CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
STELA CESAR DE BULHÕES
ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A TERAPIA DO
ESQUEMA E A TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE
SÃO PAULO
2018
STELA CÉSAR DE BULHÕES
ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A TERAPIA DO
ESQUEMA E A TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo- Comportamental
Orientador: Dr. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga
SÃO PAULO
2018
FICHA CATALOGRÁFICA
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Bulhões, Stela C.
Análise Comparativa entre a Terapia do Esquema e a Terapia Comportamental Dialética no Transtorno da Personalidade Borderline
Stela César de Bulhões
53f + CD-ROM
Trabalho de Conclusão de Cursos (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientação: Prof. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga
1.Terapia Cognitivo Comportamental, 2. Terapia do Esquema; 3.Transtorno de Personalidade Borderline.
Stela César de Bulhões
Análise Comparativa entre a Terapia do Esquema e a Terapia Comportamental Dialética no Transtorno da Personalidade Borderline.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer:________________________________________________________
Prof.___________________________________________________________
Parecer:________________________________________________________
Prof.___________________________________________________________
São Paulo, ____ de ____________ de _________
DEDICATÓRIA
Quero dedicar este trabalho pelos ensinamentos de todos os professores e a mim que mantive o foco para não desistir dos meus ideais.
“O rio atinge seus objetivos porque aprendeu a contornar obstáculos”
LaoTse
RESUMO
A avaliação do Transtorno da Personalidade Borderline significa um grande avanço para a Psicologia, e ainda se observa a necessidade de se analisar uma forma eficaz de tratamento para este tipo de transtorno. Dessa forma, o presente trabalho objetivou uma análise comparativa entre a Terapia Comportamental Dialética de Linehane a Terapia do Esquema de J. Young no Transtorno da Personalidade Borderline. Utilizou-se o método da pesquisa bibliográfica. Para a realização da revisão da literatura adotada para o presente estudo, utilizou-se as bases de dados da Bireme, Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e Google Acadêmico. De acordo com os critérios de inclusão foram selecionados 5 artigos que foram lidos na íntegra. Concluiu-se que embora o tratamento dos pacientes Borderline seja repleto de dificuldades, existe a possibilidade de uma mudança quanto paciente e terapeuta trabalham em conjunto com paciência e perseverança.
Palavras-Chave: Terapia Comportamental. Terapia Comportamental Dialética.
Terapia de Esquema. Transtorno de Personalidade Borderline.
ABSTRACT
The evaluation of Borderline Personality Disorder represents a major advance for Psychology, and we still need to analyze an effective form of treatment for this type of disorder. Thus, the present work aimed at a comparative analysis between Linehane Dialectic Behavior Therapy and J. Young Scheme Therapy in Borderline Personality Disorder. The method of bibliographic research was used. For the review of the literature adopted for the present study, the databases of Bireme, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Google Academy. According to the inclusion criteria, 5 articles were selected and read in their entirety. It was concluded that although the treatment of Borderline patients is fraught with difficulties, there is the possibility of a change as the patient and therapist work together with patience and perseverance
Keywords: Behavioral Therapy. Therapeutic Behavioral Therapy. Scheme Therapy.
Borderline Personality Disorder.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Modelo evolutivo para os transtornos da personalidade ... 17
Figura 2 – Classificação dos transtornos ... 17
Figura 3 – Alvos secundários ... 29
Figura 4 – Estratégias Terapêuticas ... 30
Figura 5 – Elementos iniciais que constroem os esquemas do indivíduo ... 32
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Esquemas iniciais desadaptativos ... 33 Tabela 2 – Distribuição das Bases de Dados e Artigos Selecionados ... 38
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
1.1 Conceito de Personalidade ... 11
1.2 Surgimento do Transtorno Borderline ... 12
1.3 Conceito e características do Transtorno Borderline ... 13
1.4 Principais sintomas do Transtorno Borderline ... 15
1.5 Diagnóstico do Transtorno de Personalidade Bordeline - DSM-V ... 18
1.6 Tratamento do paciente Borderline ... 19
1.7 Terapia comportamental para os transtornos da personalidade ... 23
1.8 Terapia Comportamental Dialética ... 25
1.9 Terapia do Esquema ... 31
1.9.1 Esquemas Desadaptativos Remotos ... 32
1.9.2 Estilos de Enfrentamento ... 34
1.9.3 Os Cinco Domínios do Esquema ... 35
2 OBJETIVO GERAL ... 37
2.1 Objetivo específico ... 37
3 METODOLOGIA ... 38
4 RESULTADOS ... 40
5 DISCUSSÃO ... 42
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 46
REFERÊNCIAS ... 48
ANEXOS ... 53
1 INTRODUÇÃO
O Transtorno de Personalidade Borderline despertou interesse nos últimos anos. Este interesse pode estar relacionado a dois fatores. Em primeiro plano, os indivíduos que preenchem os critérios para o Transtorno de Personalidade Borderline têm sido frequentemente tratados nos centros de saúde mental e mesmo em consultórios particulares.
De acordo com Lopes e Cols (2002) há estimativa de que 11% de todos os pacientes psiquiátricos ambulatoriais e 19% dos pacientes que se encontram internados preencham os critérios para os Transtornos de Personalidade Borderline.
Segundo os autores, dos pacientes que possuem algum tipo de transtorno de personalidade, 33% dos pacientes ambulatoriais e 63% dos internados parecem preencher os critérios exigidos para um diagnóstico para o Transtorno de Personalidade Borderline (LOPES; COLS, 2002).
O segundo ponto que merece destaque é que os tratamentos que têm submetidos os pacientes têm sido entendidos como inadequados. Os estudos de seguimento sugerem que a disfunção social de tais pacientes pode ser extrema, que a melhoria é baixa, após muitos anos da avaliação inicial (LINEHAN, 2010).
Verifica-se assim, que, o interesse pelo Transtorno ora em estudo refere-se à necessidade de se estudar este tipo de problema que acomete grande parte da população, e verificar o tratamento mais eficaz para combater os sintomas de tal transtorno.
De acordo com o autor acima citado ressalta em sua obra que os pacientes são tão numerosos que a maioria dos profissionais atenderá pelo menos um em sua prática. Eles apresentam problemas graves e sofrimentos intensos, sendo considerados como difíceis de tratar (LINEHAN, 2010).
O interesse da Psicologia em geral é estudar acerca de todos os tratamentos ofertados, o tipo de tratamento mais adequado e os resultados mais eficazes para o transtorno borderline.
O interesse acadêmico para a sociedade pode ser voltado no sentido de que é um transtorno que vêm causando sofrimento as pessoas acometidas e que necessita ser estudado e esclarecido. Já o interesse da autora centra-se em sua prática clínica em estar atendendo clientes com transtorno borderline.
Na presente pesquisa foram enfocados dois métodos, sendo esses a terapia do esquema e a terapia dialética comportamental. No trabalho que se segue serão
estudados também os dois métodos com as suas similitudes e diversidades, para que sejam comparados e apontados quais desses é o mais adequado para o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline.
1.1 Conceito de Personalidade
Reich (1995) refere que a personalidade de uma forma ampla pode ser explicada como sendo o agrupamento de padrões de pensamentos, sentimentos e comportamentos que uma pessoa apresenta ao longo de sua existência.
Para o autor é o resultado da interação dinâmica do que é herdado geneticamente dos pais, como o temperamento, agregado com as experiências vivenciadas ao longo da vida, formando o caráter (REICH, 1995). A carga genética é indispensável para a formação da personalidade, contudo as vivências pessoais e interpessoais e o ambiente em que o indivíduo está inserido interferem na formação da personalidade de cada ser humano (SILVA, 2013).
