DADOS CLÍNICOS E DA AUDIÇÃO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE ALPORT

DADOS CLÍNICOS E DA AUDIÇÃO EM INDIVÍDUOS COM

SÍNDROME DE ALPORT

TESE APRESENTADA AO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM MEDICINA

São Paulo 2007

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DADOS CLÍNICOS E DA AUDIÇÃO EM INDIVÍDUOS COM

SÍNDROME DE ALPORT

TESE APRESENTADA AO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM MEDICINA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: OTORRINOLARINGOLOGIA

ORIENTADOR: PROF. DR. FERNANDO DE ANDRADE QUINTANILHA RIBEIRO

SÃO PAULO 2007

Aos meus pais, ARMINDA e DELFIM, pelo amor, carinho e incentivo em toda a minha vida.

Ao Prof. Dr. FERNANDO DE A. QUINTANILHA RIBEIRO, mestre responsável pela orientação deste trabalho, pela ajuda

e pelo incentivo constante. Agradeço toda a sua dedicação. Expresso a minha admiração e gratidão.

“O essencial é saber ver, Saber ver sem estar a pensar, Saber ver quando se vê, E nem pensar quando se vê Nem ver quando se pensa.

Mas isso (tristes de nós que trazemos a alma vestida!), Isso exige um estudo profundo, Uma aprendizagem de desaprender”

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo acolhimento.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, pelo suporte e apoio financeiro.

Ao Professor Doutor JOSÉ EDUARDO LUTAIF DOLCI, Diretor do Departamento de Otorrinolaringologia I.S.C.M.S.C.S.P. e Professor

Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de freqüentar o departamento de Otorrinolaringologia.

Ao Professor Doutor LÍDIO GRANATO, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo incentivo durante a realização deste trabalho.

Ao Professor Doutor JÚLIO TOPOROVSKI, Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelas ótimas sugestões, na área da Genética.

À Professora TING HUI CHING, Professora de Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo, pela cooperação e companheirismo durante todo o percurso.

Ao Doutor DÉCIO RENATO CAMPANA, que me orientou com seus ensinamentos desde o início da minha especialização na área de Otorrinolaringologia, sendo grande incentivador e amigo.

Ao Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC), em especial à Fonoaudióloga DENISE PIRES VENTURA, pela colaboração.

Aos amigos do departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, professores, pós- graduandos e residentes, pela amizade, incentivo e apoio constantes.

AD: autossômica dominante AR: autossômica recessiva COL4: genes colágeno tipo IV

COL4A1: gene que codifica a cadeia α1 do colágeno tipo IV COL4A2: gene que codifica a cadeia α2 do colágeno tipo IV COL4A3: gene que codifica a cadeia α3 do colágeno tipo IV COL4A4: gene que codifica a cadeia α4 do colágeno tipo IV COL4A5: gene que codifica a cadeia α5 do colágeno tipo IV COL4A6: gene que codifica a cadeia α6 do colágeno tipo IV dB: decibel ou decibels

DLX: dominante ligada ao X

EFFR: estágio final de falência renal g.l.: grau de liberdade

Hz: Hertz LX: ligada ao X NA: nível de audição

NC: domínio não colagenoso carboxi-terminal PA: perda auditiva

PASN: perda auditiva sensorioneural SA: síndrome de Alport

UHF: ultra-alta freqüências χ²: qui-quadrado

1 – INTRODUÇÃO 01

1.1 – Revisão da literatura 03

1.1.1 – Considerações clínicas 04

1.1.2 – Avaliação da audição 08

1.1.3 – Bases genéticas e moleculares 10

1.1.4 – Estudos em ossos temporais humanos 17

1.1.5 – Padronização dos dados audiológicos 18

2 - OBJETIVOS 19 3 – CASUÍSTICA E MÉTODO 20

4 – RESULTADOS 23

4.1 – Heredogramas 23

4.2 – Análise estatística dos dados clínicos e da audição 31

5 – DISCUSSÃO 40

6 – CONCLUSÕES 51

7 - ANEXOS 52

7.1 – Símbolos usados nos heredogramas 52 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53

FONTES CONSULTADAS 55

RESUMO 56

ABSTRACT 57

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Alves, Fátima Regina Abreu

Dados clínicos e da audição em indivíduos com síndrome de Alport./ Fátima Regina Abreu Alves. São Paulo, 2007.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Otorrinolaringologia

Orientador: Fernando de Andrade Quintanilha Ribeiro

1. Perda auditiva/genética 2. Nefrite hereditária 3. Colágeno tipo IV

A Síndrome de Alport (SA) decorre de alterações nas cadeias de colágeno tipo IV e os sintomas refletem o comprometimento da membrana basal de vários órgãos. É clinicamente caracterizada por nefropatia, combinada, muitas vezes, com perda auditiva sensorioneural (PASN) e com defeitos oculares (Kashtan, Michael, 1996). A freqüência estimada do gene responsável pela SA, na população, é de um em 5000, obtida de um amplo estudo que observou 300 casos conhecidos na população de 1,5 milhão de habitantes em Utah (Atkin et al, 1988a e 1988b).

Os seis genes colágeno tipo IV estão arranjados, em pares, em três cromossomos diferentes. As cadeias α1 e α2(IV) humanas são codificadas por genes COL4A1 e COL4A2, respectivamente, no cromossomo 13. Os genes COL4A3 e COL4A4 codificam as cadeias α3 e α4 do colágeno tipo IV, respectivamente, e foram mapeados no cromossomo dois. As cadeias α5 e α6(IV) são codificadas, respectivamente, pelos genes COL4A5 e COL4A6, no braço longo do cromossomo X (Fig. 1). As cadeias α1(IV) e α2(IV) estão presentes em todas as membranas basais; as cadeias α3, α4 e α5(IV) expressam-se seletivamente nas membranas basais de alguns tecidos, incluindo os potencialmente acometidos na SA, que são o rim, a cóclea e o olho.

Duas formas de SA foram reconhecidas na base genética molecular: uma forma dominante ligada ao X (DLX), devida às mutações no locus COL4A5, primariamente afetando a cadeia α5 (IV) e uma forma autossômica recessiva (AR), resultando de mutações no locus COL4A3 ou locus COL4A4. A análise genealógica sugere que existe um tipo autossômico dominante (AD) da SA. A herança dominante ligada ao X foi a primeira sugerida pela análise de grandes linhagens e confirmada pelo

mapeamento do locus Alport dominante, no braço longo do cromossomo X (Xq22) (Atkin et al, 1988a; Flinter et al, 1988; Barker et al, 1990; Kashtan, Michael, 1996).

FIGURA 1. Mostra a organização genômica dos seis genes colágeno tipo IV, distribuídos nos cromossomos 13, 2 e X. Os cinco éxons na 3’ terminal de COL4A5, que codificam o domínio NC1 da α5 (IV), estão em vermelho. As cadeias α podem ser divididas em três domínios: o domínio 7S, amino-terminal (NH2), com aproximadamente 15 aminoácidos; o domínio central triplo-helicoidal, com aproximadamente 1400 aminoácidos e a porção globular carboxi-terminal não colagenosa (NC1; COOH) com perto de 230 aminoácidos. O domínio triplo helicoidal é constituído de glicina (Gly), X e Y representam uma variedade de outros aminoácidos (Kashtan, Michael, 1996).

Flinter et al, em 1988, estabeleceram um conjunto de quatro critérios diagnósticos estritos. Os critérios eram: (a) história familiar positiva de hematúria, com ou sem falência renal crônica; (b) evidência eletromicroscópica de SA, na amostra de biópsia renal; (c) sinais oftalmológicos característicos (lentecone anterior, manchas oculares e catarata); e (d) perda auditiva sensorioneural em tons agudos.

