UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA DOUTORADO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr.o(a) _________________________________________________________ está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa, AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E PILARES PROTÉTICOS,
ASSOCIADOS AOS ENCAIXES EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1 A 18 ANOS , que tem como objetivo avaliar clinicamente a resposta dos tecidos ao redor de coroas sobre dentes e implantes associadas a encaixes extracoronais resilientes. Essa pesquisa será feita sob a responsabilidade do aluno Prof. Waldimir Rocha de Carvalho e orientação do Prof. Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa, da Faculdade de Odontologia da UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE.
Sua participação é voluntária e se dará pelas seguintes etapas: 1- Consulta a sua ficha clínica; 2- Fotos clínicas do dente ou implante que recebeu o encaixe; 3- Procedimento de sondagem ao redor do dente ou implante que recebeu o encaixe, utilizando uma sonda periodontal. O(A) sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo.
Quanto aos procedimentos de sondagem poderá haver dor. O procedimento de sondagem periodontal é frequentemente utilizado na clínica odontológica tanto para avaliação preventiva, manutenção e tratamento da saúde gengival. Com a finalidade de minimizar o risco de vazamento de informações pessoais, um
codinome que proteja a sua identidade será utilizado neste trabalho. Caso haja qualquer dúvida após o procedimento, o(a) sr.(a) poderá entrar em contato com o Dr. Waldimir Carvalho pelo telefone 21 97020-3546, ou ainda pelos e-mails wrdc@terra.com.br, wcarvalho@id.uff.br. Os participantes da pesquisa poderão
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro, para obter informações
específicas sobre a aprovação deste projeto ou demais informações:
E-mail: etica@vm.uff.br Tel/fax: (21) 2629-9189
Se, após consentir a sua participação, o(a) sr.(a) desistir de continuar participando do estudo, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa.
Consentimento Pós–Informação
Eu,__________________________________________________________,
Identidade ___________________, CPF ___________________ fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não serei remunerado e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo responsável da pesquisa.
Data: ____ / ____ / ______.
________________________________ Assinatura do paciente
_________________________________ Assinatura do responsável da pesquisa
7- Anexo C
Análise de Perfil de Impacto em Saúde Bucal
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA DOUTORADO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
O Sr.o(a) __________________________________ _______________________ está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E PILARES PROTÉTICOS, ASSOCIADOS AOS ENCAIXES EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1 A 18 ANOS que tem como objetivo avaliar o desempenho clínico dos encaixes extracoronais resilientes em próteses parciais removíveis após um período de uso de 1 a 18 anos, respondendo ao questionário abaixo sobre a análise de impacto da saúde bucal.
Perguntas a respeito de limitação funcional
1. Você já teve dificuldade em mastigar qualquer alimento por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
2. Você já teve dificuldade em pronunciar qualquer palavra por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
3. Você notou um dente que não parecia esteticamente bem na sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
4. Você sentiu que sua aparência foi afetada por causa de problemas com a sua
5. Você sentiu a sua respiração afetada por causa de problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
6. Você sentiu que o seu do paladar piorou por causa de problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
7. Você percebeu se os alimentos grudam em seus dentes ou próteses? ( ) Sim ( ) Não
8. Você percebeu algum problema com a sua digestão associado com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
9. Você sentiu que a sua prótese não encaixa corretamente? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas a respeito de dor física
10. Você tem ou teve sensibilidade dolorosa em sua boca?
( ) Sim ( ) Não
11. Você tem ou teve feridas doloridas na boca? ( ) Sim ( ) Não
12. Você teve dores de cabeça por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
13. Você teve dentes sensíveis, devido a alimentos ou bebidas quentes ou frias na
sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
14. Você tem tido dor de dente? ( ) Sim ( ) Não
15. Você tem sentido suas gengivas doloridas? ( ) Sim ( ) Não
problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( )Não
17. Você já teve algum local ferido na sua boca? ( ) Sim ( ) Não
18. Sua prótese é desconfortável? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre desconforto psicológico
19. Você tem estado aborrecido com problemas dentários?
( ) Sim ( ) Não
20. Você tem estado desconfortável por causa da situação da sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
21. Problemas com sua boca, dentes ou prótese tem deixado você infeliz? ( ) Sim ( ) Não
22. Você tem se sentido desconfortável sobre a aparência da sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
23. Você já se sentiu tenso(a) por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre deficiência física
24. Você tem dificuldades de falar por causa de problemas com a sua boca, dentes
ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
25. As pessoas têm entendido mal algumas das palavras que você falou por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
26. Você já percebeu se sentiu menos o sabor dos alimentos por causa da problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
27. Você foi incapaz de escovar seu dentes corretamente por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
28. Você já teve que evitar comer alguns alimentos devido a problemas com a sua
boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
29. A sua dieta tem sido insatisfatória, por causa de problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
30. Você já foi incapaz de se alimentar com a sua prótese por causa de algum
problema com ela? ( ) Sim ( ) Não
31. Você já evitou sorrir por causa do problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
32. Você já teve que interromper as refeições, por causa de problemas com a sua
boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre incapacidade psicológica
33. Você tem ou já teve o seu sono interrompido por causa de problemas com a sua
boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
34. Você já ficou perturbado por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
35. Você achou difícil relaxar devido a problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
36. Você já se sentiu deprimido por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
37. A sua concentração foi afetada devido a problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
38. Você já ficou envergonhado, por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre incapacidade social
39. Você já evitou sair por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
40. Você foi menos tolerante com o seu cônjuge ou família por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
41. Você já teve dificuldade em se aproximar de outras pessoas por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
42. Você já ficou um pouco irritado com outra pessoas por causa de problemas com
a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
43. Você já teve dificuldade em seu emprego ou trabalho por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre restrições
44. Você sentiu que o seu estado geral de saúde se agravou devido a problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
45. Você sofreu qualquer perda financeira devido a problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
46. Você foi incapaz de desfrutar a companhia de outras pessoas por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
47. Você sentiu que a vida em geral foi menos satisfatória devido a problemas com a
sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
48. Você já ficou totalmente incapacitado para as suas funções devido a problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
49. Você já ficou incapacitado de trabalhar em sua plenitude por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
Questionário de impacto em saúde bucal baseado em “Slade, G.D. & Spencer, A.J. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dental Health 1994;11:3–11.”