UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA
DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E
PILARES PROTÉTICOS, ASSOCIADOS AOS ENCAIXES
EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO
DE 1 A 18 ANOS.
Niterói 2017
CAPA
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E
PILARES PROTÉTICOS, ASSOCIADOS AOS ENCAIXES
EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO
DE 1 A 18 ANOS.
WALDIMIR ROCHA DE CARVALHO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Clinica Odontológica
Orientadores: Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa e Dra. Eliane dos Santos Porto Barboza
Niterói 2017
C331 Carvalho, Waldimir Rocha de
Avaliação clínica das próteses parciais removíveis e pilares protéticos, associados aos encaixes extracoronais resilientes. Um estudo retrospectivo de 1 a 18 anos /
Waldimir Rocha de Carvalho; orientador: Prof. Dr. Cresus
Vinícius Depes de Gouvêa, co-orientadora: Profª Drª Eliane dos Santos Porto Barboza. – Niterói: [s.n], 2017.
52f.:il.
Inclui tabelas e gráficos.
Tese (Doutorado em Odontologia) – Universidade Federal Fluminense, 2017.
Bibliografia: f. 37-42.
1. Prótese parcial removível . 2. Encaixe resiliente. 3. Satisfação do paciente. I. Gouvêa, Cresus Vinícius Depes de [orient.] II. Barboza, Eliane dos Santos Porto [co-orient.]. III. Título.
CDD 617.69
Prof. Dr. CRESUS VINICIUS DEPES DE GOUVÊA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Decisão: _________________________Assinatura: _______________________
Profa. Dra. ELIANE DOS SANTOS PORTO BARBOZA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Decisão: _________________________Assinatura: _______________________
Profa. Dra. TELMA REGINA DA SILVA AGUIAR UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Decisão: _________________________Assinatura: _______________________
Prof. Dr. VITÓRIO MORASCHINI FILHO UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA
Decisão: _________________________Assinatura: _______________________
Prof. Dr. ARTHUR GAMA E SILVA FURTADO DE MENDONÇA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO
Àquele que é o α e o Ω Para minha mãe Rosa Rocha de Carvalho. Para minha esposa Maria Amélia Machado Pires de Carvalho. Para meus filhos Vitor e Vinicius Carvalho. Para Vítoria, Dora e Nina.
Sou profundamente grato às seguintes pessoas:
Ao Dr. Eloi Antônio Ribeiro. A primeira pessoa que me apresentou a Odontologia.
Ao Professor Dr. Diogo Furtado de Mendonça. Ele me mostrou o profissional que eu deveria e quero ser.
Ao Dr. Antônio Marçal Teixeira Filho. Meu padrinho de casamento, meu amigo e meu primeiro professor de prótese.
À Professora Eliane dos Santos Porto Barboza minha Orientadora. Obrigado pelo estímulo, obrigado por ser professora, amiga e irmã.
Ao meu Orientador Professor Dr. Cresus Vinicius Deppes de Gouvêa. Obrigado pela confiança, cuidado e amizade!
Ao Dr. Vinicius Farias Ferreira. Obrigado por partilhar comigo o seu caráter, inteligência e generosidade.
CARVALHO W. Tese AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E PILARES PROTÉTICOS, ASSOCIADOS AOS ENCAIXES EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1 A 18 ANOS. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2017.
Prótese parcial removível com extensão distal requer uma melhor distribuição de cargas sobre o rebordo alveolar, evitando forças verticais, horizontais e torcionais, que podem produzir efeitos adversos nos pilares. O presente estudo avaliou o desempenho clínico das próteses parciais removíveis (PPR) e pilares protéticos associados aos encaixes extracoronais resilientes (EER), após um período de uso de 1 a 18 anos. O nível de satisfação dos portadores das próteses também foi avaliado. Quarenta e uma arcadas dentárias de 37 voluntários foram tratadas com PPR associadas à coroas e EER (n=73). Parâmetros como profundidade de sondagem (PS), nível de inserção clínica (NIC) e complicações foram avaliados. Medidas iniciais e finais de PS e NIC, nas coroas suportes dos EER sobre dentes naturais ou implantes, foram comparadas. Um questionário do perfil de impacto em saúde oral (PISO) foi aplicado em todos os 37 participantes, antes do tratamento e um ano depois da instalação das próteses. Os resultados mostraram que das 41
próteses avaliadas, 6 obtiveram insucesso que necessitaram de novo planejamento protético. Algumas complicações foram detectadas. As medidas de PS mésio vestibulares inicias e finais apresentaram diferenças significantes (p=0,023), assim como as disto vestibulares (p=0,035). O nível de inserção clínica (NIC) apresentou diferenças significativas nas sondagens inicial e final (p<0,05). Os resultados do PISO mostraram uma melhora significante na qualidade de vida dos participantes (p <0.05). Esse estudo longitudinal concluiu que PPR associada aos EER apresentou desempenho clínico satisfatório com algumas complicações. Uma melhora considerável na qualidade de vida dos participantes foi observada.
Palavras-chave: prótese parcial removível, encaixe extracoronal resiliente, satisfação do paciente.
CARVALHO W. CLINICAL PERFORMANCE AND SATISFACTION OF REMOVABLE PARTIAL DENTURES AND PROSTHETIC ABUTMENTS WITH EXTRACORONAL RESILIENT ATTACHMENTS. A RETROSPECTIVE STUDY OF 1 TO 18 YEARS. Thesis. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2017.
