Tentativas de enlaces entre clínica e pesquisa: situando o caminho do doutorado e os

Retornando o caminho da pesquisa do mestrado, percebi que o fato de os jovens terem dado ênfase em suas falas ao momento inicial de recebimento do diagnóstico fez marcas na minha escuta. Saí de uma posição na qual eu era influenciada pelo discurso científico e acreditava não haver mais o que estudar sobre os ditos “impactos do diagnóstico” já que inúmeras pesquisas tinham se voltado para esse tema, que se mostrava saturado e banalizado. Posso dizer hoje sobre uma sensação de descoberta, de achado, que não tinha nada a ver com o

elaborados como uma das conclusões da pesquisa, a partir do olhar atento para a movimentação dos pacientes diante desse novo traço de suas identidades. Essa sensação teve impacto, função de S1, que me lançou para uma trajetória desconhecida e inédita, instigada em investigar e construir algum saber possível. Percebia que era um assunto a ser aprimorado e bem embasado para ter substância teórica e de aplicabilidade clínica. No que se transformaria, então, essa hipótese primitiva dos três tempos?

Refletir sobre o assunto do diagnóstico médico em si ganhou mais força, quando a minha prática clínica como psicanalista em consultório particular e em atividades assistenciais no contexto de internação hospitalar demonstrou que não só os pacientes vivendo com HIV relatam angústia e sofrimento atrelados a notícia do diagnóstico. O câncer, dos mais variados tipos, o Alzheimer, as hepatites, a sífilis, a depressão, o transtorno bipolar, e mesmo a gripe H1N1 ou doenças aparentemente mais simples em relação ao tratamento, como infecções urinárias, tendinite, dermatites, também eram nomes de doenças com algum impacto psíquico, às vezes representadas em relatos mais carregados de sofrimento, às vezes menos, mas que estavam sempre diretamente relacionadas às queixas dos sujeitos, emergidas e reconhecidas no atendimento psicanalítico.

Entre o ano de 2012 e o ano de 2014, o SEAP, em função de um grande projeto político da área da saúde, foi integrado ao Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER), com a intenção de se criar um grande centro unificado para o tratamento das doenças infecciosas em São Paulo. Por esse motivo, a equipe multiprofissional foi transferida e atrelada às respectivas áreas no IIER, ganhando novas atribuições, como, no caso dos psicólogos, o atendimento nas unidades de internação e a convocação de pacientes acometidos por outras doenças infecciosas e parasitárias – como as diversas hepatites, HTLV, tuberculose, toxoplasmose, meningites, leishmaniose, influenza e tantas outras – não estando mais restritos ao cuidado de pessoas que viviam com HIV.

Tenho muito nítido na minha memória o formato que se transcorriam as reuniões de equipe multidisciplinar dos andares da internação, que contavam com a presença de médicos infectologistas fixos, médicos de outras especialidades convidados, residentes, alunos de medicina, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos. Como se tratava de um hospital escola, o foco das reuniões era o cuidado com o paciente, mas também o ensino teórico e prático aos alunos, em sua maioria residentes em infectologia, mas também internos de 5º e 6º anos de diversas faculdades de medicina. A organização estabelecia primeiro

a discussão dos casos recém-admitidos e em seguida dos casos internados há mais tempo, já em tratamento. Esperava-se a atualização de cada caso, avanços e retrocessos, intercorrências, estabilização, reação aos medicamentos, resultados de exames, informações psicossociais, possibilidades de alta hospitalar.

