qualquer doença a saber: a etiologia e pathoge-
nia, os symptomas eo diagnostico, reservando,
porém, para estudar separadamente, o trata-
mento que constituirá a quarta parte.
P A R T K I
POSIÇÃO E MEIOS DE FIXAÇÃO NORMAES DO UTERO
L'anatomie est Ia base de l'édifice mé- dical.
CRUVEILHIEU. — Anal, descrip.
Sendo evidente que não podemos satisfatoria- mente conhecer as anomalias de posição de um ór- gão, sem previamente conhecermos a sua posição nor- mal, começaremos, tratando de um importante des- locamento uterino, por descrever, muito summaria- mente, a posição e a direcção do utero e os seus meios de fixação e contenção, demorando-nos mais especialmente nos pontos que tenham estreita ligação com a forma particular de desvios uterinos, que to- mamos para assumpto d'esté trabalho.
A posição normal do utero tem sido e ainda é assumpto de discussão para muitos gynecologistas, sendo certo que ainda hoje o que uns consideram como normal outros suppõem ser pathologico.
E' o que immediatamente salta aos olhos, lendo os auctores que modernamente tem escripto sobre anatomia e gynecologia; nas obras importantes de Cruveilhier, Luschka e Henle, o utero é representado com o fundo tocando na concavidade do sacro, de maneira que a direcção ficava sendo de traz para diante e de cima para baixo, que é o que hoje cha- mamos retroversão ; Claudio de Marburg considera como única posição normal do utero aquella em que elle se encosta tão intimamente ao sacro como os pulmões ás costellas; e como estes poderíamos citar ainda outros anatómicos abalisados.
Em i855 e 1857 porém, Braun Spaeth e Bennet já escreviam que a verdadeira posição normal era a anteflexão, dizendo os dous primeiros que normal- mente se deveria sentir a quasi totalidade da super- ficie anterior do utero atravez da parede vaginal an- terior, e affirmando o ultimo que esta anteflexão con- genita facilmente se poderia tomar como accidental e ser tratada irracionalmente como um estado mórbido; o mesmo dizia Aran (Archives générales de Méd.
i858), sustentando serem falsas a maior parte.das antefiexões uterinas. Depois d'estes, Panas, Goupil e sobretudo Schultze, tem contribuído para se conside- rar como normal a anteversão-flexão do utero, dentro de certos limites, bem entendido, pois que não deve-
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mos concluir d'estas opiniões que não exista o estado
pathologico anteflexão, mas somente que a anteflexão
não é um estado pathologico do utero tão vulgar co- mo ainda hoje escrevem muitos senão a maior parte dos auctores modernos.
De que provém, pois, esta incerteza em deter- minar a posição de um órgão importantíssimo, este desaccordo tão notável dos gynecologistas? Creio que duas razões principaes, egualmente importantes o ex- plicam ; a primeira é que muitos dos anatómicos que consideravam como normal a retroversão baseavam a sua opinião em exames cadavéricos; ora é bem sa- bido de todos quanto é impróprio este meio para de- terminar posições exactas de órgãos no estado vivo; na maior parte das vezes encontra-se o órgão no es- tado de rigidez notável como é natural tratando-se de um musculo morto; geralmente encontra-se o utero apoiado sobre a parede pélvica posterior ou sobre a superficie anterior do recto, isto em virtude da situa- ção do cadaver e do pezo do órgão; ora nada d'isto se dá com o órgão no estado vivo, e portanto no esta- do normal. Hach cita dous casos que mostram niti- damente a verdade d'isto : tendo verificado em uma mulher durante a vida uma anteflexão bem pronun- ciada, vinte e quatro horas depois de morta encon- trou o utero em retroflexão; n'um outro caso a ante- versão em vida tinha sido substituída depois de morta por uma retroversão; em ambos os casos a bexiga estava vazia. Vê-se, portanto, quanto é inexacto e su-
jeito a erros o exame cadavérico para verificar a exa- cta posição do utero durante a vida.
