Terapia Comportamental Dialética

A Terapia Comportamental Dialética é um dos programas Terapêuticos que têm apresentado expressiva melhora nos pacientes do Transtorno de Personalidade Borderline.

O termo dialética que é aplicado a terapia comportamental se refere tanto a uma natureza fundamental da realidade quanto a um método e diálogo persuasivos (WELLS, 1972 apud BARLOW, 2016, p. 41).

No que se refere a visão de mundo ou posição filosófica, a dialética orienta o psicoterapeuta no desenvolvimento de hipóteses teóricas relevantes aos problemas do paciente e tratamento.

Barlow (2016) menciona que como diálogo e relacionamento, a dialética se refere à abordagem de tratamento ou as estratégias utilizadas para gerar mudança.

Desta feita, há uma série de estratégias terapêuticas dialéticas centrais à Terapia Comportamental Dialética (BARLOW, 2016).

Ainda de acordo com o autor, a Terapia Comportamental Dialética é baseada em uma visão de mundo dialética que têm como destaque a totalidade, a inter-relação e o processo, que é a mudança como características fundamentais da realidade (BARLOW, 2016).

Acrescenta que a primeira característica, o princípio da Inter-relação e Totalidade, apresenta uma perspectiva que observa-se o sistema como um todo, e a forma como os indivíduos se relacionam com ele, ao invés de enxergá-los como se existissem isolados (BARLOW, 2016).

Da mesma forma que as teorias contextuais e de sistemas, uma visão dialética afirma que a observância das partes de qualquer sistema têm valor limitado, a menos que seja estabelecida uma relação inequívoca com o todo (BARLOW, 2016).

A segunda característica é o Princípio da Polaridade que traduz que embora a dialética se centre no todo, esta também destaca a complexidade de qualquer todo.

A dialética esclarece que a realidade não é passível de redução, ou seja, no interior de cada coisa isolada ou sistema, não importa o quanto seja pequeno, existe uma polaridade (BARLOW, 2016).

Como exemplo, cita-se que os físicos não possuem o conhecimento e poder para reduzir nem mesmo as menores moléculas a uma coisa única. Em qualquer síntese e em tal haverá um novo conjunto de forças opostas inerente a tal síntese. A terceira característica se desenvolve a partir de tais forças opostas (BARLOW, 2016).

Tal característica da perspectiva dialética é descrita como denominada de Princípio da Mudança Contínua. A mudança é realizada pela síntese constante de tese e antítese, e estas forças opostas estão dentro da síntese, a mudança é

operada continuamente. Os princípios dialéticos são inerentes a cada aspecto da Terapia Comportamental Dialética e propiciam um movimento contínuo durante o processo terapêutico (BARLOW, 2016).

Com relação a diálogo e relacionamento, a dialética trata da mudança por meio da persuasão e uso de oposições inerentes ao relacionamento terapêutico ao invés da lógica formal impessoal.

Através de uma abordagem da oposição terapêutica de posições contraditórias, o paciente e o terapeuta podem formar novos significados a partir dos significados antigos, se aproximando cada vez mais da essência do tema em questão. A dialética possui como uma premissa básica a nunca aceitação de uma proposição como verdade absoluta, definitiva ou incontestável (BARLOW, 2016).

Para Sadi (2011), a Terapia Comportamental Dialética é uma proposta terapêutica que possui como principal característica o destaque na dialética, ou seja, na conciliação de um processo constante de sínteses.

O raciocínio dialético presente na Terapia Comportamental Dialética se embasa na necessidade do terapeuta aceitar os clientes da forma como são, contudo em um contexto ensiná-los a mudar (SADI, 2011).

A Terapia é focada na utilização de estratégias de aceitação e confrontação e mudança propostas pelo terapeuta. Todas estas estratégias deverão ser realizadas de forma equilibrada (SADI, 2011).

O terapeuta apresenta ao paciente um pensamento e ou condutas dialéticos diante do pensamento e condutas não dialéticos, rígidos e dicotômicos do paciente Borderline, necessitando manter-se dialético durante as sessões, ou seja, modelar e reforçar estilos de respostas dialéticos em seus pacientes. Os extremos comportamentais, quais sejam: respostas emocionais ou cognitivas, são confrontadas simultaneamente a novas respostas, mais equilibradas são ensinadas (SADI, 2011).

Segundo elucidam Abreu e Abreu (2016), a terapia comportamental dialética pode ser entendida como um protocolo clínico que foi desenvolvido, anteriormente para o tratamento de suicidas e para suicidas. Depois de algum tempo foram incluídos neste tipo de tratamento algumas psicopatologias, sendo uma destas o Transtorno de Borderline.

Barlow (2016) reforça que a terapia comportamental dialética evoluiu a partir da terapia cognitivo comportamental como tratamento para transtorno da

personalidade borderline em especial para adultos com suicidalidade e gravemente disfuncionais.

Segundo o autor, o tratamento está centrado em uma composição de três teorias filosóficas: a ciência comportamental, a filosofia dialética e a prática zen. Na abordagem da ciência comportamental, os princípios de mudança de comportamento, deve ser sopesada pela aceitação do paciente, mediante as técnicas oriundas do zen e também das práticas contemplativas ocidentais, sendo ambos os polos equilibrados na estrutura dialética (BARLOW, 2016).