O primeiro momento da reunião era centrado, sobretudo, na investigação diagnóstica, pois muitos pacientes eram internados sem um diagnóstico fechado no pronto socorro, sendo encaminhados para diversos exames e uso de medicações para aliviar os sintomas iniciais. Aquele ambiente da reunião me lembrava um pouco o House2 _{e sua equipe, lousas preenchidas}

com diversas hipóteses diagnósticas, riscos sobre nomes de doenças descartados, debates sobre estratégias que previam investigações para além de exames padrão e rotineiros, e, evidentemente, tudo isso como se estivéssemos ao lado do doutor House, acompanhado de uma boa dose de tensão e urgência para estabelecimento rápido de um diagnóstico seguro. Muitas vezes a descoberta do diagnóstico produzia a pergunta: “E então, quem vai anunciar à paciente que ela está com sífilis?”. Silêncio... “Gente, quem é o responsável pelo caso?”, alguém timidamente levantava a mão. “Então, vai lá!”, e a reação frequentemente era “Alguém mais da equipe vai comigo? E se o paciente não reagir bem à notícia?”. Era sempre um momento difícil. Via-se manifestadamente o desconforto e a resistência dos jovens médicos em revelar o diagnóstico ao paciente e o incentivo intenso dos médicos mais antigos, tentando passar a mensagem de que era um momento como qualquer outro, que precisava ser vivido e representava o real início do tratamento. Mas, suponho, que se fosse um momento como qualquer outro, a inquietação no posicionamento dos médicos não se faria presente. Uma solução encontrada, principalmente para casos sentidos como mais delicados, foi o psicólogo ser avisado e passar para atendimento no mesmo dia da revelação do diagnóstico do médico. Outra possibilidade era o residente estar acompanhado de outro médico, ou ainda, mais raramente, o médico responsável pelo andar de internação cumprir a função da revelação, carregando consigo o residente para dar o exemplo de como fazer a prática.

2 _{Dr. House é uma série médica originalmente feita nos Estados Unidos, criada pelo produtor David Shore, que}

foi exibida e ficou muito célebre em diversos países do mundo todo, entre os anos de 2004 e 2012, contando com 8 temporadas. A série se passa em um hospital universitário da cidade de Princeton, nos Estados Unidos, e tem como personagem principal um médico infectologista, o Dr. Gregory House, que juntamente de sua equipe desvenda os mais misteriosos e imprevisíveis diagnósticos, pois tem uma capacidade incrível de estabelecer diagnósticos diferenciais e se utiliza de métodos nada padrão, muitas vezes colocando em jogo questões éticas e infringindo diversas regras, para atingir seus objetivos médicos. House é conhecido por sua personalidade forte e agressiva, além de sua dificuldade de manejo sensível com os pacientes.

Nesse contexto vimos o outro lado do processo da revelação, o que o ato de revelar causava no profissional da saúde, as preocupações, o mal-estar, a vontade de fugir daquela obrigação, a “batata quente” que muitas vezes virava o diagnóstico, passando de mão em mão até algum profissional enfim assumir como sua essa difícil função. Além disso, do lado dos pacientes, continuávamos a vivenciar situações nas quais era possível observar a grande angústia que os afetava, provocada pela notícia de um diagnóstico médico. Tal angústia vinha acompanhada de um pedido de ajuda ao psicanalista para construir estratégias de proteção contra as consequências imaginárias do diagnóstico recebido, na tentativa de se adaptar da melhor forma à nova situação, tentando prever os próximos passos a serem tomados e diminuir o sofrimento envolvido.

Alguns estudos a respeito das vivências do adoecimento e de suas repercussões emocionais – sobretudo aqueles que investigam as doenças terminais – articulam o sofrimento psíquico dessa fase ao medo e às angústias de morte. Porém, é válido mencionar que minha escuta clínica percebeu queixas dos sujeitos que não eram sustentadas nas preocupações frente à morte. Essa temática muitas vezes aparecia, sim, nas narrativas, retratando fantasias sobre o fim da vida, elaboradas a partir das incertezas e dos medos causadas pelo diagnóstico. Porém, um outro tipo de sofrimento emergia e presentificava situações da história do sujeito, de vivências anteriores não necessariamente relacionadas a adoecimentos, mas que convocavam um corpo além do biológico, um corpo marcado pela pulsão, imerso na linguagem, que reagia ao novo nome recebido em forma de diagnóstico. Era comum escutar “Nossa, sífilis!” ou “Nossa, hepatite!”, expressões seguidas de “Como será que fui pegar essa doença?”. Essa segunda frase me parecia bem interessante, não era “E agora, como se trata?”, ela remetia mais ao passado, a uma investigação do que já foi vivido, do que seriam os planos de futuro. Obviamente, após algum tempo, questões sobre o tratamento e o prognóstico surgiam, mas a primeira reação me parecia um tanto curiosa, ligada a uma exclamação frente ao impacto do nome da doença.