Pirson, em 1999, fez uma revisão crítica do valor diagnóstico de cada característica clínica e patológica e propôs uma estratégia diagnóstica. Dever-se-ia suspeitar de

COL4A1

COL4A2

COL4A3

COL4A4

COL4A5

COL4A6

3'

5'

5'

3'

Cromossomo 13

Cromossomo 2

Cromossomo X

NH2

230 aa

1400 aa

COO

(Gly-X-Y interrompido)

NC1

SA, em qualquer criança com hematúria microscópica, de origem glomerular inexplicável e persistente, com ou sem história de hematúria grosseira. Deveria também ser lembrada em um adulto com quadro clínico de glomerulonefrite crônica não específica. A presença de anormalidades extra-renais associadas, obviamente, aumenta o índice de suspeita; contudo, a ausência destas, não a exclui.

Dada a gravidade do curso clínico da SA, que progride para o estágio final de falência renal (EFFR), nem sempre a alteração auditiva tem sido avaliada adequadamente. Como o transplante renal é o melhor método de tratamento para os pacientes em EFFR, por aumentar-lhes a longevidade, a perda auditiva (PA) passa a ter papel importante na qualidade da vida dos mesmos.

1.1 - Revisão da literatura

Extensa revisão da literatura foi realizada, analisada e discutida por este autor. Constituiu dissertação de tese de mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e deu embasamento a este trabalho (Alves FRA. Estudo sobre a perda auditiva na síndrome de Alport, analisando os aspectos clínicos, genéticos e biomoleculares. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2004).

1.1.1 Considerações clínicas

Destacamos os trabalhos de Perkoff et al, 1951; Cassady et al, 1965; Rintelmann, 1976; Gluber et al, 1981; Atkin et al, 1988a e 1988b; Di Paolo et al, 1990 e Wang et al, 2002 pelo grande número de casos investigados por estes autores e analisados, conjuntamente ou não, a outros obtidos da revisão da literatura. Tiveram importância as descrições das alterações audiológicas observadas, assim como a relação destas com: a idade, o gênero, o acometimento renal e o padrão de herança. A comparação entre as orelhas, a configuração da curva audiométrica e o aspecto evolutivo ou não da PA foram dados relevantes.

Em 1951, Perkoff et al avaliaram 232 descendentes de uma pessoa, em quatro gerações. Formavam uma família com muitos indivíduos afetados por uma doença renal. O início da alteração auditiva ocorreu antes do estágio terminal da doença renal, excluindo a hipótese que fosse, apenas, uma manifestação da uremia. Exames otorrinolaringológicos completos, incluindo audiometrias, foram feitos em 59 membros desta família, numa tentativa de observar a relação desta anormalidade com as lesões renais. A alta incidência da doença, em uma família numerosa, permitiu estudar as manifestações clínicas e a base genética neste grupo, sugerindo uma herança dominante ligada ao X.

Cassady et al, em 1965, acompanharam mais de 20 famílias, com SA, por um período que variou de poucos meses a seis anos. Foram estudados 476 membros de sete destas famílias, detalhadamente, para permitir a análise dos achados clínicos. Foram obtidas audiometrias, dos membros das famílias acima de três anos de idade, com um audiômetro portátil e em ambiente silencioso. Mais da metade dos homens e um terço das mulheres, com SA, tinham prejuízo auditivo. Um

componente essencial da síndrome é uma característica PASN nas altas freqüências, bilateral . Estes autores acham a audiometria muito útil como instrumento diagnóstico, em mulheres afetadas, nas quais a doença renal pode ser leve e o prejuízo auditivo nos tons agudos subclínico e de início tardio. O uso abrangente do audiômetro demonstrou uma proporção mais elevada de mulheres afetadas, com déficit auditivo, do que havia sido previamente constatado. A importância prognóstica da alteração auditiva, na previsão de um prejuízo renal mais severo e rapidamente progressivo, é real e parece importante em ambos os sexos. Em 1976, Rintelmann propôs descrever a natureza, a extensão e a progressão da perda auditiva associada à SA e identificar possíveis características das configurações da audiometria de tons puros. Baseado na síntese dos dados da literatura e também em amostra própria, Rintelmann (1976) avaliou 121 audiometrias. Três configurações audiométricas foram identificadas nas 51 orelhas que exibiam perda auditiva: forma escavada (47,1%), descendente (41,2%) e plana (11,7%). A forma escavada mostrava uma perda mais significativa nas freqüências médias; a descendente tinha uma alteração mais importante nas freqüências agudas e a plana apresentava igual comprometimento em todas as freqüências.

Os achados demonstraram que, exceto em um caso, as audiometrias exibiam perdas auditivas (PA) simétricas bilaterais, progressivas na severidade, com início na infância, podendo ser isoladas ou em combinação com a doença renal. A PASN variou de leve a severa. A média dos limiares em 500, 1.000 e 2.000 Hz foi: 33 dB NA (nível de audição) na configuração plana, 42 dB NA na forma escavada e 50 dB NA no padrão descendente.

No estudo de Gluber et al, em 1981, foram descritas 58 crianças com SA, investigadas e acompanhadas durante 20 anos. Testes audiométricos foram feitos

em 48 pacientes. A PA foi observada em 37 pacientes. O defeito auditivo foi do tipo sensorioneural, bilateral, com uma PA máxima inicial em 2.000, 4.000 ou 8.000 Hz. Os estudos audiológicos seriados demonstraram uma progressão da PA e uma extensão para as outras freqüências. Em 25 crianças, a deficiência era maior que 50 dB, entre 2.000 a 8.000 Hz, levando a uma considerável dificuldade auditiva. Dez destas foram reabilitadas com próteses auditivas. Vinte e uma crianças não exibiam clínica de alteração da audição, das quais 11 tinham audiometria normal e, nas dez mais jovens, não foram realizados exames. Esta série mostrou uma estreita correlação entre perda auditiva e falência renal, em meninos e meninas.

De acordo com Atkin et al (1988a e 1988b), a SA tem seis subtipos, os quais exibem formas juvenis e adultas e dois modos de herança (Tab. 1).

TABELA 1. Classificação da Síndrome de Alport baseada no estudo retrospectivo de 65 famílias (Universidade de Utah, 1988)

Tipo Descrição

I Autossômica dominante, início juvenil do EFFR e PASN II Dominante ligada ao X, início juvenil do EFFR e PASN III Dominante ligada ao X, início adulto do EFFR e PASN

IV Dominante ligada ao X, início adulto do EFFR e audição normal V Nefrite autossômica dominante, PASN e trombocitopatia

VI Nefrite juvenil autossômica dominante e PASN

Fonte:Universidade de Utah (Atkin et al, 1988a e Atkin et al, 1988b).

Notas: EFFR= estágio final de falência renal; PASN= perda auditiva sensorioneural; X= cromossomo X.

Ainda, de acordo com os autores Atkin et al, 1988a e 1988b, a freqüência estimada do gene e a análise das probabilidades dos heredogramas de Utah indicam que genes homozigóticos para SA devem ser extremamente raros numa população que se reproduz aleatoriamente.

Di Paolo et al, em 1990, revisaram 158 pacientes suspeitos de nefrite hereditária, entre agosto de 1977 e abril de 1989. A SA foi detectada em 18 pacientes (13 homens e cinco mulheres; média de idade 33,8 ±10,7 anos), com os critérios de envolvimento familiar e quadro clínico típico confirmado por biópsia renal. Na ocasião do estudo eletrofisiológico, quatro pacientes do sexo masculino apresentavam insuficiência renal. Foi possível traçar a história familiar de todos os pacientes por, pelo menos, duas gerações. Biópsia renal foi realizada, em todos os pacientes com insuficiência renal crônica. Foram feitos testes audiométricos em que se observou o início precoce da PA e os déficits auditivos nas altas freqüências, em pacientes masculinos. A PASN é a marca da SA e, em alguns destes pacientes, somente uma diminuição auditiva subclínica está presente; portanto, testes audiométricos são necessários, para detectar todos os indivíduos afetados. A PASN não foi observada na ausência de sintomas renais, exceto em um caso. A progressão da PA sugere, usualmente, pobre prognóstico renal, o que foi confirmado por esses autores, mostrando uma estreita correlação entre alteração auditiva e falência renal nos homens e nas mulheres. Contrariamente, muitas mulheres desenvolvem PA, sem progressão concomitante para a falência renal.