Pode-se entender dessa forma que a personalidade é compreendida como o conjunto de padrões de pensamentos, sentimentos e comportamentos. Desta forma, a personalidade tem vinculação tanto com as vivências pessoais como a carga genética (SILVA, 2013).
Beck (2017) define a personalidade como sendo uma organização considerada relativamente estável, que é composta por sistemas de esquemas e modos. Para Martins (2004), o conceito de personalidade é tido como o produto da atividade individual condicionada pela totalidade social, sendo um processo resultante de relações entre as condições objetivas e subjetivas do indivíduo dentro da sociedade de forma singular e diferenciada a ponto de ser único.
Ainda de acordo com o autor este relaciona a personalidade como: “[...] à ideia de pessoa, termo derivado do latim persona, que significa máscara caracterizadora do personagem teatral, designa, na abrangência do termo, o homem em suas relações com o mundo” (MARTINS, 2004, p. 83).
Desta forma, o conceito de personalidade compreende o plano do individuo, do homem como ser social, que pensa e sente, assim sendo a ciência da personalidade é da vida real dos indivíduos, pela qual constroem uma maneira particular de funcionamento (MARTINS, 2004, p. 84).
Segundo Leontiev (1979), o conceito de personalidade não pode ser compreendido fora do conceito de atividade, pois trata-se de uma exigência teórico- metodológica, não sendo possível obter sua estrutura a partir de uma seleção de peculiaridades psíquicas do homem, mas antes no sistema de atividades que absorve essas habilidades e conhecimento.
Afirma o autor que a base real da personalidade do homem não advém de programas genéticos nele inserido, mas no desenvolvimento da atividade, de seus tipos e formas concretas e dos vínculos que os mesmos estabelecem (LEONTIEV, 1979).
No entanto, para se classificar os tipos de personalidade são verificados comportamentos, ou seja, padrões de pensar, agir e sentir da mesma forma em várias pessoas de forma considerada estaticamente relevante, passa-se a classificar uma personalidade (SILVA, 2013).
Embora cada ser humano seja único em sua personalidade, há algumas características que os tornam semelhantes a outros, que apresentam o mesmo padrão de comportamento no que se refere ao funcionamento mental (SILVA, 2013).
Assim sendo de acordo com o exposto acima, há uma singularidade em cada ser humano, mas a personalidade pode ser classificada quando em vários indivíduos são observadas características e padrões de comportamento comuns.
1.2 Surgimento do Transtorno Borderline
Segundo a etimologia da palavra inglesa, o Transtorno da personalidade Borderline refere-se a uma personalidade que pode ser entendida como estando em um limite. Os pacientes com transtorno de personalidade Borderline encontram-se sempre nos limites de suas emoções, com comportamentos extremos frequentes, fortes e persistentes (SILVA, 2013).
De acordo com Carneiro (2004), a etimologia da palavra Bordeline refere-se à limítrofe. O termo Borderline foi utilizado pela primeira vez no ano de 1938 pelo psicanalista americano Adolf Stern, que o caracterizou no desempenho da psicoterapia, e depois Robert Knight, outro psicanalista que constatou a presença de tal transtorno em pacientes que se encontravam hospitalizados (CERUTTI; DUARTE apud LINEHAN, 2010, p. 1).
Segundo Linenhan (2010), o termo Transtorno Borderline é utilizado há pouco tempo no campo da psicopatologia. Segundo a autora, o termo não constava no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, publicado pela Associação Psiquiátrica Americana até a publicação do DSM III, no ano de 1980.
Para Sadi (2011), o termo Transtorno Borderline foi utilizado para pacientes que não apresentavam melhora com o tratamento convencional e não preenchiam a clássica divisão entre neurose e psicose.
Assim sendo, o termo Borderline passou a ser usado para classificar pessoas que se encontravam na fronteira entre neuróticos e psicóticos. Tais pacientes apresentavam sérios problemas de funcionamento e não respondiam ao tratamento convencional.
Evidencia-se que o Transtorno Borderline é um Transtorno Psiquiátrico Complexo, de diagnóstico difícil, por apresentar comorbidades com outros transtornos de personalidade. Desta forma, para fechar um diagnóstico de um paciente com Transtorno de Borderline pode levar um tempo, para que o padrão de comportamento se torne latente devido a uma série de alterações (SADI, 2011).
1.3 Conceito e características do Transtorno Borderline
O conceito atual do Transtorno de Borderline no que tange o diagnóstico do paciente Borderline foi elaborado em 1980 pelo DSM-III, deixando de ser um conceito vago entre estados intermediários de neurose ou psicose para ser classificado como um distúrbio de personalidade (CERUTTI; DUARTE apud VIDAL;
LOWENKRON, 2010, p. 23).
Ainda de acordo com os autores, o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) pode ser compreendido como um transtorno mental grave e complexo, acometendo cerca de 2% da população geral, sendo ainda considerado o mais comum dos transtornos de personalidade no contexto clínico, chegando a comprometer cerca de 10% dos indivíduos internados (CERUTTI; DUARTE apud SCHESTATSKY, 2005, p. 25).
Segundo o DSM-IV refere-se ao transtorno de personalidade borderline como um padrão de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, dos afetos e da autoimagem, iniciado na infância e idade adulta e incisivo em vários contextos.
Silva (2013) elucida que a personalidade ora estudada é formada por comportamentos disfuncionais que se apresentam frequentemente, persistente e intensamente, configurando um padrão existencial repleto de dificuldades do indivíduo com seu meio social.
O Transtorno da Personalidade Borderline, ao qual é utilizada a sigla TPB, para referir-se ao transtorno é bastante comum, atingindo cerca de 1,1 % a 2,5% da população adulta geral, sendo que cerca de 70% são mulheres, além de compreender custos exorbitantes para a sociedade, quando comparado com a esquizofrenia (BECK et al., 2017).
O Transtorno de Personalidade Borderline causa um impacto social grandioso, tendo a taxa de suicídio alta, chegando a atingir 10% dos pacientes. É considerado uma das desordens psiquiátricas associadas ao suicídio.
Mesmo se submetendo a tratamento psicossocial e sendo administrados medicamentos, os pacientes, em sua grande maioria, apresentam desajustes no trabalho, nas relações sociais, na satisfação global e no funcionamento geral (CERUTTI; DUARTE apud CARNEIRO, 2004, p. 87).
Ainda de acordo com os autores, para que haja um controle dos pacientes acometidos por tal transtorno, os resultados mais satisfatórios têm sido obtidos com tratamento na psicoterapia, devendo ser destacada a relevante função da terapia cognitiva comportamental dialética (CERUTTI; DUARTE apud CARNEIRO, 2004, p.
88).
O Transtorno de Personalidade Borderline é marcado por emoções intensas, que possam gerar no paciente reações exacerbadas de raiva e agressividade contra si ou contra outras pessoas.
Outro fator é que o paciente borderline quando exposto a estresse pós- traumático pode apresentar reações ainda mais exacerbadas com relação ao trauma, pois sempre lida com extrema dificuldade e adversidades, principalmente no que concerne a rejeições.
Outrossim, a personalidade borderline é repleta de instabilidade, incompletude, e constante conflito consigo mesmos. Por essa razão, busca-se sempre se encaixar em algum estereótipo, para cessar tal incompletude.
São pessoas facilmente influenciáveis pelo ambiente em que vivem e pelas pessoas ao seu redor. Tais pessoas costumam adquirir atitudes e comportamentos das pessoas de sua convivência.
