• Forma globular
• Perda do hilo ecogênico normal
• Vascularização periférica ou difusa ao invés de hilar • Microcalcificações
• Degeneração cística
• Hiperecogenicidade semelhante ao tecido tireoidiano
• Se características acima e > 5 mm investigar nível III e IV mas se acima de 88 mm investigar todos os níveis.
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PACIENTES COM TIROIDITE DE HASHIMOTO OU COM
HIPERTIROIDISMO POR DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES
TÊM MAIOR RISCO DE APRESENTAR MALIGNIDADE EM UM
NÓDULO DE TIRÓIDE (NT) EM RELAÇÃO A OUTROS
PACIENTES?
Pacientes com tiroidite de Hashimoto ou com doença de Basedow-Graves podem desenvolver nódulos de tiróide, porém essas alterações parecem não aumentar o risco de malignidade. Estudo prospectivo com punção as- pirativa de tiróide por agulha fina (PAAF) guiada por ultra- som em 1000 pacientes reportou a mesma proporção de nódulos malignos em eutiroi- deos comparados com pacientes com tiroidite de Hashimoto ou com doen- ça de Graves.
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QUAIS EXAMES SÃO INDICADOS PARA O DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL DE UM NÓDULO DE TIRÓIDE (NT)?
O melhor exame inicial para avaliação da função tiroidiana é a dosagem sérica de TSH. Nos casos em que houver suspeita de tirotoxicose, deve ser dosado também o T4 livre e T3 total. Quando houver hipotiroidismo, a pre- sença de anticorpos antitiróide pode confirmar o diagnóstico etiológico de tiroidite auto-imune. A dosagem sérica de calcitonina apenas está indicada quando houver história familiar ou punção aspirativa de tiróide suspeita de carcinoma medular de tiróide.
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QUAIS OS EXAMES INICIAIS NA CONDUTA DIAGNÓSTICA DE
UM NÓDULO DE TIRÓIDE (NT)?
Inicialmente, devem ser feitos TSH e ultra-som. A verificação do estado funcional é feita pela dosagem de TSH. Um TSH baixo ou suprimido le- vanta a possibilidade de autonomia funcional com ou sem tirotoxicose, o que deverá ser investigado com a repetição da dosagem de TSH, além do T4 livre, T3 total e cintilografia tiroidiana; No caso de nódulos “quentes” (que captam o iodo radioativo) a possibilidade de malignidade é bastante remota. Se TSH normal ou alto, o ultra-som mostrará as características do (s) nódulo (s) e do restante do parênquima tiroidiano, selecionando nódulo (s) com características suspeitas que deverão ser submetidos a punção aspirativa por agulha fina.
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QUAL A UTILIDADE DA CINTILOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DE
UM NÓDULO DE TIRÓIDE (NT)?
A cintilografia é um exame que começou a ser feito na década de 40, tem, portanto, mais de 50 anos. É empregado para se verificar diferença de funcionamento do NT em relação ao restante da glândula, ou seja, se é um nódulo quente (hipercaptante), frio (hipocaptante ou não captante), ou morno (captação semelhante ao restante do parênquima). Tem utilidade, portanto, no diagnóstico diferencial de tirotoxicose na presença de NT.
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O QUE É UM NÓDULO DE TIRÓIDE (NT) FRIO?
Nas células tiroidianas, a divisão celular e a capacidade de produção hor- monal são propriedades independentes. Assim, se células que captam pouco iodo têm maior capacidade de divisão celular, com o tempo darão origem a um nódulo frio, ou seja, um NT que tem menor capacidade de concentrar iodo (ou tecnécio) em relação ao tecido tiroidiano normal. Na cintilografia, este nódulo não vai apresentar captação, ou esta será muito reduzida em relação ao restante do parênquima (“nódulo frio”).
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QUAL A ETIOPATOGENIA DE UM NÓDULO DE TIRÓIDE
AUTÔNOMO?
O nódulo autônomo (quente) origina-se, em 30-40% dos casos, de células tiroidianas que sofreram uma mutação no receptor de TSH, levando a uma ativação constitutiva da proteína G, estimulação na produção de AMPc e síntese hormonal excessiva e autônoma, ou seja, independente de TSH.
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QUAL A IMPORTÂNCIA DA CINTILOGRAFIA PARA O
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE TIRÓIDE?
Desde que, se o nódulo de tiróide (NT) for único e frio, a chance de malig- nidade é estatisticamente ao redor de 15%, durante muito tempo a cinti- lografia foi fiel na balança que decidia se o paciente devia ou não ser ope- rado por risco de carcinoma. Atualmente dispomos de meios muito mais específicos na avaliação dos NT e sua importância para o diagnóstico de malignidade é muito limitada.
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TODO NÓDULO DE TIRÓIDE FRIO DEVE SER OPERADO?
