PROTOCOLO ASSISTENCIAL COMBATE À COVID-19 AMERICAS HEALTH. Atualização 29/04/2020 Versão 03. Gerência Médica Coordenação Médica Gerência Assistencial

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PROTOCOLO ASSISTENCIAL COMBATE À COVID-19

AMERICAS HEALTH

Atualização 29/04/2020 – Versão 03

Gerência Médica

Coordenação Médica

Gerência Assistencial

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O QUE HÁ DE NOVO NESTA VERSÃO?

Versão 03:

- Criação do tópico: O que há de novo nesta versão?

- Acréscimo do APÊNDICE 11: COMO OBTER UMA AMOSTRA DE SWAB NASOFARÍNGEO. - Mudança de ordem nos tópicos: Apêndices foram realocados ao final do documento.

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SUMÁRIO

PROTOCOLO ASSISTENCIAL COMBATE À COVID-19 AMERICAS HEALTH _____________________________________________________ 1

Atualização 29/04/2020 – Versão 03 ________________________________________________________________________________________ 1

O QUE HÁ DE NOVO NESTA VERSÃO? ________________________________________________________________________________ 2 SUMÁRIO ______________________________________________________________________________________________________ 3 COVID-19 _____________________________________________________________________________________________________ 11 TRANSMISSÃO _________________________________________________________________________________________________ 11 ASPECTOS CLÍNICOS ASSOCIADOS À COVID-19________________________________________________________________________ 12

FISIOPATOGENIA: ______________________________________________________________________________________________________12 APRESENTAÇÕES CLÍNICAS: ______________________________________________________________________________________________12

SINTOMAS CLÍNICOS ____________________________________________________________________________________________ 14 EVOLUÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE ________________________________________________________________________ 15

Monitoramento diário com SOFA - Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment ____________________________________________16

DIAGNÓSTICO __________________________________________________________________________________________________ 17

- EXAMES LABORATORIAIS PARA DETECÇÃO DA INFECÇÃO ____________________________________________________________________17

1- TESTE MOLECULAR (RT-PCR) “reverse-transcriptase polymerase chain reaction” ____________________________________________________________ 18 2- TESTE RÁPIDO DE ANTÍGENO ______________________________________________________________________________________________________ 19 3- TESTE RÁPIDO DE ANTICORPOS ____________________________________________________________________________________________________ 19 4- SOROLOGIA____________________________________________________________________________________________________________________ 20 PAINEL MOLECULAR DE OUTROS PATÓGENOS RESPIRATÓRIOS ____________________________________________________________________________ 21

- EXAMES LABORATORIAIS GERAIS ________________________________________________________________________________________22

- INTERPRETAÇÃO: ________________________________________________________________________________________________________________ 22

- EXAMES DE IMAGEM: _________________________________________________________________________________________________23

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- EVOLUÇÃO TEMPORAL EM TC DE TÓRAX _____________________________________________________________________________________________ 24 FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO DO PACIENTE NO PS/PA ___________________________________________________________ 25 MANEJO DOS PACIENTES _________________________________________________________________________________________ 26

• Isolamento domiciliar _________________________________________________________________________________________________26 • Internação __________________________________________________________________________________________________________26

ALOCAÇÃO DE PACIENTES INTERNADOS ____________________________________________________________________________ 27

CLÍNICA MÉDICO-CIRÚRGICA (APARTAMENTO): _____________________________________________________________________________27 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: _________________________________________________________________________________________27

TRATAMENTO _________________________________________________________________________________________________ 28

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO SUPORTE CLÍNICO INICIAL ___________________________________________________________________________28 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE MONITORAMENTO E SUPORTE ________________________________________________________________29

CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS IMPORTANTES PARA A COMPREENSÃO DA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA EM PACIENTES COM COVID-19 _____________________________________________________________________________________________________ 30

INTRODUÇÃO _________________________________________________________________________________________________________30 FENÓTIPOS DA PNEUMONIA NA COVID-19 __________________________________________________________________________________31

FENÓTIPO TIPO L (fase inicial): _______________________________________________________________________________________________________ 31 FENÓTIPO TIPO H (evolução para SDRA): ______________________________________________________________________________________________ 33

TOMOGRAFIA COMPUTADPRIZADA DE TÓRAX EM PACIENTES COM _____________________________________________________________34

FENÓTIPO L (figura A) ______________________________________________________________________________________________________________ 34 FENÓTIPO H (figura B) _____________________________________________________________________________________________________________ 34 IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA OS DISTINTOS FENÓTIPOS DA COVID-19 _______________________________________________ 35

FENÓTIPO L ___________________________________________________________________________________________________________35 FENÓTIPO H __________________________________________________________________________________________________________36 CONCLUSÃO: __________________________________________________________________________________________________________36

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- VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ____________________________________________________________________________________________37 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA _______________________________________________________________________________________38

CRITÉRIO PARA IOT ________________________________________________________________________________________________________________ 38 MANUSEIO DA VIA AÉREA – IOT _____________________________________________________________________________________________________ 39

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) ___________________________________________________________________________________42 AJUSTES INICIAIS DO VENTILADOR MECÂNICO_______________________________________________________________________________43

*TABELA PEEP (ARDSnet TABLE) _____________________________________________________________________________________________________ 43 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA _________________________________________________________________________________ 44

VENTILAÇÃO PROTETORA _______________________________________________________________________________________________44 FLUXOGRAMA VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA ____________________________________________________________________________45

VENTILAÇÃO EM POSIÇÃO PRONA _________________________________________________________________________________ 46

FLUXOGRAMA PARA POSIÇÃO PRONA: ____________________________________________________________________________________47

VM DURANTE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ______________________________________________________________________ 48

Paciente com via aérea avançada (IOT): ____________________________________________________________________________________48 Paciente sem via aérea avançada: _________________________________________________________________________________________48

SUPORTE HEMODINÂMICO _______________________________________________________________________________________ 49

FASE DE RESSUSCITAÇÃO ________________________________________________________________________________________________49 FASE DE OTIMIZAÇÃO __________________________________________________________________________________________________50

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO __________________________________________________________________________________ 51

Tratamento inicial antiviral empírico ______________________________________________________________________________________51 Tratamento de Pneumonia bacteriana presumida ou confirmada _______________________________________________________________51

1. Ambulatorial _______________________________________________________________________________________________________________ 51 2. Internação _________________________________________________________________________________________________________________ 51 3. UTI _______________________________________________________________________________________________________________________ 51 TRATAMENTOS ESPECÍFICOS PARA O NOVO CORONAVÍRUS ____________________________________________________________ 52

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POTENCIAIS FÁRMACOS PARA O TRATAMENTO (EM PROTOCOLOS DE PESQUISA) __________________________________________________52 CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA ___________________________________________________________________________________53

TRATAMENTO IMUNOMODULADOR PARA PACIENTES COM COVID-19 ____________________________________________________ 54

ESTÁGIOS ____________________________________________________________________________________________________________54 ESTÁGIO I (LEVE) – INFECÇÃO INICIAL ______________________________________________________________________________________55

Sinais e sintomas: _________________________________________________________________________________________________________________ 55 Exames: _________________________________________________________________________________________________________________________ 55 Tratamento: _____________________________________________________________________________________________________________________ 55

ESTÁGIO II (MODERADO) - ACOMETIMENTO PULMONAR ______________________________________________________________________56

Sinais e sintomas: _________________________________________________________________________________________________________________ 56 Exames: _________________________________________________________________________________________________________________________ 56 Tratamento: _____________________________________________________________________________________________________________________ 57

ESTÁGIO III (GRAVE) – HIPERINFLAMAÇÃO SISTÊMICA ________________________________________________________________________60