Wang et al, em 2002, estudaram 44 pacientes chineses, não aparentados, diagnosticados como SA; 33 submeteram-se ao teste de audiometria tonal (21 homens e 12 mulheres). Dos 21 homens avaliados, 48% (10/21) mostraram PASN; a idade inicial da PA foi geralmente dos seis aos 12 anos e o mais jovem tinha cinco

anos; dos dez pacientes, sete tinham função renal no limite da normalidade. Somente uma mulher, das 12 avaliadas (8%; idade de 11 anos), tinha PASN e a uréia no sangue já estava aumentada nessa época.

1.1.2 Avaliação da audição

Os estudos de Perkoff et al, 1951; Cassady et al, 1965; Rintelmann, 1976; Gluber et al, 1981 e Flinter et al, 1988 empregaram a audiometria de tons puros para avaliar a audição.

De acordo com Perkoff et al, 1951 e Cassady et al, 1965, a PA associada com SA é, em muitos casos, bilateralmente simétrica, progressiva na severidade e pode ocorrer de forma isolada ou em combinação com doença renal. Ocorre, mais freqüentemente, em homens do que em mulheres na forma DLX (Perkoff et al, 1951).

Cassady et al, em 1965, encontraram alteração auditiva em mais de 50% dos homens e em um terço das mulheres avaliados por audiometrias. A PA mostrou ser um achado extra-renal bastante freqüente.

Ainda de acordo com Cassady et al, 1965, uma das características é a perda bilateral da audição nas freqüências altas, a qual tem sido de grande ajuda diagnóstica. No entanto, quando a audição está normal, a síndrome não deve ser afastada.

A PA pode ocorrer já aos dez anos e ser socialmente insignificante até a segunda década de vida (Gluber et al, 1981).

Segundo Flinter et al, 1988, a PASN nos tons agudos é um dos sinais mais úteis em um paciente com hematúria e sugere o diagnóstico de SA, até na ausência de uma

biópsia renal ou de história familiar de doença renal. A perda é bilateral, podendo ser evidente clinicamente ou revelada somente por audiometria. A PA tem sido relatada como um dos primeiros sintomas de SA.

A progressão da PA usualmente sugere prognóstico renal pobre, segundo Cassady et al, 1965. As séries de Gluber et al, 1981 e Di Paolo et al, 1990, mostraram uma correlação próxima entre PA e falência renal em homens e mulheres.

Sirimanna et al (1995) e Wester et al (1995) propuseram métodos complementares de avaliação, além da audiometria de tons puros. O teste de varredura de freqüência proposto por Sirimanna et al (1995) contribuiu para a avaliação dos portadores obrigatórios e possíveis portadores. Wester et al (1995) utilizaram as ultra altas-freqüências (UHF), no tipo III adulto, de SA e nenhum padrão de PA nas UHF emergiu dos dados, previamente ao envolvimento encontrado no teste de freqüências padrão.

Ainda, de acordo com os autores Sirimanna et al (1995), nas mulheres, a sintomatologia é muito variável. Normalmente, mostram uma forma mais branda e, podem apresentar somente hematúria microscópica. Uma vida plena é, muitas vezes, possível para as pacientes do sexo feminino. Esta variação pode ser explicada pela lyonização, que ocorre somente nas células do sexo feminino. Todas as células do sexo feminino têm, pelo menos, dois cromossomos X; um destes cromossomos X é inativado em estágio precoce da vida embrionária, restando um cromossomo ativo. Isto é visto como o corpúsculo de Barr, na célula feminina. Acontece por volta do 16º dia de desenvolvimento embrionário, ao redor do estágio de 5.000 células. A inativação ocorre, ao acaso, entre os dois cromossomos X, em algumas células, e pode levar à presença de duas populações de células em um dado órgão. Se a lyonização ocorre precocemente, é possível ver largas áreas de

células pertencendo a um ou ao outro grupo; mas, se ocorrer tardiamente, será encontrado um padrão finamente misturado. Por isso é possível que, na mulher, uma pequena área de um órgão tenha células contendo o cromossomo X ativo com o gene de Alport. Na orelha, conduzirá a anormalidades localizadas, que poderão ser vistas como depressão ou entalhe na curva audiométrica de varredura de freqüência. É possível que algumas células ciliadas tenham o gene afetado e outras, o gene normal, pois as anormalidades podem variar de uma PA a um pequeno entalhe, no audiograma, que é altamente localizado. Concluindo, todos os portadores obrigatórios e uma proporção previsível dos possíveis portadores (53%) tiveram uma PA na audiometria de tom puro ou um entalhe na freqüência média no

screening.

Segundo Wester et al (1995), a identificação precoce de SA é importante para prevenir e conter os efeitos associados da pressão alta e da disfunção renal. Os cuidados médicos incluem controle de pressão, evitar drogas ototóxicas, dieta pobre em proteínas, monitorização da acuidade visual, eventual transplante renal ou diálise. O aconselhamento genético e os cuidados audiológicos são auxiliares. As mulheres, tipicamente, mostram somente um grau brando de PA e os homens, em geral, uma perda mais severa.

1.1.3 Bases genéticas e moleculares

Entre os trabalhos analisados destacamos Barker et al (1990); Barker et al (1996); Kashtan, Michael (1996); Pirson (1999); Cosgrove et al (1998); Kalluri et al (1998); Harvey et al (2001); Gross et al (2002); Hudson et al (2003); Kalluri (2003) e Pescucci et al (2004) pela investigação das bases genéticas e moleculares.

Os resultados obtidos por Barker et al, em 1990, demonstravam que mutações no gene COL4A5 podem explicar, pelo menos, uma parte e, possivelmente, toda a SA ligada ao X.

Os trabalhos de Barker et al (1996) e Gross et al (2002) estabelecem correlações genótipo-fenótipo. Existem diferenças evidentes entre as mutações L1649R e C1564S (mutação na cadeia α5 do colágeno tipo IV, trocando uma cistina por serina; enquanto na primeira uma leucina é trocada por arginina) quanto à idade típica do começo da PA e, também, em relação à seqüência usual do início da PA com respeito ao EFFR. Barker et al (1996) demonstraram que a mutação L1649R é causa, relativamente comum, de SA, no Oeste dos Estados Unidos. A falência renal, no homem com mutação L1649R, ocorre na 4ª ou 5ª década, precedendo o começo da PA por dez anos. Mais de 70% dos homens com mutação C1564S relatavam PA por volta dos 30 anos, comparados com menos de 5% dos homens com a mutação L1649R. Segundo estes autores, é notável que 77% dos homens com mutação L1649R (41/53) não houvessem experimentado PA na época do diagnóstico de EFFR, comparados com 32% dos C1564S (7/22). Estes autores citaram que o estudo audiométrico de Wester et al (1995) confirma que a PA é muito mais profunda em homens com C1564S do que com L1649R.

