscitação inicial. Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada.
Para pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos o uso de noradrenalina como agente vasoativo de primeira
linha em detrimento de outros agentes. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Se a noradrenalina não estiver disponível, sugerimos o uso de vasopressina ou adrenalina como agente vasoativo de primeira linha, em detrimento de outros agentes vasoativos, em pacientes com COVID-19 e choque. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para pacientes com COVID-19 e choque, recomendamos NÃO usar dopamina se a norepinefrina estiver disponível. Recomendação forte, evidência de alta qualidade.
Para pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos a adição de vasopressina como agente de segunda linha, após a titulação da dose de noradrenalina, se a pressão arterial média alvo PAM não puder ser alcançada apenas com a noradrenalina. Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada.
Para pacientes com COVID-19 e choque, sugerimos que os agentes vasoativos titulados tenham como alvo uma
PAM de 60-65 mmHg, e não níveis mais elevados de PAM. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para pacientes com COVID-19 e choque com evidência de disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar da ressuscitação hídrica e da Noradrenalina, sugerimos adicionar Dobutamina ao invés de aumentar a dose de noradrenalina Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa.
Para os pacientes com COVID-19 e choque refratário, sugerimos utilizar uma dose baixa de corticoide. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade. Observação: A terapia com corticosteroide no choque séptico sugerida é com Hidrocortisona intravenosa 200 mg por dia, administrada como infusão contínua ou em doses intermitentes.
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Suporte respiratório
Em pacientes com COVID-19, sugerimos iniciar oxigênio suplementar se a saturação periférica de oxigênio
SatO2 for <92%. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade. E recomendamos iniciar oxigênio suplementar se SatO2 for <90%. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
Em pacientes com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda a despeito do uso de oxigênio, recomendamos que a SatO2 não seja superior a 96% Recomendação forte, evidência de qualidade moderada. Em pacientes com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, e não houver indicação urgente para intubação endotraqueal, sugerimos um teste com VNI com monitoramento rigoroso e
avaliação de curto intervalo para agravamento da insuficiência respiratória. Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa.
Atenção: Não foi possível fazer uma recomendação sobre o uso da VNI com capacete em comparação com a VNI
com máscara. É uma opção, mas não temos certeza sobre sua segurança ou eficácia no COVID-19.
Em pacientes com COVID-19 em uso de VNI, recomendamos monitoramento rigoroso para detectar eventual piora do quadro respiratório, com intubação precoce em um ambiente controlado. Declaração de melhores práticas.
Em pacientes intubados com COVID-19 e SDRA, recomendamos o uso de ventilação com
baixo volume corrente: VC 4-8 mL/kg de peso ideal ao invés de volumes correntes mais altos VC > 8 mL/kg.
Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
Para pacientes em ventilação mecânica com COVID-19 e SDRA, recomendamos pressão de platô <30 cm de H2O. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
Para pacientes em VM com COVID-19 e SDRA moderada a grave, sugerimos o uso de PEEP mais elevado ao invés de estratégias com PEEP mais baixo. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Observações: Ao utilizar uma estratégia de PEEP mais alta (PEEP >10 cm de H2O), os médicos devem monitorar os pacientes pelo risco de barotrauma.
150 Para pacientes em VM com COVID-19 e SDRA, sugerimos o uso de uma estratégia conservadora de fluidos em detrimento de uma estratégia liberal. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para pacientes em VM com COVID-19 e SDRA moderada a grave, sugerimos ventilação em prona por 12 a 16 horas. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Para pacientes em VM com COVID-19 e SDRA moderada a grave:
- Sugerimos o uso, conforme necessário, de bolus intermitentes de agentes bloqueadores neuromusculares ou em
infusão contínua, para facilitar a ventilação pulmonar protetora. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
- No caso de assincronia persistente do ventilador, necessidade de sedação profunda contínua, ventilação em prona ou pressões de platô persistentemente altas, sugerimos o uso contínuo de bloqueadores neuromusculares por
até 48 horas. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Em pacientes com ventilação mecânica com SDRA por COVID-19, NÃO recomendamos o uso rotineiro de óxido
nítrico inalatório. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade.
Em pacientes em uso de VM com COVID-19, SDRA grave e hipoxemia apesar de otimizar ventilação e outras
estratégias de resgate, sugerimos uma tentativa de vasodilatador pulmonar inalatório (óxido nítrico) como uma
terapia de resgate. Se não for observada melhora rápida na oxigenação, o tratamento deve ser suspenso. Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa.
Para pacientes em VM com COVID-19 e hipoxemia apesar de otimizar a ventilação, sugerimos o uso de
manobras de recrutamento. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Se forem utilizadas manobras de recrutamento, NÃO recomendamos o uso de manobras de recrutamento com
aumentos graduais de PEEP (escala incremental). Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
Em pacientes em VM com COVID-19 e hipoxemia refratária a despeito da otimização da ventilação, do uso de
terapias de resgate e posição prona, sugerimos o uso de ECMO VV se disponível, ou encaminhar o doente para um
centro onde haja ECMO. Recomendação fraca, baixa qualidade de evidência.