Então, alguns questionamentos foram surgindo em minha cabeça: como entender esse sofrimento psíquico relacionado aos diagnósticos médicos? O que significa o impacto do nome? O que o ato de diagnosticar nomeia no sujeito? O diagnóstico de uma doença se atrela a outros autodiagnósticos da história do sujeito? Qual é a significação que o sujeito atribui ao fato de ter uma doença? Quais são as representações que ele constrói sobre sua doença? Que marca a doença faz no psiquismo do sujeito? Como intervir, junto aos pacientes, e como favorecer a construção de novas alternativas para percorrer o processo da nomeação? Tentar achar respostas

ou, pelo menos, algumas hipóteses para essas questões inquietantes estabeleceu um norte para a pesquisa aqui proposta.

Estive presente em muitas discussões sobre o papel organizador emocional do diagnóstico. Eram reflexões sobre o momento em que um sujeito se via diante de diversos sintomas clínicos sem ter conhecimento de suas causas e de suas consequências futuras, sofrendo de um corpo que não trazia respostas por si só e devia ser submetido a um saber médico, que teria as respostas almejadas. É possível reconhecer que sair da escuridão da dúvida sobre seu corpo para as certezas do saber científico, traz alívio e alguma tranquilidade. Mas e quando esse alívio é instantaneamente substituído por sofrimento e angústia, que marcam as compreensões subjetivas do diagnóstico feito pelo saber médico?

É absolutamente compreensível a relação necessária que se estabelece, no âmbito da saúde, entre o ato diagnóstico e os cuidados referentes ao tratamento e ao prognóstico cogitado. Diagnosticar é o passo inicial do tratamento. Embora tenha sido fundamental o processo anterior ao diagnóstico, de reconhecimento dos sintomas pelo paciente, seguido da atitude de procurar uma figura que representasse o saber dos recursos terapêuticos. Para o médico sugerir um tratamento específico, é necessário estabelecer se não um único diagnóstico fechado, opções diagnósticas viáveis para a escolha de exames, intervenções, medicamentos. Está em jogo a criação de hipóteses que serão comprovadas ou negadas na prática clínica.

Porém, a clínica psicanalítica com os pacientes envolvidos na problemática indica que viver um processo de revelação diagnóstica de alguma doença – o câncer, o HIV, a depressão, cardiopatias etc. – é uma experiência que ultrapassa muito o ato de receber uma notícia e iniciar um tratamento. Vale a pena retomarmos aqui o casamento entre a psicanálise e essa temática da área da saúde, sustentando a pergunta: o que a psicanálise tem a dizer sobre a problemática da revelação dos diagnósticos médicos?

O nome-diagnóstico parece achar um lugar no psiquismo do sujeito e provocar implicações que só poderão ser entendidas quando o sujeito se dispuser a falar sobre elas. Temos a certeza de que o nome da doença tem uma significação para o médico e outra completamente distinta para o paciente que o recebe. Ele irá simbolizar, sobretudo, uma experiência de conhecimento sobre si que pode escancarar inúmeras fantasias, consequentemente, desencadeadoras de um momento desorganizador, angustiante, que se refere à posição subjetiva de cada indivíduo diante do Outro.

Ao longo de todos estes anos como psicanalista no campo da saúde, atenta às manifestações do subjetivo, pude perceber que, por trás da generalização intrínseca e necessária correspondente ao ato diagnóstico, que promove o cálculo: tais e tais sintomas igual a determinada doença; existe a eclosão de uma singularidade, muitas vezes de maneira surpreendente, que marcará a presença do específico na cena, do olhar ao caso a caso, da aprendizagem essencial de que as mesmas palavras podem significar coisas completamente diferentes para pessoas diferentes.

