2. Enquadramento teórico
4.4 Strain longitudinal global e Classe funcional da NYHA
A tabela 4.7 mostra o cruzamento entre as variáveis strain longitudinal global e classe da NYHA, de forma a responder ao 4º objectivo deste trabalho de investigação.
Tabela 4.7: Strain longitudinal global versus classe da NYHA
Strain longitudinal global (%)
Total SLG inferior a -9.54 SLG igual ou superior a -9.54 Classe NYHA
Classe I % Classe NYHA 28,6% 71,4% 100,0%
n 2 5 7
Classe II % Classe NYHA 11,8% 88,2% 100,0%
n 2 15 17
Classe III % Classe NYHA 33,3% 66,7% 100,0%
n 2 4 6
Classe IV % Classe NYHA 50,0% 50,0% 100,0%
n 1 1 2
Total % Classe NYHA 21,9% 78,1% 100,0%
n 7 25 32
Legenda: NYHA – New York Heart Association
Da análise desta tabela, observamos que dos indivíduos que apresentam strain longitudinal global reduzido (≥-9,54%), 4 (50%) encontravam-se em classe III e 1 (78,1%) em classe IV da NYHA. No entanto, a classe II da NYHA é a que apresenta maior percentagem (88,2%) visto ser a classe predominante da nossa amostra. Contudo, esta tabela é meramente informativa, pois não foram verificadas as condições de aplicabilidade do teste qui-quadrado (p=0,46).
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5. Discussão
Durante décadas, o estudo do VD foi erradamente ignorado e considerado dispensável na avaliação da função cardíaca. (15)Inicialmente, a FSVD baseava-se apenas na estimativa visual da contractilidade miocárdica em 2D, contudo bastante limitada pela variabilidade intra e inter- observador.(15) (75)
A disfunção sistólica do VD está associada a um grande aumento de morbilidade e mortalidade em doentes com IC, doença valvular, cardiopatia congénita, DAC e hipertensão pulmonar. (67) (76)
O modelo conceptual que a ICE causa alterações estruturais e funcionais que influenciam unicamente a função do VE, enquanto a função do VD permanece inalterada foi durante muitos anos seguido. (29)
Como já foi referido no enquadramento teórico, o VD é fundamental para a manutenção da estabilidade hemodinâmica, sendo que o diagnóstico precoce de disfunção ventricular direita é um parâmetro de extrema importância para o prognóstico dos doentes com IC, permitindo ao clínico um melhor manejo terapêutico.
(40)
A função do VD é um importante factor prognóstico para uma variedade de patologias cardiovasculares, mas a sua avaliação ultrassonográfica continua a ser um grande desafio. (15)
A TAPSE e a velocidade sistólica do plano do anel tricúspide (onda S’) são dois dos parâmetros ecocardiográficos largamente usados para avaliação da FSVD na prática clínica, pois são de fácil obtenção através de uma única medição em Modo-M ou com recurso ao DT. Contudo estes parâmetros reflectem meramente a extensão/velocidade do movimento sistólico da porção lateral do anel tricúspide em direcção ao ápex. (15) (16)
(77)
O objectivo principal deste trabalho consistiu em demonstrar a utilidade do strain bidimensional na avaliação precoce da disfunção ventricular direita num grupo de doentes com DSVE.
O grupo com DSVE encontrava-se na sua maioria em classe funcional II (53,1%) da NYHA e por avaliação ecocardiográfica 2D, todos os indivíduos apresentavam FE ventricular esquerda moderada ou gravemente diminuída (31,09±5,95%).
48 Quanto à etiologia da IC, a etiologia isquémica é a mais frequente (62,5%) neste estudo, pois a DAC é a causa de aproximadamente dois terços dos casos de IC sistólica, afectando sobretudo o sexo masculino (84,4% neste caso).