ABSTRACT
Removable partial prosthesis with distal extension requires a better distribution of loads on the alveolar ridge, avoiding vertical, horizontal and torsional forces, which can produce adverse effects on the abutments. The present study evaluated the clinical performance of removable partial dentures (RPD) and prosthetic abutments, associated with extracoronal resilient attachments (ERA), after a period of use of 1 to 18 years. The volunteers level of satisfaction was also evaluated. Forty-one dental arches of 37 participants were treated with RPD, crowns and ERA (n = 73). Parameters such as probing depth (PD), clinical attachment level (CAL) and complications were evaluated. Initial and final PD and CAL measurements, at the sites of the ERA, on natural teeth or implants, were compared. An oral health impact profile questionnaire (OHIP-49) was applied in all 37 participants, before treatment and one year after delivery of the prostheses. The results showed that of the 41 prostheses evaluated, 6 failed and required new treatment plan. Some complications were detected. The initial and final mesio vestibular PD measurements presented significant differences (p=0.023) as well as the disto vestibular measurements (p=0.035). The clinical attachment level presented significant differences in the initial and final probing (p <0.05). The OHIP-49 results showed a significant improvement in the participants' quality of life (p <0.05). This longitudinal study concluded that RPD associated to the ERA presented satisfactory clinical performance with some complications. A considerable improvement in participants' quality of life was observed.
Key words: removable partial denture, extracoronal resilient attachment, patient satisfaction.
No Brasil, apesar de apenas 3.3% de pacientes na faixa etária de 65 a 74 anos apresentarem índice de periodontite com risco de perda dentária, a porcentagem de usuários de prótese total é de 63,1% da população. A proporção de indivíduos que não necessita de algum tipo de prótese dentária é de apenas 7,3%. No entanto, 34,2% da população brasileira ainda precisa de prótese parcial em um dos maxilares.1 Essa condição de necessidade não é muito diferente em outras partes do mundo.2, 3
Pacientes que não toleram ou se encontram insatisfeitos com próteses parciais removíveis e que apresentam volume ósseo suficiente, podem optar por um tratamento que inclui a utilização dos implantes dentários. No entanto, em muitos casos, reabilitar regiões posteriores das arcadas se torna um desafio para os profissionais por causa de questões anatômicas.4, 5
Embora a prótese fixa implanto-suportada seja uma opção de tratamento ideal para os pacientes parcialmente edentados nas regiões posteriores, tanto na maxila quanto na mandíbula, a avançada perda óssea pode requerer cirurgias de enxertos e lateralização do nervo alveolar inferior, com a finalidade de instalar implantes. Tais cirurgias podem representar risco cirúrgico e maior custo, desencorajando os pacientes.6, 7 Nesse contexto, a prótese parcial removível (PPR) se torna uma alternativa de tratamento indicada para reabilitação de pacientes parcialmente edentados. Alguns autores sugerem a PPR como uma escolha de tratamento confiável, versátil, reversível, de menor tempo de confecção e custo.8-11
Os componentes de uma prótese total ou parcial removível, que proporcionam uma conexão entre a base das próteses e o implante ou raiz remanescente dental, são chamados de encaixes.12 Os sistemas de encaixes mais utilizados podem ser do
tipo barra-clipe, bola e extracoronal resiliente. (EER) Esses sistemas possuem como característica comum a existência de um componente interno no pilar, seja implante ou dente. Seu correspondente, náilon, plástico, borracha ou metal, fica localizado na parte interna da base da prótese, proporcionando estabilidade e retenção, permitindo que os pacientes apresentem padrão de mastigação mais consistente, uma vez que esses componentes oferecem maior resistência ao deslocamento da prótese.13 Os EER também colaboram na distribuição uniforme de forças, transmitindo menor carga sobre o pilar protético.14 Portanto, esse tipo de encaixe está indicado em casos de PPR unilaterais ou bilaterais em que uma prótese resiliente seja necessária. O EER está contra-indicado nos casos que houver necessidade de rigidez em função.
A utilização do EER na Odontologia está documentada na literatura.11,15-18 Uma série de trabalhos in vitro e in vivo foram publicados utilizando PPR implanto retidas ou implanto suportadas.7, 19-23 No entanto, na literatura não há estudos em longo prazo sobre encaixes extracoronais resilentes em coroas sobre dentes e implantes associadas à PPR, mostrando a carência de estudos longitudinais e clínicos randomizados sobre o desempenho clínico desse tipo de encaixe.
O presente estudo retrospectivo de 1 a 18 anos de acompanhamento avaliou clinicamente as próteses parciais removíveis e pilares protéticos sobre dentes naturais e/ou implantes, associados aos encaixes extracoronais resilientes. O nível de satisfação dos portadores das próteses também foi avaliado.
2- MATERIAL E MÉTODOS
Esse trabalho longitudinal retrospectivo seguiu as recomendações do protocolo STROBE (www.strobe-statement.org). O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (CEP/HUAP 1.950.367) (anexo A) e foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinki da World Medical Association versão 2013.
O presente estudo foi conduzido na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense no período de janeiro de 2016 a junho de 2017. Os dados dos prontuários de 37 voluntários que foram reabilitados com Próteses Parciais Removíveis (PPR) associadas à Encaixes Extracoronais Resilientes (EER) entre os anos de 1998 a 2016 foram incluídos nessa pesquisa. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo B) antes do início do estudo. Todos os voluntários foram tratados periodontalmente antes de receberem as reabilitações. Todas as próteses foram realizadas pelo mesmo operador e as consultas de manutenção periodontal por outro operador, cego à natureza do estudo. O operador responsável pelas reabilitações realizou consultas de manutenção, ajustes ou modificação das próteses, quando necessárias. Todos os dados das consultas foram registrados nos prontuários dos pacientes que também continham documentação fotográfica.