A maneira como um paciente recebe o diagnóstico de uma doença pode ser coincidente com nossas expectativas, baseadas em experiências anteriores ou bem divergente delas. A expressão a priori como fonte de conhecimento seguro deve ser questionada, pois quando se trata do subjetivo e de algo que convoca autodiagnósticos – expressão metafórica que decidimos usar ao longo dessa pesquisa nos referindo a identificações construídas pelo sujeito, é um diagnóstico de si próprio, que traduz conclusões e fantasias sobre si, mas não necessariamente relacionas à questão da saúde e da doença –, de uma história única, estaremos distante do terreno da previsibilidade. A priori, uma tendinite não está relacionada ao fracasso, salvo se um sujeito assim o enlaçar. Tampouco uma infecção urinária, a priori, significa a impossibilidade de ser mulher. No entanto, o inconsciente faz enlaces imprevisíveis, aos quais só temos acesso na narrativa dos pacientes na clínica. E, da mesma forma, só poderão se dar na nossa clínica os desenlaces necessários para a diminuição da angústia, do sofrimento e, mesmo, da edificação de alguns impedimentos determinantes para a falta de cuidado de uma doença ou a dificuldade no seguimento de um tratamento.

É de extrema relevância autenticar que aquilo que o sujeito irá fazer quando receber seu diagnóstico, escutar ou ensurdecer; acolhê-lo ou negá-lo; enfrentar ou ignorar; aproximar-se ou afastar-se; sofrer ou não ligar; entender ou não entender; criar significações e associações ou permanecer na superfície do nome; guardar segredo ou anunciar será determinante para o enigma tratar ou não tratar, para o como tratar, para a adesão ou não adesão ao tratamento, para as vivências do processo de adoecer. Isto é, as reações a esse momento inicial do diagnóstico poderão ser percebidas posteriormente nas respostas às práticas terapêuticas. Concluímos que essas posições opostas configuram lugares subjetivos de escolhas inconscientes, de respostas únicas, que serão fonte da escuta do psicanalista. E a percepção de como a angústia, os sintomas ou as inibições estão afetando e interferindo no tratamento orgânico do paciente é especificidade do psicanalista, assim como, junto ao paciente, lidar com isso.

Essa incumbência da relação analítica pode conferir ganhos potenciais muito expressivos para uma boa adesão ao tratamento e para um melhor desenvolvimento de autocuidado, mesmo que não seja diretamente seu objetivo, seu eixo principal, no sentido de não se ocupar em propor ao paciente “hoje vamos melhorar sua adesão ao tratamento do HIV”. O trabalho psíquico é de extrema força para que a pessoa se sinta responsável e, portanto, ocupada, mas não pré-ocupada e paralisada, com seu corpo e com a melhora da sua saúde. Identificar os modos de gozo que atrapalham a adesão ao tratamento de cada sujeito e construir intervenções que dirijam o paciente no sentido do desejo pode trazer significativas mudanças. Nesse sentido, sustentamos que essa temática é de relevância tanto para a área da medicina, quanto para a área da psicanálise, e merece ser aprofundada, amparada pela teoria psicanalítica. Claro, travar divergências com o discurso médico, mas sim buscando a configuração de uma linguagem em comum, para que nos entendamos e dialoguemos, cada um mergulhado no seu próprio saber.

Sabemos que inúmeros tratamentos mais complicados e exaustivos, por exemplo, frente a uma insuficiência renal que demanda hemodiálise ou à tuberculose, que precisa de no mínimo seis meses de medicação acabam tendo quebra na continuidade das rotinas terapêuticas ou em desengajamento total dos pacientes, ao contrário do que desejam os profissionais da saúde e do que preconizam os investimentos das políticas públicas de saúde. Esta tese visa se posicionar como uma contribuição potencial para compreender o porquê desses efeitos, tentar articulá-los à questão diagnóstica e pensar em alternativas diante do caso singular. A tarefa frente ao autocuidado do paciente e à adesão e continuidade do tratamento será fruto de uma parceria, que conta com o médico e o psicanalista como aliados, para facilitar a implicação e a responsabilização do paciente no percurso iniciado com o ato diagnóstico.

