TABELA 14 DISTRIBUIÇÃO DO GRAU DA PERDA AUDITIVA COM RELAÇÃO AO GÊNERO

Qui-quadrado g.l. Probabilidade 1,7230 2 0,4225

Neste grupo observamos 60,0% (6/10) dos homens com alteração na audição e 37,5% (6/16) das mulheres. Havia 10/16 (62,5%) mulheres sem alteração auditiva e 4/10 (40,0%) dos homens nas mesmas condições. Dois não realizaram a audiometria por não terem idade para o teste. A literatura relata que a perda auditiva ocorre, mais freqüentemente, em homens do que em mulheres.

Grau da Perda Auditiva

GÊNERO Normal Leve Moderada TOTAL Masculino Linha % Coluna % 4 40,0 28,6 1 10,0 33,3 5 50,0 55,6 10 100,0 38,5 Feminino Linha % Coluna % 10 62,5 71,4 2 12,5 66,7 4 25,0 44,4 16 100,0 61,5 TOTAL Linha % Coluna % 14 53,8 100,0 3 11,5 100,0 9 34,6 100,0 26 100,0 100,0

5- DISCUSSÃO

As histórias clínica e familiar foram elementos importantes na avaliação dos pacientes, assim como o emprego dos critérios diagnósticos estritos propostos por Flinter et al, 1988. A elaboração e a análise dos heredogramas, com a colaboração do Serviço de Genética Clínica da FCMSC-SP, determinou os prováveis padrões de herança nas oito famílias. O diagnóstico da SA, na maioria dos casos, baseia-se numa cuidadosa coleta e análise da história familiar, dos achados clínicos e dos exames eletromicroscópicos das membranas basais glomerulares. Devido à complexidade e ao alto custo, os métodos disponíveis para diagnóstico genético são restritos aos casos selecionados (Pirson, 1999; Gross et al, em 2002). O diagnóstico genético não está disponível em nosso país e poderia contribuir para esclarecer o padrão de herança, que é importante no aconselhamento genético pré-natal (pré- implantação e pré-fecundação).

As raças mais freqüentes no estudo foram a branca e a parda. A menos freqüente foi a raça amarela. Não tivemos negros ou índios. Segundo o último censo, em São Paulo, há um predomínio de brancos e pardos; as raças menos freqüentes são a negra, a amarela e a indígena.

Neste estudo tivemos uma freqüência maior de mulheres avaliadas (57,1%) em relação aos homens (42,9%). Na população estudada são as mulheres que costumam acompanhar os filhos nas consultas. Talvez isto possa explicar a maior freqüência de mulheres, pois o predomínio do sexo feminino na população geral é mais discreto (Censo do IBGE 2000: 49% do sexo masculino e 51% do sexo feminino).

Notamos maior adesão das mulheres à proposta de avaliação e observamos que elas compreenderam a importância da participação de todos os membros da família, fator que contribuiu para investigação mais detalhada. Em geral os indivíduos do gênero masculino, por questões profissionais, tiveram dificuldade em participar do estudo.

Na família dois constatamos quatro membros do gênero masculino falecidos e na família oito observamos três membros falecidos. Isto também poderia contribuir para a menor participação dos homens.

Os pré-escolares, escolares e adolescentes perfazem 50,0% (14/28) dos casos analisados. Na população brasileira existe um grande número de crianças, mas ocorreu um envelhecimento da população nos últimos anos, que modificou a distribuição das faixas etárias e a conformação da pirâmide. No censo demográfico do IBGE (2000) predominam os adultos e no grupo estudado também foi observado um predomínio de adultos (42,9%).

A elaboração dos heredogramas e a discussão destes com a equipe de genética contribuiu para a análise das famílias. Observamos variabilidade intra e interfamiliar. A análise dos heredogramas permitiu supor a ocorrência de nova mutação na família sete (II-2).

A comprovação da alteração auditiva contribuiu para o diagnóstico de SA nas famílias que não haviam realizado biópsia renal, formando os critérios diagnósticos estritos. A biópsia renal pode ser duvidosa nas crianças e nas mulheres ou, ainda, arriscada nos casos de grave comprometimento renal.