Em pacientes em VM com COVID-19 e insuficiência respiratória sem SDRA, NÃO sugerimos o uso rotineiro de
151 Em pacientes sob VM com COVID-19 e SDRA, sugerimos o uso de corticosteroides sistêmicos. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Em pacientes sob VM com COVID-19 e insuficiência respiratória, sugerimos o uso de antimicrobianos empíricos. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Observação: se a equipe de tratamento iniciar antimicrobianos empíricos, deve avaliar diariamente o descalonamento, a duração da terapia e o espectro de cobertura com base nos resultados da microbiologia e no estado clínico do paciente.
Para pacientes graves com COVID-19 que desenvolvem febre, sugerimos o uso de paracetamol para controle de temperatura. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.
Em pacientes gravemente enfermos com COVID-19, NÃO sugerimos o uso rotineiro de imunoglobulinas intravenosas (IGIV). Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa.
Em pacientes gravemente enfermos com COVID-19, NÃO sugerimos o uso rotineiro de plasma de pacientes
convalescentes. Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa.
Em pacientes gravemente enfermos com COVID-19:
- Não sugerimos o uso rotineiro de lopinavir / ritonavir. Recomendação fraca, baixa qualidade de evidência.
- Não há evidências suficientes para recomendação de outros agentes antivirais em pacientes gravemente enfermos com COVID-19.
- Não há evidências suficientes para recomendação do uso de interferons recombinantes humanos, isoladamente ou em combinação com antivirais, em pacientes gravemente enfermos com COVID-19
- Não há evidências suficientes para recomendação do uso de cloroquina ou hidroxicloroquina em pacientes gravemente enfermos com COVID-19.
- Não há evidências suficientes para recomendação do uso de tocilizumabe em pacientes gravemente enfermos com COVID-19.
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Recomendação Significado Implicações para
os pacientes Implicações para os médicos Implicações para os formuladores de políticas Recomendação forte ou
declaração de melhores práticas
Define quando: Deve fazer ou Deve evitar Quase todos os pacientes nesta situação necessitarão da intervenção recomendada, e apenas uma pequena proporção não necessitará. A maioria dos pacientes deve receber a ação recomendada
Pode ser incorporado como política na maioria das situações, incluindo
seu uso como indicadores de desempenho.
Recomendação fraca Define quando: Considerar fazer ou Considerar evitar A maioria dos indivíduos nesta situação necessita da intervenção recomendada, mas um número considerável de pacientes não se beneficia. É provável que diferentes condutas sejam apropriadas para diversos pacientes e a recomendação deve ser adaptada às circunstâncias do paciente individualmente
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Afiliações:
1 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada
2 Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Canada
3 Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Department of Intensive Care 4131, Copenhagen, Denmark 4 Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI)
5 Intensive Care Department, Ministry of National Guard Health Affairs, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, King Abdullah International Medical Research Center, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia
6 Department of Medicine, Montefiore Healthcare System, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York
7 Interdepartmental Division of Critical Care Medicine and the Institute of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Canada
8 Warren Alpert School of Medicine at Brown University, Providence, Rhode Island 9 Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island
10 Department of Intensive Care Medicine, University medical Center Utrecht, Utrecht University, the Netherlands 11 Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, The Netherlands
12 Department of Pharmacy, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Irving Medical Center, New York, NY, USA 13 Medical ICU, Peking Union Medical College Hospital, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730
14 Department of Critical Care Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada
15 Department of Anesthesia and Interdepartmental Division of Critical Care Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada 16 Department of Anesthesia and Intensive care, Humanitas Clinical and Research Center, Rozzano, Milan, Italy.
17 Department of Biomedical Science, Humanitas University, Pieve Emanuele, Milan, Italy
18 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
19 Critical Care Medicine Department, National Institutes of Health Clinical Center and Laboratory of Immunoregulation, National Institute of Allergy and Infectious Diseases
20 Faculty of Medicine, Imperial College, London
21 Department of Internal Medicine, College of Medicine and Health Sciences, United Arab Emirates University, PO Box 17666, Al Ain, United Arab Emirates
22 Population Health Research Institute, Hamilton, Canada
23 Microbiology and Infection control, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London, London, UK 24 Emory University Hospital, Atalanta, USA
25 Division of Infectious Diseases, University of Toronto, Toronto, Canada
26 Department of Medicine, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, State University of New York at Buffalo, Buffalo, USA
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APÊNDICE 11: COMO OBTER UMA AMOSTRA DE SWAB NASOFARÍNGEO
Visão geral
A coleta de amostras da superfície da mucosa respiratória com swab nasofaríngeo é um procedimento utilizado para o diagnóstico de COVID-19 em adultos e crianças.