Os dados dos prontuários originais dos pacientes selecionados foram inseridos em uma planilha eletrônica (Microsoft© Excell for Mac 2011, 14.7.1; Microsoft Redmond, WA, USA). Informações referentes aos voluntários incluíram idade, sexo e se eram fumantes ou não. Parâmetros clínicos como profundidade de sondagem (PS) e nível de inserção clínica (NIC), foram analisados. Outros registros incluíram,
quantidade de PPR instaladas em maxila ou mandíbula, se bilateral ou unilateral, classificação de Kennedy, tempo de instalação, trocas de luvas de retenção do EER, e arco oposto à prótese construída. Além disso, o tipo de pilar protético, dente natural ou implante, número de encaixes instalados, causas de insucesso, complicações e consultas de manutenção periodontal/peri-implantar, também foram coletados.
As medidas de PS foram registradas em seis sítios, mésio vestibular, vestibular, disto vestibular, mésio palatino ou mésio lingual, palatino ou lingual, disto palatino ou disto lingual. As medidas iniciais e finais de NIC foram registradas a partir da borda da haste horizontal de suporte do EER, na sua porção mais oclusal, até ao fundo do sulco gengival (figura 1), somente no sítio onde estava instalado o encaixe. Uma sonda milimetrada (PCP UNC-15 HuFriedy Mfg. Inc., Chicago, IL, USA) foi utilizada para medir PS e NIC. As medidas iniciais de PS e NIC foram coletadas imediatamente após à cimentação das coroas. As medidas finais de PS e NIC, utilizadas nesse estudo, foram as registradas da última consulta de manutenção.
Figura 1. Medição de NIC: a partir da borda da haste horizontal de suporte do EER, na sua porção mais oclusal, até ao fundo do sulco gengival, utilizando uma sonda milimetrada.
Um questionário sobre o perfil de impacto em saúde oral baseado no trabalho de Slade & Spencer (1994),24 foi aplicado nos voluntários antes da instalação das próteses (t0) e repetido após um ano de uso (t1), para fins de comparação e análise estatística (anexo C).
Todos os voluntários foram orientados a comparecer às consultas de ajustes das próteses, semanalmente no primeiro mês, após instalação. Os voluntários foram inseridos em um programa de manutenção de acordo com as necessidades individuais.
O período de observação foi calculado a partir do dia da instalação das PPR associadas aos EER até a última consulta de avaliação. Nos voluntários em que as restaurações foram removidas ou convertidas em outros tipos de reabilitação, ou houve notícia de óbito, o período de observação cessou naquela data.
Todas as análises estatísticas foram realizadas com o programa PASW/SPSS 21.0 (IBM/SPSS, Amorak, NY, USA) para computador tipo MAC., com nível de significância de 95% e intervalo de confiança de 0,95.
Os dados não apresentaram distribuição normal após aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste de Kruskal-Wallis foi aplicado para verificação de significância estatística, determinado por p<0,05. O teste de Wilcoxon foi utilizado para verificar se há diferenças significativas entre as medidas de sondagem vestibulares (mésio vestibular; vestibular; disto vestibular). Para avaliação da pontuação dos questionários de saúde oral, os testes não paramétricos de Mann-Whitney, foram utilizados.
3 – ARTIGO PRODUZIDO
Clinical performance and satisfaction of removable partial dentures and prosthetic abutments with extracoronal resilient attachments. A retrospective study of 1 to 18 years.
Waldimir Carvalho MSCDa Vinícius F. Ferreira, MSCDb
Eliane dos Santos Porto Barboza, DScDc Cresus Vinícius Deppes de Gouvêa, DScDd,
aAssistant Professor, Department of Prosthodontics, Sub- Coordinator of Biotechnology Applied Laboratory, Fluminense Federal University (UFF), Niterói, Rio de Janeiro, Brazil. bGraduate Student, UFF, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil.
cProfessor of Periodontology, UFF, Rio de Janeiro, Brazil. dProfessor of Prosthodontics, UFF, Rio de Janeiro, Brazil.
Corresponding author:
Dr. Eliane dos Santos Porto Barboza Universidade Federal Fluminense Rua Maria Braga Santos 30, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil.
ABSTRACT
Statement of the Problem: Removable partial prosthesis with distal extension requires a better
distribution of loads on the alveolar ridge, avoiding vertical, horizontal and torsional forces, which can produce adverse effects on the abutments. Objective: The present study evaluated the clinical performance of removable partial dentures (RPD) and prosthetic abutments, associated with extracoronal resilient attachments (ERA), after a period of use of 1 to 18 years. The volunteers level of satisfaction was also evaluated. Materials and Methods: Forty-one dental arches of 37 participants were treated with RPD, crowns and ERA (n = 73). Parameters such as probing depth (PD), clinical attachment level (CAL) and complications were evaluated. Initial and final PD and CAL measurements, at the sites of the ERA, on natural teeth or implants, were compared. An oral health impact profile questionnaire (OHIP-49) was applied in all 37 participants, before treatment and one year after delivery of the prostheses. Results: Of the 41 prostheses evaluated, 6 failed and required new treatment plan. Some complications were detected. The initial and final mesio vestibular PD measurements presented significant differences (p=0.023) as well as the disto vestibular measurements (p=0.035). The clinical attachment level presented significant differences in the initial and final probing (p <0.05). The OHIP-49 results showed a significant improvement in the participants' quality of life (p <0.05). Conclusion: This longitudinal study concluded that RPD associated to ERA presented satisfactory clinical performance with some complications. A considerable improvement in participants' quality of life was observed.