Exames: _________________________________________________________________________________________________________________________ 60 Tratamento: _____________________________________________________________________________________________________________________ 61 TERAPIA IMUNOMODULADORA _____________________________________________________________________________________________________ 63 FLUXOGRAMA TERAPIA IMUNOMODULADORA _________________________________________________________________________________________ 64

RESUMO ESTÁGIOS DA COVID-19 _________________________________________________________________________________________65

USO DA ULTRASSONOGRAFIA NO CUIDADO AO PACIENTE ______________________________________________________________ 66 PROTOCOLO DE HIGIENE BUCAL (ADULTO) __________________________________________________________________________ 67 FATORES PROGNÓSTICOS ________________________________________________________________________________________ 68

- COMORBIDADES RELACIONADAS AO PIOR PROGNÓSTICO: ___________________________________________________________________68

* Critérios de Imunossupressão ______________________________________________________________________________________________________ 68 ALTA DO ISOLAMENTO __________________________________________________________________________________________ 69

ESTRATÉGIA BASEADA EM TESTE: _________________________________________________________________________________________69 ESTRATÉGIA NÃO BASEADA EM TESTE: _____________________________________________________________________________________69 PARA PACIENTES INTERNADOS: __________________________________________________________________________________________69

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DOAÇAO DE SANGUE ____________________________________________________________________________________________ 70

CANDIDATOS NÃO ELEGÍVEIS À DOAÇÃO DE SANGUE: _________________________________________________________________________71

CLÍNICAS DE HEMODIÁLISE _______________________________________________________________________________________ 72

HEMODIÁLISE - ORIENTAÇÕES GERAIS _____________________________________________________________________________________73 IDENTIFICAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS DE COVID-19 NA HEMODIÁLISE _____________________________________________74

Identificar pacientes infectados antes mesmo de chegarem à clínica ou de entrarem na área de tratamento. _______________________________________ 74

ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS NA HEMODIÁLISE ____________________75

FLUXOGRAMA - ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS NA HEMODIÁLISE 77 MATERNIDADE _________________________________________________________________________________________________ 78

GESTANTES E PUÉRPERAS _______________________________________________________________________________________________79 FLUXOGRAMA GESTANTES COM SUSPEITA PARA NOVO CORONAVÍRUS (PS/PA) ___________________________________________________80 FLUXOGRAMA GESTANTES COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO PARA NOVO CORONAVÍRUS (INTERNAÇÃO) _____________________________81 FLUXOGRAMA ACOMPANHANTES DE GESTANTES ____________________________________________________________________________82 PÓS PARTO DE RN DE MÃE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO PARA NOVO CORONAVÍRUS _________________________________________83 ALOCAÇÃO DE PACIENTES (RN E PUÉRPERA) EM INVESTIGAÇÃO OU CONFIRMAÇÃO PARA NOVO CORONAVÍRUS ________________________84

ONCOLOGIA ___________________________________________________________________________________________________ 85

FLUXOGRAMA ONCOLOGIA – PACIENTE SUSPEITO PARA NOVO CORONAVÍRUS ____________________________________________________86

Consultórios, Quimioterapia, Radioterapia e Ambulatório – Caso Suspeito (admissão) __________________________________________________________ 86 Consultórios, Quimioterapia, Radioterapia e Ambulatório – Casos Suspeitos sem sinais de gravidade _____________________________________________ 87 Pacientes Oncológicos internados que desenvolvem sintomas _____________________________________________________________________________ 88 CENTRO CIRÚRGICO _____________________________________________________________________________________________ 89

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PACIENTES SUSPEITOS OU CONFIRMADOS PARA COVID-19 NO CENTRO CIRÚRGICO _________________90

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ______________________________________________________________________________________ 91

FLUXOGRAMA PACIENTE SUSPEITO PARA NOVO CORONAVÍRUS MEDICINA DIAGNÓSTICA ___________________________________________92

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ONDE ENCONTRAR ATUALIZAÇÃO SOBRE O TEMA? ___________________________________________________________________ 93 HISTORICO DE ALTERAÇÕES ______________________________________________________________________________________ 94 APÊNDICE 1: COLETA DO PCR EM TEMPO REAL COVID-19 _______________________________________________________________ 95

SWAB NASOFARINGE + OROFARINGE ______________________________________________________________________________________95 COLETA DO PAINEL MOLECULAR DE PATÓGENOS RESPIRATÓRIOS _______________________________________________________________96

APÊNDICE 2: POSIÇÃO PRONA ____________________________________________________________________________________ 97

CHECK-LIST PARA O PREPARO PARA POSIÇÃO PRONA: ________________________________________________________________________97 COMO REALIZAR A POSIÇÃO PRONA: ______________________________________________________________________________________98

APÊNDICE 3: RECRUTAMENTO ALVEOLAR __________________________________________________________________________ 106

CONSIDERAÇÕES SOBRE O RECRUTAMENTO ALVEOLAR ______________________________________________________________________106 MANOBRA DE RECRUTAMENTO: _________________________________________________________________________________________106 CÁCULO DA PEEP IDEAL (CONCEITUALMENTE A PEEP QUE PROPORCIONA A MAIOR COMPLACÊNCIA PULMONAR): ______________________107

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS PARA CÁLCULO DA PEEP IDEAL: ___________________________________________________________________________ 107 CALCULANDO PEEP IDEAL _________________________________________________________________________________________________________ 107 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM) _________________________________________________________________________________________ 108 APÊNDICE 4: “CANAL AMERICAS HEALTH CUIDA DE QUEM CUIDA” ______________________________________________________ 110

FLUXO COLABORADORES _______________________________________________________________________________________________110 FLUXO COVID-19 E TESTE RÁPIDO COVID-19 _______________________________________________________________________________111 AMH CUIDA DE QUEM CUIDA - WHATSAPP ________________________________________________________________________________112 AMH CUIDA DE QUEM CUIDA – TELEGRAM & E-MAIL ________________________________________________________________________113

APÊNDICE 5: PRECAUÇÕES E EPIs _________________________________________________________________________________ 114

CONSIDERAÇÕES INICIAIS ______________________________________________________________________________________________116 RECOMENDAÇÕES OMS, MINISTÉRIO DA SAÚDE E CDC ______________________________________________________________________117 TABELA DE USO DE EPI´S POR LOCAL DE ATENDIMENTO, CATEGORIA PROFISSIONAL E ATIVIDADE ____________________________________118

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SEQUÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DE EPI’S - COVID-19 ____________________________________________________________________________122

(Quarto COM Antecâmara) ________________________________________________________________________________________________________ 122 (Quarto SEM Antecâmara) _________________________________________________________________________________________________________ 123

SEQUÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DE EPI’S COVID-19 – COM PROTETOR FACIAL “FACE SHIELD” ___________________________________________124

(Quarto COM Antecâmara sem coorte) _______________________________________________________________________________________________ 124 (Quarto COM Antecâmara em coorte) _______________________________________________________________________________________________ 125 (Quarto SEM Antecâmara e sem coorte) ______________________________________________________________________________________________ 126 (Quarto SEM Antecâmara e em coorte) ______________________________________________________________________________________________ 127

CONSIDERAÇÕES SOBRE O USO DE MÁSCARAS CIRÚRGICAS E MÁSCARAS N95 PELOS COLABORADORES DA AMERICAS HEALTH ___________128 MÁSCARA N95 _______________________________________________________________________________________________________129

APÊNDICE 6: TRANSPORTE DE PACIENTE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 ___________________________________ 130

IMEDIATAMENTE ANTES DO TRANSPORTE _________________________________________________________________________________130 APÓS TRANSPORTE ___________________________________________________________________________________________________131

