GABRIELA HAMILTON GOULART
OTITE EXTERNA EM CÃES
– REVISÃO DE LITERATURA –
PORTO ALEGRE-RS
2009
GABRIELA HAMILTON GOULART
OTITE EXTERNA EM CÃES
Monografia apresentada a Universidade
Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA,
Departamento de Ciências Animais como
requisito parcial para obtenção do título de
Pós-graduação em Clínica de Pequenos
Animais.
Orientador: Prof. Dr. Saulo Tadeu Lemos
Pinto Filho – PUCRS.
PORTO ALEGRE-RS
2009
Este trabalho é dedicado a Maria Lúcia e Carlos Eduardo. O amor e o apoio deles têm me inspirado a aprender e a ser melhor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus professores, em especial a Saulo Tadeu Lemos Pinto Filho, que por sabedoria e dedicação impulsionaram meus estudos e descobertas científicas;
Aos meus pacientes, cães e gatos, razão de ser do meu interesse acadêmico; A Deus, sem o qual nada nos é possível.
RESUMO
Otite externa em cães está entre as patologias de maior casuística nas clínicas e hospitais veterinários. A escolha do tratamento é muitas vezes dificultada porque a determinação exata da etiologia exige exames laboratoriais, habilidade do médico Veterinário no manejo do otoscópio, contenção do animal e condições de visualização do canal horizontal em casos de estenose. Este trabalho é uma revisão bibliográfica que tem por objetivo o estudo detalhado da otite externa em cães. Pretende contribuir para o diagnóstico correto da enfermidade tendo como suporte os exames laboratoriais, examinar os diferentes tratamentos já consagrados na prática médica, tanto os medicamentosos quanto os cirúrgicos. Destaca especialmente a ressecção da parede lateral do conduto auditivo, conhecida como técnica de Zepp que em muito tem contribuído para a cura da otite externa, quando o tratamento clínico não é suficiente. A presente revisão teve como aporte teórico autores e publicações nacionais e estrangeiras coletados no meio bibliográfico e digital.
ABSTRACT
Otitis is the most common pathology found in clinics and veterinary hospitals. The treatment chosen to be followed is not an easy task because it is necessary very specific lab exams, the technique used to contain the animal, the ability of the doctor using the otoscopy, and the conditionsofvisualization of the ear horizontal line in order to determine the etiology in case of stenosis. This bibliography review aims to deeply discuss the external otitis in dogs. It intends to contribute with the correct diagnosis of the disease which has as support lab exams, in order to analyze the traditional treatments made by medicines and surgeries. The Zepp technique calls attention mainly because the incision made in the lateral wall of the conduit auditive which has been contributing to the cure of the external otitis when the treatment is not enough. This review had as theoretical support for national and international publication collected from bibliographical and webliography lists.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Fatores predisponentes à otite externa... 16 Tabela 2 – Causas primárias de otite externa... 17 Tabela 3 – Causas secundárias de otite externa... 19
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Anatomia do ouvido... 12
FIGURA 2 – Rebatimento da pina sobre entrada do canal vertical... 13
FIGURA 3 – Aspecto do tímpano normal... 20
FIGURA 4 – Corpo estranho (semente de grama) adjacente ao tímpano... 20
FIGURA 5 – Microfotografia de um Otodectes cynotis adulto... 28
FIGURA 6 – Microfotografia de ovos de Otodectes cynotis coletados no cerume... 28
FIGURA 7 – Incisões de pele... 33
FIGURA 8 – Aba de pele dissecada... 33
FIGURA 9 – Incisão da cartilagem... 34
FIGURA 10 – Rebatimento ventral da cartilagem... 34
SUMÁRIO
RESUMO... 06
ABSTRACT... 07
LISTA DE TABELAS... 08
LISTA DE FIGURAS... 09
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA... 11
2. ETIOLOGIA... 15
3. SINAIS CLÍNICOS... 23
4. DIAGNÓSTICO... 24
5. TRATAMENTO... 26
5.1 TERAPIA CIRÚRGICA PELA TÉCNICA DE ZEPP... 31
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 37
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
As afecções do canal auditivo representam percentagem significativa dos problemas detectados pelos clínicos de pequenos animais. O tratamento apropriado destas afecções exige o conhecimento da anatomia, fisiologia, fisiopatologia, tratamento clínico e procedimentos cirúrgicos (SLATTER, 1993, p.1850).
A otite externa tem uma prevalência de 5 a 20% em cães e é a afecção auditiva mais comum na clínica veterinária. Cães das raças poodle miniatura, cocker spaniel, e fox terrier tem a maior incidência. Cães com cinco a oito anos de idade são mais tendentes a otite; esta tendência pode refletir a prevalência geral mais elevada dos distúrbios cutâneos (SLATTER, 1993, p.1850).
O ouvido externo consiste da aurícula ou pina, e do meato auditivo externo. A pina do ouvido externo é uma placa cartilaginosa em forma de funil, que recebe as vibrações do ar e as transmite através do conduto auditivo. As pinas são intensamente móveis, podendo ser controladas independentemente (BOJRAB, 1996, p.140).
O conduto auditivo externo é formado por tecido cartilaginoso e ósseo, que se estende desde o meato acústico externo na base da pina, até a membrana timpânica. A parte vertical do canal (formada pela cartilagem auricular) avança ventral e ligeiramente rostralmente, antes de voltar-se medialmente para a formação do canal horizontal (constituído por parte da cartilagem auricular e pela cartilagem anular) (SLATTER, 1993, p.1850).
Glândulas sebáceas estão localizadas superficialmente, abaixo da superfície epitelial, com as glândulas apócrinas tubulares (ceruminosas) nas camadas mais profundas do epitélio. Secreções destas glândulas, em combinação com o epitélio descamativo, formam a cera/cerúmen. As glândulas e pêlos são numerosos no canal vertical, mas tornam-se escassos na parte horizontal (SLATTER, 1993, p.1850).
