Subluxação do ombro

O ombro é responsável pela execução da maior parte da movimentação e posicionamento do membro superior no espaço. Ele não se faz de uma articulação única, mas sim de um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao tórax. Este complexo articular trabalha sincronicamente, permitindo aos membros superiores grandes amplitudes de movimento (FONTANA, 2005).

O membro superior de um indivíduo com plegia ou paresia, não apresenta movimentos ativos e a escápula assume uma posição rodada para

baixo (o ângulo superior-lateral move-se inferiormente e o ângulo inferior torna- se aduzido). Com a rotação para baixo da escápula, a cavidade glenoide se orienta para baixo, e o mecanismo de trava passivo da articulação do ombro é perdido. Assim, a deficiência desse mecanismo associado à deficiência do tônus postural e a deficiência da cápsula do ombro resultam em uma subluxação inferior do úmero do ombro hemiplégico, sendo este o tipo mais comum em que o úmero fica pendente ao lado do corpo em rotação interna e o cotovelo estendido. A subluxação inferior ocorre em pacientes com fraqueza grave e está presente no estágio agudo. Na medida em que a subluxação ocorre, a cápsula do ombro fica vulnerável ao alongamento, especialmente quando o úmero é dependente e descansa na parte lateral do corpo. Um segundo padrão se desenvolve com o passar do tempo, a caixa torácica roda para baixo, tornando-se evidentes o aumento da extensão cervical e lombar, onde o desvio da caixa torácica se torna mais acentuado na escapula e no úmero (SANTOS et al., 2010;UMPHRED, 2004). (Figura 8)

Figura 8- Esquematização da subluxação anterior e posterior

Fonte: Adaptada de Luz (2017)

Caracterizado por uma ativação anormal dos músculos do membro, um terceiro padrão de movimento poderá ser assumido, dando aparência ao membro superior hemiplégico de flexão em ‘massa’. Sendo a cabeça do úmero

mantida intimamente embaixo do acrômio; a escápula fica geralmente elevada e abduzida sobre o tórax. Não ocorre dissociação entre o úmero e a escapula, embora o deltoide e o bíceps tentem iniciar o movimento umeral. Como resultado da posição da escápula e úmero, o padrão do MS, ocorre à elevação do ombro com abdução umeral, rotação interna e flexão de cotovelo. O quadro caracteriza-se por dor no ombro e perda progressiva da amplitude de movimento articular (ADM), possivelmente devido aos mecanismos de desalinhamento do ombro, movimentação incorreta, imobilidade, manuseio e posicionamento inadequado do braço acometido. Apesar das causas, fatores de risco e tratamento serem desconhecidos, há consenso quanto à importância e a necessidade da prevenção (HORN et al., 2003).

Estudos epidemiológicos com vistas a identificar o período de instalação da dor no ombro verificaram que, o ombro doloroso no hemiplégico é encontrado em mais de 50% deles. Em torno de 20% instalam na primeira e segunda semana, o que prolonga o tempo de internação, dificulta a recuperação motora, as mudanças de decúbito e as transferências posturais (VANSUDEVAN; BROWNE, 2014)

O diagnóstico da subluxação é complexo e exige extenso conhecimento do desequilíbrio biomecânico e funcional da cintura escapular e como meio de diagnóstico da lesão há exames como: ultrassonografia, ressonância magnética, arteriografia e artroscopia (SANTOS et al., 2010; VANSUDEVAN; BROWNE, 2014).

No entanto, a avaliação clínica é um componente fundamental em qualquer processo de diagnóstico sendo composta de anamnese e exame físico. Neste último, por sua vez, são utilizadas principalmente técnicas de inspeção e palpação, exame da função articular e muscular e testes especiais, os quais contribuem na precisão do diagnóstico (AMATUZZI, 1999; GREVE, 1999).

Segundo Price (2000) e Vasudevan, Browne (2014) alguns dos fatores mais frequentemente suspeitados que contribuam à dor do ombro incluem: subluxações, contraturas, a síndrome regional do complexo da dor (SRCD), lesões do manguito rotador, e o desequilíbrio causado pela espasticidade do

músculo na junção glenoumeral. A maioria dos estudos sobre a etiologia da dor do ombro na hemiplegia, não estabelece uma relação de causa e efeito, sendo mais provável que a causa seja multifatorial com diferentes fatores que contribuem em diversos estágios da recuperação (flacidez que contribuem para a subluxação e o estiramento capsular subsequente, tônus anormal e alterações nos padrões do sinergismo que contribuem a lesões do manguito rotador ou instabilidade escapular). Desta maneira, o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível para prevenir essas complicações.