APÊNDICE 7: CUIDADOS COM O AMBIENTE E RESÍDUOS _______________________________________________________________ 132

1 - LIBERAÇÃO DO QUARTO APÓS ALTA DE PACIENTE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 _______________________________132

COM PRESSÃO NEGATIVA _________________________________________________________________________________________________________ 132 SEM PRESSÃO NEGATIVA __________________________________________________________________________________________________________ 132

2- ROTINA DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES, EQUIPAMENTOS E MATERIAIS. ___________________________________________133

SUPERFÍCIES: ____________________________________________________________________________________________________________________ 133 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS COMPARTILHADOS: _____________________________________________________________________________________ 133 COMPUTADOR PORTÁTIL: _________________________________________________________________________________________________________ 133 COMPUTADORE FIXO: ____________________________________________________________________________________________________________ 133

3 - PROCESSAMENTO DE ROUPAS E RESÍDUOS ______________________________________________________________________________134

CATEGORIAS DE RISCO BIOLÓGICO __________________________________________________________________________________________________ 135 APÊNDICE 8: ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES AMBULATORIAIS _________________________________________________________ 136

O QUE CONSIDERAR CONTATO PRÓXIMO DE CASOS CONFIRMADOS DE COVID 19? __________________________________________________136 ORIENTAÇÕES PARA INÍCIO DO ISOLAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTES CONFIRMADOS OU SUSPEITOS ______________________________137 ORIENTAÇÕES DE ALTA DO ISOLAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTES CONFIRMADOS OU SUSPEITOS _________________________________138

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VISITAS E ACOMPANHANTES ____________________________________________________________________________________________139

APÊNDICE 9: CUIDADOS PÓS ÓBITO _______________________________________________________________________________ 140

ATESTADO DE ÓBITO __________________________________________________________________________________________________140 ORIENTAÇÕES: DECLARAÇÕES DE ÓBITO DURANTE A PANDEMIA COVID-19 ______________________________________________________141 FLUXO DE DIRECIONAMENTO DO CORPO AO MORGUE DE PACIENTES SUSPEITOS OU CONFIRMADOS COVID-19 ________________________142

ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS PÓS ÓBITO POR COVID-19 __________________________________________________________________________________ 142 - Deve-se restringir a quantidade de profissionais que acessarão o leito de pacientes com COVID-19, mesmo após o óbito, pois partículas ainda devem estar presentes no ambiente. ___________________________________________________________________________________________________________ 142 APÊDICE 10: NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES PARA O CUIDADO DE PACIENTES COM COVID-19 ATÉ 20/02/2020 _________ 145

OBSERVAÇÃO ________________________________________________________________________________________________________145 Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ______________145

Uso de EPI ______________________________________________________________________________________________________________________ 146 Intubação Orotraqueal ____________________________________________________________________________________________________________ 146 Coleta de amostra para diagnóstico _________________________________________________________________________________________________ 147 Suporte hemodinâmico ___________________________________________________________________________________________________________ 147 Suporte respiratório ______________________________________________________________________________________________________________ 149 APÊNDICE 11: COMO OBTER UMA AMOSTRA DE SWAB NASOFARÍNGEO _________________________________________________ 154

Visão geral __________________________________________________________________________________________________________154 Preparação e Equipamento _____________________________________________________________________________________________154 Procedimento ________________________________________________________________________________________________________156 Manuseio da amostra __________________________________________________________________________________________________157 Remoção de equipamentos de proteção individual __________________________________________________________________________159

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COVID-19

• Vírus: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Cov-2) • Primeiros casos no final de 2019 em Wuhan na China

• OMS: Coronavírus disease 2019 (COVID-19) • Betacoronavírus → RNA vírus

• Receptor → enzima conversora de angiotensina 2 (ECA 2) • 2 tipos: tipo L (70%) e tipo S (30%)

• Sem implicações clinicas conhecidas

TRANSMISSÃO

• Primeiros casos relacionados ao mercado de animais vivos chinês • Pessoa-a-pessoa → gotículas respiratórias (Fala, tosse e espirros)

• Contato direto com mucosas ou após contato com superfícies contaminadas e tocar olhos, nariz e boca • Gotículas → até 2m; não fica suspenso no ar

• Em investigação: Pode ser viável como aerossóis por até 3h no ar • RNA detectado no sangue e fezes

• Maior transmissibilidade nos estágios iniciais e sintomáticos • Tempo médio de disseminação 20 dias

• Taxa de transmissão: 0,5 a 5%

F Zhou, T Yu, R Du, et al.Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Lancet (2020) March 9

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ASPECTOS CLÍNICOS ASSOCIADOS À COVID-19

FISIOPATOGENIA:

• Incubação: Até 14 dias (Maioria de 4 a 5 dias após exposição)

• Espectro de doença

• Leve (81%)

• Severo (14%) – Dispneia, hipoxemia e/ou > 50% acometimento em imagem tórax • Crítico (5%) – Insuficiência respiratória, choque e disfunção orgânica múltipla • Fatalidade: 0,8 a 11% (média 2,3%, mas tem mudado constantemente)

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:

• Assintomáticos: somente testes sorológicos, principalmente o IgG, realizados em grande parte da população permitirão dizer qual o percentual da população que foi infectada, sem ficar doente.

• Sintomas leves: quadro clínico de resfriado, síndrome gripal leve, sem necessidade de oxigenioterapia ou internação hospitalar. Representam cerca de 80% dos pacientes sintomáticos e letalidade em torno de 0,1%.

• Pneumonia sem complicações: infecção do trato respiratório inferior sem sinais de gravidade, sem uso de oxigênio ou internação. Baixíssima letalidade.

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13 • Pneumonia grave: adolescente ou adulto com febre, sintomas respiratórios agudos + FR ≥24 irpm , Saturação ≤93% em ar ambiente e dispneia (SRAG).

•

Síndrome respiratória aguda grave (SRAG)

Definida pela OMS (e pelo CDC) como: ● História de febre referida ou febre aferida e

● Um ou mais sintomas de doença do trato respiratório inferior (tosse, dificuldade em respirar, dispneia) e ● Evidência radiográfica de infiltrados pulmonares consistentes com pneumonia ou síndrome do desconforto

respiratório agudo (SDRA) ou achados de autópsia compatíveis com a patologia da pneumonia ou SDRA sem causa identificável e

● Nenhum diagnóstico alternativo que explique completamente a doença. • Sepse

• Choque séptico.

https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)- infection-is-suspected Centers for Disease Control and Prevention. Supplement B: SARS Surveillance Appendix B1: Revised CSTE SARS Surveillance Case Definition, December 2003. http://www.cdc.gov/ncidod/sars/guidance/b/pdf/app1.pdf (Accessed on December 01, 2009).