A artéria auricular, um ramo da artéria carótida externa, é o aporte sanguíneo arterial ao canal auditivo. Este vaso origina-se medialmente ao ápice dorsal da glândula salivar parótida, que está situada suprajacente à parte vertical do canal. O nervo vago fornece a inervação sensitiva ao canal externo, e a inervação motora se faz via nervo facial. O nervo facial deixa o crânio através do forame estilomastóideo, caudalmente à bula óssea, e cruza a superfície ventral do canal horizontal (SLATTER, 1993, p.1850).
O ouvido médio consiste da cavidade timpânica, membrana timpânica, e os
três ossículos auditivos, com seus ligamentos e músculos afins (FIGURA 1). A cavidade do ouvido médio está conectada com a faringe através da trompa auditiva ou de Eustáquio (BOJRAB, 1996, p.140).
FIGURA 1: Anatomia do ouvido. FONTE: SCHERING PLOUGH, 2008.
O ouvido interno se compõe da cóclea e canais semicirculares, estando incluído na porção pétrea do osso temporal. Esta parte consiste de labirinto membranoso e de um labirinto ósseo ou perótico. O ouvido interno é o órgão da audição e do equilíbrio, enquanto que o ouvido externo e o ouvido médio representam o aparelho de coleta e condução dos sons (BOJRAB, 1996, p.140).
O conduto auditivo possui um mecanismo de autolimpeza denominado “migração epitelial”. Qualquer processo que atrapalhe o mecanismo de autolimpeza pode levar ao surgimento de otopatias (SCHERING PLOUGH, 2008).
Otite externa é uma inflamação aguda ou crônica do canal auditivo externo (MULLER, 1976, p.552) horizontal e vertical e das estruturas circundantes (ou seja, meato auditivo externo e pavilhão auricular) (FOSSUM, 2005, p.231). É caracterizada por um
aumento na produção de material ceruminoso e sebáceo, pela descamação do epitélio, pelo prurido e pela dor (BOJRAB, 1996, p.131).
A conformação do canal auditivo e do pavilhão auditivo pode predispor ao desenvolvimento de uma otite externa aguda e crônica (BOJRAB, 1996, p.131). O rebatimento da pina sobre a entrada do conduto auditivo restringe a circulação de ar e promove a infecção (Figura 2). Esse aspecto anatômico é de importância primordial para a otite externa (MULLER, 1985, p.707).
FIGURA 2: Rebatimento da pina sobre entrada do canal vertical. FONTE: MULLER, 1985, p.707.
A alta umidade relativa presente no canal auditivo externo, além do calor, da escuridão e da natureza abafada de algumas raças de cães, proporciona um excelente ambiente para o crescimento dos agentes infectantes (BOJRAB, 1996, p.131).
Os cães habituados à água podem desenvolver infecção por levedura (Candida albicans e Malassezia pachydermatis), se as orelhas permanecerem molhadas após a natação. Esses organismos estão se mostrando crescentemente comuns, em sua associação com a otite externa. Espículas vegetais e objetos estranhos podem provocar otite em cães que freqüentam os campos. Parasitos, especialmente Otodectes cynotis, mas também Sarcoptes scabei (var. canis), Notoedres cati, trombiculídeos e sarna demodécica, podem ser fatores de deflagração. A otite externa primariamente bacteriana é uma rara entidade, mas a anatomia e a ecologia do
conduto auditivo são de tal modo uma incubadora ideal, que, uma vez iniciada a inflamação, as infecções secundárias se autoperpetuam (MULLER, 1985, p.708).
A otite externa crônica pode alterar permanentemente o tamanho e a característica do canal auditivo externo. O epitélio fica espessado e fibroso e pode ficar ulcerado. O canal auditivo pode ficar estenótico se o epitélio formar uma cicatriz excessiva ou sofrer uma proliferação metaplástica (BOJRAB, 1996, p.132).
2. ETIOLOGIA
As causas da otite externa são numerosas, e esta é, mais freqüentemente, uma afecção multifatorial (SLATTER, 1993, p.1851), podendo-se isolar vários agentes no conduto auditivo doente, como bactérias, fungos e ácaros (LEITE, 2008, p.3). Por isso as causas devem ser pesquisadas com exatidão e a inspeção cuidadosa do canal a procura de corpos estranhos é essencial. A remoção de pêlos acumulados e a irrigação do canal auditivo com água vão, freqüentemente, revelar corpos estranhos não visualizados anteriormente (MULLER, 1976, p.552).
As características clínicas variam de um animal para outro, devido à variação da causa primária, das condições predisponentes, do fator de perpetuação e da manifestação individual (HARVEI; KEEVER, 2004, p.194).
Causas predisponentes tornam o conduto susceptível à infecção (TABELA 1) (MEDLEAU; HNILICA, 2003, p.274), podem não causar a otite externa, mas aumentam o risco. Estes fatores trabalham em conjunto com outras causas primárias ou fatores perpetuantes, provocando a moléstia clínica (BOJRAB, 1996, p.140).
Fatores primários causam, diretamente, otite externa (TABELA 2). Fatores secundários perpetuam a otite externa, mesmo quando se controla a causa primária ou predisponente (TABELA 3) (MEDLEAU; HNILICA, 2003, p.275).
TABELA 1 – FATORES PREDISPONENTES À OTITE EXTERNA
Fator predisponente Características Comentários
Conformação
Maceração (umidade excessiva)
Orelhas pesadas pendulares
Estreitamento de condutos auditivos.
Pelos no conduto auditivo Maior quantidade de tecido glandular
Banhos ou natação freqüente.
Pode reduzir a circulação de ar, aumentar a temperatura e reter umidade no conduto auditivo. Favorece infecção.
Especialmente Cocker spaniel, Basset hound.