Nesta amostra foram encontrados 46,4% de DLX e 53,6% de AD. A expressiva participação dos indivíduos (9/28) da família um pode ter contribuído para este resultado.

Os resultados obtidos por Barker et al, em 1990, demonstravam que mutações no gene COL4A5 podem explicar toda a SA ligada ao X.

De acordo com a literatura, o padrão mais encontrado é o DLX e a análise dos heredogramas sugere a forma autossômica dominante de SA (Kashtan, Michael, 1996).

De acordo com Pirson, 1999, em aproximadamente 85% dos heredogramas a doença é ligada ao X e as mutações identificadas no gene COL4A5. A forma autossômica recessiva, com mutação detectada no gene COL4A3 ou COL4A4, ocorre na maioria das famílias cuja transmissão não está ligada ao X. A forma autossômica dominante é rara.

A classificação dos seis subtipos de SA, de Atkin et al (1988a e 1988b), é formada pelos padrões de herança AD e DLX. Pescucci et al (2004) demonstraram que os pacientes com SA autossômica dominante têm grande variabilidade clínica e consideram que o aprimoramento do diagnóstico molecular possa evidenciar que esta forma não seja tão rara.

Nesta amostra 8,3% (1/12) dos homens e 31,3% (5/16) das mulheres apresentavam hematúria. Manifestavam doença renal (proteinúria) 75,0% (9/12) dos homens e 62,5% (10/16) das mulheres avaliadas; sete mulheres tinham padrão de herança AD e três tinham padrão de herança ligado ao X. Em estágio de falência renal estavam 16,7% (2/12) dos homens, ambos com DLX e nenhuma mulher. Observamos um acometimento mais severo nos homens avaliados, já que não tivemos nenhuma mulher em estágio final de falência renal (EFFR). Não houve, no entanto, correlação estatística entre gênero e comprometimento renal na amostra estudada, podendo ser decorrente do padrão de herança.

De acordo com Sirimanna et al (1995), nas mulheres, os sintomas são variáveis. Normalmente, mostram uma forma mais branda e, algumas vezes, podem apresentar somente hematúria microscópica. Esta variação pode ser explicada pela lyonização, que ocorre somente nas células do sexo feminino. Nas mulheres, portanto, deve-se efetuar a investigação de todas as que aceitarem realizar as audiometrias de tons puros ou mesmo empregar técnicas de triagem, para a detecção de portadoras da doença.

A literatura refere que as mulheres afetadas com SA ligada ao X geralmente apresentam um quadro mais brando, com mínima doença renal (Kashtan, Michael, 1996; Pirson, 1999).

A proteinúria, ausente nos primeiros anos de vida, aumenta progressivamente com a idade. A proteinúria ocorre nos homens com SA ligada ao X e, em ambos os sexos, com SA autossômica recessiva (Kashtan, Michael, 1996).

A seqüência de instalação da perda auditiva com relação ao EFFR e o prognóstico renal dependem do tipo de mutação. Barker et al (1996) e Gross et al (2002) estabeleceram correlações genótipo-fenótipo.

Os familiares sem comprometimento clínico foram analisados e comparados aos que tinham alteração renal. Todos os que apresentavam alteração auditiva mostravam comprometimento renal. Entre os que tinham avaliação audiométrica normal, 59,1% apresentavam comprometimento renal. Existiu associação entre acometimento renal e alteração auditiva (p= 0,009) nos pacientes estudados. 48% (12/25) dos pacientes em qualquer estágio da doença renal tinham alteração leve ou moderada da audição. 52% (13/25) dos pacientes em qualquer estágio da doença renal não exibiam alteração nos exames audiológicos (Tab. 10).

A alteração auditiva ocorre antes do estágio de falência renal, demonstrando que não é determinada pela uremia. Decorre das alterações das membranas basais nos órgãos potencialmente acometidos na SA, conforme os dados da literatura (Perkoff et al, 1951; Cassady et al, 1965; Gluber et al, 1981; Di Paolo et al, 1990).

A PA nunca é observada na ausência de sintomas renais (Gluber et al, 1981).