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SINTOMAS CLÍNICOS

• Febre, tosse, dispneia e infiltrado bilateral

• Sintomas gastrointestinais: diarreia (2%), náuseas e vômitos (1%) • Anosmia ou disgeusia (mais de 80%)

• Outros: dor de cabeça, odinofagia, rinorreia

• Manifestação mais grave: quando há acometimento pulmonar (podendo estar associada a outra infecção viral ou infecção bacteriana secundária)

Chen, N. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study,The Lancet,2020 Giacomelli, A, Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study, Clinical Infectious Diseases

Sintomas e Frequência Febre 83-90% Fadiga 70% Tosse seca 59-82% Anorexia 40% Astenia 44-70% Mialgia 11-35% Dispneia 31-40% Expectoração 27%

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EVOLUÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE

 Alguns pacientes com sintomas leves iniciais podem progredir com piora da doença no curso de 01 semana (~ 5 a 7 dias)

 SDRA: 5% dos casos sintomáticos. Letalidade (dependendo da idade e comorbidades) pode chegar a 50%.  Outras complicações:

1. Arritmias (17%)

2. Infecção secundária (10%) 3. Choque (9%)

4. Injúria cardíaca aguda (7%)

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Monitoramento diário com SOFA - Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment

SOFA escore 0 1 2 3 4 Respiratório PaO2/FiO2 (mmHg) SatO2/FiO2 >400 <400 221-301 <300 142-220 <200 67-141 <100 <67 Coagulação Contagem de Plaquetas > 150.000 < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000 Hepático Bilirrubinas (mg/dL) <1,2 1,2 – 1,9 2,0- 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0 Cardiovascular

Hipotensão Normotenso PAM < 70 mmHg

Dopamina ≤ 5 ou Uso de Dobutamina Dopamina > 5 ou Noradrenalina ≤ 0,1 Dopamina >15 ou Noradrenalina > 0,1 SNC Glasgow 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 < 6 Renal Creatinina ou Débito urinário <1,2 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 ou <500 >5.0 ou <200

Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine.Crit Care Med. 1998; 26(11):1793. Pontuação máxima do SOFA Mortalidade 0 a 6 <10% 7 a 9 15 - 20% 10 a 12 40 - 50% 13 a 14 50 - 60% 15 > 80% 15 a 24 > 90%

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DIAGNÓSTICO

-

EXAMES LABORATORIAIS PARA DETECÇÃO DA INFECÇÃO

A especificidade (precisão e valor preditivo) dos testes para diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2 não foram avaliados sistematicamente, e a sensibilidade dos testes provavelmente dependem da precisão do kit do teste, do tipo de amostra obtido, da qualidade da amostra e da fase da doença no momento do teste.

Um único resultado negativo para detecção de SARS-Cov-2 Não exclui o diagnóstico de COVID-19. Existem, no momento, três principais formas de identificação do vírus:

1. Teste Molecular (RT-PCR): detecta o material genético do vírus (RNA); 2. Teste Rápido de Antígeno: detecção de partículas virais;

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1- TESTE MOLECULAR (RT-PCR) “reverse-transcriptase polymerase chain reaction”

Vantagem: método mais sensível para o diagnóstico viral (antes do início dos sintomas).

Desvantagem: longo tempo de análise (6h), procedimento complexo, necessidade de equipamentos e profissionais especializados para leitura dos resultados (apenas em laboratórios).

É o teste “padrão-ouro” para o diagnóstico da COVID-19. Possui alta especificidade (próxima a 100%).

Pode e deve ser coletado no início dos sintomas preferencialmente entre o 3° e 5° dias).

Material: swab de oro e/ou nasofaringe ou de vias aéreas inferiores, que possui maior sensibilidade (recomenda-se aspirado traqueal).

A sensibilidade cai com a evolução da doença (<80% no dia 6° dia e < 50% após o 14° dia)

Pode ser necessária a coleta de múltiplas amostras, de locais e tempo diferentes, para o diagnóstico.

Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang , Yang F, Dela Cruz CS, Wang Y, Wu C, Xiao Y, Zhang L, Han L, Dang S, Xu Y, Yang Q, Xu S, Zhu H, Xu Y, Jin Q, Sharma L, Wang L, Wang J. Clin Infect Dis. 2020.

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2- TESTE RÁPIDO DE ANTÍGENO

Vantagem: procedimento simples. Resultados mais rápidos que permitem maior agilidade nas tomadas de decisões.

Desvantagem: menos sensível que a RT-PCR. Pouquíssimo utilizado. Detectam proteínas do vírus na fase de atividade da infecção.

Taxa de falso-negativo elevada, sendo inseguro afirmar que o paciente não tem a doença.

Também coletado com swab de vias respiratórias. Utilizam as seguintes técnicas:

- Imunocromatografia (resultado em minutos)

- RT-PCR (em laboratório; resultado em 2h; melhor que a técnica anterior)

3- TESTE RÁPIDO DE ANTICORPOS

Vantagem: se RT-PCR negativo (por diminuição do título viral), é útil para verificar a presença de anticorpos e conduzir o paciente na investigação epidemiológica

Desvantagem: não é útil para diagnóstico de infecção aguda (colher após 7 dias, idealmente após 10° dia). Detectam a presença de anticorpos IgA, IgM e IgG em amostras de sangue.

Utilizado para testar profissionais de saúde ou em estudos populacionais para avaliar a exposição ao vírus.

IgM eleva-se a partir de 7 dias do início dos sintomas, e se aproxima de 100% após 10 dias.

IgG eleva-se em 80% dos casos ao redor de 10 dias e em 100% após 14 dias. A técnica utilizada é a Imunocromatografia, com detecção de IgA, IgM e IgG. Maior especificidade para IgA e IgG.

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4- SOROLOGIA

Coleta de sangue, analisada em laboratório. São utilizadas as seguintes técnicas:

- Quimioluminescência – IgM e IgG

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PAINEL MOLECULAR DE OUTROS PATÓGENOS RESPIRATÓRIOS

Fazer o teste nas amostras de swab de vias respiratórias.

Este exame não tem capacidade para detectar o novo coronavírus e servirá para diagnóstico diferencial de outros vírus e bactérias no contexto de síndrome gripal.

Em geral, a maior parte das infecções respiratórias é causada por vírus, mas também podem ser causadas por bactérias. Assim, o uso indevido de antibióticos prescritos para as infecções virais é muito grande e contribui para o incremento da resistência bacteriana.

As doenças causadas pelos patógenos respiratórios podem cursar um conjunto de sintomas comum e não específico, por essa razão é tão importante a utilização de um teste diagnóstico capaz de identificar o agente. A identificação precisa permite a intervenção clínica precoce e o melhor manejo terapêutico do paciente.

Com uma alta sensibilidade e especificidade, os ensaios moleculares, como a PCR em Tempo Real, têm sido a solução utilizada para a detecção simultânea dos patógenos mais comumente envolvidos em infecções respiratórias.

Não colher PCR COVID-19 assintomáticos ou de sintomáticos leves

Exame negativo não descarta doença. Repetir, se possível com amostra de múltiplos sítios respiratórios Notificação realizada pelo canal “AMH Cuida de quem cuida”

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EXAMES LABORATORIAIS GERAIS

 Hemograma, função renal, eletrólitos, perfil hepático, gasometria, CPK, DHL, D-dímero, PCR, Pró-calcitonina, ferritina, troponina quantitativa, coagulograma.

 Hemocultura, aspirado traqueal ou outro sítio infeccioso – sepse, choque séptico.

- INTERPRETAÇÃO:

Achados laboratoriais mais comuns:

- Linfopenia é o mais comum (pode ocorrer leucocitose) - ↑ LDH e ferritina

- ↑ transaminases

- ↑ Procalcitonina (relação com gravidade de doença) - ↑ D-dímero

- ↑ BNP > 10x

Achados laboratoriais associados a mau prognóstico:

- D-dímero >1.000 ng/mL (RR=18,42 / p=0.0033). Valor normal: <600 ng/ml.

- Troponina ultrassensível (> 28 pg/mL), DHL (>245U/L), ferritina (>300 μg/L) e linfopenia (<800 células/mm3) foram achados mais comuns em pacientes com doença mais severa

- Linfopenia, elevação de TGP, ureia, DHL, ferritina e D-dímero está mais associado a chance de desenvolver SDRA - Aumento da bilirrubina total, ureia, DHL e D-dímero foram elevados naqueles que não sobreviveram.