A segunda razão é que o utero embora tenha uma posição média que se pôde considerar como normal relativamente ao individuo e relativamente á generalidade dos indivíduos, gosa no emtanto de uma mobilidade grande que o faz apresentar no mes- mo individuo, e intermittentemente, posições variá- veis, circumstancia esta que é essencial ao bom des- empenho da sua funcção physiologica e ao dos ór- gãos circumjacentes. Comeffeito, sendo dado um certo e determinado espaço, a cavidade da pequena bacia, para conter o utero, a bexiga e o recto, de modo que estes três órgãos occupem esse espaço sem intervallos apreciáveis, e devendo dois d'estes órgãos (excluímos a hypothèse da gravidez), augmentar periodicamente de volume, é claro que o não poderão fazer senão diminuindo o volume de um para augmentar o de ou- tro e portanto o órgão que lhes fica intermediário, o utero, ha-de forçosamente occupar posições différen- tes; assim augmentando a bexiga de volume atirará com o utero que se lhe encosta á parede posterior e superior, para traz ; no estado de deplecção o utero apoiar-se-ha sobre a bexiga, d'onde anteversão phy- siologica. Vê-se portanto que o utero é um dos ór- gãos que mais difficuldades apresenta para a deter- minação da sua posição normal; e é por isso que Emmet diz que é impossível estabelecer qual é na bacia a verdadeira posição do utero.
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riavel e muito n'um mesmo individuo, é-o ainda mais de individuo para individuo.
No estudo que estamos fazendo da posição do utero, que, como acabamos de ver, é um estudo muito complexo e indispensável para a boa comprehensão do desvio uterino de que queremos tratar, é necessá- rio desde já considerar ordenadamente e por partes os seus diversos factores; teremos pois a descrever primeiramente a forma e a posição do utero no estado de vacuidade da bexiga e do recto; em segundo lo- gar as alterações physiologicas da posição do utero considerada n'esse mesmo estado, finalmente em ter- ceiro logar a relação entre as posições do intestino e do utero.
Quanto á primeira circumstancia apenas consi- deraremos a forma sob o ponto de vista da relação angular entre o eixo do corpo e o eixo do collo. E' admittido pela maior parte dos auctores, Schultze, Verneuil, Aran, Richet, filiaux, (1) e antes d'estes por Velpeau, Boullard, Piochaud, que o eixo maior do corpo do utero forma com o eixo do collo um an- gulo obtuso aberto para baixo no estado de deplecção da bexiga e para diante no estado de plenitude; al- guns mesmo como Klob, Martin chegam ao exaggero de medir este angulo dizendo que é de i65 graus, formando a vagina com o collo um angulo de 155 graus; como muito bem observa Schhultze, estas
medições não podem ter sido feitas senão n'um cada- ver com utero em retroversão.
Comtudo um anatómico de grande auctoridade, Sappey, (i) não admitte este angulo, mas sim a di- recção rectilínea do eixo do corpo com o do collo do utero; e Bandl affirma também que quando o utero é extirpado e examinado post-mortem, raras vezes se encontra a anteflexão, mas sim a direcção rectilínea do eixo total do órgão ; cumpre comtudo objectar que a extirpação do utero implica a secção dos ligamen- tos utero-sagrados assim como a ausência da pressão intra-abdominal que são as duas principaes causas que no individuo vivo sustentam a anteflexão, de modo que um utero em leve flexão durante a vida, pôde apresentar-se completamente rectilíneo depois de ti- rado do cadaver.
Admittimos portanto que o utero physiologica- mente está em anteversão e anteflexão levemente pronunciada, que comtudo não se deve confundir com a anteflexão exaggerada, que Schutze chama « ante- flexão pathologica».
No estado de vacuidade da bexiga e do recto, a face anterior do utero, assenta sobre a parede supe- rior da bexiga ; esta é a posição que Schutze consi- dera como normal, de maneira que o eixo do corpo fica proximamente horisontal; não obstante Schultze
(i) Traité d'anatomie descriptive, 3.mo edit., tome IV, pag. 753.