INTRODUCTION
In Brazil, although only 3.3% of patients aged between 65 to 74 years present with a periodontal index with risk of tooth loss, denture users represent 63.1% of the population. Only 7.3% of the Brazilian population do not require any type of dental prosthesis, while 34.2% require partial dentures in at least one jaw, similar to other parts of the world.1-3
Patients presenting with sufficient bone volume, who are unable to tolerate or are dissatisfied with removable partial dentures, may opt for treatment with dental implants. However, in many cases, rehabilitation of posterior arch regions is challenging for professionals due to anatomical issues.4, 5
Although implant-supported fixed prostheses are ideal for partially edentulous posterior regions in both the maxilla and mandible, advanced bone loss may require graft surgery and inferior alveolar nerve lateralization prior to implant installation. Such surgeries pose risks, are higher in cost, and therefore discouraging for patients.6, 7 Thus, removable partial dentures (RPDs) are an attractive alternative treatment recommended for the rehabilitation of edentulous patients. Some researchers suggest using RPD as a reliable, versatile, and reversible treatment, with less manufacturing time and costs.8-11
The most commonly used attachment systems (components of total or partially removable dental prostheses that provide connection between the prosthesis base and implant, or remaining dental root; are bar-clip, ball, and extracoronal resilient attachments (ERA).12 All these systems have an internal component in the pillar (which may be an implant or tooth) with corresponding nylon, plastic, rubber, or metal, inside the base of the prosthesis, providing stability, retention, and allowing patients to display a more consistent chewing pattern due to greater resistance to prosthesis displacement.13 ERA also create a uniform force distribution, transmitting lower loads to the prosthetic pillar.14 Thus, this type of attachment is
indicated in cases of unilateral or bilateral RPDs, in which resilient prostheses are necessary. However, ERAs are contraindicated in cases that need rigidity in function.
The use of ERA in dentistry is documented in literature.11, 15-18 A series of in vitro and in vivo studies were published using implant-retained or implant-supported RPDs.7,19-23 However, no long-term studies have been conducted on ERAs associated with crowns on teeth, and implants. Thus, there is a lack of longitudinal and randomized data on the clinical performance of this type of attachment.
This retrospective study clinically evaluated RPDs and prosthetic pillars associated with ERA in natural teeth and/or implants over 1 to 18 years.
MATERIALS AND METHODS
This work followed the recommendations of the STROBE protocol (www.strobe-statement.org). The study was approved by the Ethics and Research Committee of The Federal Fluminense University (FFU) School of Medicine (CEP/HUAP 1.950.367) and was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki of the World Medical Association, version 2013.
The present study was conducted at FFU School of Dentistry from January 2016 to June 2017. Data from the medical records of 37 volunteers who were rehabilitated with Partial Removable Partial Dentures (RPD) associated with Extracoronal Resilient Attachments (ERAs) between the years 1998 to 2016 were included in this study. All participants signed an informed consent form prior to the start of the study. All volunteers were treated periodontally before receiving the final prostheses. The same operator carried out all the rehabilitations. Another operator who was blinded to the nature of the study carried out periodontal maintenance consultations. The operator responsible for the rehabilitations carried out consultations for maintenance, adjustments, and modifications of the prostheses when
necessary. All data, including photographic documentation, was registered in the volunteers' records.
Participants' original records were entered in an electronic spreadsheet (Microsoft© Excel for Mac 2011, 14.7.1; Microsoft Redmond, WA, USA). Information about the volunteers included age, sex, and smoking status. Clinical parameters, such as probing depth (PD) and clinical attachment level (CAL), were analyzed. Other records included the number of ERA installed in the maxilla or mandible, whether the ERA were bilateral or unilateral, Kennedy’s classification, installation time, change of the ERA retention nylon male, and the arch opposite to the built prosthesis. In addition, data about the type of prosthetic pillar (natural tooth or implant), cause of failure, complications, and periodontal/peri-implant maintenance consultations were also collected.
Probing depth measurements were recorded at the following six sites: mesial-buccal, buccal, distal-buccal, mesial-palatal or mesial-lingual, palatal or lingual, and distal-palatal or distal-lingual. The initial and final CAL measurements were recorded from the edge of the ERA horizontal support rod, from the most occlusal portion to the bottom of the gingival sulcus (Figure 1), only at the site where the attachment was installed. A probe (UNC-15, HuFriedy Mfg. Inc., Chicago, IL, USA) was used to measure PD and CAL. The initial PD and CAL measurements were recorded immediately after the crowns were cemented. The final PD and CAL measurements were recorded at the last maintenance consultation.
Figure 1. Clinical attachment level measurement was obtained from the most occlusal limit of the horizontal rod of the female attachment to the bottom of the gingival sulcus.
Oral health quality of life was evaluated using the 49-item Oral Health Impact Profile (OHIP-49).24 A questionnaire was completed by participants before the installation of prostheses (t0), and again after one year of use (t1).
All participants were instructed to attend consultations to adjust the prostheses every week in the first month following installation, after which they were placed on a maintenance program in accordance with their individual needs.
The observation period was calculated from the RPD installation-day to the last assessment consultation. For participants who died or had restorations removed or converted to other types of rehabilitation, the observation period ended on that date.
All statistical analyses were performed using PASW/SPSS 21.0 statistical software (IBM/SPSS, Amorak, New York, USA). Significance was accepted at a level of 95% and a confidence interval of 0.95.
The Kolmogorov-Smirnov (K-S) test revealed a lack of normality in data distribution. Thus, the Kruskal-Wallis test was used to explore statistical significance. Wilcoxon tests were used to verify significant differences between probe buccal measurements (i.e. mesial-buccal, buccal, distal-buccal), and nonparametric Mann-Whitney U tests were used to assess questionnaire scores.