As duas principais fontes de dor em pacientes com subluxação foram relatadas no estudo de Vasudevan e Browne (2014) como sendo: a atrofia da musculatura do ombro ou a espasticidade que pode resultar em dor com o movimento ativo e a sensibilidade anormal à dor que pode surgir a partir da modulação da dor inadequada do sistema nervoso central.

A subluxação de ombro tem um impacto significativo sobre a função tanto durante quanto depois da reabilitação. O estudo de Coupar, Pollock e Rowe (2012), uma meta-análise de 58 estudos referentes aos resultados de recuperação do membro superior de acordo com a avaliação, idade, sexo, local da lesão, comprometimento motor inicial, potenciais evocados motores e potenciais somatossensoriais, mostrou que a idade não é claramente um fator de risco por conta própria, mas aqueles de idade mais avançada são mais propensos a ter anormalidade pré-existente. Fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de dor no ombro dentro dos primeiros seis meses após lesão cerebral ou periférica incluem prejuízo do controle motor voluntário, propriocepção diminuída, sensação anormal, espasticidade dos músculos flexores do cotovelo, ADM restrita, tanto para abdução e rotação externa do ombro e as alterações tróficas. A dor no ombro é uma queixa musculoesquelética mais comum durante os primeiros atendimentos médicos; sendo uma das razões para o encaminhamento ao especialista.

Um dos déficits mais característicos dos pacientes com hemiparesia é a perda do acoplamento coordenado entre músculos e articulações sinérgicas entre si. Esta falta de acoplamento pode afetar a trajetória de movimentos de

alcance, essenciais para o desenvolvimento de AVD’s (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).

Os movimentos de alcance dos indivíduos com hemiparesia são caracterizados por uma maior segmentação temporal (múltiplos picos de velocidade) e espacial (trajetória do movimento do punho menos direta), além da diminuição na amplitude articular ativa de ombro e cotovelo, coordenação interarticular ombro-cotovelo (padrões combinados de flexão de ombro e extensão de cotovelo) desconexa e aumento na movimentação de tronco (CIRSTEA; LEVIN, 2000; OLIVEIRA et al., 2007).

No estudo de Cirstea e Levin (2000), os padrões de movimento cinemático nos indivíduos hemiparéticos foram significativamente correlacionados com o nível de comprometimento motor, de forma que quanto mais grave o comprometimento motor maior a segmentação, maior variabilidade e menor acurácia além do uso frequente de movimentos compensatórios do tronco, se comparado com sujeitos de afecção moderada e leve.

O estudo de Levin (1996) demonstrou que a falta de coordenação interarticular ombro-cotovelo impede a realização do alcance de forma harmônica e esta limitação é compensada com a utilização de graus adicionais de liberdade, principalmente do tronco e cintura escapular. Acredita-se que o SNC evita o uso da extensão ativa de cotovelo em virtude do gasto energético adicional que este movimento produz e governa a seleção de padrões de ativação muscular que minimizem este gasto (MINETTI; ALEXANDER, 1997).

O recrutamento do tronco, que é uma forma de estender o alcance do braço, torna-se uma compensação eficaz no desempenho do alcance em curto prazo. Sendo assim, o desacoplamento das articulações do ombro contribui para o desenvolvimento de posturas inadequadas do ombro que podem gerar dor, dificultar o alcance e em consequência a função da mão. Por isso, o tratamento da subluxação deve ter como objetivo restaurar o mecanismo de travamento do ombro corrigindo a posição da escápula e da fossa glenoide, estimular a atividade ou o tônus nos músculos que estabilizam a articulação do

ombro e manter uma amplitude de movimento passiva completa sem dor e sem trauma na articulação e estruturas ao redor (KLOTZ et al., 2006).

São várias as técnicas utilizadas no tratamento para subluxação de ombro em pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos, sendo baseados na cinesioterapia (o uso de técnicas como Kabat, Bobath, hidroterapia), corrente russa, corrente farádica, FES (Estimulação Elétrica Funcional), tipóias e órteses externas usadas para prevenir e tratar a subluxação (KLOTZ et al., 2006).

Dentre os profissionais que tratam o indivíduo com subluxação, o terapeuta ocupacional é responsável por dois dos principais objetivos que são permitir o desempenho de atividades da vida diária e promover a saúde e bem- estar, bem como participação na comunidade. Para isso, o terapeuta ocupacional pode fornecer uma variedade de alternativas e possibilidades para adaptar a realização das atividades diárias através de recursos de tecnologia assistiva (FÄNGE; IWARSSON, 2005).