Especialmente Shar pei, Chow chow, English bulldog
Especialmente Poodle
Especialmente American cocker spaniel, Springer spaniel, German shepherd, Labrador
Pode comprometer o epitélio do conduto auditivo e causar perda da função de barreira do estrato córneo
Irritação iatrogênica Traumatismo por cotonetes Limpeza excessiva do ouvido
Pode danificar o epitélio do conduto auditivo
Irritação química e maceração do conduto auditivo
TABELA 2 – CAUSAS PRIMÁRIAS DE OTITE EXTERNA
Fator primário Características Comentários
Parasitas Otodectes cynotis
Demodicose Sarcoptes scabiei
Ixodídeos, larvas trombiculíades Otobius megnini
Responsável por aproximadamente 50% dos casos de otite em gatos e 5 a 10% das otites em cães. Cães e gatos podem ser portadores assintomáticos.
Pode causar otite ceruminosa em cães e gatos. Tipicamente atinge a borda da orelha e o terço inferior da porção externa do pavilhão
auricular. Otite externa não é característica comum dessa doença
Pode atingir pavilhão auricular e conduto auditivo externo
Causa incomum de otite externa em cães e gatos
Corpos estranhos Geralmente se manifesta como otite externa unilateral.
Investigar a presença de restos vegetais, terra, pedriscos, cerúmen impactado, pêlos soltos, restos de medicamento seco. Normalmente o corpo estranho não é identificado porque o cerúmen o recobre, de modo a, quando removido por lavagem, não ser reconhecido Hipersensibilidade Atopia
Hipersensibilidade alimentar
Dermatite de contato
Nota-se otite externa em 50 a 80% dos cães com atopia (em 3% a 5% desses casos a otite externa é o único sintoma). É comum otite bilateral.
Constata-se otite externa em até 80% dos cães com hipersensibilidade alimentar (em mais de 20% desses cães a otite externa é o único sintoma).
Medicação otológica (neomicina,
propilenoglicol) pode causar irritação no ouvido. Deve-se suspeitar quando a doença auricular se agrava após o início do tratamento tópico. Alterações de ceratinização Seborréia canina primária Dermatose facial de gatos Persa Adenite sebácea
Otite ceruminosa bilateral. Normalmente os animais apresentam outras alterações cutâneas. Cocker spaniel é especialmente suscetível. Otite externa ceruminosa bilateral e dermatite facial seborréica. É comum malassezíase secundária. Incomum a rara em gatos Persa. Pode causar discreta inflamação e descamação seca na orelha.
Normalmente há outras alterações cutâneas. Rara em cães, com maior incidência nas raças Poodle, Akita e Samoyed.
TABELA 2 – CAUSAS PRIMÁRIAS DE OTITE EXTERNA (continuação)
Endócrino Hipotireoidismo Otite externa ceruminosa bilateral. Mais comuns em cães de meia-idade a idoso. Geralmente há lesão cutânea simultânea. Doenças
auto-imunes / imunomediadas
Celulite juvenil
Em geral, o pavilhão auricular é mais atingido que os condutos auditivos e outras áreas cutâneas são envolvidas.
As lesões incluem pústulas, vesículas, escamas, crostas, erosões e úlceras Celulite aguda localizada no focinho e na região periocular, com intensa
linfadenomegalia submandibular e pré-escapular.
Pode haver otite externa exsudativa, febre e depressão.
Incomum em filhotes com 3 semanas a 6 meses de idade, com maior incidência em cães das raças Golden retriever, Labrador retriever, Dachshund, Pointer e Lhasa apso.
Pólipos inflamatórios
Pode ser sequela de otite inflamatória crônica ou otite externa infecciosa.
Neoplasia Adenoma e adenocarcinoma de glândulas
ceruminosa, papilomas, carcinoma de célula, carcinoma de célula escamosa.
TABELA 3 – CAUSAS SECUNDÁRIAS DE OTITE EXTERNA
Fatores condicionantes Comentários
Infecção bacteriana Inclui Staphylococcus spp., Streptococcus, Pseudomonas spp., Proteus, Escherichia coli.
Em geral, as otites bacterianas recorrentes estão associadas ao quadro alérgico primário.
Infecção por levedura Melassezia pachydermatis. A otite causada por levedura recorrente freqüentemente está associada com quadro alérgico primário.
Doenças crônicas No caso de inflamação crônica, há fibrose na derme e no
subcutâneo, com estreitamento permanente do conduto auditivo. A cartilagem auricular pode calcificar. Há retenção de secreções, células descamadas e microorganismos. Calcificação da
cartilagem auricular é uma alteração irreversível que não responde ao tratamento com drogas.
Otite média Otite externa crônica (com duração de 2 meses ou mais)
freqüentemente causa propagação da lesão até o ouvido médio. Portanto, a otite média pode ser a causa de otite externa
recorrente.
Tratamento excessivo Houve cura da infecção secundária, porém a limpeza agressiva e o tratamento exageradamente prolongado originam secreção cremosa inodora persistente (células descamadas).
Tratamento com dose subnormal
Tratamento inadequado
O proprietário não tem disposição ou capacidade para efetuar o tratamento prescrito.
Utiliza-se medicação imprópria e/ou a duração do tratamento é inadequada, causando infecção persistente ou crescimento exagerado da microflora normal .
MEDLEAU, 2003
Se a causa primária da otite (TABELA 2) é a sarna otodécica o exsudato será tipicamente cor de bronze ou castanho-avermelhado e céreo, ou terá a consistência de uma borra de café. Os ácaros esbranquiçados são facilmente observáveis em movimento contra o fundo. Com o progresso da infecção, a descarga se torna mais purulenta. Corpos estranhos, água, tumores e parasitos, todos têm pronunciado efeito sobre o prolongamento da otite, com freqüência sendo a causa desencadeante. A infecção fúngica produz um exsudato úmido, caseoso e cinza, com um odor de mofo. A otite seborréica pode erroneamente ser diagnosticada como otite purulenta. O aspecto pode variar, desde flocos ou uma película oleosa amarela, até escamas e flocos aderentes e ressecados. Pode ocorrer um odor
característico, rançoso e adocicado, e as lesões auditivas poderão estar associadas com seborréia generalizada (MULLER, 1985, p.708).