RESULTS
Thirty-seven participants (28/9, women/men; aged 39-95 years; mean ± standard deviation (SD), 63.6 ± 11.69 years on the date of prostheses installation; 6/31, smokers/non-smokers) received 41 chrome-cobalt RPDs.
Seventy-three ERA were installed in single crowns or fixed prostheses. The prosthetic pillars involved teeth (n= 51) and implants (n= 22). Seven participants received RPDs associated with tooth and implant in the same arch.
The arches opposite to the rehabilitations included 25 with natural teeth, 8 with RPDs, and 8 with dentures. The RPDs associated with ERA were followed-up over 1 to 18 years (8.24 ± 5.69). Fifteen arches were rehabilitated more than 10 years ago, and 26 arches were rehabilitated 1 to 9 years ago. Thirty-o RPDs remained without complications that interrupted the use of prostheses (Figure 2). Regarding changes to ERA retention nylon male, nine arches remained without replacements. In the remaining participants, nylon male were used (until exchange) for 3.74 ± 2.67 years.
Figure 2. Work installed 17 years ago without complications.
Six participants experienced failure, requiring modification to treatment plans. Table 2 shows the causes of failure, as well as complications to prosthetic pillars, prostheses, and attachments.
Table 2. Causes of failure and complications
N
Endodontic treatment 4
Loss of tooth due to dental caries 1
Loss of tooth due to periodontitis 1
Loss of implant due to peri-implantitis 2
Fracture of the implant 1
Fracture of the attachment 1
Implant screw loosening 1
Original restoration removed due to patients’ non-adaptation 2
Repairs of fracture of tooth, flange, or base of the RPD 5
Relinings of RPD 11
Manufacture of new prostheses 21
RPDs= removable partial dentures
Clinically, 64 prosthetic pillars containing ERA had normal periodontium characteristics, such as color, texture, and shape (Figure 3).
Figure 3. Work installed five years ago. Note the health of the gingival tissue.
The PD measurements were subjected to the Kolmogorov-Smirnov test, and did not present normal distribution (p < 0.05 [K-S]). Table 3 shows PD and CAL measurements.
Table 3. Descriptive statistics of probing depth and clinical attachment level measurements
Minimum Maximum Mean Standard Deviation
Initial buccal PD 1.00 3.00 14.722 .55595
Final buccal PD 1.00 5.00 17.639 .98572
Difference between final and initial mesial-buccal PD .00 4.00 .5833 104.477 Difference between final and initial buccal PD -1.00 3.00 .2917 .73996 Difference between final and initial distal-buccal PD -1.00 4.00 .4861 .97855
CAL 3.00 8.00 49.653 106.707
Valid N (from the list)
Graph 1 shows the significant difference between initial and final CAL measurements (p < 0.05 [Mann-Whitney U test]).
The initial and final mesial-buccal (p = 0.035) and distal-buccal PD measurements were significantly different (p = 0.023) (Graph 2). The vestibular measurement was not significant (p = 0.200).
Graph 2. Results of Mann-Whitney U test for initial and final mesial-buccal, buccal, and distal-buccal probing depth measurements.
However, the differences occurring between the initial and final mesial-buccal and distal-buccal PD measurements were not significantly different (p = 0.244 [Wilcoxon test]; Graph 3).
Graph 3. Results of the Wilcoxon test showing no significant differences between initial and finial probing depth measurements in the mesial-buccal and distal-buccal groups.
Graph 4 shows no significant differences between initial and final buccal PD measurements (p = 0.200 [Mann-Whitney U test]).
Graph 4. Results of Mann-Whitney U test for initial and final buccal probing depth measurements.
Initial and final CAL were significantly different (p < 0.05 [Mann-Whitney test]; Graph 5).
Graph 5. Results of Mann-Whitney U test for initial and final clinical attachment level measurements.
An average of 6.87 ± 9.04 maintenance consultations were conducted over 5.32 ± 5.56 years.
Oral-health-impact questionnaire data, including means for each aspect, are listed in Table 4. Graph 6 shows that all aspects of oral health differed significantly between t0 and t1 consultations (p < 0.05 [Mann-Whitney test]). Nonetheless, the aspect for psychological discomfort presented the greatest decrease, indicating an improvement in psychological status.
Table 4. Means of seven evaluated aspects of oral health scores
t0 SD t1 SD t1-t0 Functional Limitation 4.34 1.1 0.87 1.39 -3.47 Physical Pain 5.6 2.08 1.48 1.95 -4.12 Psychological Discomfort 4.39 0.8 0.41 1.07 -3.98 Physical Disability 5.17 1.82 0.82 1.71 -4.35 Psychological Disability 2.92 1.94 0.48 1.45 -2.44 Social Disability 0.82 0.99 0.21 0.88 -0.61 Handicap 1.65 1.27 0.24 0.66 -1.41
Graph 6. Means for each aspect of oral health evaluated at the time of prostheses installation and after one year of use.
t0= the initial consultation(baseline); t1= the maintenance consultation after one year.
0 1 2 3 4 5 6 t0 t1 Functional Limitation Physical Pain Psycological Disconfort Physical Disabillity Psycological Disabillity Social Disabillity Handicap
DISCUSSION
This retrospective study clinically evaluated RPDs and prosthetic pillars on natural teeth and/or implants associated with ERA.
With the growth of the geriatric population, there is a rise in the number of partially and totally edentulous patients, in which the use of removable prostheses is a viable and predictable choice in the dental clinic.2, 25-27 RPDs require less manufacturing time, are lower in cost, and are advised in cases where the remaining bone edge is inadequate for therapy with implants.4, 11
Given that women place a greater value on aesthetics, and attend dental offices more regularly, they are more likely to receive oral rehabilitation than men.28 This is consistent with the present study, where the sample was predominantly women (28 women, 9 men).