A progressão da alteração auditiva sugere pobre prognóstico renal, evidenciando a estreita correlação entre alteração auditiva e falência renal em homens e mulheres (Gluber et al, 1981; Di Paolo et al, 1990).

Esta associação entre acometimento renal e alteração auditiva reforça a necessidade de encaminhar todos os pacientes com SA em acompanhamento no ambulatório de nefropediatria ou nefrologia, para o otorrinolaringologista, mesmo que não se identifique a alteração na audição de todos os avaliados. Não devemos deixar de considerar todos os pacientes, pois, às vezes, frente aos demais sintomas clínicos e à gravidade destes, o paciente pode desprezar a queixa de dificuldade auditiva e esta pode não ser valorizada pelo médico clínico que o acompanha. Entre os pacientes avaliados nesta amostra, doze pacientes tinham alteração da audição no exame audiométrico: 11,5% (3/26) com alteração leve e 34,6% (9/26) com alteração moderada. Em relação à faixa etária dos pacientes com alteração leve na audição (3/26): um é da faixa escolar (11 anos) e dois são adultos. Dos pacientes com alteração moderada (9/26) a distribuição etária é a seguinte: um escolar (oito anos), dois adolescentes (14 e 17 anos) e seis adultos. Este comprometimento moderado pode decorrer da maior freqüência de adultos neste subgrupo. A PA ocorreu em 46,1% (12/26) dos indivíduos avaliados. É um achado extra-renal freqüente na SA (Cassady et al, 1965).

A perda auditiva tem sido relatada como um dos primeiros sintomas de SA (Flinter et al, 1988; Wester et al, 1995), podendo ocorrer aos dez anos e ser socialmente insignificante até a segunda década de vida (Gluber et al, 1981). Esta observação dos autores determina que nas crianças com perda auditiva e antecedente familiar de doença renal seja instituído um acompanhamento conjunto com o nefropediatra para a avaliação da função renal. Mas, naquelas sem antecedente familiar, não se deve afastar totalmente a SA, pois pode tratar-se de uma nova mutação. A investigação de mutações, nos pacientes com poucos dados clínicos, é um instrumento auxiliar, caso a tecnologia esteja disponível.

Wang et al, em 2002, descreveram que a idade inicial da perda auditiva é geralmente dos seis aos 12 anos e o mais jovem com cinco anos.

Neste estudo encontramos alteração auditiva leve em um paciente aos 11 anos e um paciente de oito anos com alteração moderada na audição. Apesar de dois dos pacientes do estudo estarem dentro da faixa de idade inicial da perda auditiva, acreditamos que para determinar a idade em que se inicia a alteração auditiva seria necessária a avaliação periódica das crianças menores, que ainda não tiveram alteração nos exames, até o momento em que o prejuízo venha a ocorrer.

Parece haver uma relação entre os padrões de herança e a idade de início das alterações auditivas e renais conforme o proposto por Atkin et al, (1988a e 1988b) no seu estudo retrospectivo de 65 famílias de Utah, quando da proposição dos seis subtipos de SA.

Barker et al, 1996, descreveram uma mutação (L1649R) na qual a falência renal, no homem ocorre na 4ª ou 5ª década e antecede a perda auditiva em dez anos. Gross et al, em 2002, estabeleceram importante correlação fenótipo-genótipo e observaram

que as diferentes mutações relacionam-se com a idade de início e a severidade dos sintomas renais e extra-renais.

A idade da perda de audição pode estar relacionada, portanto, ao tipo de mutação de acordo com Barker et al (1996), Pirson (1999) e Gross et al (2002).

Observamos alteração auditiva nos escolares, nos adolescentes e nos adultos; não se detectou alteração nos pré-escolares. Segundo Flinter et al, 1988, a PA tem início na idade escolar, sendo que audiometrias seriadas podem comprovar uma progressão, enquanto nos adultos, em geral, ela não evolui.

Neste estudo observamos dois pacientes em idade escolar com acometimento da audição, dois adolescentes e oito adultos. O estudo realizado não permite tecer comentários quanto à progressão da PA, posto tratar-se de um corte transversal. Somente com um estudo longitudinal seria possível estabelecer a evolução ou não da alteração auditiva.