(23)

23

- EXAMES DE IMAGEM:

•

Realizar pelo menos um exame de imagem em todos os casos suspeitos, de acordo com o julgamento clínico e presença de comorbidades:

•

RX tórax (suficiente para a maioria dos casos; sempre realizar)

•

TC tórax (mais sensível; recomendado para casos graves ou em pacientes com doença pulmonar estrutural)

- ACHADOS DE IMAGEM:

•

Opacidades em vidro fosco com ou sem consolidação

•

Infiltrados periféricos em espaços subpleurais

•

Bilateral (86%), posterior (80%), periférico (86%) e gravidade-dependente (lobos inferiores ou posteriores) Menos comum: espessamento pleural, derrame pleural e linfadenopatia

•

Imagens típicas associadas a histórico clínico e epidemiológico.

•

Consolidação inicia-se após o 5ᴼ a 7ᴼ dias.

•

Sensibilidade 97% e Especificidade 25%

H Shi, X Han, N Jiang, et al.Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive studys Tao Ai,. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology

(24)

24

- EVOLUÇÃO TEMPORAL EM TC DE TÓRAX

Grupo 1: Assintomáticos

Grupo 2: Até uma semana de sintomas

Grupo 3: Entre uma a duas semanas de sintomas Grupo 4: Entre duas a três semanas de sintomas

(25)

25

FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO DO PACIENTE NO PS/PA

(26)

26

MANEJO DOS PACIENTES

• Isolamento domiciliar

 Doença leve + isolamento adequado  Prevenção de transmissão

 Monitorização de deterioração clínica

• Internação

 Suspeito ou caso confirmado de doença grave  Necessidade de suplementação de oxigênio

Atenção:

- Se alta precoce: alertar para a possibilidade de piora tardia.

- Sinais de alerta: aparecimento de febre (podendo haver casos iniciais afebris), elevação ou recrudescência de febre ou sinais respiratórios, taquicardia, dor pleurítica, fadiga, dispneia.

(27)

27

ALOCAÇÃO DE PACIENTES INTERNADOS

CLÍNICA MÉDICO-CIRÚRGICA (APARTAMENTO):

 Sem complicação clínica (ex: disfunções orgânicas agudas, sinais de Sepse ou Choque Séptico).  Aporte de O2 máximo de 3L/min em cateter nasal para SpO2 > 94% e FR < 24.

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:

É necessário apresentar pelo menos um dos critérios abaixo:

 Insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou;

 Pacientes que necessitam de suporte ventilatório não invasivo para manter SpO2 >94% ou FR ≤24 rpm. Os pacientes deverão ser encaminhados à UTI caso necessitem de: FiO2 >50% e PP com delta >10 cmH2O e o EPAP >10 cmH2O ou PaCO2 ≥50 mmHg e pH <7,35;

 Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque, definidos como hipotensão arterial (PAS <90 mmHg ou PAM <65 mmHg) ou sinais de má perfusão orgânica ou periférica (alteração da consciência, oligúria, lactato ≥36mg/dl, entre outros), com ou sem utilização de vasopressor;

 Choque séptico

 Pacientes com necessidade de oxigênio suplementar (cateter nasal O2 >3,0 L/min) para manter SpO2 >94% ou FR ≤24 irpm;

(28)

28

TRATAMENTO

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO SUPORTE CLÍNICO INICIAL

 Higienização das mãos sempre;

 Instituir precauções de contato e aerossol;

 Utilizar máscara N95, óculos, luvas de procedimento, avental e gorro;

 Os pacientes serão alocados em quarto de pressão negativa (se disponível);

 Não utilizar corticoides após admissão na UTI, exceto para tratamento de choque séptico refratário;  Evitar balanço hídrico positivo;

 Tratamento específico para pacientes que evoluem para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) ou choque associado ao COVID-19: empiricamente, de acordo com protocolos institucionais. No momento não há evidências concretas;

(29)

29

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE MONITORAMENTO E SUPORTE

• Administre oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SRAG e dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque.

• Use tratamento conservador de fluidos em pacientes com SRAG quando não houver evidência de choque. • Dê antimicrobianos empíricos para tratar todos os patógenos prováveis que causam SRAG. Administre antimicrobianos dentro de uma hora da avaliação inicial de pacientes com sepse.

• Não administre rotineiramente corticosteroides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou SRAG fora dos ensaios clínicos, a menos que sejam indicados por outro motivo.

• Monitore de perto os pacientes com SRAG quanto a sinais de complicações clínicas como insuficiência respiratória e sepse de progressão rápida e aplique intervenções de suporte imediatamente.

• Entenda as comorbidades do paciente para atendimento individualizado e prognóstico. Mantenha uma boa comunicação com o paciente e seus familiares.

(30)

30

CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS IMPORTANTES PARA A COMPREENSÃO DA

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA EM PACIENTES COM COVID-19

INTRODUÇÃO

 O painel da Surviving Sepsis Campaign recomenda que “pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 devem ser tratados de maneira semelhante a outros pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI. ” No entanto, apesar da pneumonia por COVID-19 em geral preencher os critérios de Berlim para definição de SDRA, trata-se de uma doença específica, cujas características são muito distintivas, como discutido a seguir.  Nos casos que evoluem com gravidade, sabe-se que após a fase inicial de vidro fosco surgem as condensações,

em geral após a primeira semana. A presença de consolidação nos exames de imagem é sinal de ALERTA na COVID-19. Os infiltrados em geral são periféricos, bilaterais e posteriores (gravitacionais).

 O colapso na COVID-19 é gravitacional. Como regra, BCPs virais não costumam apresentar colapso alveolar.  Ocorre um quadro de BOOP (Bronquiolite Obliterante com Pneumonia em Organização): septos espessados,

broncogramas aéreos (achados típicos de BOOP) bilateralmente. Daí o apelo fisiopatológico racional para o uso de corticoide no momento adequado, em casos selecionados. Estudos chineses mostraram que pacientes que receberam corticoide (metilprednisolona) apresentaram menor mortalidade. Falhas nos trabalhos: vieses de indicação. Contudo, quem recebeu corticoide era mais grave e MESMO ASSIM apresentou menor mortalidade. NÃO há preconização de uso para todos os pacientes até o momento. A regra é INDIVIDUALIZAR cada caso, como será discutido adiante na seção Tratamento imunomodulador.

 A complacência na fase inicial de consolidação na COVID-19 em geral é boa (≥ 50 cmH2O), porém com pO2/FiO2 ≃ 100 mmHg. Essa combinação notável quase nunca é vista na SDRA grave.

(31)

31  Esses pacientes gravemente hipoxêmicos, apesar de compartilharem uma única etiologia (SARS-CoV-2), podem

apresentar-se com quadros clínicos muito diferentes:  Respiração normal (hipoxemia “silenciosa”);

 Dispneia (muito sensível ao óxido nítrico ou não);

 Hipocapnia severa, normo ou hipercapnia, responsivas ou não à posição prona. Logo, a mesma doença apresenta-se com uma não uniformidade desconcertante.

 Estudiosos acreditam que a apresentação inicial do paciente depende da interação de três fatores:

(1) a gravidade da infecção, a resposta do hospedeiro, sua reserva fisiológica e a presença de comorbidades; (2) a capacidade de resposta ventilatória do paciente à hipoxemia;

(3) o tempo decorrido entre o início da doença e a admissão no hospital.

FENÓTIPOS DA PNEUMONIA NA COVID-19

Com base nestas distintas apresentações clínicas, foram hipotetizados dois fenótipos para a doença.

