TERAPIA CIRÚRGICA PELA TÉCNICA DE ZEPP

Procedimentos cirúrgicos feitos no canal auditivo externo incluem procedimentos feitos somente na porção vertical ou em combinação com a porção horizontal (HARARI, 1999, p.236).

Os procedimentos cirúrgicos feitos na porção vertical ou no canal auditivo externo incluem ressecção da parede lateral e ablação do canal (HARARI, 1999, p.236). Estas técnicas são bem sucedidas em uma grande percentagem das infecções crônicas (MULLER, 1976, p.552).

A ressecção de canal auditivo lateral aumenta a drenagem e melhora a ventilação do canal auditivo. Também facilita a colocação de agentes tópicos no interior do canal horizontal (FOSSUM, 2005, p.240).

Em muitos casos, as infecções crônicas do meato auditivo externo não respondem satisfatoriamente aos métodos conservadores de tratamento em virtude da ausência de drenagem e pode ocorrer tendência à ulceração devido a intumescimento local de origem inflamatória à falta de ventilação. A exposição cirúrgica do meato auditivo externo fornece, geralmente, a necessária drenagem e ventilação (HICKMAN, 1983, p.28).

A importância da cirurgia no tratamento da otite externa já foi reconhecida há muito tempo. Zepp estabeleceu um “plano de drenagem” a partir da parede lateral, para a manutenção da desobstrução da porção horizontal do canal (SLATTER, 1993, p.1855).

A cirurgia deverá ser considerada, quando a otite persistente ou recidivante não responde ao tratamento clínico, quando existem deformidades anatômicas, como, por exemplo, estenose, quando há papilomas presentes, ou quando ocorreu neoplasia (BOJRAB, 1996, p.142).

Recomenda-se uma antibioticoterapia pré-operatória. Caso se encontre presente um corrimento purulento, deve-se realizar culturas bacterianas e iniciar antibioticoterapia apropriada antes da cirurgia. Se não houver nenhum corrimento, podem-se administrar antibióticos peri-operatórios por via intravenosa imediatamente antes do procedimento cirúrgico ou podem-se administrá-los durante a cirurgia (FOSSUM, 2005, p.243).

Para garantir que os condutos do ouvido estejam livres de exsudato e resíduos antes do tratamento tópico, recomenda-se que o clínico ou um técnico experiente realize uma limpeza

inicial. Ouvidos com secreção mínima e canais patentes podem ser limpos sem

sedação. Entretanto, a sedação geralmente é conveniente na primeira limpeza, pois garantem um procedimento mais minucioso e melhor visualização do conduto auditivo e da membrana timpânica. Uma combinação de quetamina (1,36-2,2 mg/kg), diazepan (0,45mg/kg) e acepromazina (0,23mg/kg), misturadas e administradas por via intravenosa, tem sido usada satisfatoriamente para exame e limpeza dos ouvidos. É preferível a dose mais alta de quetamina (2,2mg/kg), que proporciona ampla contenção por cerca de 20 minutos (HARVEI, 2004, p.198).

Antes da limpeza, deve-se verificar o estado da membrana timpânica. Se ela não puder ser visualizada devido a exsudato ou resíduos, ou quando sabe-se que está rompida a lavagem do ouvido deve ser realizada com salina (HARVEI, 2004, p.198).

O canal é suavemente irrigado com água morna ou solução salina, para remoção de exsudato e restos teciduais. A adição de clorexidina a 0,5% ou iodo povidine a 1:100 à solução de lavagem trará benefícios em decorrência de seus efeitos antimicrobianos; entretanto, esses agentes podem ser tóxicos para o ouvido médio, caso a membrana timpânica esteja rompida. A lavagem e sucção devem ser efetuadas sob suave pressão com cateter macio, para que não ocorra ruptura da membrana timpânica. Os dispositivos de hidropropulsão são eficazes na limpeza do canal, mas podem lesionar o tímpano (SLATTER, 1993, p.1856).

Para o procedimento cirúrgico coloca-se o paciente em decúbito lateral e coloca-se o pano de campo de forma que deixem expostos o pavilhão auricular e a região do canal auditivo externo. O cirurgião inicialmente posiciona-se ventralmente ao paciente. Insere-se uma sonda no canal auditivo ventral para determinar sua profundidade. Estendem-se duas incisões cutâneas ventralmente, paralelas entre si, a partir das chanfraduras intertrágica e tragohelicoide. Essas incisões verticais devem ter 1,5 vez o comprimento do canal auditivo vertical. Faz-se uma incisão transversal juntando-se ventralmente as incisões verticais (BOJRAB, 1996, p.131) (FIGURA 7).

FIGURA 7: Incisões de pele. FONTE: MCKEE, 2009.

A aba de pele é dissecada e rebatida para expor o tecido conjuntivo subjacente cobrindo a cartilagem conchal e a glândula parótida. A cartilagem conchal é exposta por uma dissecação romba, tendo-se o cuidado de não danificar a glândula parótida (HICKMAN, 1983, p.28) (FIGURA 8).