No que se refere aos diâmetros (basal e médio) do VD, estes foram superiores no grupo com DSVE do que no grupo de controlo, mas apenas o diâmetro basal foi significativamente diferente aquando da comparação entre grupos (34,22±6,59mm vs 29,62±4,96mm).
Estes resultados podem ser explicados pelo facto de terem sido incluídos neste estudo indivíduos com regurgitação tricúspide predominantemente ligeira, sem hipertensão pulmonar significativa e/ou doença pulmonar.
O VD é constituído por uma parede fina e a sua reserva contráctil é limitada; contudo este adapta-se melhor a sobrecarga de volume (situação frequente em doentes com IC), o que contribui igualmente para a disfunção ventricular direita. (15) (46)
O valor da PSAP foi significativamente superior no grupo de controlo quando comparado com o grupo com DSVE (29,00±6,17mmHg vs 24,62±6,78mmHg); no entanto ambos os grupos apresentam na sua maioria valores de PSAP normais. A TAPSE foi significativamente superior no grupo de controlo (21,35±4,08mm) que no grupo com DSVE (18,44±4,20mm), contudo este parâmetro ecocardiográfico não reflecte por si só o compromisso da função sistólica ventricular direita.
Vários estudos têm demonstrado que os parâmetros ecocardiográficos obtidos pela ecocardiografia convencional como seja a avaliação do fluxo tricúspide, fluxo da artéria pulmonar, deslocamento do plano do anel tricúspide lateral (TAPSE e onda S’ pelo DT) apresentam limitações, sendo influenciados pela pré e pós carga ventricular. (17) Estes parâmetros ecocardiográficos fornecem-nos informação acerca da função global do VD, mas a sua avaliação é restrita á função longitudinal do anel tricúspide lateral, não avaliando alterações de contractilidade regionais na parede livre e no SIV. (58) Além do mais, valores obtidos através da TAPSE e/ou velocidade da onda S’ podem ser influenciados pela co-existência de alterações regionais na parede lateral do VD.
(78)
Assim os achados relevantes provenientes deste estudo foram:
1) Os indivíduos do grupo de controlo apresentaram valores de deformação (pico longitudinal de strain sistólico) longitudinal regional (segmentos basal e médio do SIV e parede lateral) e global significativamente superiores quando comparados com os indivíduos com DSVE,
49 2) Quando a TAPSE e a velocidade da onda S’ foram utilizados como valores de referência, o valor médio do PLSS global de -9,54% identificou compromisso ventricular direito.
O strain 2D (técnica de ST) demonstrou ser uma técnica de valor acrescido quando comparado com outros parâmetros ecocardiográficos, pois permite a análise regional da contractilidade do VD, e tal como acontece para o VE, é essencial perceber se a redução da performance ventricular direita se deve a disfunção global ou a alterações regionais da contractilidade miocárdica.
Para além disto, o strain 2D identifica discretas alterações regionais de contractilidade miocárdica que são insuficientes para alterar a função sistólica global, no entanto têm implicação no diagnóstico e prognóstico. (58)
Neste estudo os valores do PLSS obtidos para o SIV em ambos os grupos são inferiores aos obtidos para a parede lateral, o que está de acordo com os achados de Stefani et al. em que o PLSS é significativamente superior para a parede livre do VD, embora esta investigação tenha sido realizada numa população de atletas. (63)
Uma possível explicação para tal deve-se ao facto da parede lateral apresentar uma espessura fina e contrai contra uma baixa resistência vascular, o que contribui para um strain longitudinal elevado. (58)
Também Cameli et al. encontraram uma forte correlação entre o strain longitudinal da parede livre (técnica não invasiva) e o índice sistólico de trabalho do VD (RVSWI) – técnica invasiva de avaliação da função sistólica do VD. (7)
Por outro lado, o SIV reparte as mesmas fibras que formam o VE e a sua contractilidade é não só influenciada pelas condições de carga do VD, mas também pela précarga elevada do VE.