Gross et al, em 2002, consideraram dois ou mais dos critérios diagnósticos estritos e tiveram o intuito de elucidar as correlações genótipo-fenótipo na revisão de todos os estudos, de mutação do COL4A5, disponíveis na literatura. Os dados de mais de 300 mutações foram recuperados de 44 publicações. Foram excluídas mutações que não preenchiam dois ou mais dos critérios diagnósticos estritos descritos anteriormente; 256 mutações puderam ser incluídas no estudo, sendo 12 mutações do grupo dos autores. A história familiar e a investigação clínica de todos os

membros são, ainda, o melhor critério para se fazer o diagnóstico de SA. De acordo com os estudos prévios, o modo de herança da SA, em famílias germânicas, era ligado ao X em 85% e autossômica recessiva em quase 15% dos pacientes; neste grupo, 9,5% tinham mutações de novo (11,3% na literatura). Diferentes tipos de mutações e suas localizações no gene COL4A5 demonstraram ser um significante prognóstico da severidade da doença. Códons de terminação prematura, mutações da fase de leitura e grandes rearranjos, provavelmente, resultam numa proteína truncada ou ausente. Estas mutações causam começo juvenil de EFFR, PA e alterações oculares na maioria dos pacientes (>92%). Mutações de sentido trocado glicina-XY e in-frame resultam, menos freqüentemente, no tipo juvenil de SA (73%). O impacto de grupos individuais de mutações, no produto gênico, deve ser diferente e resulta num fenótipo distinto. Em resumo, de acordo com Gross et al, 2002, as alterações maiores preditivas de estrutura protéica, quase sempre, causam início precoce de EFFR; com algumas limitações, estes dados correlacionam-se, também, à severidade e ao tempo de início dos sintomas extra-renais. Estes resultados podem ser de especial interesse em famílias sem uma história anterior conhecida, posto que mutações de novo e pouca quantidade de membros familiares masculinos são comuns nas doenças hereditárias ligadas ao X.

A revisão feita por Kashtan, Michael (1996) foi a mais ampla e detalhou a base genética molecular da SA, a composição e distribuição do colágeno tipo IV (Figs. 2 e 3), os achados clínicos, as alterações renais ultra-estruturais e o roteiro de investigação diagnóstica.

FIGURA 2. Estrutura do colágeno tipo IV. Organização triplo-helicoidal. As cadeias formam trímeros pela aproximação das porções não-colagenosas (NC1). As cadeias α1 e α2 estão presentes em todas as membranas basais. As cadeias α3 , α4 e α5 se expressam nas membranas basais do rim, olho e cóclea. Modificado de Hudson et al, 2003.

FIGURA 3. Estrutura do colágeno tipo IV. As cadeias α3, α4 e α5 (IV) expressam-se nas membranas basais do rim, da cóclea e do olho. As mutações presentes na SA produzem defeitos nestas cadeias. O dano ao colágeno tipo IV, devido à mutação, rompe a função de ligação epitelial e leva ao defeito do órgão. Modificado de Kalluri, 2003.

Notas: Gly= glicina; X= prolina; Y= hidroxiprolina; NC1= porção globular carboxi-terminal não colagenosa (COOH); 7S= domínio amino-terminal (NH2)e aa= aminoácidos.

Ainda de acordo com Kashtan, Michael (1996), os homens afetados apresentam hematúria microscópica persistente. As mulheres com SA ligada ao X podem ter hematúria intermitente, mas 10% das portadoras obrigatórias nunca manifestam este sintoma. A hematúria parece ser persistente, em ambos os sexos, nos autossômicos recessivos. A proteinúria está ausente nos primeiros anos de vida e ocorre nos homens com SA ligada ao X e, em homens e mulheres com o padrão autossômico recessivo. A proteinúria aumenta com a idade e resulta em síndrome nefrótica. O prognóstico nas mulheres com SA ligada ao X é geralmente benigno, a maioria delas sobrevive até a velhice com mínima doença renal. Nos homens e mulheres com SA autossômica recessiva, o EFFR ocorre durante a segunda ou terceira décadas de vida.

Segundo Kashtan, Michael (1996), a PA está freqüentemente associada com a SA, no entanto, em algumas famílias a alteração auditiva pode ser tardia e lentamente progressiva. A alteração auditiva é sempre acompanhada por evidências de envolvimento renal. Nos estágios iniciais o déficit auditivo é detectado somente por exame audiométrico, com comprometimento dos 2.000 Hz aos 8.000 Hz. Nos homens, o déficit é progressivo e pode acometer as freqüências da fala. Nas mulheres com doença ligada ao X (DLX), a perda auditiva é menos freqüente e ocorre mais tardiamente. Parece não haver diferença entre os sexos, na incidência ou curso da PA nas formas autossômicas. A biópsia renal (eletromicroscópica) é um método, muito útil e tradicional, de avaliação. No entanto os achados eletromicroscópicos, isoladamente, não estabelecem o padrão de herança em determinada família. Nos pacientes, sem antecedentes, a eletromicroscopia não pode diferenciar uma mutação nova de doença ligada ao X da doença autossômica recessiva. A história natural da SA indica que as alterações ultra-estruturais da

membrana basal glomerular são freqüentemente observadas nos homens mais velhos. Nas crianças de ambos os gêneros e nas mulheres, os achados das biópsias podem ser incertos. Nas crianças e em algumas mulheres observa-se adelgaçamento difuso das membranas basais glomerulares no estágio inicial da alteração renal, enquanto os indivíduos mais velhos apresentam espessamento e áreas semelhantes à trama de uma cesta.

A aplicação, rotineira, de análise molecular é limitada. O tamanho absoluto do loci colágeno tipo IV (> 50 éxons), combinado com a grande variedade de mutações, apresenta um obstáculo, até para laboratórios equipados com máquinas de seqüenciamento automático. A análise genética é apropriada quando existe incerteza a respeito do diagnóstico de SA ou em relação ao modo de transmissão ou, ainda, quando um teste pré-natal é desejado (Kashtan, Michael, 1996).

Pirson, 1999, propôs uma detalhada estratégia de investigação após revisão crítica do valor diagnóstico das características clínicas e patológicas. A PA era um pré-requisito para o diagnóstico de SA, embora algumas famílias com SA ligada ao X e também com a forma autossômica recessiva não apresentassem alteração da audição. Geralmente a alteração auditiva ocorre antes da falência renal. No estágio inicial é detectada por exame audiométrico, que revela uma perda nos tons agudos, bilateral, mais acentuada de 2.000 Hz a 8.000 Hz. Os estudos seriados demonstram uma progressão para os tons graves e com limiares de até 50 dB a 70 dB.

Ainda de acordo com Pirson (1999), a análise genética fornece o único diagnóstico conclusivo de SA. A detecção da mutação é um desafio para o biologista molecular, devido às heterogeneidades do locus (vários genes) e dos alelos (muitos tipos diferentes de mutação no mesmo gene), somadas ao fato do imenso tamanho dos genes (51 éxons para serem triados). Devido à complexidade e ao alto custo, os

métodos disponíveis para diagnóstico genético são restritos aos casos selecionados. O diagnóstico da SA, na maioria dos casos, baseia-se numa cuidadosa coleta e análise da história familiar, dos achados clínicos, dos exames eletromicroscópicos e imunohistológicos das membranas basais, como também na análise molecular de ligação. Em aproximadamente 85% dos heredogramas, a doença é ligada ao X e as mutações são identificadas no gene COL4A5. A forma autossômica recessiva, com mutação detectada no gene COL4A3 ou COL4A4, ocorre na maioria das famílias cuja transmissão não está ligada ao X. A forma autossômica dominante é rara. Pescucci et al, 2004, investigaram quatro famílias (25 membros) com SA provavelmente autossômica dominante, e a análise molecular demonstrou que todas apresentavam esse padrão de herança. Estes autores confirmam que a SA autossômica dominante pode ser decorrente de mutações nos genes COL4A4 ou COL4A3. Sugerem que a investigação destes genes deva ser considerada em todos os casos com transmissão homem a homem e em todos os casos cuja análise do gene COL4A5 seja negativa. Estes autores observaram grande variabilidade clínica nos pacientes afetados pela SA autossômica dominante e concluíram que o aprimoramento do diagnóstico molecular pode indicar que a forma autossômica dominante não é tão rara como se pensava.