A insegurança e a adoção de comportamentos de outras pessoas faz com que esses pacientes passem a desenvolver dificuldades para alcançar seus objetivos pessoais e profissionais, pela instabilidade afetiva e a dificuldade de autoimagem (SILVA, 2013).
O paciente Borderline possui ainda traços marcantes de impulsividade e instabilidade. A última pode estar presente nos relacionamentos, que são intensos, mas costumam findar de forma abrupta. A identidade é assinalada por uma crise de instabilidade com relação à visão de si mesmo, ideais, planos para o futuro, bem como valores morais.
No que concerne ao afeto, há reações emocionais intensas que desencadeiam oscilações entre diversas emoções fortes e repentinas. A impulsividade pode ser descrita como atividades potencialmente destrutivas, que são consideradas gratificantes para o paciente em curto prazo, mas sempre praticadas de maneira impulsiva, tais como: gastar, abusar de substâncias, comer e fazer sexo, em explosões emocionais assinadas por dificuldades de controle de raiva, com comportamentos suicidas e autodestrutivo (BECK et al., 2017).
O paciente também possui medo de abandono, com tentativas de impedir o suposto abandono, sentimentos crônicos de vazio, experiências paranoides relacionadas a estresse (BECK et al., 2017).
1.4 Principais sintomas do Transtorno Borderline
Os Transtornos de Personalidade, do qual o Transtorno da Personalidade Borderline são formados por vários sintomas e fatos que acompanharam a vida do paciente (BECK et al., 2017).
O paciente que possui o transtorno de personalidade borderline, segundo a evolução e expansão dos conceitos além da clássica dicotomia freudiana que os divide em neuróticos e psicóticos, é o indivíduo que apresenta sintomas neuróticos, mas não se encaixa apenas em tal diagnóstico. Assim, seria o paciente borderline uma fronteira entre o neurótico e o psicótico (SOUSA; VANDENBERGHE, 2003).
Tais transtornos são classificados pelo Manual Diagnóstico e Estatístico como uma doença psiquiátrica desde sua primeira edição em 1952.
Contudo, foi a partir de 1980 que esse conceito foi aprimorado. Para que o paciente seja diagnosticado como um paciente portador de um transtorno de
personalidade, o indivíduo terá que apresentar padrões de comportamento e estados internos, tais como pensamentos, sentimentos e motivações, iniciados precocemente, durante a adolescência ou início da fase adulta, e tais padrões terem se mantido por longo tempo, seja rígido em diversos ambientes, vindo a causar problemas notáveis (DALGALARRONDO, 2009).
Importante salientar que os padrões descritos acima devem estar fora dos limites normativos da cultura do indivíduo. Ademais, o padrão descrito deve ser apresentado em ao menos duas das quatro áreas possíveis, como interpretação de experiências, sentimentos, funcionamento dos relacionamentos e controle de impulsos (DALGALARRONDO, 2009).
Os transtornos analisados são divididos em dez grupos, sendo o transtorno de personalidade borderline, pertencente ao grupo B, que é denominado de grupo antissocial e também inclui o narcisista e o histriônico, sendo descrito como o grupo dramático, emocional ou errático (BECK et al., 2017).
De acordo com Linenhan (1993 apud SOUZA, 2003), o indivíduo com transtorno de personalidade borderline apresentam situações familiares de ridicularizações e humilhações e punições decorrentes de situações e ideias conflitantes entre os familiares e o indivíduo, o que torna o indivíduo sensível ao humor e desejos dos outros.
Sousa e Vandenberghe (2003) apontam que há também a contribuição genética para o transtorno sendo a genética e fatores na estória de vida uma combinação para a formação da personalidade borderline.
Estratégias super desenvolvidas específicas estabelecem a base do transtorno da personalidade e afetam as avaliações de risco e perda, aumentando a vulnerabilidade a transtornos de ansiedade e afetivos. Com o desenvolvimento dos transtornos sintomáticos, o conteúdo cognitivo pertencente aos esquema se apresenta incutivo e saliente, solidificando a base cognitiva dos transtornos de personalidade (BECK et al., 2017).
A figura a seguir demonstra o modelo evolutivo para o desenvolvimento dos transtornos de personalidade e síndromes sintomáticas. Verifica-se que os esforços adaptativos para satisfazer as metas básicas podem se desenvolver excessivamente de formas diferentes ocasionando uma evolução desadaptativa em direção a vários transtornos.
Figura 1 – Modelo evolutivo para os transtornos da personalidade
Fonte: Beck et al. (2017, p. 56).
Os transtornos podem ser classificados de acordo com seus recursos principais, ou seja: interpessoal (onde o foco é para fora) ou individualista (onde o foco é para dentro).
Os impulsos predominantes podem ser abarcados como competir, apegar-se, atrair, proteger, controlar, defender e criticar. Os impulsos citados servem a uma das funções básicas: expandir ou proteger recursos ou domínios pessoais, estando ligados a estratégias inatas (BECK et al., 2017).
Tais estratégias são exclusivas e utilizadas como diagnóstico para analisar e entender a função evolutiva pertencente a cada transtorno, conforme a figura abaixo (BECK et al., 2017).
Figura 2 – Classificação dos transtornos
Fonte: Beck et al. (2017, p. 56).
O Transtorno da Personalidade Borderline apresenta vários de tais sintomas, chegando a ser confundido com outros transtornos como já analisado anteriormente.
1.5 Diagnóstico do Transtorno de Personalidade Bordeline - DSM-V
Com relação ao diagnóstico devem estar presentes ao menos cinco ou mais critérios para que seja considerado presente o Transtorno da Personalidade Borderline.
Os critérios diagnósticos para os “Transtornos de personalidade” não sofreram mudanças em relação aos apresentados no DSM-IV-TR.
De acordo com o capítulo apresentado na Seção II do novo manual continua reunindo os mesmos transtornos divididos em três grupos:
1. Grupo A: Transtornos de personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica;
2. Grupo B: Transtornos de personalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista;
3. Grupo C: Transtornos de personalidade esquiva, dependente e obsessivo- compulsiva.
De acordo com Campos (2010), a grande novidade no DSM-V é a inclusão de um modelo alternativo para os “Transtornos de personalidade” que é apresentado na Seção III do manual. Basicamente, o modelo apresenta uma concepção acerca do funcionamento da personalidade e lista traços de personalidade patológica que podem estar presentes em cada transtorno.
A Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (lpfs, pela sigla inglesa), bem como os vinte e cinco traços de personalidade patológica, são apresentados na mesma seção.
Para o autor, o objetivo do DSM-V ao apresentar os Transtornos de personalidade é preservar o que é utilizado na prática clínica, mas também introduzir uma nova abordagem que objetiva sanar diversas deficiências presentes no atual modelo (CAMPOS, 2010).
Salienta que embora a Síndrome de Borderline é por vezes sub-diagnosticada ou mal diagnosticada, tanto o psiquiatra como o psicólogo podem diagnosticar o transtorno com base em uma entrevista completa e um exame médico abrangente (CAMPOS, 2010).
Essa análise pode auxiliar a descartar outras prováveis doenças e transtornos.
Assim têm-se que segundo o DSMV (2011) o paciente deve apresentar 5 dos 9 critérios abaixo descrito:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado;
2. Um padrão de relacionamento interpessoais instáveis e intensos caracterizados pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização;
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou percepção de si mesmo;
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas autodestrutivas (p.exemplo, gastos, sexo, abuso de substâncias, compulsão alimentar, etc);
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameças suicidas, ou de comportamento automutilante;
6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e raramente mais de alguns dias);
7. Sentimentos crônicos de vazio;
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la;
9. Ideação paranóide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos (DSM-5, 2011).
Dessa forma, investigar sintomas e histórico médico pessoal e familiar, incluindo histórico de doença na família, auxilia os profissionais a decidirem sobre o melhor tratamento a ser seguido.