Kennedy’s Class I-type dentures are the most frequently manufactured. This study showed that 80.4% of RPDs are Kennedy’s Class I-type. Unlike the findings of Curtis et al,29 in which mandibular RPDs were the most common, in this study maxillary RPDs (n= 27) were almost twice as common as mandibular RPDs (n= 14), consistent with the findings of Pellizzer et al.28
In RPDs associated with precision attachments, relining was rarely necessary in the long-term.30 However, studies claim that this type of prosthetic requires constant maintenance.31, 32 In this study, 21 RPDs were remade, 5 repairs were made due to fractures to teeth, flanges, or bases, and 11 prostheses were relined. Some patients did not feel the need for relining, exchanging retention nylon male, or new prostheses. However, factors such as cost, age, and travel difficulties may have influenced the number of prosthetic maintenance consultations.
against teeth with minimal bone insertion, resulting in a dissipation of loads against dental elements adjacent to bone edges.11 When RPDs associated with ERA are compared with RPDs retained by clasp, the aesthetic advantage is considerable; the former eliminates the use of visible clasps making the retentive design of the prostheses invisible and perform better clinically, providing stability and retention.19, 33 When RPDs retained by ERA are compared with implants, they are low in cost and have a shorter time span for fabrication.34
Regarding the choice of an attachment system, easy placement and removal of RPDs by the patient is an important aspect.35 In this study, the general level of patients' satisfaction of RPDs associated with ERA, after a year of use, was considerable. This may be attributed to good retention and stability (avoiding movement on the tissue and promoting relief and protection of the alveolar mucosa), easy placement and removal, and favorable aesthetics.36
A weak retention and failure in resistance to horizontal displacement may lead to loss of stability during mastication, consequently reducing removable prostheses performance.37 In vitro studies show that retentive attachment capability reduces with use, especially in more retentive prostheses. However, a resilient attachment maintains good retention and prosthesis stability.38 - 41
Attachments are often used to retain prostheses. The retentive force, expected from a single precision attachment, required to maintain prosthesis in position is approximately 10 to 20 N.42 Other authors consider that an effective minimum retention force for a simple attachment should be 4 N.43 The retentive force of ERA before use varies from 3 to 12 N. Nevertheless, after 2000 cycles of insertion and removal, the force decreases to between 3 and 6 N, showing that initial retention is significantly different from retention after fatigue. This type of attachment has a substantial retention reduction with use.44, 45 However, when installed in the regions of first and second premolars, it provides enough retention to prevent prosthesis displacement.45 An in vitro study on retention and stability concluded that the ERA
suffer moderate changes in retention when located between canines and incisors.45 In this study, 23 attachments were installed in region of premolars, and 50 were installed between incisors and canines. In nine arches, no ERA retention nylon male required replacement. In the other volunteers, retention nylon male were used for 3.74 ± 2.67 years. The change of nylon male was below what is necessary, suggesting a slow loss of retention or volunteer’s adaptation to the new retention condition. Nevertheless, this poses a risk to the survival of the prosthetic pillars, since greater nylon male wear is associated with higher stress-release during function.41
In this longitudinal study, participants did not complain about lack of retention or stability of RPDs; the ERA used were resilient (facilitating angulation), required little interocclusal space, were durable, provided sufficient retention, were easy and fast to replace by a professional, and easy to remove and replace by the patient. ERA allows 0.4 mm of vertical prostheses handling and 8 degrees of movement in 6 directions (mesial-vestibular, vestibular, vestibular, mesial-palatine or mesial-lingual, palatine or lingual, and distal-palatine or distal-lingual), reducing torsional loads on pillars and allowing distribution of forces to the mucosa and edentulous edges, resulting in lower loads on the supporting elements of teeth and increasing the longevity of residual roots.34, 46
Loss of clinical attachment and alveolar bone is not an obligatory consequence of ageing. Prevalence of periodontal disease in the elderly is the result of prolonged exposure of the periodontium of susceptible subjects to dental plaque.47 In this study, PD measurements in the buccal sites were noted in patients’ files; no significant differences were observed between crown installation and final assessment. Initially, it was unclear whether the horizontal projection of ERA rods would retain bacterial plaque, hindering oral hygiene, and altering PD and CAL values. Nonetheless, the results of the present study show that, during PD assessment, there were statistically significant differences between the initial and final probes
in the sites that received and did not receive ERA, thereby excluding the attachment as the cause of change. Clinical attachment level, analyzed only in sites that received ERA, were significantly different between initial and final probes. Clinical attachment level was not evaluated in sites that did not receive ERA due to difficulty in fixed-point standardization. The end of the crown that not contained ERA either presented intrasulcularly (blocking its visualization) or supragingivally. Since there was an increase of PD in places that did not receive ERA, it may be hypothesized that the increase in CAL was not influenced by the presence of ERA. Therefore, the contact-point area, anatomical difficulties, and crowns may favor the accumulation of plaque and subsequent onset of periodontal disease, leading to an increase in PD and CAL over time, regardless of the presence of ERA.
In scientific literature, it has been recommended that patients undergo a check-up at least once a year to allow for prosthetic adjustments, as well as periodontal or peri-implant pillar maintenance.8, 48 This must be individualized, taking risk-factors into consideration. However, it is advised that patients undergo periodontal/peri-implant maintenance at least every six months. In conclusion, especially in elderly patients, a system of attachment that allows removal and easy assembly of RPDs, and that readily facilitates hygiene, is preferable.49 In this study, 6.87 ± 9.04 maintenance consultations were conducted over 5.32 ± 5.56 years. However, all volunteers underwent periodontal treatment before installation of prostheses, which may explain the low level of failure.