Em geral, os corpos estranhos, especialmente sementes de grama, são facilmente observados no exame otoscópico (FIGURAS 3 e 4), embora, em alguns casos, seja necessária limpeza prévia do conduto (HARVEI, 2004, p.194).
FIGURA 3 - Aspecto do tímpano normal. FONTE: HARVEI, 2004, p.195.
FIGURA 4 - Corpo estranho (semente de grama) adjacente ao tímpano. FONTE: HARVEI, 2004, p.195.
A infestação por Otodectes cynotis tem um aspecto característico e está associada a grandes quantidades de resíduos ceruminosos secos, marrom-escuros, com inflamação de intensidade variável. Um exame otoscópico cuidadoso pode propiciar a visualização dos ácaros, enquanto se movimentam dentro do conduto. Os ácaros também podem ser
observados ao exame microscópico de raspados do conduto. No cão, a
otodemodicose (devida a Demodex canis) é uma causa rara de otite externa (HARVEI, 2004, p.194).
Na maioria dos casos, a infecção bacteriana por Staphylococcus spp., Streptococcus spp. e Proteus spp. freqüentemente está associada a um exsudato amarelo-claro, embora não exclusivamente. Se houver produção concomitante de cerume, a secreção se torna progressivamente mais escura (HARVEI, 2004, p.194).
A infecção por levedura, especialente por Malassezia spp., pode resultar em uma secreção ceruminosa cor de chocolate. Em gatos, Malassezia spp. tem sido associada à otite externa pruriginosa crônica caracterizada por secreção mínima. O status de M. pachydermatis como patógeno otológica é incerto (HARVEI, 2004, p.195).
Pseudomonas spp. são encontradas com freqüência em ouvidos muito inflamados, erodidos ou ulcerados, e que apresentam quantidades copiosas de exsudato amarelo-vivo. Se o caso é crônico, é mais provável que esses microrganismos estejam presentes (HARVEI, 2004, p.195).
Muitos casos de otite são extensão de afecções sistêmicas (SLATTER, 1993, p.1851). Hipersensibilidades são causa comum de otite externa crônica, especialmente no cão. Casos no início podem exibir eritema e liquenificação da face côncava da pina e da porção vertical do conduto auditivo externo. Nesses casos, o conduto horizontal pode parecer completamente normal. A maioria dos casos de atopia (ou intolerância alimentar) está associada à otite externa bilateral, embora, ocasionalmente, possa ser observada doença unilateral. Além disso, embora a maioria dos casos de atopia (no cão) esteja associada a prurido (face, patas e ventre), alguns cães atópicos terão somente otite externa (HARVEI, 2004, p.195).
Os defeitos na ceratinização estão sempre associados a otite externa crônica. Algumas raças (particularmente cocker spaniels) são propensas à otite externa e a defeitos idiopáticos na ceratinização, possivelmente em função de problemas de conformação, como condutos auditivos hirsutos e estreitos (HARVEI, 2004, p.196).
Doenças auto-imunes podem estar associadas a pústulas e crostas nas pinas e no epitélio auricular. De longe, a mais freqüente dessas doenças raras é o pênfigo foliáceo, e as lesões otológicas podem, em raras ocasiões, estar restritas à pinas e ao canal auditivo. Mais freqüentemente, existe extensa formação de pústulas e crostas. Doenças que causam lesões mais profundas, como pênfigo vulgar e penfigóide bolhoso, podem causar ulceração do
conduto auditivo, mas estarão associadas a lesões em outros lugares e doenças sistêmicas (HARVEI, 2004, p.196).
Qualquer que seja a causa da otite externa, as alterações crônicas do conduto auditivo externo estão associadas à hiperplasia das glândulas apócrinas, espessamento do epitélio auricular, redução no diâmetro efetivo do canal auditivo e aumento da umidade dentro da luz do conduto. Ocorre maceração dos resíduos superficiais, sendo evidente o potencial para posterior multiplicação bacteriana e inflamação constante. Nos casos de otite externa grave e de longa duração, pode ocorrer ossificação do conduto auditivo externo e da cartilagem associada (HARVEI, 2004, p.196).
As glândulas apócrinas modificadas aumentam e produzem cera em excesso; a epiderme e a derme se espessam e se tornam fibróticas; as dobras espessadas do canal reduzem efetivamente sua largura; no estágio final, o resultado é calcificação da cartilagem auricular (WERNER, 2005, p.149).
A resposta inflamatória com a ocorrência de otite resulta na lesão ao estrato córneo protetor superficial do canal. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das glândulas sebáceas e ceruminosas, juntamente com a infiltração celular difusa de macrófagos, mastócitos, linfócitos, plasmócitos, neutrófilos e eosinófilos. Umidade, restos teciduais, corpos estranhos, pêlos, e secreções glandulares ficam retidos, em decorrência da forma do canal. A cera retida é fracionada pela ação lipolítica dos microorganismos. Ocorrem erosões e ulcerações no interior do canal, resultando na formação de exsudatos séricos e restos necrosados, que formam meios de cultura adicionais para a proliferação bacteriana (SLATTER, 1993, p.1853). As inflamações precoces caracterizam-se pelo eritema e tumefação do epitélio de revestimento. Esta pode ser uma reação de hipersensibilidade ou irritação (MULLER, 1985, p.709). Com seborréia e com certos descontroles hormonais ocorre um aumento no acúmulo sebáceo no canal e isto resulta em otite ceruminosa. Infecções crônicas freqüentemente resultam em crescimentos hiperplásicos ou vegetantes na superfície da pele, mas em casos avançados o tecido cartilaginoso pode se tornar ossificado (MULLER, 1976, p.552).
A pele frágil pode tornar-se facilmente traumatizada ou ulcerada, e secundariamente infectada. Há o surgimento de um exsudato purulento ou hemorrágico (MULLER, 1985, p.709).
Corpos estranhos, água, tumores e parasitas tem marcado efeito em prolongar as otites e freqüentemente são os fatores causadores (MULLER, 1976, p.552).