Os estudos de Cosgrove et al (1998); Kalluri et al (1998) e Harvey et al (2001) empregaram cobaias e modelos animais no estudo da SA. Os trabalhos com animais propiciaram a localização do colágeno tipo IV, na orelha interna (Kalluri et al, 1998). Os recentes estudos em animais geneticamente modificados (Cosgrove et al, 1998; Harvey et al, 2001) contribuíram para que se possa entender como a alteração do colágeno repercute na PA. Os estudos no rato Knockout COL4A3 sugeriram alterações na estria vascular como causa da PA na SA (Cosgrove et al, 1998);

porém no cão Samoyed (modelo canino de SA ligada ao X), alterações no ligamento espiral da orelha interna podem ser responsáveis pela PASN nos sons agudos (Harvey et al, 2001). Os estudos em animais sugerem que a alteração nas cadeias α do colágeno tipo IV esteja envolvida no mecanismo da PA, na SA. Estudando 60 cócleas dissecadas de cobaias, Kalluri et al, 1998, localizaram, por imunofluorescência indireta, as cadeias α3(IV), α4(IV), α5(IV) e α6(IV) na membrana tectória e na membrana basilar; e as cadeias α1(IV) e α2(IV) no limbo espiral, na membrana basilar e na membrana tectória. Sugerindo, portanto, uma possível função das cadeias colágeno tipo IV na modulação ativa das membranas basilar e tectória, que seriam essenciais na discriminação da freqüência e na amplificação dos sinais auditivos.

1.1.4 Estudos em ossos temporais humanos

Os estudos histopatológicos e de distribuição do colágeno tipo IV na cóclea de humanos, por imunohistoquímica, não eram possíveis. Nos estudos anteriores as alterações encontradas eram variáveis. Havia dificuldade na obtenção de ossos temporais e na preservação da morfologia. Também não estavam disponíveis métodos de investigação da distribuição do colágeno. Destacamos os estudos de Merchant et al (2004) e Zehnder et al (2005), pois empregaram estes métodos de investigação. Merchant et al, 2004, examinaram ossos temporais de nove pacientes com diagnóstico clínico de SA, um dos casos tinha um teste genético que mostrava uma mutação no gene COL4A5. Encontraram uma separação entre a membrana basal e a membrana basilar, tanto na microscopia eletrônica como no microscópio de luz, em todos os casos, exceto em uma mulher de 19 anos. Esta separação não é

observada em ossos temporais normais ou com outras afecções. Estes autores acreditam que um defeito bioquímico na membrana basal do órgão de Corti na SA permita uma função coclear normal no início da vida, mas resulte em PA com o tempo. A membrana basal defeituosa pode determinar inadequada adesão entre as células do órgão de Corti e a membrana basilar. Desta forma a movimentação da membrana basilar não é corretamente modulada pelas células ciliadas externas. Zehnder et al (2005) demonstraram que a membrana basal do órgão de Corti contém as cadeias α3 e α5 do colágeno tipo IV no caso controle normal, que ambas as cadeias estão ausentes no caso com SA e que a membrana basal contém somente a cadeia α1. Esta membrana basal defeituosa permite uma função coclear normal no início da vida e resulta em anormalidades funcionais com o passar do tempo. O encontro das cadeias α3 e α5 no ligamento espiral normal e sua ausência na SA também sugere que a perda do potencial endolinfático ou outras alterações iônicas da endolinfa resultem em disfunção das células ciliadas dentro do órgão de Corti.

1.1.5 Padronização dos dados audiológicos

Liu, Xu (1994) e Parving, Newton (1995) foram valorizados, pois propuseram padrões para a descrição dos achados audiológicos. A terminologia uniforme é tão decisiva quanto a descrição meticulosa da alteração auditiva verificada clinicamente (Parving, Newton, 1995). Liu, Xu (1994) investigaram 136 indivíduos com perda auditiva não-sindrômica, de 28 famílias, para determinar a configuração audiométrica e o grau da perda entre os diferentes padrões de herança. As configurações associadas às perdas auditivas não-sindrômicas são: descendente, residual e plana.

Estes últimos autores observaram diferença entre os vários padrões de herança e variabilidade intra e interfamiliar. No padrão AD a perda auditiva pode ser mais leve que no padrão AR e, devido à penetrância reduzida e à expressividade variável dos genes não-sindrômicos AD, isto pode resultar em variação da severidade intra e interfamílias.

2- OBJETIVOS

O objetivo é analisar os dados clínicos e a audição em indivíduos com Síndrome de Alport, enfatizando a correlação entre alteração renal e perda auditiva.

3 - CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram encaminhados pelo Setor de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pacientes com hematúria persistente e história familiar de doença renal, para investigação da perda auditiva.

Todos os pacientes foram selecionados para o estudo, a partir de critérios estritos: todos os casos índices apresentavam hematúria persistente, com ou sem proteinúria, e todas as famílias tinham história de doença renal.

Os métodos de avaliação auditiva empregados foram: audiometria de tons puros, imitanciometria e pesquisa de reflexo do estapédio. Foram considerados para a análise estatística da PA os resultados das audiometrias de tons puros.

O Projeto de Pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ISCMSP (Projeto nº 118/05). Realizado um estudo prospectivo, coorte transversal.

Foram avaliadas oito famílias e elaborados os respectivos heredogramas, com informações de pelo menos mais uma geração. Os dados clínicos e audiológicos dos casos índices (probandos; membros a partir dos quais uma família com distúrbio genético é inicialmente avaliada) encaminhados foram colhidos e realizaram-se avaliações nos membros das famílias, que concordaram em participar, de maio de 2001 a julho de 2006. Todas as famílias preenchiam pelo menos dois dos critérios diagnósticos estritos.

A delimitação das faixas etárias baseou-se: na divisão do crescimento e desenvolvimento, adotada nos livros de pediatria básica, no Estatuto da Criança e

do Adolescente e no Estatuto do Idoso. Os dados demográficos foram comparados aos Censos do IBGE.

Trinta e sete indivíduos destas famílias aceitaram participar do estudo e realizaram uma avaliação composta de: história clínica e familiar detalhada, exame físico otorrinolaringológico completo, avaliação de resultados prévios de exames laboratoriais (de sangue, de urina, de ultra-sonografia e de biópsia renal). As famílias dois, cinco, seis e oito tinham indivíduos submetidos à biópsia renal, com alterações histológicas compatíveis com a Síndrome de Alport. Os pacientes não apresentavam história de exposição a ruído, nem uso de ototóxicos. As famílias um, quatro e cinco apresentavam indivíduos com alterações oculares. Não foi observado o lentecone anterior.

Os pacientes com exames otoscópicos normais fizeram audiometria em cabine acústica, utilizando-se Audiômetro Welch Allyn GSI 61 e Imitanciômetro

Interacoustics AZ7; os que apresentavam alterações foram tratados e, quando

mostraram normalização na otoscopia, foram submetidos aos exames audiológicos. Os testes audiológicos foram realizados seguindo a mesma padronização, nos casos índices e em outros membros da família que aceitaram participar do projeto. Crianças abaixo de três anos de idade que não responderam adequadamente aos testes ou não puderam ser condicionadas, para fins estatísticos, foram consideradas como não tendo feito os exames audiométricos.

Os resultados foram classificados, considerando-se a média em 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz, do pior ouvido, em: normal; leve (21 – 40 dB NA); moderado (41 – 60 dB NA); moderadamente severo (61 - 80 dB NA); severo (81 – 100 dB NA); profundo (> 100 dB NA) e não realizado (Classificação de Parving, Newton,1995).