Os argumentos a favor dessa conduta eram de que o tratamento precoce do câncer de tiróide tem um ótimo prognóstico, que não existe nenhum teste que exclua definitivamente malignidade e que a tiroidectomia tem baixo risco. Entretanto vários outros fatores desaconselham esta conduta:
• o carcinoma diferenciado de tiróide tem evolução lenta e bom prognós- tico;
• a cirurgia, apesar de relativamente simples, não é isenta de morbida- de (hipoparatiroidismo, lesão do nervo recorrente);
• apenas ao redor de 15% dos nódulos únicos frios são câncer.
Assim, se a conduta cirúrgica se basear apenas na cintilografia, em 85% dos casos ela terá sido desnecessária.
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QUAL A UTILIDADE DO ULTRA-SOM NA AVALIAÇÃO DE UM
NÓDULO DE TIRÓIDE (NT)?
O ultra-som de alta resolução,o entre 7,5 e 14 MHz, permite visualização de nódulos sólidos ou císticos de 2 mm. É um método não invasivo, inócuo, não necessita qualquer preparo, reprodutível, que fornece imagens de- talhadas da lesão: tamanho, forma, uniformidade ou heterogeneidade do parênquima, se o nódulo é cístico, sólido ou misto, se é único ou múltiplo. Além disso, pode localizar outras lesões suspeitas não evidenciadas na palpação, mostra estruturas adjacentes a glândula, em particular se existe adenomegalia suspeita e serve de guia para punção aspirativa dirigida.
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QUAL A UTILIDADE DO ULTRA-SOM COM DOPPLER PARA
O DIAGNÓSTICO DE UM NÓDULO DE TIRÓIDE (NT) E QUAL A
CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS QUANTO AO FLUXO
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Já nos nódulos com fluxo peri e intranodular (Chammas III), a chance de malignidade é maior (classifica-se como Chammas IV o grande fluxo vas- cular do bócio difuso da doença de Graves); Chammas V- vascularização quase exclusivamente central.
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O QUE SE DENOMINA “INCIDENTALOMA” DE TIRÓIDE E
COMO DEVE SER INVESTIGADO?
Denomina-se “incidentaloma” de tiróide um nódulo descoberto por acaso em um exame de imagem da região cervical como ultra-som de carótidas, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética de coluna cervical, sem suspeita prévia de doença tiroidiana e sem qualquer reper- cussão clínica. Um “incidentaloma” apenas deve ser investigado, como qualquer outro nódulo de tiróide, se tiver mais de 1 cm de diâmetro; caso contrário, deverá apenas ser seguido com ultra-som, inicialmente após 6 meses e, posteriormente, a cada ano.
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COMO É FEITA A PUNÇÃO ASPIRATIVA DE TIRÓIDE?
Após informar o paciente sobre o exame, o mesmo é colocado em decúbi- to dorsal com uma almofada sob os ombros para melhor extensão do pes- coço. A punção é realizada com ou sem anestesia, apenas com assepsia local, usando-se agulha 25x6 ou 23G conectada a uma seringa (para poder fazer um vácuo quando da aspiração) e com orientação para não deglutir. Quando o nódulo for palpado, ele deve ser imobilizado com os dedos indi- cador e médio de uma das mãos e a agulha é introduzida com a outra mão, perpendicularmente a pele. São feitas delicadamente aspirações repetidas e manobras de vai e vem e de rotação da seringa para provocar a ruptura do epitélio folicular. Assim que se avistar material na base da agulha, a sucção é interrompida para que o mesmo não caia para dentro da seringa. O material é colocado sobre uma lâmina, faz-se um esfregaço e cora-se pelo Leishman (as lâminas secam ao ar) ou pelo método de Papanicolaou (material deve ser fixado imediatamente em álcool).
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QUAIS OS POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS OBTIDOS PELA
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF)?
Com um citologista experiente, a PAAF é satisfatória para o diagnóstico em 91% dos casos, nos outros 9 a até 20% ela não é diagnóstica e o resultado é amostra não diagnóstica. A PAAF é negativa para malignidade em cerca de 80% dos casos, correspondendo a nódulos colóides, tiroidites ou cistos simples. A PAAF mostra resultado positivo para malignidade em aproxi- madamente 5% dos NT (nos casos de carcinoma papilífero, medular, foli- cular pouco diferenciado, anaplásico e no linfoma) desde que esses tumo- res têm características citológicas que permitem esse diagnóstico. A PAAF é considerada suspeita em 10% dos casos, podendo nessas circunstâncias corresponder a adenoma folicular, hiperplasia ou outras lesões sugestivas, mas não diagnósticas de malignidade. Nos casos de PAAF positiva ou sus- peita de malignidade, o paciente deve ser encaminhado a cirurgia.