FENÓTIPO TIPO L (fase inicial):

 Elastância baixa, complacência quase normal (indicando que o volume de ar no pulmão é quase normal).  Baixa relação ventilação-perfusão (V/Q). Como o volume de gás é quase normal, a hipoxemia pode ser

melhor explicada pela perda de regulação da perfusão e pela perda de vasoconstrição hipóxica. Assim, nesta fase, a pressão da artéria pulmonar deve estar quase normal.

 Baixo peso pulmonar. Somente imagens de vidro fosco estão presentes na tomografia computadorizada, localizadas principalmente em espaços subpleurais e ao longo das fissuras pulmonares. Isso explica o peso pulmonar discretamente aumentado.

(32)

32 Sugestão fisiopatológica para explicar esta apresentação inicial da doença:

•

A infecção viral leva a um edema intersticial subpleural local modesto (lesões em vidro fosco),

particularmente localizado nas interfaces entre estruturas pulmonares com diferentes propriedades elásticas, onde o estresse e a tensão estão concentrados;

•

A vasoplegia é responsável por hipoxemia grave. A resposta normal à hipoxemia é aumentar a ventilação minuto, principalmente aumentando o volume corrente (até 15–20 ml / kg), que está associado a uma pressão inspiratória intratorácica mais negativa.

•

Outros fatores ainda desconhecidos (que não a hipoxemia) devem aumentar o estímulo respiratório.

•

A complacência quase normal, no entanto, explica por que alguns pacientes se apresentam sem dispneia à medida que inalam o volume que necessitam. Este aumento na ventilação minuto leva a uma

diminuição na PaCO2.

Os pacientes do tipo L permanecem inalterados por um período, podendo evoluir para melhora e cura ou piora e transição para o tipo H (em alguns estudos, 20 a 30% dos casos).

Acredita-se que a evolução para o fenótipo H deva-se a:

•

Gravidade da doença em si;

•

Magnitude da pressão intratorácica negativa associada ao aumento do volume corrente na respiração espontânea.

(33)

33 OBS: a combinação de pressão intratorácica inspiratória negativa e aumento da permeabilidade pulmonar devido à inflamação resultam em edema intersticial pulmonar. Esse fenômeno foi recentemente reconhecido como a principal causa de P-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury).

Com o tempo, o edema leva a aumento do peso pulmonar, da pressão sobreposta e atelectasias dependentes. Quando o edema pulmonar atinge uma certa magnitude, o volume de ar no pulmão diminui e os volumes correntes gerados para uma determinada pressão inspiratória diminuem. Nesse estágio, a dispneia se desenvolve, o que, por sua vez, leva ao agravamento do P-SILI.

FENÓTIPO TIPO H (evolução para SDRA):

 Elastância alta, por aumento do edema e consequente diminuição no volume de ar nos pulmões.  Alto shunt da direita para a esquerda. Ao redor de 50% das áreas perfundidas não estão aeradas.

 Alto peso pulmonar. Análise quantitativa da TC mostra um aumento notável no peso pulmonar (> 1,5 kg), proporcional à gravidade da SDRA.

 Alta resposta ao recrutamento alveolar (o aumento da quantidade de tecido não aerado está associado, como na SDRA grave, ao aumento da capacidade de recrutamento).

No fenótipo H a maioria dos pacientes encaixa-se nos critérios de SDRA grave: hipoxemia, infiltrados bilaterais, diminuição da complacência pulmonar, aumento do peso dos pulmões e potencial de recrutamento alveolar.

(34)

34

TOMOGRAFIA COMPUTADPRIZADA DE TÓRAX EM PACIENTES COM

FENÓTIPO L (figura A)

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35

IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA OS DISTINTOS FENÓTIPOS DA COVID-19

FENÓTIPO L

•

Primeiro passo: aumentar FiO2 (paciente do tipo L responde bem se não estiver fadigado).

•

Se dispneia, iniciar ventilação não invasiva (VNI)*.

•

A medida (ou a estimativa) das oscilações da pressão esofágica inspiratória é crucial.

•

Na ausência da manometria esofágica pode-se avaliar o trabalho respiratório pelas oscilações da PVC ou detecção clínica de esforço inspiratório excessivo. Em pacientes intubados, a P0.1** (pressão gerada nas vias aéreas durante os primeiros 100 mseg do ciclo inspiratório) deve ser determinada.

•

A PEEP alta pode diminuir as oscilações da pressão pleural e interromper o ciclo vicioso que exacerba a lesão pulmonar.

*A opção por VNI pode ser questionável em alguns pacientes se associada a altas taxas de falhas (e intubação tardia) numa doença com várias semanas de duração.

*Em indivíduos saudáveis (respiração espontânea) a P0.1 é de 1 cmH2O (0,5-1,5 cmH2O).

(36)

36

•

Uma intubação precoce pode evitar a transição para o fenótipo Tipo H, por reduzir a amplitude das oscilações da pressão pleural inspiratória.

•

A medida da oscilação da pressão esofágica bem tolerada é de 5 a 8 cmH2O. Valores acima de 15 cmH2O levam a lesão pulmonar. Nestes casos, a intubação deve ser realizada o mais rápido possível.

•

Pacientes do Tipo L sedados e sob VM, se hipercápnicos, poderão ser ventilados com VC >6 ml/kg

(até 8ml/kg). A alta complacência mantém tensão tolerável e não há risco para VILI (Ventilator Index Lung Injury).

FENÓTIPO H

 Pacientes do tipo H devem ser tratados como SDRA grave, incluindo: • PEEP mais alta (se hemodinâmica permitir)

• Posição prona

• Suporte extracorpóreo (ECMO).

CONCLUSÃO:

1. Os pacientes tipo L e tipo H são influenciados por diferentes mecanismos fisiopatológicos. 2. A TC de tórax é o exame de escolha para definição do fenótipo.

3. Se a TC não for possível, os sinais implícitos nas definições de Tipo L e Tipo H podem ser usados como substitutos: elastância do sistema respiratório e capacidade de recrutamento.

(37)

37

SUPORTE RESPIRATÓRIO

- VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

 VNI em circuitos de BIPAP (circuito único, com orifício de saída para o ambiente) e CNAF estão

contraindicados pela grande produção de aerossol. Realizar VNI apenas se em isolamento.

 Um teste curto (30 min) de VNI pode ser realizado para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica;  Teste VNI* com parâmetros máximos de: FiO2 ≤ 50% ou PP com delta de ≤10 cmH2O e o EPAP ≤ 10 cmH2O;  Para permitir VNI com segurança devemos utilizar idealmente a Helmet (máscara tipo capacete) ou a máscara

performax (“full-face”) acoplada a um circuito específico de VM e conectado ao ventilador mecânico, sempre com filtro HEPA. Não utilizar outras interfaces de VNI. Isolamento com pressão negativa ou janela aberta.

 Uso de filtro barreira (Bactoguard) na saída expiratória dos ventiladores;

HELMET PERFORMAX

* Critério de sucesso na VNI: Tolerar interface e melhora do desconforto respiratório (FR <24 rpm e SpO2 ≥94% com FiO2 ≤50%).

(38)

38

- VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

CRITÉRIO PARA IOT

Pacientes que apresentam necessidade de O2 suplementar com: - Venturi 50% ou

- CNO2 >3l/min ou

- VNI com FiO2 >50% ou PP com delta de >10 cmH2O ou EPAP >10 cmH2O ou - Não tolerância da interface de VNI para manter SpO2 >94% ou FR ≤24 rpm. Fluxograma

(39)

39

MANUSEIO DA VIA AÉREA – IOT

RECOMENDAÇÕES GERAIS

 Permanecer dentro do leito apenas os profissionais que participarão ativamente do procedimento.  Um profissional capacitado adicional deverá permanecer na porta do quarto para eventual suporte.