Deste modo, alguns autores publicaram estudos usando a técnica de ST para o estudo da deformação miocárdica ventricular direita e escolheram a análise do SIV como parte integrante do VD. O SIV não pode simplesmente fazer parte do VE, pois o seu encurtamento contribui para a fase de ejecção do VD e alguma alteração na sua contractilidade diminui a performance do VD. (79)
Neste estudo, a média global do PLSS (SIV e parede livre do VD) dos indivíduos do grupo de controlo foi significativamente superior quando comparada com o grupo com DSVE (-20,54±5,51% vs -13,55±5,22%. De igual modo, Meris et al compararam 2 grupos (indivíduos saudáveis com indivíduos com disfunção ventricular direita) e
50 demonstraram que a média global do PLSS foi significativamente superior no grupo de indivíduos saudáveis que no grupo com disfunção ventricular direita. (58)
Apesar do grupo de controlo ser de pequena dimensão optou-se por definir um cut-off : com
( ≥-9,54%) e sem (<-9,54%) compromisso ventricular direito, a partir deste, por ter características idênticas quanto ao sexo, idade e raça, no entanto ressalva-se a ideia que é um valor meramente indicativo.
Após a aplicação deste cut-off obtivemos 50% (4/8) dos indivíduos do sub-grupo com disfunção sistólica e 87,5% (21/24) dos indivíduos do sub-grupo sem disfunção pelos parâmetros ecocardiográficos convencionais que apresentavam compromisso ventricular direito, contudo esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,47).
A análise da deformação do VD por 2D ST é uma técnica ecocardiográfica relativamente recente, no entanto bastante reprodutível e de fácil execução que permite a avaliação da deformação longitudinal regional e global do VD. Ao contrário da TAPSE, o strain 2D não depende do ângulo de incidência dos U.S. e é relativamente independente do tethering e translação cardíaca, sendo por isso uma técnica bastante promissora no que diz respeito à avaliação da função ventricular direita, contudo requer ainda uma rigorosa investigação.
Diferentemente do que acontece com os parâmetros ecocardiográficos convencionais, o 2D ST integra na sua avaliação não só a parede lateral mas também o contributo do SIV para a sístole ventricular direita.
51
5.1Limitações
Este estudo apresenta várias limitações.
Primeiro, foram excluídos os segmentos apicais por dificuldade no tracking do endocárdio na região apical, optando-se por incluir neste estudo apenas os segmentos basais e médios, no entanto neste processo foi utilizado um software de speckle tracking do VE adaptado ao VD, e por isso talvez esta seja limitação do software e não do estudo.
Outra das limitações deste estudo prende-se com o facto da via apical de 4C representar apenas o TE e parte da parede livre do VD, sendo que a avaliação da função longitudinal não é extensível a todas as paredes do VD com este método. (80) Contudo, Geva et al. compararam a ecocardiografia com a RMC, demonstrando que o TE do VD realiza grande parte da função bomba desta câmara e que o TS serve praticamente como via de passagem do sangue do VD para a artéria pulmonar. (81) A janela acústica apical de 4C, apesar de não abranger toda a parede livre do VD, avalia a sua porção lateral que é a que possui mais fracção de encurtamento, de acordo com estudos que utilizaram a RMC com o tagging miocárdico para avaliação da deformação regional, metodologia idêntica ao ST. (81)
O tamanho reduzido da amostra constitui outra das limitações deste estudo, que apesar de envolver indivíduos com diferentes etiologias de DSVE, não foram analisados os casos de disfunção ventricular direita de acordo com a etiologia (pelo seu número limitado) e tão pouco possível definir padrões específicos de alteração de strain 2D nesses grupos.
Outra das limitações deste estudo, á semelhança de outros estudos realizados, prende-se com o facto do software de análise do strain 2D que foi originalmente projectado para o VE foi igualmente aplicado ao VD.
