VI.2. Termo de Consentimento Para Participação no Estudo GBTLI LLA-2009 de tratamento de leucemia linfóide aguda B-derivada de Alto Risco de Recaída
Seu(sua) filho(a) tem um câncer do sangue chamado leucemia linfóide aguda. Os linfoblastos são as células brancas muito jovens, que se proliferam pelo câncer. Pelo fato dessas células em seu(sua) filho(a) apresentarem no exame de imunofenotipagem a B-derivação a leucemia será assim denominada. Pelo fato da contagem dos glóbulos brancos do seu(sua) filho(a) estar muito alta acima de 50000/mm3 quando foi descoberta a
leucemia, ou pelo fato da sua criança ter idade de risco (maior de 9 anos) ou pelo fato de apresentar achados citogenéticos de mau prognóstico (cromossomo filadélfia positivo ou rearranjo do gene MLL ou hipodiploidia), a leucemia dela é chamada de “Alto Risco de Recaída”. Incluiremos neste grupo também, os doentes de Baixo Risco, mas maus respondedores ao tratamento inicial, que mostrem igual ou acima de 1000 blastos/mm3 no exame de
sangue do dia 8 e/ou medula óssea com mais de 25% de blastos no dia 15 e/ou com Doença Residual Mínima igual ou acima de 10% no dia 15. Adicionalmente, serão incluídos neste grupo aqueles pacientes que não alcançarem a remissão medular no 35º dia do tratamento e com a Doença Residual positiva (igual ou acima de 10-3).
Estamos nos dirigindo a você(s) para solicitar autorização de que seu(sua) filho(a) participe de um estudo de pesquisa para o tratamento de leucemia linfóide aguda de Alto Risco. Este estudo foi delineado pelo Grupo Brasileiro de Tratamento da Leucemia da Infância (GBTLI) vinculado à Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica. Neste estudo cooperativo participam vários hospitais no Brasil que cuidam de crianças com câncer. Há mais 20 anos, esta tem sido uma prática médica em Centros especializados para tratar crianças com leucemia, com protocolos terapêuticos de abrangência nacional, com este estudo, objetivando introduzir os recentes avanços diagnósticos e terapêuticos alcançados internacionalmente. Os modernos protocolos de tratamento para as leucemias de alto risco, proporcionam taxas de sobrevida livre de doença em 5 anos, da ordem de 50-60%. Os resultados nacionais do estudo GBTLI LLA-99 mostram taxas de sobrevida em 7 anos de 59,8%. O problema nestas crianças de alto risco de recidiva é que em cerca de 80% delas, todos os sinais da leucemia desaparecem por certo período de tempo, entretanto, as células leucêmicas podem voltar e a maioria destes doentes recidivados são refratários a outros tratamentos mais intensivos.
O estudo atual GBTLI LLA-2009 procura melhorar os índices de cura, intensificando precocemente a terapia com a introdução da Ciclofosfamida e duas doses de Daunoblastina, já na 3ª semana do tratamento (fase da indução). Desejamos saber se a introdução da Ciclofosfamida proporcionará maior taxa de remissão da doença no dia 35 da terapia, quando comparamos com o tratamento previamente utilizado no protocolo GBTLI LLA-99.
São quatro as finalidades terapêuticas do estudo atual para a Leucemia Linfóide Aguda de alto risco: 1) Identificar precocemente aquelas crianças que apesar de classificadas inicialmente no grupo de Alto Risco, apresentam boa resposta à terapia inicial (menos de 1000 blastos/mm3 no exame
de sangue no dia 8 e medula óssea com menos de 25% de blastos e Doença Residual Mínima inferior a 10% no dia 15 e, adicionalmente, que alcancem a remissão medular no dia 35 da terapia com Doença Residual negativa (inferior a 10-3), com o objetivo de redução da dose de
Daunoblastina, da Ciclofosfamida e do Methotrexate, em virtude dos efeitos secundários destas drogas.
2) Tentar diminuir as taxas de recidiva naqueles doentes já classificados de alto risco ao diagnóstico
(igual ou acima de 50000 glóbulos brancos/mm3 de início ou idade acima de 9 anos ou
acometimento leucêmico em Sistema Nervoso Central) ou aqueles maus respondedores à terapia inicial da indução (igual ou acima de 1000 blastos/mm3 no dia 8 e/ou medula óssea
com menos de 25% de blastos no dia 15 e/ou DRM inferior a 10% no dia 15), acrescentando- se duas doses da Ciclofosfamida na 3ª semana da indução e duas doses adicionais de Daunoblastina.