Uma diferença de 15 dB entre as orelhas em, pelo menos, duas freqüências ou uma diferença de 10 dB em quatro freqüências define a perda auditiva assimétrica e a perda simétrica apresenta a mesma configuração e diferença < 15 dB nas mesmas freqüências entre as orelhas (Parving, Newton, 1995).

As curvas audiométricas foram classificadas, conforme o descrito na Tab. 2, em: planas, descendente abrupta em agudos, descendente suave em agudos, específicas (tipo U ou ascendentes) e residual (Liu, Xu, 1994).

TABELA 2. Classificação da configuração da curva audiométrica, segundo Liu, Xu (1994).

CONFIGURAÇÃO DA CURVA

DEFINIÇÃO

PLANA As freqüências altas, médias e baixas diferem menos que 10 dBNA DESCENDENTE

ABRUPTA EM AGUDOS

A diferença da média de 4.000 Hz, 6.000 Hz e 8.000 Hz e a média de 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz é maior que 25 dBNA, ou a diferença entre qualquer oitava de freqüências é maior que 25 dBNA

DESCENDENTE SUAVE EM AGUDOS

A diferença da média de 4.000 Hz, 6.000 Hz e 8.000 Hz e a média de 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz está entre 10 e 24 dBNA

RESIDUAL Restos nos graves

TIPO U As freqüências médias são piores que as freqüências altas e baixas 15 dBNA ou mais

ASCENDENTE As freqüências baixas são piores que as freqüências altas 10 dBNA ou mais

Fonte: West China University of Medical Sciences, China e Manchester University, England.

Os heredogramas das oito famílias foram elaborados com os dados coletados e com os resultados dos exames audiológicos, destacando-se os que participaram do estudo (em vermelho) daqueles em que apenas foram obtidas informações.

Utilizando-se o software EpiInfo, versão 3.2, foram aplicados os seguintes testes estatísticos: Qui-quadrado (χ2) e Teste Exato de Fisher. Foi considerado um intervalo de confiança de 95% nas comparações estatísticas.

4- RESULTADOS 4.1 – Heredogramas

Usando símbolos padrão, as informações obtidas sobre a história familiar dos probandos avaliados foram representadas graficamente nos heredogramas a seguir.

Na Família 1 provavelmente o padrão de herança era Autossômico Dominante (AD), com expressividade variável. Na herança AD típica, cada afetado em um heredograma tem um genitor afetado. A herança AD pode ser distinta da ligada ao X (LX) pela transmissão de homem a homem e nesta família em particular não há homens afetados que procriaram. A característica distintiva de um heredograma dominante LX totalmente penetrante é que todas as filhas e nenhum dos filhos de

I

II

III

Família 1

Padrão dominante autossômico

ou dominante ligado ao X – não

se distingue bem pois não há

homens afetados que procriaram

e há homens e mulheres afetados

de forma grave. É dominante,

com certeza.

homens afetados são afetados. Provavelmente o padrão é do tipo AD, pois temos mulheres e homens igualmente comprometidos. Na forma LX as mulheres têm um quadro mais brando.

A característica distintiva de um heredograma dominante ligado ao X (DLX) totalmente penetrante é que todas as filhas e nenhum dos filhos de homens afetados são afetados. Em geral a expressão é mais branda nas mulheres, quase sempre heterozigotas. A família tinha biópsia renal sugestiva de Alport. A hematúria familiar benigna muito raramente apresenta proteinúria ou falência renal e é transmitida como traço autossômico dominante. Apenas três pacientes aceitaram realizar a avaliação auditiva, não sendo possível informar se outros membros apresentavam alteração clínica ou subclínica da audição. Nas mulheres DLX, a perda auditiva é menos freqüente e ocorre mais tardiamente.

Família 2

I

II

III

IV

Provavelmente DLX, pois todas as filhas do

afetado são afetadas

A herança AD pode ser distinta da dominante LX, pela transmissão de homem a homem, que obviamente é impossível na LX, pois os homens transmitem o cromossomo Y, e não o X, para seus filhos. Não parece haver diferença na incidência ou curso nas formas autossômicas, entre os gêneros.

Família 3

I

II

III

Autossômica dominante, com certeza, pois homem

afetado passou a doença para seu filho (III-1), portanto,

o gene não estava no X, mas num autossomo.

Nesta família o padrão de herança podia ser AD ou DLX. Na DLX as mulheres têm um padrão de acometimento mais brando que os homens. Os casos III-1, III-3 e III-4 eram compatíveis com o padrão AD. Provavelmente AD, com expressividade variável. I-2 e II-2 não apresentaram manifestações. Os homens e as mulheres estavam igualmente comprometidos.

Família 4

I

II

III

AD ou DLX, provavelmente AD, pois

as mulheres e os homens eram

Provavelmente DLX. O contraste na severidade da doença entre homens e mulheres foi compatível com este padrão de herança. As mulheres têm um curso clínico muito mais variado e, geralmente, brando.

Família 5

I

II

III

AD com expressividade variável ou

DLX. Deve ser DLX, pois é evidente

que as mulheres foram afetadas de

forma menos grave.

Poderia ser AD com expressividade variável ou DLX. Provavelmente DLX. Dependerá do comportamento da doença na III-1. A característica distintiva de um heredograma dominante ligado ao X (DLX) totalmente penetrante é que todas as filhas e nenhum dos filhos de homens afetados são afetados. A expressão em geral é mais branda nas mulheres, quase sempre heterozigotas.

Família 6

I

II

III

Idem anterior

A II-2 poderia ser uma mutação nova. Provavelmente DLX, pois II-2 foi afetada menos severamente. Existem poucos casos nesta família que aceitaram participar da investigação e teremos uma melhor definição quando o III-1 tiver filhos. Se o mesmo tiver filho do sexo masculino acometido, estaremos diante de uma transmissão homem a homem, que só é possível na AD.

Família 7

I

II

III

AD ou DLX, pode ser DLX, pois as

mulheres foram afetadas de forma

menos grave, mas há pouca

É típico que as mulheres afetadas tenham uma expressão mais branda do fenótipo. Provavelmente DLX. Nesta família, os II-2, II-3, II-4, II-5, II-6, II-7 e II-8 apresentavam um comprometimento mais severo, portanto provavelmente DLX. Todas as filhas (III-1 e III-2) do afetado (II-2) eram afetadas, a principal característica da DLX.

Família 8

I

II

III

DLX, pois as mulheres foram afetadas

de forma menos grave, ou nem o

foram, como as da geração I.

4.2 Análise estatística dos dados clínicos e da audição

Trinta e sete membros das oito famílias realizaram a avaliação aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ISCMSP (Projeto nº 118/05). Foram excluídos os nove indivíduos normais.

TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR RAÇA RAÇA Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Amarela 2 7,1% _7,1%

Branca 13 46,4% 53,6%

Parda 13 46,4% 100,0%

Total 28 100,0% 100,0%

As raças mais freqüentes foram a branca (13/28), a parda (13/28) e a raça amarela em freqüência menor (2/28).

TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR GÊNERO GÊNERO Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Masculino 12 42,9% 42,9%

Feminino 16 57,1% 100,0%

Total 28 100,0% 100,0%

O gênero mais freqüente neste grupo foi o feminino (16/28; 57,1%) e o menos freqüente foi o masculino (12/28; 42,9%).

TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR FAIXA ETÁRIA Faixa etária Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Lactente 2 7,1% _7,1% Pré-escolar 4 14,3% _21,4% Escolar 4 14,3% _35,7% Adolescente 6 21,4% 57,1% Adulto 12 42,9% 100,0% Total 28 100,0% 100,0%

A faixa etária que mais predominou neste grupo de pacientes foi a de adultos (12/28; 42,9%); a de pré-escolares, a de escolares e a de adolescentes perfizeram 50,0% (14/28).