3. SINAIS CLÍNICOS
Entre os sinais clínicos encontra-se dor, agitação da cabeça, coçar as orelhas, orelhas fétidas (WERNER, 2005, p.144), oto-hematoma e/ou inclinação da cabeça com a orelha atingida posicionada para baixo, alopecia, escoriações e crostas no pavilhão auricular (MEDLEAU, 2003, p.274), espessamento ou calcificação do canal auditivo (FOSSUM, 2005, p.240), avermelhamento e tumefação do canal externo (levando à estenose) e, descamação e exsudação (resultando em mau cheiro e obstrução do canal) (WERNER, 2005, p.144).
4. DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico pode-se fazer raspados da pele das orelhas (parasitas), biopsia de pele (doença auto-imune, neoplasia ou hiperplasia de glândula ceruminosa), cultura de exsudato (freqüentemente reservada para infecção resistente, muitas vezes citologia é mais importante), exame microscópico do exsudato auricular (mais importante ferramenta diagnóstica simples, depois de um exame completo do canal auditivo), aspecto do exsudato (infecções por levedura geralmente produzem exsudato castanho-amarelado espesso; infecções bacterianas geralmente produzem um exsudato ralo, negro-amarronzado; é necessário exame microscópico), infecções dentro do canal podem alterar-se com terapia prolongada ou recorrente; em casos crônicos, é necessária repetição do exame do exsudato auricular (WERNER, 2005, p.144).
Raramente a biopsia do conduto auditivo é efetuada, a menos que se suspeite de tumoração. A histopatologia da otite revela uma dermatite perivascular espongióide e/ou hiperplásica. Há hiperplasia epidérmica, formação de cristas interpapilares e ulceração epitelial. A derme se encontra fibroplásica e as glândulas sebáceas são pequenas e deslocadas pelos dilatados ductos das conspícuas glândulas ceruminosas, que podem estar repletas por um material coloidal eosinofílico (MULLER, 1985, p.711).
O otoscópio deve ser utilizado para detectar corpos estranhos, determinar a integridade da membrana timpânica, presença de otite média e ainda, acessar quais os tipos de lesão, exsudato e alterações patológicas progressivas estão presentes. Se estivermos examinando um caso de otite bilateral, o ouvido menos atingido deve ser examinado antes. Isto diminuirá a possibilidade de o animal resistir ao exame do outro ouvido e também diminui a possibilidade de transmitir algum agente infeccioso ao ouvido são. Para que isto não ocorra, é recomendável ter cones de exame de diversos tamanhos imersos em solução de esterilização. Um problema comumente encontrado é o exame de ouvidos muito doloridos, ulcerados ou edemaciados. Nestes casos o animal deve ser sedado ou até anestesiado. Em algumas ocasiões, mesmo com anestesia não é possível o exame de um canal que esteja extremamente edemaciado. Assim sendo, deve-se tratar o animal, reduzindo o edema e a inflamação por 4-7 dias e então realizar o exame otoscópico (VAL, 1999).
Deve-se fazer anotações cuidadosas sobre o caso incluindo qual a quantidade
e tipo de exsudato presente, bem como a presença de úlceras ou eritema. O exame da membrana timpânica deve ser feito e anotado. Deve-se também ter cuidado ao examinar o grau e localização da estenose do canal, pois estas observações podem servir como auxílio na monitorização do tratamento (VAL, 1999).
5. TRATAMENTO
O tratamento depende da causa, que terá que ser removida ou modificada. Em geral, Grono (appud MULLER, 1985, p.712) defende os seguintes princípios:
Primeiro sedar ou anestesiar o paciente. Confeccionar swabs e culturas para coloração pelo Gram ou Diff-Quik e cultura. Examinar o ouvido com otoscópio e espéculo de 6cm, com diâmetro maior possível. Depilar completamente e remover os restos, mediante suave irrigação do conduto auditivo com solução antiséptica morna (0,5% de clorexidina, solução a 10% de povidona iodada) ou agentes ceruminolíticos, se a cera e o material sebáceo provenientes da seborréia constituem problema. Um pequeno cateter, tubo de polietileno ou o Water-Pik poderão ser úteis para uma irrigação eficaz. Não empregar pressão contra o tímpano ou no canal. Não usar swabs de algodão, exceto para desobstruir o canal e limpar a pina e a parte externa do conduto. Secar suavemente o conduto por sucção e reexaminar o ouvido com o otoscópio (MULLER, 1985, p.712).
Se as orelhas são pendulares, fixá-las por sobre a cabeça com fita adesiva, para facilitar a secagem do conduto auditivo pelo ar. Deixá-las presas sobre a cabeça, conforme a necessidade por sete a dez dias. Aplicar medicação específica em delgada camada, por todo o epitélio de revestimento do canal já higienizado. Alterar e repetir o tratamento conforme as exigências do desenrolar do processo, ou segundo as indicações do laboratório (MULLER, 1985, p.712).
O tratamento específico depende dos achados clínicos e laboratoriais. Os tipos infectivos de otite serão tratados dentro do seguinte esquema (MULLER, 1985, p.712):
Otite aguda: Os estágios eritematosos precoces se encontram edemaciados, avermelhados e traumatizam-se facilmente. Ficam indicados o delicado manuseio e aplicações diárias de algumas gotas de preparações antibiótico-esteróides fracas (MULLER, 1985, p.712).
Otite purulenta aguda: Após a completa limpeza inicial, controle a infecção mediante a aplicação de gotas óticas contendo gentamicina, cuprimixina ou cloranfenicol. Quando são conhecidos os resultados da cultura e testes de sensibilidade, altere a medicação conforme a necessidade. Ocasionalmente, casos mais resistentes respondem à irrigação diária com uma solução de povidona iodada a 10%, vinagre branco (em diluição 1:1 com água), ou álcool
isopropílico a 70%. Em cada caso, esteja certo de que o tímpano esteja intacto, e seque o conduto auditivo após a irrigação (MULLER, 1985, p.712).