Complementa que a terapia comportamental dialética foi adotada em princípio como descrição dessa ênfase de equilíbrio, destarte em pouco espaço de tempo foi considerada princípio orientador que fez com que a terapia evoluísse em direções que não estavam previstas (BARLOW, 2016).

A Terapia Comportamental Dialética possui sus bases na posição teórica behavorista consistente. Destarte, os procedimentos concretos e as estratégias coincidem em grande parte com as orientações terapêuticas alternativas e a psicodinâmica, que possui como centro o paciente que está sendo tratado estrategicamente e cognitivamente (BARLOW, 2016).

Com relação a eficácia no tratamento para o paciente Borderline, alguns tratamentos têm demonstrado eficácia. Contudo, a terapia comportamental dialética é o tratamento que têm mostrado uma maior eficácia, sendo de primeira escolha para esse transtorno (BARLOW apud LINEHAN et al., 2006).

Em adultos diagnosticados com Transtorno da Personalidade Borderline e com alto risco de suicídio, após um ano de tratamento foram observadas melhoras significativamente mais expressivas no que concerne a surtos de raiva, comportamento suicidas e hospitalização em comparação com tratamento usual, terapia centrada no paciente e tratamento na comunidade por especialistas não comportamentais (BARLOW apud LINENHAN et al., 2006).

Estudos apontaram que pacientes borderline tratados com terapia comportamental dialética tiveram metade da probabilidade de comportamento suicida, dessa forma foi verificado que a terapia comportamental dialética é eficaz com relação a redução de comportamento suicida. No decorrer do ano do tratamento, a depressão, a desesperança e conforme já ressaltado a ideação suicida (LINENHAN et al., 1991; MCMAIN et al., 2009).

Segundo os autores á eficácia da terapia comportamental dialética foi comprovada quando os participantes do grupo deste tipo de terapia foram comparados com os controles que recebem terapia individual estável durante o mesmo ano de tratamento (LINENHAN et al., 1991; MCMAIN et al., 2009).

Para Barlow (2016), esses estudos sugerem que a eficácia da terapia cognitivo comportamental está centrada aos fatores específicos do tratamento, e não está vinculada a fatores gerais ou mesmo a especialização dos terapeutas que oferecem o tratamento.

Contudo, mesmo com a eficácia da terapia comportamental dialética vista anteriormente, Linenhan (1993) menciona que há comportamentos padrões do paciente que podem comprometer a terapia. Tais comportamentos são denominados de dilemas dialéticos que também são chamados de alvos secundários.

Os alvos secundários ou dilemas dialéticos são representados pela figura abaixo:

Figura 3 – Alvos secundários

Fonte: Barlow (2016, p. 414).

A figura acima traduz os comportamentos que podem prejudicar ou comprometer a eficácia do tratamento e que devem ser abordados pelo terapeuta em caso de ocorrência.

Barlow (2016) refere que o tratamento na Terapia Comportamental Dialética para o paciente com Transtorno da Personalidade Borderline possui as seguintes funções: melhorar as capacidades comportamentais ampliando as possibilidades de comportamentos habilidosos, melhorar a motivação para mudança ao reduzir o

reforço aos comportamentos disfuncionais e respostas de alta probabilidade, tais como emoções, cognições, ações, que possam estar dificultando os comportamentos eficazes, garantir que os novos comportamentos se expandam do ambiente terapêutico ao ambiente natural, melhorar a motivação e as capacidades do terapeuta de forma que seja aplicado um tratamento eficaz, estruturar o ambiente para reforçar comportamentos eficazes em detrimento dos disfuncionais.

Ainda de acordo com o autor, em todos os tipos de tratamentos existem metas a serem seguidas e alcançadas e na Terapia Comportamental dialética não é diferente, sendo um conjunto de metas traçadas para compor o tratamento para o paciente Borderline. As estratégias terapêuticas que compõem a Terapia Comportamental Dialética se relacionam tanto a função do terapeuta como a um conjunto coordenado de procedimentos que atuam para o alcance de objetivos terapêuticos específicos (BARLOW, 2016).

A Terapia Comportamental Dialética emprega cinco conjuntos de estratégias terapêuticas para o alcance das metas comportamentais já descritas, quais sejam:

estratégias dialéticas, estratégias centrais, estratégias estilísticas, estratégias de manejos de casos e estratégias integradas.

As estratégias citadas acima serão utilizadas de acordo com a necessidade de cada paciente e se houver necessidade no decorrer do tratamento (BARLOW, 2016).

Dessa forma a figura abaixo demonstrará as estratégias citadas:

Figura 4 – Estratégias Terapêuticas

Fonte: Linenhan (1993) citada por Barlow (2016, p. 429).

Devem ser salientadas as diferenças com relação à terapia comportamental dialética da terapia cognitivo comportamental padrão, quais sejam: foco na aceitação e validação do comportamento como ocorre no momento, ênfase em tratar comportamentos que prejudiquem e ou interfiram no processo terapêutico, destaque na relação terapêutica como fundamental ao tratamento, enfoque nos processos dialéticos (LINENHAN, 2010).