Não houve correlação estatisticamente significativa entre a alteração auditiva e a idade nos pacientes estudados. No entanto, na população geral não se observa alteração auditiva nos escolares, nos adolescentes e nos adultos, conforme o encontrado nesta análise. O teste do χ2 (qui-quadrado) é vulnerável e o tamanho da amostra somado às inúmeras possibilidades analisadas podem explicar o fato de não ter ocorrido associação entre a alteração auditiva e a idade.

Ainda neste grupo de estudo, 50,0% (13/26) dos pacientes apresentaram configuração normal da curva audiométrica e 30,8% (8/26) tiveram uma curva descendente suave em agudos. A configuração plana ocorreu em 11,5% (3/26). As configurações menos freqüentes foram: descendente abrupta em agudos (3,8%) e tipo U (3,8%).

De acordo com Rintelmann, 1976, três configurações audiométricas foram identificadas nas 51 orelhas que exibiam perda auditiva: forma escavada (47,1%), descendente (41,2%) e plana (11,7%). No grupo estudado, se analisarmos as perdas descendentes (conjuntamente suave e abrupta em agudos) e as perdas planas, considerando o intervalo de confiança, notaremos que as freqüências são semelhantes às descritas por Rintelmann (1976). Em nosso estudo, a forma escavada (tipo U) não foi encontrada na mesma proporção relatada por Rintelmann (1976).

No grupo avaliado, observamos em 30,8% (8/26) perdas simétricas e em 19,2%, perdas assimétricas (5/26) na comparação das duas orelhas. A literatura relata que as perdas são simétricas (Perkoff et al, 1951; Cassady et al, 1965; Flinter et al, 1988). A amostra é pequena e não permite estabelecer uma comparação entre as orelhas.

De acordo com Cassady et al (1965), um componente essencial da síndrome é uma característica PASN nas altas freqüências e bilateral .

Neste grupo observamos 60,0% (6/10) dos homens com alteração na audição e 37,5% (6/16) das mulheres. Houve 62,5% (10/16) das mulheres sem alteração auditiva e 40,0% (4/10) dos homens nas mesmas condições. A literatura relata que a perda auditiva ocorre, mais freqüentemente, em homens do que em mulheres, porém não observamos correlação entre alteração auditiva e gênero neste grupo de estudo.

De acordo com a literatura, 45% das mulheres e 55% dos homens com SA apresentam PASN lentamente progressiva, simétrica, de leve a moderadamente severa, nas freqüências médias e altas (Cassady et al, 1965; Flinter et al, 1988). As

mulheres, tipicamente, mostram somente um grau brando de PA (Wester et al, 1995) e os homens, em geral, uma perda mais severa.

Não é possível estabelecer se os resultados observados na análise estatística da perda auditiva e gênero sofreram interferência dos padrões de herança observados, pelo limitado número de casos. Seis (6/13) com o padrão DLX (três mulheres e três homens) tinham alteração na audição e seis (6/15) com o padrão AD (três mulheres e três homens, todos com PA moderada) apresentaram perda auditiva no exame de audiometria.

Conforme descrito, cinco pacientes foram orientados a usar prótese auditiva, a única terapia disponível.

As representações do colágeno tipo IV nas Fig 2 e 3 modificadas de Hudson et al (2003) e Kalluri (2003) contribuem para a compreensão desta complexa supra- estrutura, que está ausente ou defeituosa nas membranas basais dos pacientes com SA.

Os estudos em animais permitem a investigação da localização do colágeno tipo IV, na orelha interna (Kalluri et al, 1998), assim como o emprego de animais geneticamente modificados (Cosgrove et al, 1998; Harvey et al, 2001) contribuem para que se possa entender como a alteração do colágeno repercute na PA. Estes modelos animais poderão ser utilizados na investigação de outras terapias, tais como: a terapia gênica e a terapia com células-tronco. O emprego dos modelos animais poderá esclarecer se há benefícios nestes métodos terapêuticos e em que momento da doença, se antes da PA ou quando da sua instalação, deverão ser instituídos. Os estudos em animais tentam explicar os mecanismos envolvidos na PA, na SA.