An osseointegrated implant, fixed in the alveolar bone, moves approximately 10 µm, due to flexion of the surrounding bone. By contrast, a natural tooth with a healthy periodontal ligament moves around 50 to 200 µm.50-52 For this reason, the first choice in prosthetic therapy must be either to use teeth or implants to support the prostheses, whenever possible they must not be mixed.53
The union between tooth and implant is controversial in the literature, due to the risk of atrophy and dental intrusion.54 In a recent literature review on the combination of implants and teeth as supports for prostheses, no studies exploring tooth/implant union through the association of RPDs and resilient attachments were included.53, 55, 56
In the present study, of the 41 treated arches, 12 contained teeth and implants united by RPDs associated with ERA. No problems were found over an average of 6.1 ± 5.7 years of use, suggesting that this is a safe method for uniting teeth and implants.
The OHIP-49 questionnaire was used in this study.24 This survey demonstrates the impact of oral health conditions from seven aspects, and has been used in scientific research on quality in oral health related to RPDs.57, 58 In this study, the results showed a considerable improvement in participants’ quality of life one year after installation of RPDs associated with ERA. Among the aspects studied, psychological discomfort showed the greatest improvement. This long-term study (1 to 18 years) suggests that RPDs associated with crowns on natural teeth or implants with ERA may be advised as a predictable rehabilitation treatment that brings improvement to patients' quality of life.
Conclusions
Removable partial dentures associated with crowns and ERA resulted in improvements in the quality of life of partially edentulous patients treated over 1 to 18 years. The needs for repair and maintenance were observed in this type of therapeutic approach, and should be carefully considered. With treatment planning, manufacture, and appropriate maintenance of RPDs associated with crowns and ERA, failures and complications may be minimized. This type of therapy may be recommended as an alternative treatment for Kennedy’s Class I, II, III and IV patients, as well as Kennedy’s Class I modification 1 patients.
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4 – CONCLUSÕES
As PPR associadas as coroas e aos ERR, proporcionaram uma melhora da qualidade de vida dos voluntários parcialmente edêntulos tratados ao longo de 1 a 18 anos. A necessidade de reparos e manutenção foram observadas neste tipo de abordagem terapêutica e devem ser consideradas com cuidado. Com um planejamento de tratamento, fabricação e cuidados de manutenção adequados das PPR associadas as coroas e aos ERR, os insucessos e complicações podem ser minimizados e este tipo de terapia pode ser indicada como uma alternativa de tratamento para pacientes Classe I, II, III, Classe IV, e Classe I modificação I de Kennedy.
5- Anexo A
UFF - HOSPITAL UNIIVERSITÁRIO ANTÔNIO
PEDRO / FACULDADE DE
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador: Título da Pesquisa:
Instituição Proponente: Versão:
CAAE:
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS ENCAIXES RESILIENTES EXTRACORONAIS. Waldimir Rocha de Carvalho
Faculdade de odontologia 3
55263716.0.0000.5243 Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer: 1.950.367 DADOS DO PARECER
O estudo proposto pretende avaliar em longo prazo a performance clínica dos attachments ERA (Extracoronal resilient attachment) após um período de uso de 1 a 17 anos. O attachment ERA é um dispositivo extracoronal de semi-precisão que funciona como uma dobradiça universal com resiliência vertical com a finalidade de reter e estabilizar uma prótese removível.
O plano de trabalho deste estudo retrospectivo inclui: consulta às fichas clínicas dos pacientes tratados com a finalidade de anotar itens como tempo de instalação, complicações nas coroas, próteses e dentes de suporte. Todos os pacientes serão sondados nas áreas gengivais das coroas colocadas sobre dentes naturais ou implantes onde os attachments foram instalados. Medidas serão tomadas do nível de inserção clínico, das coroas sobre dentes ou implantes, nas regiões mésio vestibular, vestibular, disto vestibular, mésio palatina ou mésio lingual, palatina ou lingual, disto palatina ou disto lingual.
As medidas de sondagem do nível de inserção clínico foram tomadas no ato de cimentação das coroas e anotadas na ficha clínica do paciente tratado. As medidas foram feitas a partir da borda da haste horizontal de suporte do attachment ERA da sua porção mais oclusal ao fundo do sulco. Para este trabalho, as medidas serão novamente tomadas para comparação com as registradas anteriormente.
Número de participantes: 41 ( 10 homens e 21 mulheres), intervenção: Exame clínico e sondagem Apresentação do Projeto: Financiamento Próprio Patrocinador Principal: 24.030-210 (21)2629-9189 E-mail: etica@vm.uff.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone:
Rua Marquês de Paraná, 303 4º Andar Centro
UF:RJ Município: NITEROI
Fax: (21)2629-9189
6- Anexo B
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA DOUTORADO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr.o(a) _________________________________________________________ está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa, AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E PILARES PROTÉTICOS,
ASSOCIADOS AOS ENCAIXES EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1 A 18 ANOS , que tem como objetivo avaliar clinicamente a resposta dos tecidos ao redor de coroas sobre dentes e implantes associadas a encaixes extracoronais resilientes. Essa pesquisa será feita sob a responsabilidade do aluno Prof. Waldimir Rocha de Carvalho e orientação do Prof. Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa, da Faculdade de Odontologia da UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE.
Sua participação é voluntária e se dará pelas seguintes etapas: 1- Consulta a sua ficha clínica; 2- Fotos clínicas do dente ou implante que recebeu o encaixe; 3- Procedimento de sondagem ao redor do dente ou implante que recebeu o encaixe, utilizando uma sonda periodontal. O(A) sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo.