O procedimento também é comumente usado para avaliar pacientes com suspeita de infecção respiratória causada por outros vírus e algumas bactérias. Este documento descreve a coleta de amostras nasofaríngeas para detecção do coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2).
Não há contraindicações específicas para a coleta de amostras com swabs nasofaríngeos, no entanto, deve-se ter atenção especial se o paciente tiver sofrido trauma ou cirurgia nasal recente, se tiver um septo nasal
acentuadamente desviado ou se tiver um histórico de obstrução nasal crônica ou coagulopatia grave.
Preparação e Equipamento
Os swabs nasofaríngeos são fabricados especificamente para ter eixos longos e flexíveis de plástico ou metal e pontas de poliéster, rayon ou nylon. Além dos swabs nasofaríngeos, são necessários equipamentos de proteção individual (EPIs), incluindo capote, luvas de procedimento, máscara N95 e face-shield. Identificar todos os tubos das amostras e preencher previamente todos os formulários de requisição do exame.
Primeiro colocar o capote, lavar as mãos com água e sabão (ou usar solução à base de álcool) e calçar um par de luvas de procedimento. Depois colocar a máscara N95 e então colocar a face-shield para proteção facial e ocular.
Se possível colocar e retirar o EPI na presença de um observador para garantir que não haja quebra na técnica que possa representar um risco de contaminação (Figura 1).
155
Figura 1.
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Procedimento
As máscaras cirúrgicas são recomendadas para todos os pacientes com suspeita de Covid-19 (Figura 2). Pedir ao paciente para tirar a máscara e assoar o nariz em um lenço de papel para limpar as secreções excessivas das narinas. Descartar em lixo apropriado de biossegurança (risco biológico).
Retirar o swab da embalagem.
Inclinar a cabeça do paciente para trás para que as fossas nasais fiquem mais acessíveis.
Pedir ao paciente para fechar os olhos a fim de diminuir o leve desconforto do procedimento. Pode-se solicitar que encoste a cabeça em algum anteparo (parede, por exemplo) para evitar movimentos bruscos.
Inserir o swab cuidadosamente ao longo do septo nasal, logo acima da base da narina, paralelo ao palato (não para cima), até sentir resistência (Figura 3).
O material deve atingir uma profundidade igual à distância das narinas à abertura externa da orelha.
Se logo no início for detectada resistência à introdução do swab, recuar e reinseri-lo em um ângulo diferente, mais próximo ao assoalho nasal.
Deixar o material no local por alguns segundos para absorver as secreções.
Girar algumas vezes e depois removê-lo lentamente, com ou sem movimentos giratórios. Pedir ao paciente para recolocar a máscara.
OBS:
Para swab orofaríngeo, utilizar uma espátula para auxiliar a abertura da cavidade oral. Introduzir o swab e esfregá-lo nas amígdalas e na faringe posterior.
157 Figura 2.
Paciente usando uma máscara.
Figura 3.
Obtenção da amostra de swab nasofaríngeo.
Manuseio da amostra
O sucesso do diagnóstico é influenciado pela qualidade do material biológico coletado, do acondicionamento e transporte até o processamento laboratorial.
Inserir o swab no tubo de coleta e cortá-lo ou quebrá-lo no tamanho correto. Fechar o tubo devidamente identificado e colocá-lo em um saco de risco biológico (Figura 4) ou devolvê-lo à sua embalagem original para
transporte. Seguir as instruções para processar diretamente a amostra ou colocá-la no meio com ou sem refrigeração (conforme orientação do fabricante).
158 As amostras devem ser mantidas sob refrigeração (4° - 8°C) e devem ser processadas em um prazo de até 72 horas após a coleta (enviar ao Laboratório responsável pelo processamento da amostra em até 48 horas após a coleta) para viabilizar o processamento da mesma.
Transportar sob refrigeração (4°C - 8°C). NÃO CONGELAR.
Figura 4.
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Remoção de equipamentos de proteção individual
Remover o EPI conforme recomendado: primeiro retirar as luvas e sem seguida o capote. Higienizar as mãos com álcool gel.
Colocar um novo par de luvas de procedimento e, em seguida, remover o protetor facial (face-shield); higienizá- lo e guardá-lo em local adequado.
Retirar novamente as luvas, higienizar as mãos com álcool gel e colocar outro par de luvas. Por fim remover a máscara N95 e em seguida as luvas de procedimento.
Lavar as mãos com água e sabão.
Adaptado de: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm2010260?query=featured_coronavirus http://www.ial.sp.gov.br/resources/insituto-adolfo-lutz/publicacoes/coronavirus/orientacoes_de_coleta_2019-ncov31_01_20.pdf https://central3.to.gov.br/arquivo/496795/