1.6 Tratamento do paciente Borderline
Um aspecto importante a ressaltar sobre o tratamento do Transtorno Borderline é que há possibilidades de tratamentos viáveis e efetivos que tem como finalidade impedir que o estigma prejudique o acesso dos pacientes às abordagens terapêuticas disponibilizadas (STOFFERS et al., 2012).
Leichsenring et al. (2011) menciona a necessidade de envolvimento do paciente para que tenha um papel ativo em seu tratamento e obtenha resultados favoráveis.
Vinnars (2005) comenta que o campo de pesquisas com o Transtorno Borderline evidencia que tanto os tratamentos farmacológicos como psicoterapêuticos possuem benesses para os pacientes, em especial a psicoterapia.
Embora não existam medicamentos específicos recomendados para o tratamento, há uma infinidade de medicações que contribuem para o controle de sintomas nucleares e comorbidades presentes (STOFFERS et al., 2010).
No entanto, salienta-se que ambos os tratamentos são considerados de longo prazo, em especial no caso da TP apresenta maior demanda por tratamento e intervenções terapêuticas (MACEDO et al., 2014).
No que tange o tratamento, outro fator a ser considerado é o manejo de crises, com controle de reações emocionais intensas, avaliação do risco de autoagressão e comportamento suicida (LINEHAN, 2010).
Segundo o autor, além do acompanhamento médico, os pacientes devem ser incentivados a desenvolver habilidades de enfrentamento de estresse, por meio da identificação de recursos próprios frente as inúmeras situações, buscando apoio e expressões emocionais menos destrutivas (LINEHAN, 2010).
Macedo et al. (2014) aduz sobre questões complexas, referindo que o conhecimento dos profissionais envolvidos constitui um princípio fundamento para o tratamento, uma vez que essa compreensão sobre os problemas comportamentais favorece o manejo de respostas mais adequadas e terapêuticas.
Para Linehan (2010) a adesão e evolução do paciente pode ser melhorada e o estresse também, se houver clareza dos profissionais sobre as dificuldades enfrentadas, especialmente na relação médico\paciente.
Ainda de acordo com o autor, um fator primordial no tratamento de pacientes com esse transtorno é a comunicação clara, objetiva e direta com a finalidade de estabelecer limites, pautadas por um plano de atendimento que ofereça segurança e estrutura para o paciente (LINEHAN, 2010).
Dessa forma é interessante que as consultas sejam pré-agendadas, considerando questões relativas ao medo de abandono que faz parte da psicopatologia desses pacientes (LINEHAN, 2010; MACEDO et al., 2014).
Zanarini (2008) acrescenta que nos serviços de saúde, é necessário manter um ambiente estável, evitando mudanças de profissionais de referência e atenção nas transições de equipes.
Linehan (2010) comenta que a forma ideal de tratamento deve ser especializada e multiprofissional, incluindo: psicoterapeuta, psiquiatra e terapeuta de grupo, além da inserção da família como rede de apoio integrada.
Macedo et al. (2014) descreve que o encaminhamento para tratamento especializado embora seja difícil, devido a indisponibilidade de acesso a serviços e profissionais de saúde mental, a resistência apresentada pelo paciente constitui uma grave problemática.
Fonagy e Luylen (2009) referem que nesse especificadamente, o paciente deve ser assegurado da manutenção do vínculo profissional, e quando possível os profissionais de nível primário e especializado devem articular ações para um cuidado integrado.
Stone (2000) recomenda que além desses fatores, um único profissional não se responsabilize pelo tratamento do paciente, visto que o compartilhamento de objetivos e orientações com outros membros da equipe e da família, permitem um acompanhamento coerente e consistente.
Para o autor, além disso, o paciente deve ser estimulado a participar de forma colaborativa, estabelecendo metas de mudança de curto prazo e que possam ser viáveis (STONE, 2000).
Nesse contexto pode-se, por exemplo, definir como metas para o paciente:
tomar iniciativas para que o mesmo se sinta melhor, frente a situações de estresse iniciar uma atividade que promova bem-estar, praticar atividade física ou participar de grupos de autoajuda (STONE, 2000).
Linehan (2010) aborda que a psicoterapia é à base do tratamento e sua eficácia é pautada pela boa aliança terapêutica, com participação ativa do terapeuta e paciente.
Belino et al. (2011) menciona que várias técnicas psicoterapêuticas estão sendo desenvolvidas ao longo do tempo, porém o modelo de uma abordagem estruturada e direta apresenta melhores resultados, incluindo ainda o desenvolvimento de habilidades, autoreflexão, mentalização, regulação emocional e enfrentamento de estresse.
Observa-se que psicoeducação, terapia de grupo, terapia familiar e outras abordagens psicossocias também representam recursos terapêuticos eficazes (FRANKNBURG; ZANARINI, 2006).
Nesse contexto, a Terapia Comportamental Dialética (TCD) é tida como uma das abordagens mais eficazes para o tratamento de TPB. Essa abordagem é reconhecida por basear-se no treino de habilidades sociais e uso de metáforas para enfrentamento de situações, aspectos importantes para regulação das disfunções presentes nesse tipo de paciente (LINEHAN, 2010).
No que tange medicações especificas, Macedo et al. (2014) refere que embora nenhuma seja aprovada diretamente para o tratamento do TPB, diversas classes de psicofármacos podem ser úteis para manejo de sintomas e sua escolha irá depender do objetivo definido para cada paciente.
DÍaz-Marsá (2008) complementa que entre as opções farmacológicas, os antispicóticos e estabilizadores de humor são o de melhor escolha, além dos antidepressivos que comumente auxiliam nos sintomas depressivos.
Em estudos apontados por Gabbard (2009) sugerem que a maior parte dos pacientes com o diagnóstico de TPB (70%) recebem tratamento ao longo da vida, com psicoterapia e uso contínuo de medicações.
Acrescenta que altas taxas de polifarmácia são relatadas, com 40% dos pacientes tomando 3 ou mais medicações regulares, 20% tomando 4 ou mais e 10%
tomando mais de 5 tipos diferentes de medicação (GABBARD, 2009).
No entanto relata que alta incidência de abandono ou tratamento irregular, com falhas de adesão e automedicação, bem como relatos de efeitos colaterais (GABBARD, 2009).
Dessa forma, o potencial benéfico da prescrição de medicação deve ser considerado junto aos riscos inerentes à utilização, devendo-se evitar a prescrição de benzodiazepínicos, pelo potencial abusivo e efeito paradoxal com desinibição do comportamento, reservando sua indicação para situações de crise com elevada ansiedade e optando-se por benzodiazepínicos de meia-vida mais longa (GABBARD, 2009).
Caspi et al. (2010) ressalta a importância de um adequado esquema de receituário no acompanhamento desses pacientes para evitar que eles tenham acesso a grande quantidade de medicamentos devido ao risco de abuso e comportamento de suicídio dos mesmos.
Nesse sentido, deve-se também ter cuidado com a prescrição de medicamentos com alto potencial de toxicidade, como antidepressivos tricíclicos e lítio (CASPI et al., 2010).
1.7 Terapia comportamental para os transtornos da personalidade
A terapia cognitivo-comportamental foi empiricamente testada a princípio com pacientes depressivos, em grupo com 20 participantes. Nota-se que esse tipo de abordagem agia especialmente sobre o córtex pré-frontal, estimulando as reações cognitivas.