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empregar um meio engenhoso de achar esta direcção servindo-se de um instrumento composto de uma sonda e um esquadro, (i) ê provável comtudo que este mesmo meio contribuísse para collocar indevi- damente o utero em anteversão e em anteflexão ; de modo que não se pôde dizer que a direcção do utero seja horisontal mas muito inclinada para diante; além de Schultze também Pirogoffe Van de Warker apre- sentam nos seus schémas o utero normalmente quasi horisontal. Deve-se notar que ha alguns que descre- vem como normal a direcção quasi vertical do gran- de eixo; é assim que o apresenta o clássico schema de Kohlrausch, tantas vezes copiado pelos auctores dos livros d'anatomia, que representa a posição do utero quando a bexiga está em plena distensão; ora nôs suppozemos anteriormente como normal o estado de vacuidade do mesmo órgão assim como o do re- cto, visto que é o estado que existe durante mais tempo no caso de saúde, pois a distensão plena quer da bexiga quer do recto é pouco duradoura e exige normalmente a sua prompta evacuação.
Consideremos agora as alterações physiologicas da posição do utero, isto é, todas as outras posições
que elle pôde affectar além da que ficou descripta como normal na maior parte do tempo.
Já dissemos que a mobilidade do utero é uma das principaes senão a principal condição do seu re- gular funccionamento physiologico ; a mobilidade do utero como um todo, isto é, a sua deslocação total, é de 2,5 a 5 centímetros; como já dissemos também, as principaes causas da sua deslocação physiologica são a bexiga e o recto; a bexiga á medida que se vae enchendo vae repellindo o utero para traz de modo que quando plenamente distendida pela urina, o utero está na posição em que o representa Kohl- rausch, isto é em retroposição, com o fundo quasi tocando na concavidade do sacro e por tanto com o seu eixo maior quasi vertical ; desde o momento que a bexiga se esvasia, o utero vai cahindo para diante collocando-se de novo em anteversão; n'este movi- mento o fundo descreve um arco de circulo cujo an- gulo mede de 45 a 60o (pelo esquadro de Schultze).
Não é só a bexiga que tem influencia nas posições do utero; no estado de replecção do recto a columna fecal que se accumula de cima para baixo impelle ne- cessariamente para diante a porção vaginal do collo que lhe é contigua ; se a bexiga está cheia, e se não houve augmento na flexibilidade do utero, como não ha logar para uma anteversão que naturalmente se deveria produzir no estado de vacuidade da bexiga, então o utero é obrigado a endireitar-se, a tomar uma posição quasi vertical e é impellido para cima e um pouco para diante; é n'estas condições que o re-
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présenta o desenho de Kohlrausch. Esta alteração da posição uterina é, no estado normal, transitória, visto que só se produz quando ha accumulação fecal na parte do recto que fica inferior ás pregas de Douglas, e como a replecção d'esta parte do recto é de pouca duração, é também pouco demorada a causa de des- locamento d'origem rectal. Notemos ainda que esta mesma causa impelle o fundo do utero um pouco para a direita.
Resta-nos tratar da terceira condição: influencia do intestino delgado. Como se sabe, as ansas intesti- naes apoiam-se sobre 'o utero e os seus annexos, e sobre elle exercem pressão notável, a ponto de deixa- rem as suas impressões na base e face posterior. De- paul em 1864 apontava este facto como uma prova
irrecusável da acção dos intestinos sobre o utero. Esta pressão das ansas intestinaes é uma das prin- cipaes causas que contribue para conservar o utero em anteversão. Geralmente no estado de vacuidade da bexiga e suppondo o utero na sua forma mais fre- quente, de anteversão, o intestino não occupa o fundo do saco peritoneal utero-vesical, mas sim a bolsa de Douglas, excepto na sua parte mais profunda; desde o momento em que a bexiga, distendendo-se, impelle o utero para traz, os intestinos são obrigados a sahir da bolsa de Douglas; nos casos de retroversão e re- troflexão esta bolsa está completamente vasia; note-
se que ha quem diga que esta bolsa jamais contém intestinos, opinião completamente errónea.