Otite purulenta crônica: Esses casos podem complicar-se com infecções do ouvido médio, podendo assim, ser necessária a terapia sistêmica, com monitoração por testes laboratoriais (MULLER, 1985, p.712).
Otite ulcerativa crônica: Tratar do mesmo modo empregado nos casos de otite purulenta, à exceção da terapia tópica, que deverá incluir cauterização química das úlceras vivas com nitrato de prata a 5% ou ácido salicílico e tânico também a 5%, em álcool 70% (MULLER, 1985, p.713).
Otite fúngica ou leveduriforme: Tratar diariamente com clorexidina a 0,5% em propilenoglicol (um bom agente ótico tópico para uso geral), miconazole, povidona iodada em água (1:10), ou cuprimixina. A pomada de nistatina é eficiente contra as infecções por Candida albicans (MULLER, 1985, p.713).
Otite parasitária: Aplicar um parasiticida tópico no canal auditivo e pina, particularmente em torno da abertura do conduto. Após a agitação da cabeça que se segue à aplicação, retire a medicação da superfície externa. Venker-van Haagen recomenda lindane a 2%, mas a solução de tiabendazole também é excelente. Tratar os animais afetados com pós ou sprays anti-pulgas, e trate todos os outros cães e gatos que partilham a mesma habitação semanalmente, durante três semanas (MULLER, 1985, p.713).
Quando a otite é causada pela sarna otodécica mesmo que o acometimento seja restritamente auricular, indica-se tratamento do conjunto da pelagem, pois os Otodectes (FIGURAS 5 e 6) podem sobreviver e originar uma recontaminação dos condutos auditivos (GUAGUERE, 2005, p.229).
FIGURA 5 – Microfotografia de um Otodectes cynotis adulto.
FONTE: HARVEI, 2004, p.87.
FIGURA 6 - Microfotografia de ovos de Otodectes cynotis coletados no cerume.
FONTE: HARVEI, 2004, p.87.
Os tratamentos auriculares para Otodectes cynotis devem ser administrados durante, pelo menos, três semanas, pois os ovos são insensíveis aos acaricidas clássicos. É possível recorrer à aplicação de fipronil utilizando-se a formulação spot-on, na qual algumas gotas são instiladas diretamente dentro do conduto auditivo. Esse tratamento deve ser repetido após um mês para melhorar a porcentagem de cura. Alguns autores preconizam, igualmente, a instilação local de ivermectina injetável (GUAGUERE, 2005, p.230).
É importante tratar as orelhas, mas igualmente o corpo do animal, que pode servir de reservatório de parasitas (GUAGUERE, 2005, p.230).
Otite reativa: Esse tipo de otite é tratado de modo diverso, pois a inflamação é proliferativa e pode ser mais refratária ao tratamento (MULLER, 1985, p.714).
Otite reativa aguda: Tente controlar a reação com corticosteróides sistêmicos e tópicos, e evite a infecção secundária (MULLER, 1985, p.714).
Os corticosteróides têm lugar garantido no tratamento da otite externa. Corticosteróides sistêmicos reduzem tanto a intensidade do prurido associada à otite crônica externa quanto a inflamação do epitélio do canal auditivo. Altas doses de corticosteróides sistêmicos (prednisona, 2mg/kg diariamente por duas semanas e depois reduzida) são usadas por vários dias para reduzir o edema e estenose que impedem o exame adequado do canal auditivo. Se o canal auditivo estiver aberto, um corticosteróide potente como a dexametasona, triancinolona, betametasona ou fluoxinolona pode ser usado para aliviar a dor e coceira intensa. Os corticosteróides tópicos para o ouvido podem ser absorvidos sistemicamente, principalmente em ouvidos muito inflamados ou ulcerados e podem deprimir o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, resultando em hiperadrenocorticismo iatrogênico. Quando resolvida a otite, um corticosteróide menos potente, como a hidrocortisona a 1%, pode ser utilizada no ouvido para prevenir inflamação em cães atópicos que podem apresentar otite recidivante (GOTTHELF, 2007, p.225).
Otite reativa crônica: Controle a reação com corticosteróides e/ou cremes anti-seborréicos. O tratamento do conduto auditivo seborréico requer as mesmas medidas empregadas no restante do corpo de um paciente seborréico. Se não é observada uma resposta de quatro a seis semanas, deverão ser consideradas medidas cirúrgicas, para o estabelecimento de drenagem e ventilação (MULLER, 1985, p.714).
Em geral, os problemas óticos podem ser satisfatoriamente resolvidos, caso sejam adequadamente diagnosticados e tratados minuciosamente desde a primeira visita. Pequenas porções do medicamento correto, aplicadas em delgada camada num conduto auditivo limpo, produzirão, com freqüência, uma boa resposta em sete a dez dias. O tratamento deverá continuar por mais duas semanas, caso o quadro continue a evoluir favoravelmente (MULLER, 1985, p.714).
Os antibióticos que combatem Staphylococcus, Pseudomonas e outras bactérias Gram-negativas são usados em muitas preparações de ouvido. Eles podem ser formulados com outros fármacos tópicos, como antifúngicos, corticosteróide, inseticidas e anestésicos tópicos. Antibióticos como gentamicina, neomicina e polimixina B são potencionalmente ototóxicos, portanto se o paciente não tiver tímpano, devem ser evitados. Além disso, a neomicina tem
sido relacionada à sensibilização em casos de dermatite do ouvido por contato. Se o
ouvido piorar com o tratamento à base de neomicina, deve-se suspender imediatamente o antibiótico. Um antibiótico aminoglicosídico, solução oftálmica de tobramicina, pode ser instilado de forma segura no canal auditivo externo para tratar as infecções bacterianas resistentes (GOTTHELF, 2007, p.230).