Com a expansão dos estudos da TCC para as doenças psicológicas complexas, como o transtorno de personalidade e esquizofrenia, a Terapia Cognitiva de Beck ressalta os aspectos relativos ao monitoramento e mudanças das funções cognitivas e sua relação com os diversos comportamento do indíviduo.
A cognição é uma peça chave para a compreensão dos mecanismos dessa abordagem.
Segundo Beck e Alford (2000, p. 23), a cognição representa “a função que envolve deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle de eventos futuros”.
Em comparação com a do lexicógrafo Ferreira (1993, p. 128), ela situa o aspecto cognitivo como aquele “relativo ao conhecimento”. Essa perspectiva demonstra que o homem desenvolveu aspectos cognitivos acerca de si mesmo, do mundo e do futuro, os quais podem, desde o seu desenvolvimento cognitivo, tender para o lado irracional (KNAPP; BECK, 2008).
Beck (1997) reflete que para entender de forma contundente a TCC, é preciso levar em consideração a estrutura organizacional do pensamento humano e a definição de cada esfera dessa estrutura.
Assim sendo, os pensamentos automáticos são mais superficiais e manifestam fluxos da cognição por serem superficiais e rápidos, sendo facilmente aceitos como verdadeiros e presentes a todo o momento, influenciando sobremaneira nas emoções do ser.
Se a pessoa em questão não estiver sendo orientada para que os monitore, esses pensamentos são capazes de passar de forma despercebida. No contexto da terapia, os pensamentos automáticos alertam o terapeuta para investigar em busca das crenças intermediárias e centrais (BECK, 1997).
De acordo com a autora, ainda situa as crenças intermediárias como uma espécie de defesa para que a pessoa não entre em contato com suas crenças nucleares, presentes em diversificados contextos da existência humana,
influenciando a forma como o homem pensa e sente, ou seja, as ideias mais enraizadas e advindas do desenvolvimento pessoal denominadas de crenças (BECK, 1997).
Observa-se que as mesmas se exprimem como constitutivas do sujeito, influenciando de forma direta o estabelecimento do self, sendo difíceis de serem atingidas e quando disfuncionais ocasionam prejuízos significativos na vida da pessoa.
A meta principal da terapia é propor mudança das crenças inadequadas que permeiam a vida da pessoa.
Duarte et al. (2008) ressalta a importância de se diferenciar crenças dos esquemas presentes na estrutura cognitiva do ser, considerando que a redução dos termos pode comprometer a compreensão sobre o fato, sendo necessário explicar como cada termo é referenciado no decurso da TCC e como devem ser utilizados.
Beck (1997) acrescenta que as doenças psicológicas decorrem de pensamentos irracionais, manifestando-se no comportamento expresso na sociedade ou afetividade do individuo e que o mesmo ocorre com os pensamentos considerados racionais.
Importante salientar que, para tal conjuntura, o ser humano não adoece em decorrência dos pensamentos, mas esses são responsáveis pela manutenção de um comportamento doentio.
Conforme anteriormente abordado, Beck consagrou-se como o primeiro a realizar pesquisas na área TCC, com o desenvolvimento de estudos acerca da depressão que comprovaram empiricamente a eficiência dessa abordagem.
Os experimentos realizados evidenciaram que pacientes com aspectos depressivos tinham dificuldade em lidar com problemas, tendendo a visualizar apenas os aspectos negativos de determinadas circunstâncias.
Pergher et al. (2013) relatam que esses pacientes apresentavam maior dificuldade em imaginar seu futuro e desenvolver memórias autobiográficas favoráveis, ficando comprovado que o sofrimento das pessoas advém não dos eventos em si, mas da interpretação dada aos mesmos.
Ainda de acordo com os autores, constatou-se nesses estudos, a relação que envolve a doença e a forma com que a pessoa depressiva vê o mundo, a si mesmo e o futuro, surgindo a partir daí diversos estudos relativos a essa temática (PERGHER et al., 2013).
Segundo Beck (1997), no modelo cognitivo-comportamental de intervenção, os atendimentos podem ocorrer de maneira individual ou em grupo, sendo que o intuito principal é que o processo terapêutico não perdure por longo tempo.
Para o autor, ao contrário do que ocorre em abordagens como a Psicanálise, a TCC busca uma resolução rápida do problema, que dura em média 20 sessões para transtornos considerados leves (BECK, 1997).
Salienta que esse modelo de abordagem psicoterapêutica já foi alvo de críticas, por muitos compreenderem que o processo fica comprometido em razão da temporalidade tida como pré-delimitada (BECK, 1997).
O que se sabe é que em casos graves, o número de sessões pode aumentar consideravelmente, como acontece com os transtornos de personalidade, que chegam a demorar de dois a três anos para apresentarem resultados significativos (BECK, 1997).
Knapp e Beck (2008) acrescentam que esses transtornos devem ser acompanhados por um período mais longo, entre eles os os Transtornos de Personalidade Borderline.
Para Dalgalarrondo (2009), o transtorno de personalidade (TP) apresenta aspectos como a constituição corporal, o temperamento e o caráter. As alterações de tais aspectos dificilmente retornam à normalidade com o passar dos anos, pois a personalidade constitui algo perpassado pelo desenvolvimento biopsicossocial do sujeito.
1.8 Terapia Comportamental Dialética
A Terapia Comportamental Dialética é um dos programas Terapêuticos que têm apresentado expressiva melhora nos pacientes do Transtorno de Personalidade Borderline.
O termo dialética que é aplicado a terapia comportamental se refere tanto a uma natureza fundamental da realidade quanto a um método e diálogo persuasivos (WELLS, 1972 apud BARLOW, 2016, p. 41).
No que se refere a visão de mundo ou posição filosófica, a dialética orienta o psicoterapeuta no desenvolvimento de hipóteses teóricas relevantes aos problemas do paciente e tratamento.
Barlow (2016) menciona que como diálogo e relacionamento, a dialética se refere à abordagem de tratamento ou as estratégias utilizadas para gerar mudança.
Desta feita, há uma série de estratégias terapêuticas dialéticas centrais à Terapia Comportamental Dialética (BARLOW, 2016).
Ainda de acordo com o autor, a Terapia Comportamental Dialética é baseada em uma visão de mundo dialética que têm como destaque a totalidade, a inter- relação e o processo, que é a mudança como características fundamentais da realidade (BARLOW, 2016).
Acrescenta que a primeira característica, o princípio da Inter-relação e Totalidade, apresenta uma perspectiva que observa-se o sistema como um todo, e a forma como os indivíduos se relacionam com ele, ao invés de enxergá-los como se existissem isolados (BARLOW, 2016).
Da mesma forma que as teorias contextuais e de sistemas, uma visão dialética afirma que a observância das partes de qualquer sistema têm valor limitado, a menos que seja estabelecida uma relação inequívoca com o todo (BARLOW, 2016).
A segunda característica é o Princípio da Polaridade que traduz que embora a dialética se centre no todo, esta também destaca a complexidade de qualquer todo.
A dialética esclarece que a realidade não é passível de redução, ou seja, no interior de cada coisa isolada ou sistema, não importa o quanto seja pequeno, existe uma polaridade (BARLOW, 2016).
Como exemplo, cita-se que os físicos não possuem o conhecimento e poder para reduzir nem mesmo as menores moléculas a uma coisa única. Em qualquer local que existe uma matéria há uma antimatéria, os átomos são compostos de prótons e elétrons, ou seja, um oposto polar sempre estará presente. As forças opostas são denominadas de tese e antítese, e estão presentes em toda a existência.