TABELA 4. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR PADRÃO DE HERANÇA Padrão de herança Freqüência Porcentagem % Cumulativa

AD 15 53,6% 53,6%

DLX 13 46,4% 100,0%

Total 28 100,0% 100,0%

Os padrões de herança foram obtidos após a elaboração e análise dos heredogramas. Nesta amostra foram encontrados 46,4% de DLX e 53,6% de AD.

TABELA 5. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR QUEIXA DE HIPOACUSIA Queixa de hipoacusia Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Sem queixa 17 60,7% 60,7%

Com queixa 11 39,3% 100,0%

Total 28 100,0% 100,0%

Predominaram os indivíduos que não referiram queixa de diminuição da audição (17/28). As mães dos lactentes informaram que os filhos delas ouviam, na anamnese ativa.

TABELA 6. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR QUEIXA DE ZUMBIDO Queixa de zumbido Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Sem queixa 11 42,3% 42,3%

Com queixa 15 57,7% 100,0%

Total 26 100,0% 100,0%

A queixa de zumbido foi referida por 57,7% dos avaliados e 42,3% relataram ausência deste sintoma. Foram excluídos os dois lactentes.

TABELA 7. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS POR ESTÁGIO DO COMPROMETIMENTO RENAL

Comprometimento renal Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Sem doença renal 1 3,6% _3,6%

Hematúria 6 21,4% 25,0%

Proteinúria 19 67,9% 92,9%

Falência Renal (EFFR) 2 7,1% _100,0%

Total 28 100,0% 100,0%

Houve um maior número de pacientes com proteinúria (19/28; 67,9%), com ou sem hematúria, pois a hematúria era variável.

TABELA 8. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS NOS DIVERSOS ESTÁGIOS DE COMPROMETIMENTO RENAL COM RELAÇÃO AO GÊNERO

Qui-quadrado g.l. Probabilidade 5,2551 3 0,1540

Participaram das avaliações 12 homens. Destes: um tinha hematúria (8,3%), nove com doença renal (75,0%) e dois em hemodiálise (16,7%). Das 16 mulheres avaliadas: uma não tinha alteração renal (6,3%), cinco apresentavam hematúria (31,3%) e dez, doença renal (62,5%). Não houve correlação estatística entre gênero e comprometimento renal.

ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL

GÊNERO Sem doença Hematúria Proteinúria Falência Renal TOTAL Masculino Linha % Coluna % 0 0,0 0,0 1 8,3 16,7 9 75,0 47,4 2 16,7 100,0 12 100,0 42,9 Feminino Linha% Coluna % 1 6,3 100,0 5 31,3 83,3 10 62,5 52,6 0 0,0 0,0 16 100,0 57,1 TOTAL Linha % Coluna % 1 3,6 100,0 6 21,4 100,0 19 67,9 100,0 2 7,1 100,0 28 100,0 100,0

TABELA 9. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EM RELAÇÃO AO GRAU DA PERDA AUDITIVA (Classificação de PARVING & NEWTON,1995)

Grau da Perda Auditiva Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Normal 14 53,9% 53,9%

Leve (21 a 40 dB NA) 3 11,5% _65,4%

Moderada (41 a 60 dB NA) 9 34,6% 100,0%

Total 26 100,0% 100,0%

Doze pacientes tinham alteração da audição no exame audiométrico: 11,5% (3/26) com alteração leve e 34,6% (9/26) com alteração moderada. Foram excluídos da análise os lactentes (menores de dois anos), que não puderam realizar o exame de audiometria de tons puros. Em relação à faixa etária dos pacientes com alteração leve na audição (3/26): um era da faixa escolar (11 anos) e dois eram adultos. Dos pacientes com alteração moderada (9/26) a distribuição etária era a seguinte: um escolar (oito anos), dois adolescentes (14 e 17 anos) e seis adultos. A PA ocorreu em 46,1% (12/26) dos indivíduos avaliados. Cinco pacientes tiveram indicação do uso de próteses auditivas, durante o estudo.

TABELA 10. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AO ACOMETIMENTO RENAL E À ALTERAÇÃO AUDITIVA

Teste Exato de Fisher 0,0094834717

Analisamos os familiares sem comprometimento clínico e os comparamos aos que tinham alteração renal. Todos os que apresentavam alteração auditiva mostravam comprometimento renal. Existe associação entre acometimento renal e alteração auditiva (p= 0,009). 52% (13/25) dos pacientes em qualquer estágio da doença renal não exibiam alteração nos exames audiológicos. 48% (12/25) dos pacientes em qualquer estágio da doença renal manifestavam alteração leve ou moderada da audição. Desta análise foram excluídos os lactentes (2/37) que não fizeram a audiometria de tons puros e um caso (1/37) que não tinha exames laboratoriais de urina e não os realizou durante o estudo.

Acometimento Renal

Alteração auditiva Sem alteração Com alteração TOTAL Sem alteração Linha % Coluna % 9 40,9 100,0 13 59,1 52,0 22 100,0 64,7 Com alteração(Leve e Moderada)

Linha % Coluna % 0 0,0 0,0 12 100,0 48,0 12 100,0 35,3 TOTAL Linha % Coluna % 9 26,5 100,0 25 73,5 100,0 34 100,0 100,0

TABELA 11. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO À CONFIGURAÇÃO DA CURVA DE AUDIOMETRIA (Liu, Xu, 1994)

Configuração da Curva Freqüência Porcentagem %Cumulativa

Normal 13 50,0% 50,0%

Plana 3 11,5% _61,5%

Descendente abrupta em agudos 1 3,8% _65,4%

Descendente suave em agudos 8 30,8% 96,2%

Tipo U 1 3,8% _100,0%

Total 26 100,0% 100,0%

Apresentavam configuração normal da curva audiométrica 13 pacientes (50,0%) e 30,8% tinham uma curva descendente suave em agudos (8/26). A configuração plana ocorreu em 11,5% (3/26). As configurações menos freqüentes foram: descendente abrupta em agudos e tipo U. Excluídos os dois lactentes.

TABELA 12. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EM RELAÇÃO À SIMETRIA DA PERDA AUDITIVA (Classificação de Parving, Newton, 1995)

Comparação entre as orelhas Freqüência Porcentagem % Cumulativa

Normal 13 50,0% 50,0%

Simétricas 8 30,8% 80,8%

Assimétricas 5 19,2% 100,0%

Total 26 100,0% 100,0%

No grupo estudado, apesar de observarmos 30,8% (8/26) com perdas simétricas na comparação das duas orelhas, 19,2% (5/26) tinham perdas assimétricas. Foram excluídos os dois lactentes.

TABELA 13. DISTRIBUIÇÃO DAS FAIXAS ETÁRIAS COM RELAÇÃO À ALTERAÇÃO AUDIOMÉTRICA

Qui-quadrado g.l. Probabilidade 7,0847 6 0,3131

Observamos alteração auditiva nos escolares, nos adolescentes e nos adultos. Não foi detectada alteração nos pré-escolares. Foram excluídos os dois lactentes que não realizaram a audiometria de tons puros. Não houve correlação estatisticamente significante entre a alteração auditiva e a idade, nos pacientes estudados.