Ainda de acrescentar, que neste trabalho somente foi analisado o strain longitudinal, por ser este o que melhor traduz a contracção ventricular direita e pelo facto de serem necessários mais estudos que validem a reprodutibilidade e exequibilidade de transferência do software aplicado ao VD. (15) (16)
52
6.Considerações Finais
Durante muitas décadas, o VD foi considerado uma câmara passiva cuja importância fisiológica foi sub-estimada e a performance foi considerada hemodinâmicamente sem importância. (15) (16)
O crescente reconhecimento da importância da disfunção do VD na patogénese e no prognóstico de múltiplas doenças cardiovasculares levou a um ressurgimento do interesse em avaliar a sua forma e função. (16)
A função do VD pode ser afectada quer por doença cardíaca primária do coração direito quer por patologias do coração esquerdo ou por doença pulmonar. Desta forma, a disfunção do VD pode ser afectada pelo VE, não só limitando a pré carga, mas também por alterações sistólicas através do SIV e do pericárdico (interdependência ventricular). Além disto, a função do VD demonstrou ser um dos principais determinantes da evolução clínica e consequentemente deve ser considerada durante a avaliação e tratamento dos doentes. (82)
A avaliação precisa da função ventricular direita é essencial no estudo ecocardiográfico de rotina, sendo fundamental a sua avaliação na presença de alterações no coração esquerdo.
Devido á complexidade do VD e da marcada dependência das condições de carga na sua função e nos parâmetros hemodinâmicos do coração direito, o estudo da função ventricular direita continua a ser um desafio, integrando múltiplos parâmetros que podem ser obtidos com diferentes técnicas ecocardiográficas.(15) (16)
O estudo da deformação miocárdica com recurso ao 2D ST, apesar de ainda não recomendado por rotina, parece ter um valor acrescido em relação á estimativa grosseira da TAPSE e da velocidade da onda S’ do anel tricúspide obtida por DT, pois permite a análise regional e global da contractilidade do VD. Além disso identifica alterações sub-clínicas e localizadas na contractilidade, ainda insuficientes para afectar a função sistólica global e portanto tem implicações de diagnóstico e prognóstico. (15) (16)
53 Segundo a revisão bibliográfica realizada, este é o primeiro estudo efectuado em Portugal que utilizou a deformação miocárdica longitudinal (técnica de speckle tracking) para detectar precocemente o compromisso ventricular direito em doentes com DSVE.
Assim, mais estudos de avaliação subclínica de disfunção ventricular direita na população com ICE deveriam ser realizados, atendendo não só ao aumento crescente desta síndrome em todo o mundo, mas também porque o estudo da deformação miocárdica parece ser uma poderosa ferramenta de avaliação da função regional e global do VD.
Sugere-se que estudos futuros tenham como base uma amostra de maior dimensão e se possível sejam estudadas a disfunção sistólica e diastólica do VD em diferentes etiologias da ICE, a fim de obter um padrão específico de strain 2D nesses grupos. Por último era bastante pertinente um estudo prospectivo, utilizando a técnica de ST para estratificação de risco de disfunção ventricular direita nos doentes com ICE. Deste modo, os parâmetros de deformação miocárdica e sobretudo do VD devem ser integrados no estudo ultrassonográfico cardíaco da população com DSVE, a fim de aumentar a sensibilidade e especificidade na avaliação da função ventricular direita, para que esta técnica se torne o gold standard de avaliação do VD. Para tal, avanços em ecocardiografia tridimensional e o strain tridimensional poderão levar a uma forma mais fácil e mais reprodutível de avaliação da função das cavidades cardíacas direitas. Em conclusão, esta metodologia de diagnóstico (2D ST) permite detectar precocemente e de uma forma mais precisa a disfunção ventricular direita, sabendo que esta se associa a pior prognóstico dos doentes com DSVE, a utilização sistemática do strain 2D do VD poderá implicar estratégias terapêuticas mais agressivas e melhor estratificação de risco nesta população.
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