A teoria dialética sugere que a tese e a antítese evoluem para formar uma síntese e em tal haverá um novo conjunto de forças opostas inerente a tal síntese. A terceira característica se desenvolve a partir de tais forças opostas (BARLOW, 2016).
Tal característica da perspectiva dialética é descrita como denominada de Princípio da Mudança Contínua. A mudança é realizada pela síntese constante de tese e antítese, e estas forças opostas estão dentro da síntese, a mudança é
operada continuamente. Os princípios dialéticos são inerentes a cada aspecto da Terapia Comportamental Dialética e propiciam um movimento contínuo durante o processo terapêutico (BARLOW, 2016).
Com relação a diálogo e relacionamento, a dialética trata da mudança por meio da persuasão e uso de oposições inerentes ao relacionamento terapêutico ao invés da lógica formal impessoal.
Através de uma abordagem da oposição terapêutica de posições contraditórias, o paciente e o terapeuta podem formar novos significados a partir dos significados antigos, se aproximando cada vez mais da essência do tema em questão. A dialética possui como uma premissa básica a nunca aceitação de uma proposição como verdade absoluta, definitiva ou incontestável (BARLOW, 2016).
Para Sadi (2011), a Terapia Comportamental Dialética é uma proposta terapêutica que possui como principal característica o destaque na dialética, ou seja, na conciliação de um processo constante de sínteses.
O raciocínio dialético presente na Terapia Comportamental Dialética se embasa na necessidade do terapeuta aceitar os clientes da forma como são, contudo em um contexto ensiná-los a mudar (SADI, 2011).
A Terapia é focada na utilização de estratégias de aceitação e confrontação e mudança propostas pelo terapeuta. Todas estas estratégias deverão ser realizadas de forma equilibrada (SADI, 2011).
O terapeuta apresenta ao paciente um pensamento e ou condutas dialéticos diante do pensamento e condutas não dialéticos, rígidos e dicotômicos do paciente Borderline, necessitando manter-se dialético durante as sessões, ou seja, modelar e reforçar estilos de respostas dialéticos em seus pacientes. Os extremos comportamentais, quais sejam: respostas emocionais ou cognitivas, são confrontadas simultaneamente a novas respostas, mais equilibradas são ensinadas (SADI, 2011).
Segundo elucidam Abreu e Abreu (2016), a terapia comportamental dialética pode ser entendida como um protocolo clínico que foi desenvolvido, anteriormente para o tratamento de suicidas e para suicidas. Depois de algum tempo foram incluídos neste tipo de tratamento algumas psicopatologias, sendo uma destas o Transtorno de Borderline.
Barlow (2016) reforça que a terapia comportamental dialética evoluiu a partir da terapia cognitivo comportamental como tratamento para transtorno da
personalidade borderline em especial para adultos com suicidalidade e gravemente disfuncionais.
Segundo o autor, o tratamento está centrado em uma composição de três teorias filosóficas: a ciência comportamental, a filosofia dialética e a prática zen. Na abordagem da ciência comportamental, os princípios de mudança de comportamento, deve ser sopesada pela aceitação do paciente, mediante as técnicas oriundas do zen e também das práticas contemplativas ocidentais, sendo ambos os polos equilibrados na estrutura dialética (BARLOW, 2016).
Complementa que a terapia comportamental dialética foi adotada em princípio como descrição dessa ênfase de equilíbrio, destarte em pouco espaço de tempo foi considerada princípio orientador que fez com que a terapia evoluísse em direções que não estavam previstas (BARLOW, 2016).
A Terapia Comportamental Dialética possui sus bases na posição teórica behavorista consistente. Destarte, os procedimentos concretos e as estratégias coincidem em grande parte com as orientações terapêuticas alternativas e a psicodinâmica, que possui como centro o paciente que está sendo tratado estrategicamente e cognitivamente (BARLOW, 2016).
Com relação a eficácia no tratamento para o paciente Borderline, alguns tratamentos têm demonstrado eficácia. Contudo, a terapia comportamental dialética é o tratamento que têm mostrado uma maior eficácia, sendo de primeira escolha para esse transtorno (BARLOW apud LINEHAN et al., 2006).
Em adultos diagnosticados com Transtorno da Personalidade Borderline e com alto risco de suicídio, após um ano de tratamento foram observadas melhoras significativamente mais expressivas no que concerne a surtos de raiva, comportamento suicidas e hospitalização em comparação com tratamento usual, terapia centrada no paciente e tratamento na comunidade por especialistas não comportamentais (BARLOW apud LINENHAN et al., 2006).
Estudos apontaram que pacientes borderline tratados com terapia comportamental dialética tiveram metade da probabilidade de comportamento suicida, dessa forma foi verificado que a terapia comportamental dialética é eficaz com relação a redução de comportamento suicida. No decorrer do ano do tratamento, a depressão, a desesperança e conforme já ressaltado a ideação suicida (LINENHAN et al., 1991; MCMAIN et al., 2009).
Segundo os autores á eficácia da terapia comportamental dialética foi comprovada quando os participantes do grupo deste tipo de terapia foram comparados com os controles que recebem terapia individual estável durante o mesmo ano de tratamento (LINENHAN et al., 1991; MCMAIN et al., 2009).
Para Barlow (2016), esses estudos sugerem que a eficácia da terapia cognitivo comportamental está centrada aos fatores específicos do tratamento, e não está vinculada a fatores gerais ou mesmo a especialização dos terapeutas que oferecem o tratamento.
Contudo, mesmo com a eficácia da terapia comportamental dialética vista anteriormente, Linenhan (1993) menciona que há comportamentos padrões do paciente que podem comprometer a terapia. Tais comportamentos são denominados de dilemas dialéticos que também são chamados de alvos secundários.
Os alvos secundários ou dilemas dialéticos são representados pela figura abaixo:
Figura 3 – Alvos secundários
Fonte: Barlow (2016, p. 414).
A figura acima traduz os comportamentos que podem prejudicar ou comprometer a eficácia do tratamento e que devem ser abordados pelo terapeuta em caso de ocorrência.
Barlow (2016) refere que o tratamento na Terapia Comportamental Dialética para o paciente com Transtorno da Personalidade Borderline possui as seguintes funções: melhorar as capacidades comportamentais ampliando as possibilidades de comportamentos habilidosos, melhorar a motivação para mudança ao reduzir o
reforço aos comportamentos disfuncionais e respostas de alta probabilidade, tais como emoções, cognições, ações, que possam estar dificultando os comportamentos eficazes, garantir que os novos comportamentos se expandam do ambiente terapêutico ao ambiente natural, melhorar a motivação e as capacidades do terapeuta de forma que seja aplicado um tratamento eficaz, estruturar o ambiente para reforçar comportamentos eficazes em detrimento dos disfuncionais.
Ainda de acordo com o autor, em todos os tipos de tratamentos existem metas a serem seguidas e alcançadas e na Terapia Comportamental dialética não é diferente, sendo um conjunto de metas traçadas para compor o tratamento para o paciente Borderline. As estratégias terapêuticas que compõem a Terapia Comportamental Dialética se relacionam tanto a função do terapeuta como a um conjunto coordenado de procedimentos que atuam para o alcance de objetivos terapêuticos específicos (BARLOW, 2016).
A Terapia Comportamental Dialética emprega cinco conjuntos de estratégias terapêuticas para o alcance das metas comportamentais já descritas, quais sejam:
estratégias dialéticas, estratégias centrais, estratégias estilísticas, estratégias de manejos de casos e estratégias integradas.
As estratégias citadas acima serão utilizadas de acordo com a necessidade de cada paciente e se houver necessidade no decorrer do tratamento (BARLOW, 2016).