Fluoroquinolonas são utilizadas em formulação de ouvido, mas seu uso deve ser reservado para infecções por Pseudomonas que não respondem a outros antibióticos. Como a resistência é um problema emergente decorrente de uso incorreto de fluoroquinolonas, elas não devem ser a primeira opção para casos de otite bacteriana externa. A enrofloxacina/sulfadiazina de prata (Baytril Otic, Bayer) é uma formulação efetiva para otite externa. Não se sabe até agora se há ototoxicidade pela prata, mas se sabe que pode causar inflamação e descamação da pele do ouvido e pavilhão auricular. Apesar de não possuir indicações para ouvido no rótulo, as fluoroquinolonas injetáveis são utilizadas de várias formas. A droga pode ser instilada diretamente no ouvido, como infusão na bula, para alcançar altos níveis teciduais rapidamente. Uma solução tópica de enrofloxacina para ouvido pode ser preparada misturando 2mL de enrofloxacina injetável com 13mL de lágrima artificial. Também, 2mL de enrofloxacina injetável (Baytril Inection, Bayer), uma garrafa de 8mL de dimetilsulfóxido (DMSO) e fluocinolona (Synotic) é uma combinação com potente efeito antiinflamatório e antibiótico. Essa solução não é estável e não deve ser utilizada por um período maior que cinco dias. O colírio à base de ciprofloxacina a 0,3% também pode ser utilizado no ouvido (GOTTHELF, 2007, p.230).
5.1. TERAPIA CIRÚRGICA PELA TÉCNICA DE ZEPP
Procedimentos cirúrgicos feitos no canal auditivo externo incluem procedimentos feitos somente na porção vertical ou em combinação com a porção horizontal (HARARI, 1999, p.236).
Os procedimentos cirúrgicos feitos na porção vertical ou no canal auditivo externo incluem ressecção da parede lateral e ablação do canal (HARARI, 1999, p.236). Estas técnicas são bem sucedidas em uma grande percentagem das infecções crônicas (MULLER, 1976, p.552).
A ressecção de canal auditivo lateral aumenta a drenagem e melhora a ventilação do canal auditivo. Também facilita a colocação de agentes tópicos no interior do canal horizontal (FOSSUM, 2005, p.240).
Em muitos casos, as infecções crônicas do meato auditivo externo não respondem satisfatoriamente aos métodos conservadores de tratamento em virtude da ausência de drenagem e pode ocorrer tendência à ulceração devido a intumescimento local de origem inflamatória à falta de ventilação. A exposição cirúrgica do meato auditivo externo fornece, geralmente, a necessária drenagem e ventilação (HICKMAN, 1983, p.28).
A importância da cirurgia no tratamento da otite externa já foi reconhecida há muito tempo. Zepp estabeleceu um “plano de drenagem” a partir da parede lateral, para a manutenção da desobstrução da porção horizontal do canal (SLATTER, 1993, p.1855).
A cirurgia deverá ser considerada, quando a otite persistente ou recidivante não responde ao tratamento clínico, quando existem deformidades anatômicas, como, por exemplo, estenose, quando há papilomas presentes, ou quando ocorreu neoplasia (BOJRAB, 1996, p.142).
Recomenda-se uma antibioticoterapia pré-operatória. Caso se encontre presente um corrimento purulento, deve-se realizar culturas bacterianas e iniciar antibioticoterapia apropriada antes da cirurgia. Se não houver nenhum corrimento, podem-se administrar antibióticos peri-operatórios por via intravenosa imediatamente antes do procedimento cirúrgico ou podem-se administrá-los durante a cirurgia (FOSSUM, 2005, p.243).
Para garantir que os condutos do ouvido estejam livres de exsudato e resíduos antes do tratamento tópico, recomenda-se que o clínico ou um técnico experiente realize uma limpeza
inicial. Ouvidos com secreção mínima e canais patentes podem ser limpos sem
sedação. Entretanto, a sedação geralmente é conveniente na primeira limpeza, pois garantem um procedimento mais minucioso e melhor visualização do conduto auditivo e da membrana timpânica. Uma combinação de quetamina (1,36-2,2 mg/kg), diazepan (0,45mg/kg) e acepromazina (0,23mg/kg), misturadas e administradas por via intravenosa, tem sido usada satisfatoriamente para exame e limpeza dos ouvidos. É preferível a dose mais alta de quetamina (2,2mg/kg), que proporciona ampla contenção por cerca de 20 minutos (HARVEI, 2004, p.198).
Antes da limpeza, deve-se verificar o estado da membrana timpânica. Se ela não puder ser visualizada devido a exsudato ou resíduos, ou quando sabe-se que está rompida a lavagem do ouvido deve ser realizada com salina (HARVEI, 2004, p.198).
O canal é suavemente irrigado com água morna ou solução salina, para remoção de exsudato e restos teciduais. A adição de clorexidina a 0,5% ou iodo povidine a 1:100 à solução de lavagem trará benefícios em decorrência de seus efeitos antimicrobianos; entretanto, esses agentes podem ser tóxicos para o ouvido médio, caso a membrana timpânica esteja rompida. A lavagem e sucção devem ser efetuadas sob suave pressão com cateter macio, para que não ocorra ruptura da membrana timpânica. Os dispositivos de hidropropulsão são eficazes na limpeza do canal, mas podem lesionar o tímpano (SLATTER, 1993, p.1856).
Para o procedimento cirúrgico coloca-se o paciente em decúbito lateral e coloca-se o pano de campo de forma que deixem expostos o pavilhão auricular e a região do canal auditivo externo. O cirurgião inicialmente posiciona-se ventralmente ao paciente. Insere-se uma sonda no canal auditivo ventral para determinar sua profundidade. Estendem-se duas incisões cutâneas ventralmente, paralelas entre si, a partir das chanfraduras intertrágica e tragohelicoide. Essas incisões verticais devem ter 1,5 vez o comprimento do canal auditivo vertical. Faz-se uma incisão transversal juntando-se ventralmente as incisões verticais (BOJRAB, 1996, p.131) (FIGURA 7).
FIGURA 7: Incisões de pele. FONTE: MCKEE, 2009.