As dificuldades na obtenção de ossos temporais e na preservação histológica, assim como a indisponibilidade de métodos para a investigação da distribuição do colágeno tipo IV nas cócleas, de pacientes com SA, atrasaram as pesquisas nesse material.

Destacamos os estudos de Merchant et al (2004) e Zehnder et al (2005), pois empregam métodos de conservação do tecido e investigam, por imunohistoquímica, a distribuição do colágeno tipo IV. Segundo Merchant et al (2004) ocorre uma inadequada adesão entre as células do órgão de Corti e a membrana basilar e, desta forma, a movimentação da membrana basilar não é corretamente modulada pelas células ciliadas externas. De acordo com Zehnder et al (2005), o encontro das cadeias α3 e α5 no ligamento espiral normal e sua ausência na SA também sugere que a perda do potencial endolinfático ou outras alterações iônicas da endolinfa resultem em disfunção das células ciliadas do órgão de Corti.

A padronização dos resultados audiométricos facilitou a análise estatística. O emprego desta padronização permite uniformizar a apresentação dos resultados, não só na SA, como em outras perdas genéticas sindrômicas e não-sindrômicas. Liu, Xu (1994) e Parving, Newton (1995) propuseram padrões para a descrição dos achados audiológicos. A terminologia uniforme é tão decisiva quanto a descrição meticulosa da alteração auditiva verificada clinicamente (Parving, Newton, 1995). Protocolos de avaliação das perdas auditivas genéticas precisam ser elaborados e devem considerar as condições da população a ser investigada; uma vez que a nossa é miscigenada, os padrões podem não ser aqueles encontrados nos caucasianos, asiáticos ou africanos. Os estudos indicam que cada país deve propor roteiros de investigação próprios, observando as diferenças étnicas.

O otorrinolaringologista deve conhecer os instrumentos e exames diagnósticos empregados na investigação das perdas auditivas genéticas, participando dos protocolos de avaliação, dos grupos de aconselhamento e fornecendo informações sobre as opções de tratamento. Pode também contribuir para reduzir o risco de recorrência do distúrbio na família, encaminhando os genitores com uma condição genética potencial ou conhecida, para uma avaliação pré-natal.

O prognóstico mudou com o transplante renal, aumentando a longevidade dos pacientes com SA e falência renal. Tornando a busca da evolução da PA e sua reabilitação, fatores importantes para a qualidade de vida destes indivíduos. Há um vasto campo de pesquisa a ser desenvolvido, com animais geneticamente modificados ou com modelos animais, para a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na alteração auditiva e na audição normal. Os mesmos modelos podem ser empregados na pesquisa de novas terapias.

Não só os mecanismos fisiopatológicos da PASN na SA ainda merecem estudos adicionais, como também os sintomas clínicos, a alteração da audição e as relações genótipo-fenótipo. A atuação de grupos multidisciplinares, em diversos centros, trará informações adicionais sobre a doença, seu curso clínico, métodos diagnósticos e terapias. A PA na SA é ainda uma área excitante de investigação para geneticistas e otorrinolaringologistas.

6- CONCLUSÕES

- Os padrões de herança observados são o AD e o DLX. A distribuição dos padrões de herança, neste estudo, não coincide com a descrita na literatura.

- A perda auditiva é um achado freqüente na SA.

- Todos os que apresentam alteração auditiva mostram comprometimento renal. Existe associação entre acometimento renal e alteração auditiva (p= 0,009).

- As configurações das curvas audiométricas mais encontradas, nesta amostra, são: a descendente suave em agudos e a plana. As configurações menos freqüentes são: descendente abrupta em agudos e tipo U.

- Observamos alteração auditiva nos escolares, nos adolescentes e nos adultos. Não há associação entre a alteração auditiva e a idade, neste estudo.

- Não observamos correlação entre alteração auditiva e gênero neste grupo de estudo.

7- ANEXOS

7.1 – Símbolos usados nos heredogramas

Símbolos usados na elaboração dos heredogramas. (Modificado de Thompson & Thompson. Genética Médica. 6.ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 45)