 Paramentação durante IOT: avental impermeável, luva, máscara N95, gorro e óculos de proteção ou face-shield.  Preparar todo material para IOT incluindo kit para via aérea difícil, capnógrafo (se disponível), medicamentos,

drogas, fluidos fora do leito.

 O princípio fundamental para obtenção de uma via aérea definitiva em pacientes com COVID-19 consiste em

assegurá-la da forma mais rápida possível. Logo, deve ser realizada pelo profissional mais experiente, preferencialmente por videolaringoscopia direta (se disponível) e em casos de via aérea difícil, sugerimos que a escolha da próxima técnica a ser utilizada deva ser aquela em que o profissional tenha maior experiência.

 Sugerimos no contexto atual:

o 1º tentativa: Tentativa de IOT com laringoscopia. Usar fio guia. o 2º tentativa: Usar Guia Bougie para intubação orotraqueal.

o 3º tentativa: Realizar Cricotireoidostomia por punção ou, caso não haja experiência com este procedimento, garantir via aérea com dispositivo supraglótico (Máscara laríngea ou tubo laríngeo) até que um profissional mais experiente realize o procedimento. Há risco de contaminação dos profissionais envolvidos quando se usa dispositivo supraglótico.

 Se risco de instabilidade hemodinâmica, preparar vasopressor (noradrenalina) e cristaloides para infusão antes do procedimento.

 O posicionamento da cânula após intubação deve ser checado com a conexão no ventilador mecânico com filtro bacteriano/viral, com capnografia e ausculta (sem ambu). Posteriormente, utilizar sistema de aspiração fechado (trach-care) em todos os casos.

(40)

40

DISPOSITIVO DE ESCOLHA PARA IOT DE PACIENTES COM COVID-19

VIDEOLARINGOSCÓPIO

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41

DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS PARA IOT DE PACIENTES COM COVID-19

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42

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)

Todos pacientes deverão ser intubados com sequência rápida (SRI).

- É comum queda da SpO2 <70% imediatamente após a intubação oro traqueal. - O preparo adequado dos materiais para IOT e do paciente são cruciais.

- Evitar ventilação com máscara e ambu antes e depois da intubação pelo aumento de produção de aerossóis. - Em pacientes sem VNI: Pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva.

- Em pacientes em VNI: iniciar SRI com o paciente em VNI. Apenas retirar a VNI no momento da intubação. - Sequência das medicações para SRI:

- Fentanil 50-100 mcg EV

- Etomidato 0,3 mg/kg (1 amp 20mg para 70Kg) ou Cetamina 1–2 mg/Kg (1 amp 100mg para a maior parte dos pacientes)

- BNM com Succinilcolina 1,0 mg/kg (1 ampola de 100 mg diluída em 10 ml, fazer 1ml para cada 10 kg) ou Rocurônio 0,6-1,2 mg/kg (1 ampola de 50 mg aproximadamente para um paciente de 70kg).

- Após verificação do adequado posicionamento do tubo orotraqueal com capnógrafo e insuflação do balonete o paciente poderá ser conectado ao ventilador, com colocação de filtro apropriado (HEPA) na saída do circuito expiratório do ventilador para o ambiente.

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43

AJUSTES INICIAIS DO VENTILADOR MECÂNICO

- Modo volume ou pressão controlada (VCV ou PCV).

- Volume corrente de 4 - 6 ml/kg de peso ideal: Homens= 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4). Mulheres= 45,5 + 0,91 (altura em cm – 152,4)

- PEEP inicial conforme tabela PEEP*. Apenas como primeira abordagem. INDIVIDUALIZAR! Obesos se beneficiam de PEEPS maiores (com redução de mortalidade).

- Ajuste da FR para manter volume minuto (VM) entre 7 – 10 l/min. - Driving pressure (Pressão de platô menos PEEP) ≤ 15 cmH20. - Alvo inicial de SpO2 entre 93 – 96%.

- Alvo inicial de ETCO2 entre 30 e 45 (se capnógrafo disponível).

- Gasometria arterial após IOT para eventuais ajustes nos parâmetros iniciais.

*TABELA PEEP (ARDSnet TABLE)

Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004; 351:327-36 LOWE R FIO2 HIGHE R PEEP FiO2 30% 30% 30% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 50-80% 80% 90% 100% PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24 HIGHE R FIO2 LOWE R PEEP FiO2 30% 40% 40% 50% 50% 60% 70% 70% 70% 80% 90% 90% 100% PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16-18 18-24

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44

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA

 A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SDRA é definida por:

• Início do quadro clínico agudo (dentro de 1 semana após insulto conhecido) ou nova piora dos sintomas respiratórios prévios.

• Opacidade pulmonar bilateral no Rx-tórax – descartada por congestão, colapso pulmonar/lobar, ou presença de nódulos;

• IRPA não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica.

VENTILAÇÃO PROTETORA

- Modo PCV ou PSV - VC 4-6 ml/Kg peso ideal

- < FiO2 para SatO2 entre 90 e 95% - P Platô < 30 cmH20

- Driving Pressure ≤ 15 cmH2O (a menor possível)*

Considerar VM em decúbito lateral, com o pulmão mais comprometido voltado para cima. Previne hiperdistensão do pulmão menos afetado (abaixo) e aumenta possibilidade de recrutamento do pulmão mais colapsado (acima).

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45

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VENTILAÇÃO EM POSIÇÃO PRONA

A posição prona está indicada em quadros agudos, de instalação em até 72hs de SDRA moderado a grave.

O paciente deve cursar com persistência da PaO2/FiO2 ≤ 150 após 12-24hs de estratégia ventilatória protetora com PEEP conforme tabela PEEP vs. FiO2, descrito no fluxograma de VM na SDRA.

Diversas complicações podem ser observadas como: - Úlceras de pressão faciais, em tórax e joelho,

- Necrose mamária, em paciente com prótese de silicone; - Edema facial, de membros e tórax;

- Lesão de plexo braquial;

- Deiscência de ferida operatória;

- Intolerância à dieta, refluxo com broncoaspiração e PAV; - Extubação acidental ou seletividade do TOT;

- Deslocamento com obstrução do tubo endotraqueal ou extubação não programada; - Remoção e dificuldade de fluxo no cateter de hemodiálise e outros cateteres,

- Remoção de sondas enterais e vesicais.

OBS: A posição prona pode ser utilizada em pacientes sob VNI e seu uso vem sendo estudado.

OBS: Vide Apêndice 2: Posição Prona

Prone Positioning in Spontaneously Breathing Nonintubated Covid-19 Patient: a Pilot Study (ProCov) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04344106

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VM DURANTE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Paciente com via aérea avançada (IOT):

- Manter conexão com respirador (não desconectar o TOT). Parâmetros VM durante RCP:

- PCV

- F.R = 10-12 irpm - FiO2 = 100% - Relação I:E = 1:2

- Tempo inspiratório = 1 segundo - PEEP = 5 cmH2O.

- Sensibilidade alta (desligada) devido às compressões torácicas durante a RCP

- Alarme de pressão máxima de vias aéreas (pressão de pico) ajustado em torno de 60cmH2O

Paciente sem via aérea avançada:

- Seguir orientações para obtenção de via aérea definitiva em paciente confirmado ou suspeito para COVID contidas neste documento.