Grau da perda auditiva

Faixas etárias Normal Leve Moderada TOTAL Pré-escolar Linha % Coluna % 4 100,0 28,6 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 4 100,0 15,4 Escolar Linha % Coluna % 2 50,0 14,3 1 25,0 33,3 1 25,0 11,1 4 100,0 15,4 Adolescente Linha % Coluna % 4 66,7 28,6 0 0,0 0,0 2 33,3 22,2 6 100,0 23,1 Adulto Linha % Coluna % 4 33,3 28,6 2 16,7 66,7 6 50,0 66,7 12 100,0 46,2 TOTAL Linha % Coluna % 14 53,8 100,0 3 11,5 100,0 9 34,6 100,0 26 100,0 100,0

TABELA 14. DISTRIBUIÇÃO DO GRAU DA PERDA AUDITIVA COM RELAÇÃO AO GÊNERO

Qui-quadrado g.l. Probabilidade 1,7230 2 0,4225

Neste grupo observamos 60,0% (6/10) dos homens com alteração na audição e 37,5% (6/16) das mulheres. Havia 10/16 (62,5%) mulheres sem alteração auditiva e 4/10 (40,0%) dos homens nas mesmas condições. Dois não realizaram a audiometria por não terem idade para o teste. A literatura relata que a perda auditiva ocorre, mais freqüentemente, em homens do que em mulheres.

Grau da Perda Auditiva

GÊNERO Normal Leve Moderada TOTAL Masculino Linha % Coluna % 4 40,0 28,6 1 10,0 33,3 5 50,0 55,6 10 100,0 38,5 Feminino Linha % Coluna % 10 62,5 71,4 2 12,5 66,7 4 25,0 44,4 16 100,0 61,5 TOTAL Linha % Coluna % 14 53,8 100,0 3 11,5 100,0 9 34,6 100,0 26 100,0 100,0

5- DISCUSSÃO

As histórias clínica e familiar foram elementos importantes na avaliação dos pacientes, assim como o emprego dos critérios diagnósticos estritos propostos por Flinter et al, 1988. A elaboração e a análise dos heredogramas, com a colaboração do Serviço de Genética Clínica da FCMSC-SP, determinou os prováveis padrões de herança nas oito famílias. O diagnóstico da SA, na maioria dos casos, baseia-se numa cuidadosa coleta e análise da história familiar, dos achados clínicos e dos exames eletromicroscópicos das membranas basais glomerulares. Devido à complexidade e ao alto custo, os métodos disponíveis para diagnóstico genético são restritos aos casos selecionados (Pirson, 1999; Gross et al, em 2002). O diagnóstico genético não está disponível em nosso país e poderia contribuir para esclarecer o padrão de herança, que é importante no aconselhamento genético pré-natal (pré-implantação e pré-fecundação).

As raças mais freqüentes no estudo foram a branca e a parda. A menos freqüente foi a raça amarela. Não tivemos negros ou índios. Segundo o último censo, em São Paulo, há um predomínio de brancos e pardos; as raças menos freqüentes são a negra, a amarela e a indígena.

Neste estudo tivemos uma freqüência maior de mulheres avaliadas (57,1%) em relação aos homens (42,9%). Na população estudada são as mulheres que costumam acompanhar os filhos nas consultas. Talvez isto possa explicar a maior freqüência de mulheres, pois o predomínio do sexo feminino na população geral é mais discreto (Censo do IBGE 2000: 49% do sexo masculino e 51% do sexo feminino).

Notamos maior adesão das mulheres à proposta de avaliação e observamos que elas compreenderam a importância da participação de todos os membros da família, fator que contribuiu para investigação mais detalhada. Em geral os indivíduos do gênero masculino, por questões profissionais, tiveram dificuldade em participar do estudo.

Na família dois constatamos quatro membros do gênero masculino falecidos e na família oito observamos três membros falecidos. Isto também poderia contribuir para a menor participação dos homens.

Os pré-escolares, escolares e adolescentes perfazem 50,0% (14/28) dos casos analisados. Na população brasileira existe um grande número de crianças, mas ocorreu um envelhecimento da população nos últimos anos, que modificou a distribuição das faixas etárias e a conformação da pirâmide. No censo demográfico do IBGE (2000) predominam os adultos e no grupo estudado também foi observado um predomínio de adultos (42,9%).

A elaboração dos heredogramas e a discussão destes com a equipe de genética contribuiu para a análise das famílias. Observamos variabilidade intra e interfamiliar. A análise dos heredogramas permitiu supor a ocorrência de nova mutação na família sete (II-2).

A comprovação da alteração auditiva contribuiu para o diagnóstico de SA nas famílias que não haviam realizado biópsia renal, formando os critérios diagnósticos estritos. A biópsia renal pode ser duvidosa nas crianças e nas mulheres ou, ainda, arriscada nos casos de grave comprometimento renal.

Nesta amostra foram encontrados 46,4% de DLX e 53,6% de AD. A expressiva participação dos indivíduos (9/28) da família um pode ter contribuído para este resultado.

Os resultados obtidos por Barker et al, em 1990, demonstravam que mutações no gene COL4A5 podem explicar toda a SA ligada ao X.

De acordo com a literatura, o padrão mais encontrado é o DLX e a análise dos heredogramas sugere a forma autossômica dominante de SA (Kashtan, Michael, 1996).

De acordo com Pirson, 1999, em aproximadamente 85% dos heredogramas a doença é ligada ao X e as mutações identificadas no gene COL4A5. A forma autossômica recessiva, com mutação detectada no gene COL4A3 ou COL4A4, ocorre na maioria das famílias cuja transmissão não está ligada ao X. A forma autossômica dominante é rara.

A classificação dos seis subtipos de SA, de Atkin et al (1988a e 1988b), é formada pelos padrões de herança AD e DLX. Pescucci et al (2004) demonstraram que os pacientes com SA autossômica dominante têm grande variabilidade clínica e consideram que o aprimoramento do diagnóstico molecular possa evidenciar que esta forma não seja tão rara.

Nesta amostra 8,3% (1/12) dos homens e 31,3% (5/16) das mulheres apresentavam hematúria. Manifestavam doença renal (proteinúria) 75,0% (9/12) dos homens e 62,5% (10/16) das mulheres avaliadas; sete mulheres tinham padrão de herança AD e três tinham padrão de herança ligado ao X. Em estágio de falência renal estavam 16,7% (2/12) dos homens, ambos com DLX e nenhuma mulher. Observamos um acometimento mais severo nos homens avaliados, já que não tivemos nenhuma mulher em estágio final de falência renal (EFFR). Não houve, no entanto, correlação estatística entre gênero e comprometimento renal na amostra estudada, podendo ser decorrente do padrão de herança.

De acordo com Sirimanna et al (1995), nas mulheres, os sintomas são variáveis. Normalmente, mostram uma forma mais branda e, algumas vezes, podem apresentar somente hematúria microscópica. Esta variação pode ser explicada pela lyonização, que ocorre somente nas células do sexo feminino. Nas mulheres, portanto, deve-se efetuar a investigação de todas as que aceitarem realizar as audiometrias de tons puros ou mesmo empregar técnicas de triagem, para a detecção de portadoras da doença.

A literatura refere que as mulheres afetadas com SA ligada ao X geralmente apresentam um quadro mais brando, com mínima doença renal (Kashtan, Michael, 1996; Pirson, 1999).

A proteinúria, ausente nos primeiros anos de vida, aumenta progressivamente com a idade. A proteinúria ocorre nos homens com SA ligada ao X e, em ambos os sexos, com SA autossômica recessiva (Kashtan, Michael, 1996).

A seqüência de instalação da perda auditiva com relação ao EFFR e o prognóstico renal dependem do tipo de mutação. Barker et al (1996) e Gross et al (2002) estabeleceram correlações genótipo-fenótipo.

Os familiares sem comprometimento clínico foram analisados e comparados aos que tinham alteração renal. Todos os que apresentavam alteração auditiva mostravam comprometimento renal. Entre os que tinham avaliação audiométrica normal, 59,1% apresentavam comprometimento renal. Existiu associação entre acometimento renal e alteração auditiva (p= 0,009) nos pacientes estudados. 48% (12/25) dos pacientes em qualquer estágio da doença renal tinham alteração leve ou moderada da audição. 52% (13/25) dos pacientes em qualquer estágio da doença renal não exibiam alteração nos exames audiológicos (Tab. 10).