3) Tentar diminuir as recidivas, fazendo um esquema da quimioterapia da manutenção, com doses mais elevadas do Metotrexato, empregado de maneira intermitente com a Mercaptopurina. Mediante alocação casual, para efeitos de comparação, teremos outro grupo tratado de maneira já utilizada no estudo anterior LLA-99, onde o Methotrexate e a Mercaptopurina são administrados de maneira intermitente, mas com dose fixa do Methotrexate.
4) Em virtude da maior taxa de recidiva em Sistema Nervoso Central no estudo GBTLI LLA- 99, reintroduzir a radioterapia profilática para aqueles pacientes que apresentarem mais de 100000 leucócitos/mm3 ao diagnóstico e/ou que forem respondedores lentos à terapia inicial
(2 primeiras semanas). Estes doentes de alto risco têm maior chance de recidivas leucêmicas em Sistema Nervoso Central, fato que reduz as chances de cura.
A única maneira de descobrir se um esquema de tratamento é melhor do que o outro, é compará-los diretamente, dando para uns doentes um esquema (GRUPO 1) e, para outros o esquema do estudo (GRUPO 2). Como não sabemos qual dos dois esquemas é o melhor, a alocação será realizada centralmente por meio eletrônico, nos dois grupos de estudo, garantindo-se que cada grupo seja muito semelhante ao outro.
Se você(s) concordar(em) que seu(sua) filho(a) participe do estudo, ele(a) fará uma fase inicial Prefase, seguida da Indução (4 semanas), uma fase de Consolidação de 8 semanas (Grupo dos Respondedores
Rápidos) ou com 3 blocos intensivos de quimioterapia para os pacientes Respondedores Lentos (Subgrupo RL)
à terapia inicial. Prossegue-se com uma fase de Intensificação (8 semanas), uma Interfase (8 semanas), uma fase de Consolidação Tardia (8 semanas) e a terapia de Manutenção (1 ano e meio). Antes do início da fase de Manutenção, haverá a alocação casual para o GRUPO1 (terapia com dose fixa do Methotrexate/Mercaptopurina administrados em regime intermitente a cada 3 semanas) ou para o GRUPO 2 (terapia do estudo, com doses escalonadas do Methotrexate a cada 3 semanas acrescidas da Mercaptopurina). A alocação será feita eletronicamente pela Central de Processamento de Dados.
No caso do(a) seu(sua) filho(a) ser inicialmente classificado de baixo risco mas, posteriormente foi classificado como mau respondedor ao tratamento da indução (Dia 8 ou Dia 15), ele(a) também será alocado(a) casualmente, para o GRUPO 1 ou GRUPO 2. Se, eventualmente, sua criança apresentar alterações cromossômicas consideradas desfavoráveis nas células leucêmicas iniciais e, adicionalmente for Respondedor Lento (Subgrupo
RL) nos dias 8 e/ou 15 e/ou 35 da indução, o transplante de medula óssea será cogitado como alternativa
terapêutica.
Com relação à realização da radioterapia craniana, como tratamento dirigido ao Sistema Nervoso Central, ela será preconizada para os pacientes com mais de 100000 glóbulos brancos /mm3 ao diagnóstico e maus
respondedores à terapia. Estes, felizmente, correspondem à minoria dos pacientes. A comparação das taxas de recidiva em Sistema Nervoso Central será feita com controles históricos do grupo de alto risco do protocolo GBTLI- LLA-93, onde foi realizada a irradiação craniana para todos os pacientes de alto risco, além da comparação com o estudo GBTLI LLA-99 para o Grupo de Alto Risco onde não se recomendou esta modalidade de terapia, em virtude de publicações de alguns estudos internacionais.
Riscos e desconfortos
A introdução de mais um medicamento, a Ciclofosfamida no esquema da indução pode aumentar as toxicidades já observadas nesta fase. As principais complicações vinculadas a Ciclofosfamida são as renais, gastrointestinais (mucosites severas, enterites), hepáticas (icterícia) e fertilidade.