Localizando minha posição como pesquisadora e psicanalista diante dessas questões, vale a pena esclarecer que o desejo por esta tese nasce num momento especial de investimento da minha formação no âmbito da psicanálise lacaniana. Eventos temporais coincidentes com o ano preparatório e o de entrada no curso de doutorado foram o início da minha primeira análise pessoal com uma analista lacaniana e meu engajamento na formação da Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo Lacaniano de São Paulo, que me fez atrelada a seminários, módulos de leitura e à Rede de Pesquisa Psicanálise e Saúde Pública. Eu me encontrava num instante de busca por aparatos teóricos que me ajudassem na articulação e no desenvolvimento da minha clínica. Tinha a sensação de que desde a escolha pelo programa de aprimoramento, com um

discussões de caso, às supervisões, encaixando a teoria e a literatura psicanalítica no tempo que sobrava. Tive necessidade de inverter essa chave e me sentir mais respaldada pelos detalhes da teoria, por palavras que me fossem úteis nas minhas escolhas de intervenções, atos e cortes. Aqui foi feito um real esforço para diferenciar o que estava relacionado ao sintoma de nunca saber o suficiente, do que de fato poderia receber mais investimento e dedicação como um processo natural e não de culpa por não saber.

Essas construções fabricaram o desejo de realizar um doutorado em modalidade de dupla-titulação, elencando os cenários do Brasil, representado pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, da qual já era aluna, e da França representado pela École Doctorale Recherches em Psychopayhologie et Psychanalyse da Université Paris Diderot, duas prestigiadas universidades em âmbito mundial com dedicação às pesquisas em psicanálise, para serem nosso campo de investigações teóricas. Estava apresentada uma oportunidade única de estar no berço da psicanálise francesa e ainda adquirir conhecimentos sobre as descobertas e aplicações da psicanálise na área da saúde, e, especificamente, do diálogo travado entre psicanálise e medicina na sociedade francesa, que poderia trazer contribuições para o avanço do saber e da técnica que promove uma interação entre a psicanálise e a medicina, entendendo, assim, a inserção da primeira no discurso dos profissionais da área médica atuantes no país.

Existia a expectativa de entrar em contato com saberes e conhecimentos inacessíveis no Brasil, o que seria possível por fazer parte da Université Paris-Diderot e de ter acesso direto a um corpo docente qualificado e dedicado à temática desta pesquisa, com laboratórios, professores e pesquisadores como Christian Hoffmann, Danièle Brun, Alain Vanier, Paul- Laurent Assoun, Yorgos Dimitriadis, Thamy Ayouch, Cristina Lindenmeyer, Laurie Laufer, Marie-José del Volgo, Roland Gori entre outros. Assim, uma nova porta se abria para ricos estudos sobre o lugar da psicanálise diante do contexto cientifico contemporâneo, propiciando reflexões sobre o impacto subjetivo do corpo como objeto do saber da medicina.

E lá fui eu, viver quase dois anos mergulhada nesse contexto, também com a incumbência de facilitar uma parceria IPUSP-Paris Diderot para o desenvolvimento de práticas intercambiais no campo da pesquisa em psicanálise. Os resultados foram profícuos: obras da literatura psicanalítica ainda não traduzidas para o português consultadas, descobertas teóricas e práticas alcançadas, laços entre profissionais estabelecidos, engajamento em seminários, colóquios e formações alcançados, mas não sem enfrentar alguns desafios pelo caminho.

As questões da língua e os efeitos de tradução foi um deles, que merece ser destacado, ainda mais porque no âmbito da psicanálise temos tanto cuidado com a escolha e o uso dos significantes. A comparação entre as várias versões disponíveis das obras de Lacan nos mostraram a complexidade de muitas vezes ter de transmitir o intransmissível. Da escolha de