Quanto aos procedimentos de sondagem poderá haver dor. O procedimento de sondagem periodontal é frequentemente utilizado na clínica odontológica tanto para avaliação preventiva, manutenção e tratamento da saúde gengival. Com a finalidade de minimizar o risco de vazamento de informações pessoais, um
codinome que proteja a sua identidade será utilizado neste trabalho. Caso haja qualquer dúvida após o procedimento, o(a) sr.(a) poderá entrar em contato com o Dr. Waldimir Carvalho pelo telefone 21 97020-3546, ou ainda pelos e-mails wrdc@terra.com.br, wcarvalho@id.uff.br. Os participantes da pesquisa poderão
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro, para obter informações
específicas sobre a aprovação deste projeto ou demais informações:
E-mail: etica@vm.uff.br Tel/fax: (21) 2629-9189
Se, após consentir a sua participação, o(a) sr.(a) desistir de continuar participando do estudo, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa.
Consentimento Pós–Informação
Eu,__________________________________________________________,
Identidade ___________________, CPF ___________________ fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não serei remunerado e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo responsável da pesquisa.
Data: ____ / ____ / ______.
________________________________ Assinatura do paciente
_________________________________ Assinatura do responsável da pesquisa
7- Anexo C
Análise de Perfil de Impacto em Saúde Bucal
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA DOUTORADO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
O Sr.o(a) __________________________________ _______________________ está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS E PILARES PROTÉTICOS, ASSOCIADOS AOS ENCAIXES EXTRACORONAIS RESILIENTES. UM ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1 A 18 ANOS que tem como objetivo avaliar o desempenho clínico dos encaixes extracoronais resilientes em próteses parciais removíveis após um período de uso de 1 a 18 anos, respondendo ao questionário abaixo sobre a análise de impacto da saúde bucal.
Perguntas a respeito de limitação funcional
1. Você já teve dificuldade em mastigar qualquer alimento por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
2. Você já teve dificuldade em pronunciar qualquer palavra por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
3. Você notou um dente que não parecia esteticamente bem na sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
4. Você sentiu que sua aparência foi afetada por causa de problemas com a sua
5. Você sentiu a sua respiração afetada por causa de problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
6. Você sentiu que o seu do paladar piorou por causa de problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
7. Você percebeu se os alimentos grudam em seus dentes ou próteses? ( ) Sim ( ) Não
8. Você percebeu algum problema com a sua digestão associado com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
9. Você sentiu que a sua prótese não encaixa corretamente? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas a respeito de dor física
10. Você tem ou teve sensibilidade dolorosa em sua boca?
( ) Sim ( ) Não
11. Você tem ou teve feridas doloridas na boca? ( ) Sim ( ) Não
12. Você teve dores de cabeça por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
13. Você teve dentes sensíveis, devido a alimentos ou bebidas quentes ou frias na
sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
14. Você tem tido dor de dente? ( ) Sim ( ) Não
15. Você tem sentido suas gengivas doloridas? ( ) Sim ( ) Não
problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( )Não
17. Você já teve algum local ferido na sua boca? ( ) Sim ( ) Não
18. Sua prótese é desconfortável? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre desconforto psicológico
19. Você tem estado aborrecido com problemas dentários?
( ) Sim ( ) Não
20. Você tem estado desconfortável por causa da situação da sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
21. Problemas com sua boca, dentes ou prótese tem deixado você infeliz? ( ) Sim ( ) Não
22. Você tem se sentido desconfortável sobre a aparência da sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
23. Você já se sentiu tenso(a) por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre deficiência física
24. Você tem dificuldades de falar por causa de problemas com a sua boca, dentes
ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
25. As pessoas têm entendido mal algumas das palavras que você falou por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
26. Você já percebeu se sentiu menos o sabor dos alimentos por causa da problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
27. Você foi incapaz de escovar seu dentes corretamente por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
28. Você já teve que evitar comer alguns alimentos devido a problemas com a sua
boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
29. A sua dieta tem sido insatisfatória, por causa de problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
30. Você já foi incapaz de se alimentar com a sua prótese por causa de algum
problema com ela? ( ) Sim ( ) Não
31. Você já evitou sorrir por causa do problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
32. Você já teve que interromper as refeições, por causa de problemas com a sua
boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre incapacidade psicológica
33. Você tem ou já teve o seu sono interrompido por causa de problemas com a sua
boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
34. Você já ficou perturbado por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
35. Você achou difícil relaxar devido a problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
36. Você já se sentiu deprimido por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
37. A sua concentração foi afetada devido a problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
38. Você já ficou envergonhado, por causa de problemas com a sua boca, dentes ou
prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre incapacidade social
39. Você já evitou sair por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
40. Você foi menos tolerante com o seu cônjuge ou família por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
41. Você já teve dificuldade em se aproximar de outras pessoas por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
42. Você já ficou um pouco irritado com outra pessoas por causa de problemas com
a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
43. Você já teve dificuldade em seu emprego ou trabalho por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
Perguntas sobre restrições
44. Você sentiu que o seu estado geral de saúde se agravou devido a problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
45. Você sofreu qualquer perda financeira devido a problemas com a sua boca,
dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
46. Você foi incapaz de desfrutar a companhia de outras pessoas por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
47. Você sentiu que a vida em geral foi menos satisfatória devido a problemas com a
sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
48. Você já ficou totalmente incapacitado para as suas funções devido a problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
49. Você já ficou incapacitado de trabalhar em sua plenitude por causa de problemas com a sua boca, dentes ou prótese? ( ) Sim ( ) Não
Questionário de impacto em saúde bucal baseado em “Slade, G.D. & Spencer, A.J. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dental Health 1994;11:3–11.”