Dessa forma a figura abaixo demonstrará as estratégias citadas:
Figura 4 – Estratégias Terapêuticas
Fonte: Linenhan (1993) citada por Barlow (2016, p. 429).
Devem ser salientadas as diferenças com relação à terapia comportamental dialética da terapia cognitivo comportamental padrão, quais sejam: foco na aceitação e validação do comportamento como ocorre no momento, ênfase em tratar comportamentos que prejudiquem e ou interfiram no processo terapêutico, destaque na relação terapêutica como fundamental ao tratamento, enfoque nos processos dialéticos (LINENHAN, 2010).
1.9 Terapia do Esquema
Desenvolvida para tratar pacientes com problemas com problemas crônicos e que não obtinham sucesso no tratamento com a TCC, a Terapia do Esquema constitui uma abordagem sistemática que amplia a TCC clássica dando ênfase: A investigação das origens infantis e adolescentes dos problemas psicológicos, às técnicas emotivas, à relação terapeutapaciente e aos estilos desadaptativos de enfrentamento” (YOUNG et al., 2008, p. 21).
Nesse aspecto, a Terapia do Esquema trata aspectos característicos dos transtornos, adequando ao tratamento de vários Transtornos dos Eixos 1 e 2, desde que diminuídos os sintomas psiquiátricos agudos.
Ainda de acordo com Young et al. (2008) dependendo do paciente, a terapia pode ser breve, de mediou ou longo prazo e ser realizada em conjunto com outros tratamento como: a terapia cognitiva e medicamentosa.
Nesse tipo de abordagem o terapeuta alia-se ao paciente para lutar contra seus esquemas, utilizando estratégias cognitivas, comportamentais, afetivas e interpessoais, confrontando-os de forma empática para mudanças (YOUNG, 2008).
No entanto, o progresso do paciente é paralelo ao desenvolvimento infantil, pois psicologicamente, ele cresce na terapia e aos poucos se identifica com a reparação parental limitada realizada pelo terapeuta, que cumpre o papel de bom pai ou mãe, suprindo parcialmente as necessidades que não foram adequadas na infância (YOUNG et al., 2008).
Wainer (2016) demonstra através de a figura a seguir os elementos iniciais que constroem os esquemas iniciais do indivíduo:
Figura 5 – Elementos iniciais que constroem os esquemas do indivíduo
Fonte: Wainer (2016, p. 22).
1.9.1 Esquemas Desadaptativos Remotos
Young et al. (2008) mencionam que os padrões emocionais e cognitivos autodestrutivos e derrotistas são iniciados desde cedo e vão sendo repetidos ao longo da vida, estão associados a inúmeras psicopatologias.
Os esquemas nesse sentido lutam para sobreviver, pois são os que o individuo reconhece e, embora causem sofrimento, lhe são familiar, confortável e o fazem sentir bem.
Segundo os autores, uma das razões pelas quais os esquemas são difíceis de mudar é que as pessoas se sentem atraídas por eventos que ativam os mesmos, considerando-os verdades e influenciando sobremaneira a forma como sentem, pensam, agem e se relacionam com os outros (YOUNG et al., 2008).
Tanto a perpetuação quanto a cura são operações fundamentais dos esquemas, uma vez que todos os pensamentos, comportamentos, sentimentos ou experiências de vida relevantes para os esquemas os tornam mais elaborados, reforçando, perpetuando, enfraquecendo, ou curando o individuo.
Aqui apresentam-se três mecanismos básicos que perpetuam os esquemas:
1. As distorções cognitivas (percebe as situações equivocadamente de forma a reforçar o esquema, seja acentuando a informação a qual o confirma seja negando a informação que o contradiz);
2. Os padrões de vida autoderrotistas (inconscientemente, escolhe situações e relacionamentos mantenedores dos esquemas e evita aqueles que podem curá-los) e;
3. Os estilos de enfrentamento dos esquemas.
Assim sendo, percebe-se que o indivíduo repete padrões negativos oriundos da infância e os recria de forma involuntária na vida adulta, perpetuando dessa maneira os esquemas (YOUNG et al., 2008).
A finalidade da Terapia do Esquema é a cura dos esquemas, que muito embora seja uma tarefa árdua e longa envolve a mudança comportamental, na medida em que os pacientes aprendem a substituir estilos de enfrentamento desadaptativos por padrões comportamentais adaptativos.
Entretanto, acrescentam os autores, que os esquemas nunca desaparecem por completo, apenas ativam-se com menor freqüência e o sentimento associado torna-se menos intenso. Os pacientes passam então há ter uma visão mais positiva de si mesmos e escolhem relacionamentos mais afetivos e respondem aos esquemas de forma mais saudável (YOUNG et al., 2008).
Wainer (2016) elucida através da tabela abaixo os domínios esquemáticos, as tarefas evolutivas e os esquemas iniciais desadaptativos de cada domínio:
Tabela 1 – Esquemas iniciais desadaptativos
Fonte: Wainer (2016, p. 23).
1.9.2 Estilos de Enfrentamento
Segundo Young et al. (2008) diante de situações de ameaça existem basicamente três respostas emitidas pelos organismos: a luta, a fuga e o congelamento (freezing), aos quais na Terapia de Esquema correspondem aos estilos de enfrentamento (copingstyles) hipercompensação, evitação e resignação.
Importante frisar que nessa teoria a ameaça é compreendida como uma falha em atender algumas necessidades emocionais básicas para a criança e, além disso, pode incluir o medo das emoções geradas pela ativação de um determinado esquema.
Em síntese, frente às ameaças, a criança tende a responder com um dos três estilos de enfrentamento que, em princípio, é adaptativo ao meio, mas com a mudança de condições impostas pelo ambiente à medida que a criança cresce o estilo de enfrentamento, perpetua e torna-se desadaptativo.
Observa-se que esses estilos e respostas de enfrentamento frente a situações de ameaça são desenvolvidos desde a infância, como uma forma de adaptação aos esquemas e sofrer menos com emoções intensas geradas pelos mesmos (YOUNG et al., 2008).
Salienta-se que os esquemas compreendem: memórias, sensações corporais, emoções e cognições, portanto, o comportamento não faz parte do esquema, mas sim do estilo de enfrentamento.
Outrossim, os estilos de enfrentamento são ativados fora da consciência. No caso de resignação a um esquema, o paciente considera esse como verdadeiro e não luta nem tenta evitá-lo.
No entanto, como esses processos ocorrem de forma inconsciente, o paciente perpetua o esquema sem perceber e repete esse estilo quando confrontado com situações semelhantes à de sua infância.
No caso do estilo de enfrentamento como a evitação, o propósito é a fuga da dor gerada pela ativação do esquema. Nota-se que os pacientes evitam o esquema de forma automática, emitindo comportamento a fim de distrair-se como manter comportamentos aditivos por meio do uso de substâncias psicoativas, por exemplo.
Na hipercompensação os pacientes enfrentam o esquema “pensando, sentindo, comportando-se e relacionando-se como se o oposto do esquema fosse verdadeiro” (YOUNG et al., 2008, p. 46).
Dessa maneira, as reações tendem a serem opostas as vivenciadas na infância, o que pode ser considerado como uma tentativa positiva de ir contra o esquema, porém, a característica dos hipercompensadores é contra-atacar, utilizando-se de comportamentos exagerados, insensíveis e inadequados.
1.9.3 Os Cinco Domínios do Esquema
De acordo com Young et al. (2008), os Esquemas Desadaptativos Remotos (EDR) foram agrupados em cinco categorias as quais correspondem às necessidades emocionais não satisfeitas na infância.