A aba de pele é dissecada e rebatida para expor o tecido conjuntivo subjacente cobrindo a cartilagem conchal e a glândula parótida. A cartilagem conchal é exposta por uma dissecação romba, tendo-se o cuidado de não danificar a glândula parótida (HICKMAN, 1983, p.28) (FIGURA 8).
FIGURA 8: Aba de pele dissecada. FONTE: MCKEE, 2009.
A próxima parte do procedimento cirúrgico é melhor realizada a partir da face dorsal da cabeça. Com uma tesoura, são feitas duas inserções no canal vertical cartilaginoso (uma ao longo da face rostrolateral do canal e outra ao longo da sua face caudolateral. Para se fazer apropriadamente as incisões, deve-se puxar dorsalmente o pavilhão auricular e o flape de pele e visualizar a porção vertical do canal auricular. Coloca-se uma lamina da tesoura no interior
do canal vertical (FIGURA 9), que é depois incisado ventralmente a partir da
chanfradura trago-helicóide em aproximadamente metade do comprimento do canal auricular vertical. Devem-se estender alternativamente ambas as incisões auriculares rostral e caudal até que o assoalho do canal auditivo horizontal limite um avanço posterior da tesoura. Rebate-se agora ventralmente a parede lateral do canal auditivo vertical (FIGURA 10). Caso Rebate-sejam feitas apropriadamente as incisões, a parede lateral terá uma base de ancoragem equivalente a largura do assoalho do canal auditivo lateral. Em seguida, removem-se o flape de pele e toda a parede lateral, menos os 2cm proximais. Esta parte será usada como flape “borda de drenagem” (BOJRAB, 1996, p.131).
FIGURA 9: Incisão da cartilagem. FONTE: MCKEE, 2009.
FIGURA 10: Rebatimento ventral da cartilagem. FONTE: MCKEE, 2009.
Puxa-se ventralmente o flape lateral. Utiliza-se um material de sutura não-absorvível de tamanho 3-0 e preferivelmente moldado para suturar o flape do canal auditivo lateral e o canal auditivo vertical remanescente a pele adjacente em um padrão interrompido simples (FIGURA 11). Coloca-se a primeira sutura através da borda rostroventral do epitélio e da
cartilagem da “borda de drenagem”. Angula-se rostroventralmente essa sutura e
sutura-se à pele. De forma semelhante, coloca-se a segunda sutura através da borda caudoventral do flape e sutura-se caudoventralmente à pele. Ajusta-se a pele antes da colocação da sutura, de forma que nenhuma pele supérflua persista entre essas duas suturas. As próximas duas suturas devem ancorar a pele nas paredes rostral e caudal da abertura do canal auditivo horizontal. Colocam-se suturas interrompidas adicionais para reunir o flape do canal auditivo lateral com a pele e as bordas do canal auditivo vertical com a pele em uma forma cosmética (BOJRAB, 1996, p.131).
FIGURA 11: Sutura. FONTE: MCKEE, 2009.
Coloca-se a orelha aproximadamente em sua posição normal, e confere-se o canal auditivo quanto a uma possível obstrução à drenagem e à ventilação por parte do tubérculo anti-helicóide ou de cristas proliferativas de tecido. Se esses tecidos causarem obstrução, deve-se excisá-los, permitindo que o ferimento resultante se cicatrize por segunda intenção (BOJRAB, 1996, p.131).
Após a operação, as orelhas são superpostas acima da cabeça e presas com esparadrapo (HICKMAN, 1983, p.29), um colar elisabetano ou uma barra lateral deve ser usado para evitar remoção da atadura ou mutilação auricular. Se o inchaço for excessivo, poderá ser aplicada uma compressa quente na lateral da face várias vezes ao dia nos primeiros dias após a cirurgia (FOSSUM, 2005, p.240). A cicatrização tende a ser mais lenta do que o normal e os pontos devem ser deixados por 10 dias no mínimo (HICKMAN, 1983, p.29).
Os cuidados pós-operatórios incluem o tratamento com antibióticos sistêmicos apropriados (BOJRAB, 1996, p.132) baseados em resultados de cultura e sempre continuados
de três a quatro semanas, analgésicos e também tranqüilizantes se o animal parecer disfórico ou ansioso (FOSSUM, 2005, p.240).
Se a ressecção auricular lateral falhar em controlar a otite externa, precisa-se considerar o desgaste do canal auditivo (BOJRAB, 1996, p.133).
A otite externa crônica é uma doença difícil de tratar com terapia clínica ou cirurgia. Um resultado cirúrgico ruim pode advir de falhas técnicas (por exemplo, não fazer a abertura do canal horizontal suficientemente grande), falta de cooperação do proprietário em continuar a tratar o ouvido, expectativas irreais por parte do proprietário, otopatia média não reconhecida, diagnósticos falhos (por exemplo, não reconhecer uma neoplasia como causa subjacente) ou falha em tratar a doença subjacente ou a causa perpetuadora. Procedimentos cirúrgicos projetados para aumentar a drenagem freqüentemente falham em animais com doença dermatologia não tratada ou otopatia média não reconhecida (FOSSUM, 2005, p.240).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A otite externa canina é uma enfermidade relevante na prática veterinária; desse modo, reveste-se de grande importância o conhecimento do(s) agente(s) associado(s) e seus perfis de susceptibilidade, no intuito de se estabelecer um tratamento direcionado e eficaz e prevenir a disseminação de bactérias multirresistentes (OLIVEIRA, 2003, p.2).
Caso a otite externa não responda favoravelmente ao tratamento clínico apropriado, ocorra recidivas ou haja necessidade de exposição, para biopsia ou remoção de pólipos benignos do canal, será necessária a ressecção da parede lateral (técnica de Zepp), permitindo a drenagem do canal auditivo e proporcionando ventilação, reduzindo a umidade e a temperatura, que favoreceriam a infecção (SLATTER, 1993, p.1858).
REFERÊNCIAS
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