FIGURA 8: Aba de pele dissecada. FONTE: MCKEE, 2009.

A próxima parte do procedimento cirúrgico é melhor realizada a partir da face dorsal da cabeça. Com uma tesoura, são feitas duas inserções no canal vertical cartilaginoso (uma ao longo da face rostrolateral do canal e outra ao longo da sua face caudolateral. Para se fazer apropriadamente as incisões, deve-se puxar dorsalmente o pavilhão auricular e o flape de pele e visualizar a porção vertical do canal auricular. Coloca-se uma lamina da tesoura no interior

do canal vertical (FIGURA 9), que é depois incisado ventralmente a partir da

chanfradura trago-helicóide em aproximadamente metade do comprimento do canal auricular vertical. Devem-se estender alternativamente ambas as incisões auriculares rostral e caudal até que o assoalho do canal auditivo horizontal limite um avanço posterior da tesoura. Rebate-se agora ventralmente a parede lateral do canal auditivo vertical (FIGURA 10). Caso Rebate-sejam feitas apropriadamente as incisões, a parede lateral terá uma base de ancoragem equivalente a largura do assoalho do canal auditivo lateral. Em seguida, removem-se o flape de pele e toda a parede lateral, menos os 2cm proximais. Esta parte será usada como flape “borda de drenagem” (BOJRAB, 1996, p.131).

FIGURA 9: Incisão da cartilagem. FONTE: MCKEE, 2009.

FIGURA 10: Rebatimento ventral da cartilagem. FONTE: MCKEE, 2009.

Puxa-se ventralmente o flape lateral. Utiliza-se um material de sutura não-absorvível de tamanho 3-0 e preferivelmente moldado para suturar o flape do canal auditivo lateral e o canal auditivo vertical remanescente a pele adjacente em um padrão interrompido simples (FIGURA 11). Coloca-se a primeira sutura através da borda rostroventral do epitélio e da

cartilagem da “borda de drenagem”. Angula-se rostroventralmente essa sutura e

sutura-se à pele. De forma semelhante, coloca-se a segunda sutura através da borda caudoventral do flape e sutura-se caudoventralmente à pele. Ajusta-se a pele antes da colocação da sutura, de forma que nenhuma pele supérflua persista entre essas duas suturas. As próximas duas suturas devem ancorar a pele nas paredes rostral e caudal da abertura do canal auditivo horizontal. Colocam-se suturas interrompidas adicionais para reunir o flape do canal auditivo lateral com a pele e as bordas do canal auditivo vertical com a pele em uma forma cosmética (BOJRAB, 1996, p.131).

FIGURA 11: Sutura. FONTE: MCKEE, 2009.

Coloca-se a orelha aproximadamente em sua posição normal, e confere-se o canal auditivo quanto a uma possível obstrução à drenagem e à ventilação por parte do tubérculo anti-helicóide ou de cristas proliferativas de tecido. Se esses tecidos causarem obstrução, deve-se excisá-los, permitindo que o ferimento resultante se cicatrize por segunda intenção (BOJRAB, 1996, p.131).

Após a operação, as orelhas são superpostas acima da cabeça e presas com esparadrapo (HICKMAN, 1983, p.29), um colar elisabetano ou uma barra lateral deve ser usado para evitar remoção da atadura ou mutilação auricular. Se o inchaço for excessivo, poderá ser aplicada uma compressa quente na lateral da face várias vezes ao dia nos primeiros dias após a cirurgia (FOSSUM, 2005, p.240). A cicatrização tende a ser mais lenta do que o normal e os pontos devem ser deixados por 10 dias no mínimo (HICKMAN, 1983, p.29).

Os cuidados pós-operatórios incluem o tratamento com antibióticos sistêmicos apropriados (BOJRAB, 1996, p.132) baseados em resultados de cultura e sempre continuados

de três a quatro semanas, analgésicos e também tranqüilizantes se o animal parecer disfórico ou ansioso (FOSSUM, 2005, p.240).

Se a ressecção auricular lateral falhar em controlar a otite externa, precisa-se considerar o desgaste do canal auditivo (BOJRAB, 1996, p.133).

A otite externa crônica é uma doença difícil de tratar com terapia clínica ou cirurgia. Um resultado cirúrgico ruim pode advir de falhas técnicas (por exemplo, não fazer a abertura do canal horizontal suficientemente grande), falta de cooperação do proprietário em continuar a tratar o ouvido, expectativas irreais por parte do proprietário, otopatia média não reconhecida, diagnósticos falhos (por exemplo, não reconhecer uma neoplasia como causa subjacente) ou falha em tratar a doença subjacente ou a causa perpetuadora. Procedimentos cirúrgicos projetados para aumentar a drenagem freqüentemente falham em animais com doença dermatologia não tratada ou otopatia média não reconhecida (FOSSUM, 2005, p.240).