No entanto, ressalta-se que outros fatores contribuem para o desenvolvimento dos esquemas, vejamos:
Domínio I – Desconexão Rejeição: pacientes com esquemas nesse domínio caracterizam-se por incapacidade na formação de vínculos seguros e de maneira satisfatória com outras pessoas. Em geral, esses pacientes sofreram com experiências infantis traumáticas, pois as famílias costumam apresentar características de instabilidade, abuso, frieza, rejeição ou isolamento do mundo exterior. Esse domínio é formado pelos seguintes EDR’s: abandono/instabilidade, desconfiança/abuso; privação emocional; defectividade/vergonha e isolamento social/alienação.
Domínio II – Autonomia e Desempenho Prejudicados: pacientes com esquemas nesse domínio não conseguem se desenvolver com confiança, porque geralmente são oriundos de famílias superprotetoras, que para garantir a proteção da criança acabam prejudicando seu processo de independização. Os esquemas pertencentes a esse domínio são:
dependência/incompetência, vulnerabilidade ao dano ou à doença, emaranhamento/self subdesenvolvido e fracasso.
Domínio III – Limites Prejudicados: indivíduos com esquemas nesse domínio geralmente são oriundos de famílias demasiado permissivas, onde a imposição de limites foi falha. Isso colabora para falta de limites no cumprimento de regras, autodisciplina e respeito aos direitos alheios.
Como principais características esses indivíduos têm o egoísmo, a irresponsabilidade e o narcisismo.
Domínio IV – Direcionamento para o Outro: já nesse domínio, os indivíduos tendem a manter uma postura de atender a todas as necessidades dos outros em detrimento das suas, fazem isso no intuito de receberem aprovação e evitarem retaliações. Em geral, suas famílias estabeleceram relações condicionais, ou seja, só recebia aprovação e atenção, caso a criança se comportasse da maneira desejada. Os pais valorizavam muito mais as suas necessidades emocionais ou a
“aparência” do que as necessidades da criança. Nesse domínio estão inclusos os esquemas: subjugação, auto-sacrifício e busca de aprovação/busca de reconhecimento.
Domínio V – Supervigilância e Inibição: pessoas com esquemas nesse domínio reprimem seus sentimos e impulsos com a finalidade de cumprir regras rígidas internalizadas, em prejuízo de sua própria felicidade, auto- expressão, relacionamentos íntimos e boa saúde. Normalmente, as famílias têm características rígidas e repressoras, onde os sentimentos não podem ser expressos de maneira livre e o auto-controle e a negação de si próprios predominam sobre outros aspectos (YOUNG et al., 2008).
Importante ressaltar que nesse tipo de domínio podemos observar os seguintes esquemas: negativismo/pessimismo, inibição emocional, padrões inflexíveis/postura crítica exagerada e postura punitiva.
2 OBJETIVO GERAL
Analisar a Terapia mais efetiva para o Transtorno Borderline
2.1 Objetivo específico
Abordar sobre o Transtorno de Personalidade Borderline
Realizar um estudo comparativo entre a terapia do esquema e a terapia comportamental dialética
Pesquisar o tratamento mais eficaz para o paciente de transtorno de personalidade borderline
3 METODOLOGIA
O presente estudo baseia-se em uma revisão bibliográfica de cunho descritivo, que tem como escopo realizar uma “Análise Comparativa entre a Terapia do Esquema e a Terapia Comportamental Dialética no Transtorno da Personalidade Borderline.
De acordo com Fonseca (2002), todo trabalho científico tem como ponto de partida a pesquisa bibliográfica, permitindo ao pesquisador verificar o que já foi estudado sobre o tema escolhido, sendo possível a realização de pesquisas científicas fundamentadas exclusivamente na pesquisa bibliográfica.
Os dados foram obtidos em documentos, publicações científicas, além de consulta à literatura específica sobre esta temática.
Para a realização da revisão da literatura adotada para o presente estudo, foram percorridos os seguintes passos: identificação do tema, amostragem ou busca na literatura, extração dos estudos incluídos e sua avaliação, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento obtido.
Na seleção dos materiais incluídos na revisão, acessou-se a base de dados da Bireme,Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Google Acadêmico.Os critérios de inclusão foram: materiais que reportassem, direta ou indiretamente, a temática, publicados entre 2014 a 2018, no idioma português. Já os critérios de exclusão foram materiais que não atendiam a temática proposta.
Inicialmente foram encontrados 19 artigos. Através dos critérios de inclusão preestabelecidos, restaram 05 artigos que foram lidos na íntegra, como apresentado na Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição das Bases de Dados e Artigos Selecionados Bases de Dados Total de artigos
Encontrados
Total de artigos Selecionados
Autor Google
Acadêmico
06 02 Sanches R.F, Assunção S, Hetam L.A.N
(2005).
Tanesi, PH.V, Latife Y,, Fiore, M.L.M, Pitta, J.C.N (2017).
Scielo 07 02 Nunes T.C, Silva-Fonsceca V.A, Ball.S,
Giardini J.L, Rollan SH. Thales MP (2017).
Campezatto P.V.M, Serralta F.B, Hagizang L.F (2017).
Bireme – Biblioteca Virtual
em Saúde
06 01 Costa M.B, Melnik.T (2016).
Fonte: Próprio Autor
Os 05 artigos elegíveis segundo os critérios de inclusão estabelecidos para esse estudo tiveram seus resultados apresentados e analisados a seguir.
4 RESULTADOS
Nos resultados apresentados, evidencia-se que o Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) é um transtorno mental grave e complexo. Acomete cerca de 2% da população geral, e é o mais comum dos transtornos de personalidade no contexto clínico, comprometendo cerca de 10% dos indivíduos internados (SCHESTATSKY, 2005).
O impacto social desse transtorno é muito grande, a taxa de mortalidade devida ao suicídio é alta, atingindo cerca de 10% dos pacientes. Trata-se, desta forma, de uma das desordens psiquiátrica comumente associada ao suicídio (SCHESTATSKY, 2005).
Dados apontam que tentativas recorrentes de suicídio são muito comuns em pessoas com TPB, ocorrendo cerca de 8 a 10% dos indivíduos. Também sucedem comportamentos autodestrutivos (p.ex. cortes, queimaduras) em 80% dos casos, geralmente precipitados por ameaças de separação ou rejeição e até mesmo por expectativas de que assumam maiores responsabilidades (APA, 2014).
Outra característica apresentada são perturbações com períodos de raiva, pânico e desespero, que raramente são substituídas por períodos de bem estar ou satisfação. Esses indivíduos podem ser incomodados por sentimentos crônicos de vazio, ficam facilmente entediados e estão sempre procurando algo para fazer. Além disso, podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosão verbal e apresentam um comportamento de “boicote” consigo mesmos quando uma meta está prestes a ser alcançada. Esses sintomas tendem a ser transitórios, durando minutos ou horas (APA, 2014).
Outros dados apontam que a maioria dos pacientes, 75% é composta por mulheres (PARIS, 1994, p. 24). Não há variações conhecidas em relação à raça. Em relação a idade de início da patologia, 50% encontra-se no grupo etário entre dezoito e vinte cinco anos (GUNDERSON, 2000).
Em termos da comorbidade com os transtornos psiquiátricos do eixo 1, as patologias que mais encontramos nos pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline são: os Transtornos de Humor (Depressão 50% e Distimia 70%). Abuso de substâncias (35%) e Transtorno do Estresse Pós-Traumático (30%), além dos Transtornos Alimentares (25%) (GUNDERSON, 2000).