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49

SUPORTE HEMODINÂMICO

FASE DE RESSUSCITAÇÃO

•

Reposição volêmica com cristaloide (Ringer Lactato) como desafio de volume

•

Infundir alíquotas de 250 ml até um volume total de 20 ml/kg/peso

•

Pressão arterial média (PAM) alvo ≥65 mmHg

•

Não use soluções hipotônicas ou baseadas em amidos para ressuscitação

•

Administrar vasopressor simultaneamente à ressuscitação volêmica

•

A droga de escolha é a Noradrenalina. Se a dosagem for ≥ 0,4 – 0,6 mcg/Kg/min, associar como segunda droga a Vasopressina. Se disfunção miocárdica evite Vasopressina e utilize Adrenalina. A Dobutamina pode ser

associada se persistirem sinais de disfunção miocárdica. NÃO use Dopamina.

•

Os pacientes em uso de drogas vasoativas devem possuir acesso venoso central e PA invasiva.

•

Considerar administrar hidrocortisona intravenosa 50 mg EV 6/6h em pacientes com choque persistente que necessitem de doses crescentes de vasopressores.

(50)

50

FASE DE OTIMIZAÇÃO

•

Avaliar perfusão:

•

Tempo de enchimento capilar (normal ≤ 3 seg)

•

Lactatemia arterial (sangue venoso periférico em situações de emergência). Valor normal lactato arterial: (4,5 - 14,4 mg/dL ou até 2, se em mmol /L)

•

Avaliar variáveis de fluxo:

•

Gradiente veno-arterial de pCO2 (Gap CO2): se maior que 5-6, sugere disfunção miocárdica

•

Saturação venosa central de oxigênio (ScvO2): valor normal ao redor de 75%

•

Fluidos:

•

Utilizar parâmetros dinâmicos de fluidorresponsividade: tempo de enchimento capilar e/ou medição do lactato sérico, sobre variáveis estáticas para avaliar o benefício da infusão de fluidos.

•

Usar estratégia conservadora em detrimento do uso liberal de fluidos.

ATENÇÃO: Recomenda-se não avaliar parâmetros metabólicos (lactato, gases sanguíneos) com frequência maior do que duas vezes ao dia se o TEC estiver normal, visando reduzir o risco de manipulação frequente do paciente, com exceção para avaliação respiratória, se necessário.

Comitê de Choque e Monitorização Hemodinâmica AMIB 2020 – 2021 Vincent JL, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013;369:1726-1734. Alhazzani W, Moeller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill adults with Coronavirus Disease 2019

(COVID-19). Crit Care Med 2020 (Online First). Suporte hemodinâmico na SARS por COVID-19 em adultos: pelo Comitê de Choque e Monitorização Hemodinâmica

(51)

51

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Tratamento inicial antiviral empírico

1. Oseltamivir 75mg VO/2x dia por 5 a 10 dias (até resultado do painel molecular. Se negativo para influenza, suspender). Na impossibilidade de colher painel viral, utilizar o antiviral por pelo menos 5 dias.

Tratamento de Pneumonia bacteriana presumida ou confirmada

1. Ambulatorial: Levofloxacina 750mg VO/1x dia ou Moxifloxacina 400mg VO/1x dia;

2. Internação: Ceftriaxona 1g EV/2x dia + Claritromicina 500mg VO/2x dia. Se contraindicações a macrolídeos:

Ceftriaxona 1g EV 2x/dia + Levofloxacina 750mg EV 1x/dia ou Moxifloxacina 400mg EV 1x/dia;

3. UTI: Ceftriaxona 1g EV 2x/dia + Claritromicina 500mg EV 2x/dia (ou Levofloxacina 750mg EV 1x/dia ou

Moxifloxacina 400mg EV 1x/dia). Se contraindicações para macrolídeos e fluoroquinolonas: Ceftriaxona e Doxiciclina 100mg 2x/dia. Se internação recente (< 90 dias): Piperacilina-Tazobactam 4,5g EV 6/6h ou Meropenem 2g EV 8/8h MAIS Vancomicina 15mg/Kg EV 12/12h ou Teicoplanina 400mg EV 1x/dia (após dose de ataque de 400mg 2x/dia) ou Linezolida 600mg EV 2x/dia.

•

Uso de corticoide: não há estudos que recomendem seu uso rotineiro nem dados referentes a impacto na mortalidade na COVID-19 até o momento. Evitar seu uso nos primeiros 7 dias da doença (ver terapia imunomoduladora adiante).

•

Se houver necessidade de inalação com broncodilatadores e/ou corticosteroides, evitar uso de nebulizadores convencionais, utilizando os novos dispositivos inalatórios com menor geração de aerossóis. Dar preferência a Beta-2 subcutâneo ou endovenoso e

magnésio.

(52)

52

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS PARA O NOVO CORONAVÍRUS

POTENCIAIS FÁRMACOS PARA O TRATAMENTO (EM PROTOCOLOS DE PESQUISA)

•

Remdesivir (análogo nucleotídeo – MERS-CoV). Droga promissora. Carece de estudos (em andamento).

•

Interferon (efeito citopático e replicação viral). Peg-Interferon-alfa2a 180mcg SC dose única.

•

Ribavirina (análogo nucleosídeo - SARS). Estudos não mostraram benefício.

•

Fabiravir (análogo nucleosídeo)

•

Tenofovir, Lamivudina, abidol, EK1, etc.

•

Tocilizumabe,

•

Lopinavir/Ritonavir (Não mostrou benefício, mas foi usado na fase tardia da doença, onde a replicação viral não era preponderante)

•

Cloroquina ou Hidroxicloroquina

Holshue ML, et al. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. Lu H. Biosci Trends. 2020. doi: 10.5582/bst.2020.01020. Drug Discov Ther. 2020;14(1):58-60. doi: 10.5582/ddt.2020.01012

Obs.: Não há ensaios clínicos randomizados que comprovem o benefício claro dessas medicações para o tratamento de COVID-19. Os estudos in vitro demonstraram eficácia no seu emprego. Assim, fica sob

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CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA

NÃO HÁ ESTUDOS, ATÉ O MOMENTO, QUE COMPROVEM OU RECOMENDEM SEU USO. Pode ser usada por decisão clínica, com consentimento informado do paciente ou responsável.

Tem sido usada na maioria das vezes em casos graves: Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e Choque:

•

Difosfato de Cloroquina:

• Primeiro dia (ataque): 3 comp de 150mg 2x/dia

• Após: 3 comp de 150mg 1x/dia do segundo ao quinto dia.

•

Hidroxicloroquina (menos tóxica):

• Primeiro dia (ataque): 1 comp 400mg 2x/dia

• Após: 1 comp de 400mg 1x/dia do segundo ao quinto dia.

ATENÇÃO: Verificar ECG antes do início e monitorizar durante o uso pelo risco de alargamento do intervalo QT. Condições que prolongam o intervalo QT: distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipocalemia e

hipomagnesemia); drogas antiarrítmicas (quinidina, procainamida, amiodarona, sotalol); alguns antibióticos (macrolídeos, quinolonas respiratórias e voriconazol) e outras drogas, como antidepressivos tricíclicos, haloperidol, risperidona, metadona, ondansetrona e domperidona.

Chan JF, et al. The J Infect Dis. 2015;212: 1904-13 Morra ME, etal. Rev Med Virol. 2018;28:e1977 Deng SQ, et al. J Clin Med. 2020 Feb 20;9(2). pii: E575. doi: 10.3390/jcm9020575.

Chong YP, et al. Infect Chemother. 2015; 47(3): 212-222 Obs.: Não há ensaios clínicos randomizados que comprovem o benefício claro dessas medicações para o tratamento

de COVID-19. Os estudos in vitro demonstraram eficácia no seu emprego. Assim, fica sob responsabilidade do médico a prescrição, considerando a gravidade apresentada pelo paciente.