Concommittante com o intestino actua a pressão intra-abdominal, que é um factor importante para a conservação da situação normal do utero; segundo Schatz, na posição vertical pôde ser avaliada pelo peso de uma columna d'agua da altura de om,3o. E' fácil de reconhecer o seu effeito, observando a porção vaginal do collo por meio de um spéculo cheio ou univalve; d'esté modo vê-se essa porção retirar-se para traz, caso a bexiga esteja vasia, porque a pres- são abdominal actua principalmente sobre a face pos- terior do utero, e na occasião da inspiração, e é sa- bido que estando normaes os meios de fixação do utero, e suppondo fixa a inserção da vagina no mesmo, o corpo e a parte vaginal do collo podem considerar- se como os dous braços de uma alavanca do primeiro género.
E' claro que o effeito da pressão intra-abdominal é augmentado por todas as causas que obrigam a funccionar os músculos abdominaes, como são o es- forço e o canto, o salto, etc.
Temos até aqui estudado, da maneira que nos parece mais conveniente para o nosso fim, tudo quanto diz respeito á posição normal do utero; resta- nos uma parte não menos importante, egualmente in- dispensável como preparação prévia para o estudo
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de qualquer desvio uterino, e que entra como factor importantíssimo principalmente no capitulo da pa- thogenia dos mesmos desvios; é o estudo dos meios de fixação do utero.
Seremos, n'este ponto o mais breve possível para não occupar demasiado espaço, e porque o nosso fim não é fazer um estudo d'anatomia do utero.
Póde-se dizer que todos os órgãos e tecidos que structuralmente constituem o pavimento pélvico, são meios de fixação do utero; a vagina, a bexiga, as pregas peritoneaes e os diversos ligamentos do utero contribuem em maior ou menor gráo para este fim.
Passemol-os rapidamente em revista.
A vagina continúa-se com o utero ou insere-se n'elle abraçando o collo ao nivel da união do terço inferior com o terço médio; as fibras musculares su- perficiaes que tem em geral uma direcção longitudi- nal, atraz vão continuár-se com a camada externa da tunica muscular do collo do utero, em quanto que adiante vão inserir-se nos ramos ischio-pubicos, de modo que o utero póde-se considerar como appenso superiormente á vagina como uma flor ao seu pedí- culo, e como a vagina inferiormente está como que implantado no plano perineal do pavimento pélvico, segue-se que o utero está dependente emquanto á si- tuação, em parte pelo menos, dos movimentos d'esté pavimento; além da tunica muscular, também a mu- cosa da vagina continua em cima com a do utero. Dizem os auctores modernos e de boamente o cre-
mos, que a inserção da vagina no utero é de uma grande solidez.
Savage negou-se a admittir isto, Gaillard Tho- mas mesmo, posto não o negue, diz que não a consi- dera digna de grande importância. Observemos com- tudo que a celebre experiência de Stoltz, que extir- pando a vagina notou que o utero se conservava no seu logar, prova somente que esse órgão tem outros meios de fixação, além da vagina.
Notemos desde já que estando a vagina estrei- tamente ligada á bexiga pela sua parede anterior (se- pto vesico-vaginal), e pela parte posterior ao corpo perineal e recto (septo recto-vaginal), é claro que o utero indirectamente, por intermédio da vagina, está dependente, em parte, dos movimentos d'estes 2 ór- gãos; mas muito mais o está directamente pelos li- gamentos de que vamos occupar-nos.
Effectivamente são estes, a par da vagina, os principaes meios de fixação do utero. São em numero de 6 dos quaes 2 lateraes que o prendem ás paredes latcraes da excavação da bacia, ligamentos largos; 2 anteriores, que o prendem ao pubis, ligamentos re-
dondos; e dous posteriores que o prendem ao sacro, ligamentos ittero-sagrados.
Os ligamentos largos, formados por duas pregas
doperitoneu dirigidas dos bordos do utero para as pa- redes lateraes da bacia, quadriláteros, verticalmente estendidos, tem a forma de duas azas largas, ao lado do utero, que dividem transversal e verticalmente a cavidade pélvica em duas outras cavidades, uma an-
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terior para a bexiga, outra posterior, destinada ao re- cto. A dissecção d'estes ligamentos mostra que são compostos de duas laminas separadas por uma ca- mada cellulosa, que serve de substracto a vasos e nervos; cada uma d'estas laminas comprehende um folheto soroso, superficial, e um muscular pro- fundo.