É importante que você(s) entenda(m) os riscos, possíveis problemas, e desconfortos que fazem parte deste plano terapêutico. Além de destruir as células malignas, a quimioterapia pode danificar os tecidos normais e causar efeitos colaterais. Entretanto, estas drogas têm sido usadas em crianças, há muitos anos. Cuidadosamente ajustando as quantidades e o tempo de uso das medicações, podem-se evitar problemas sérios. A maioria destes efeitos colaterais, se ocorrerem, cessa quando a medicação é suspensa ou, se menor quantidade for administrada na próxima vez. Ocasionalmente, um efeito colateral pode continuar podendo causar complicações mais sérias. É por isso que exames que avaliam a função renal e hepática, assim como hemogramas, são freqüentemente feitos. Quanto aos possíveis efeitos colaterais de cada medicação, o(a) médico(a) do seu(sua) filho(a) lhe(s) informará a cada etapa do tratamento.
Estudos Investigacionais
Outra finalidade deste estudo é quantificar pequenos números de células leucêmicas que possam ter ficado na medula óssea do seu(sua) filho(a) durante o tratamento. Chamamos isto de Doença Residual Mínima. Realizaremos este exame através de 3 técnicas (Citometria de fluxo, Polimerização em cadeia em tempo real com técnica simplificada). O objetivo é avaliar a sensibilidade e a exatidão de cada técnica. As amostras colhidas de aspirados da Medula Óssea serão enviadas aos Laboratórios de Referência, para estes estudos especializados. Estes exames serão realizados sem custo financeiro a você(s).
Benefícios
Não há nenhum benefício direto para a sua criança participar do estudo. A chance de cura para crianças tratadas com quaisquer desses regimes é esperada de ser no mínimo de 50%. O regime experimental (GRUPO 2) poderá ou não melhorar a chance de cura.
Tratamentos Alternativos
Caso você(s) decida(m) não autorizar a participação da sua criança neste estudo, a terapia padrão será oferecida de acordo com o protocolo anterior GBTLI LLA-99, com o uso intermitente do par Mercaptopurina/Methotrexate com dose fixa do Methotrexate. Caso desejem retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, está poderá ser feita sem penalização alguma e sem prejuízo no cuidado do seu(sua) filho(a).
Confidencialidade
A identidade da sua criança não será revelada em publicações. Os registros do prontuário também são confidenciais e, sob a responsabilidade do Hospital.
A Central de Processamento de Dados do GBTLI tem o direito de consulta/revisão de todos os dados do prontuário, em qualquer necessidade.
Participação Voluntária
A participação da sua criança neste estudo é voluntária. A recusa na participação não leva a nenhum prejuízo para sua criança, assim como, não comprometerá o cuidado médico com a mesma. Aproximadamente 880 crianças serão tratadas neste estudo.
Esclarecimento de dúvidas
A qualquer momento, em caso de dúvidas, solicite (m) ao médico (a) do seu (sua) filho (a) os esclarecimentos necessários. Você poderá também contactar o(s) Coordenador (es) do Estudo.
Nome: Dra. Vitória Régia Pereira Pinheiro RG: 1077971 / CPF: 175171335-00 Rua Dr. Gabriel Porto, 1270.
CEP: 13083-210 - Barão Geraldo Campinas - SP
Telefone (s): (19) 3787 5016 Fax: (19) 3289 3571
e-mail: vitoria@boldrini.org.br
Autorização
Eu li este documento a respeito do estudo GBTLI LLA-2009 para Alto Risco de Recidiva ou ele foi lido para mim. Eu fui informado sobre os riscos e benefícios. Decidi que meu (minha) filho (a) participe desta pesquisa. Eu sei, também, que tenho a liberdade de recusar o tratamento proposto e, assim mesmo, minha criança continuará a receber o tratamento médico usual. Eu receberei uma cópia deste consentimento.
Eu dei permissão para minha criança
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________________________________________________fazer o protocolo de tratamento GBTLI LLA-2009
para Alto
Risco em _______/________/__________
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Assin. Pai paciente Data
______/_____/_____ Assin. Mãe paciente Data
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Testemunha Data
Nome: Dra. Silvia Regina Brandalise RG: 2.837.167 / CPF: 052306328-87 Endereço: Rua Dr. Gabriel Porto, 1270. CEP: 13083-210 - Barão Geraldo Campinas - SP
Telefone (s): (19) 3787 5016 Fax: (19) 3289 3571
Eu expliquei aos familiares/criança este estudo e, considero que eles tiveram suficiente informação com respeito aos riscos e benefícios, fazendo uma decisão embasada. Eu informarei aos mesmos, no momento oportuno, quaisquer modificações no procedimento.
______/_____/_____ Assin. Médico Data