O primeiro continua-se por todos os lados com o folheto superficial de todo o peritoneu, com o da bexiga, com o dos ligamentos utero-sagrados, etc.; o folheto muscular, intimamente adhérente ao soroso, é constituído por fibras lisas entrecruzadas predomi- nando comtudo a direcção transversal ; o anterior é continuação das fibras musculares superfkiaes da face anterior do utero e continua fora com o liga- mento redondo; o posterior das da face rectal do mesmo órgão e por fora continua até á symphyse sacro-iliaca.
Esta constituição indica desde já que estes liga- mentos tem firmeza notável, que impede o utero de se deslocar ou desviar para um ou outro lado.
Ha aqui uma circumstancia digna d'attençao; quando o utero augmenta durante a gravidez, enche o espaço que medeia entre os dois folhetos dos liga- mentos, de maneira que estes deixam d1existir; porém depois do parto, reconstituem-se mas não voltam completamente ao estado primitivo, ficam relaxados e portanto pouco podem obstar aos desvios e abai- xamentos uterinos. Isto explica o facto de se acharem muito expostas a quedas do utero, as mulheres do
campo, que geralmente se levantam cedo de mais de- pois do parto.
Vemos portanto que a grande influencia dos li- gamentos largos na conservação da situação e posição normal do utero, nas virgens e nulliparas, é diminuí- da em alto gráo, senão de todo abolida, nas mães, mormente multiparas.
Ligamentos redondos. —Do comprimento medio
de 14 centímetros, estes ligamentos estendem-se das partes anterior e lateraes do utero até ao orifício ex- terno dos canaes inguinaes, que atravessam, indo per- der-se nos sacos dartoicos dos grandes lábios, depois de ter dado algumas fibras á parede inferior do ca- nal inguinal e á espinha do pubis; achatados e lar- gos na sua parte interna, proximo ao utero, vao-se tor- nando cylindricos e diminuindo de volume á medida que se approximam dos canaes inguinaes.
Na sua composição entra o peritonei! (aza ante- rior do ligamento largo) fibras musculares striadas e lisas, artéria, veias, tecido elástico e tecido conjun- ctive; as fibras musculares striadas nascem da pa- rede inferior do canal e da espinha do pubis, e es- tendem-se pelos ligamentos até meia distancia do es- treito superior e do utero, sem, porém, chegarem a este órgão.
As fibras musculares lisas nascem das partes la- teraes do utero, principalmente da sua metade supe- rior. Não continuam porém até á extremidade ingui- nal do ligamento, de modo que este tem apenas só fibras lizas no seu terço interno, só fibras striadas no
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seu terço anterior ou externo, e ambas as espécies no seu terço medio. As funcções d'esté ligamento são reconduzir a madre para a sua posição normal de anteversão, quando d'ella tenha sido desviada pela replecção da bexiga.
Ligamentos posteriores ou ittero-sagrados. — Formados por numerosas fibras musculares lizas, além de tecido conncctivo, alguns vasos e poucos nervos, envolvidas pelo peritoneu, estendem-se das partes lateraes e inferior do corpo do utero, ás ter- ceira e quarta vertebras sagradas, immediatamente por dentro da symphyse sacro-ilica. A extremidade anterior insere-se na união da face posterior da ma- dre com a parede posterior da vagina, de maneira que sustentam não só o utero pela sua extremidade inferior mas também a vagina pela sua parte superior e posterior. A forma é a de um crescente de conca- vidade voltada para dentro, forma apropriada a con- tornar o recto, ao qual na sua passagem enviam al- gumas fibras, d'onde o nome que também se lhe tem dado de lig. recto-uterinos. Os auctores inglezes cha- mam a estes ligamentos, pregas de Douglas e ao fundo do saco peritoneal recto-uterino chamam bolsa de Douglas, que tem importância capital em gynecologia sob todos os pontos de vista.
Esta bolsa, limitada adiante por parte da face