(Resolução 466/12)
Título da pesquisa: Estudo de adaptação e validação do Teste de proficiência motora Bruininks-Oseretsky – BOT 2 (versão ampliada)
Responsável: Doutoranda Mariana Coelho Carvalho Número do CAAE: 90603717.5404
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo se você não aceitar participar ou retirar sua autorização em qualquer momento.
Justificativa e objetivos:
Venho solicitar a sua autorização para participação de seu(sua) filho(a) em uma pesquisa que tem como objetivo traduzir, adaptar e verificar evidências de validade e precisão do Teste de Proficiência Motora Bruininks-Oseretsky (BOT 2). Essa investigação será realizada pela psicóloga Ms. Mariana Coelho Carvalho, aluna do programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas da FCM/UNICAMP-Campinas, sob orientação da professora Dra. Sylvia Maria Ciasca. O BOT é muito utilizado, fora do Brasil, nos protocolos de avaliação de desenvolvimento infantil. Este teste auxilia profissionais para diagnósticos clínicos de transtornos do neurodesenvolvimento. Além disso, possibilita traçar um plano terapêutico para estimulação. Por isso, é muito importante que instrumentos como este estejam disponíveis em nosso país.
Procedimentos:
Participando do estudo seu filho está sendo convidado a: realizar avaliação neuropsicológica e motora no Ambulatório de neuro-dificuldades de aprendizagem (DISAPRE).
• Os encontros para coleta de dados acontecerão durante o processo de atendimento que seu filho passará no ambulatório, não sendo necessárias novas sessões de aplicação além das já previstas no procedimento regular.
• Os resultados da avaliação de seu filho poderão ser incluídos como dados do Grupo Experimental da pesquisa.
• Ao final da avaliação, será fornecido a você, pai/responsável, um relatório com os resultados obtidos.
• Informa-se também que será apresentado à criança o Termo de Assentimento Livre Esclarecido, conforme a Resolução 466/12, para que a mesma autorize sua participação na pesquisa.
Desconfortos e riscos:
A avaliação caracteriza-se por aplicação de instrumentos agradáveis e desafiadores, apresenta riscos psicológicos mínimos, relacionados à fadiga e ansiedade na execução da
atividade ou à dificuldade na execução de algum item específico. A pesquisadora estará disponível para ajudar a criança no que precisar diante destes riscos.
A participação do seu filho poderá ser interrompida em qualquer fase da pesquisa, mesmo que já iniciada, de acordo com seu desejo, desejo da responsável pelo ambulatório ou da própria criança ou adolescente.
Benefícios:
A participação do seu filho neste projeto é voluntária e as informações desta pesquisa em relação ao atendimento estarão à disposição dos responsáveis. Caso o objetivo da pesquisa seja alcançado, a avaliação irá beneficiar o atendimento psicológico oferecido ao seu filho e demais crianças com queixas de atrasos no desenvolvimento.
Acompanhamento e assistência:
Havendo necessidade de continuidade do acompanhamento o participante será atendido mesmo depois do encerramento da pesquisa ou interrupção da pesquisa. Caso sejam detectadas necessidade que a criança passe por outras intervenções (médica, pedagógica, fonoaudiológica ou outra, o mesmo será encaminhado.
Reforço que sua não aceitação de participação não acarretará prejuízos ao atendimento de seu filho(a) no ambulatório. Do mesmo modo, sua colaboração é voluntária e não envolve o recebimento de nenhum tipo de recompensa e nenhum custo financeiro. Esclareço também que em qualquer momento me disponho a esclarecer quaisquer dúvidas sobre o estudo em andamento.
Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome e dos seus familiares não serão citados. Ressarcimento e Indenização:
Os atendimentos serão feitos durante a rotina de acompanhamento da criança no Ambulatório de Neuro-Dificuldades de Aprendizagem DISAPRE-UNICAMP. Você terá a garantia ao direito a indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com a pesquisadora Mariana Coelho Carvalho pelo endereço: Rua Vital Brasil, 251, Ambulatório de Neuro e Dificuldades de Aprendizagem DISAPRE no Hospital de Clínicas da UNICAMP ou ainda pelo e- mail: coelho.mariana@hotmail.com, fone (55-19) 3368-7511.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP das 08:30hs às 11:30hs e das 13:00hs as 17:00hs na Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936 ou (19) 3521- 7187; e-mail: cep@fcm.unicamp.br.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
O papel do CEP é avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), tem por objetivo desenvolver a regulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas. Desempenha um papel coordenador da rede de Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) das instituições, além de assumir a função de órgão consultor na área de ética em pesquisas
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar e declaro estar recebendo uma via original deste documento assinada pelo pesquisador e por mim, tendo todas as folhas por nós rubricadas:
Contato telefônico: ____________________________________________________________ e-mail (opcional): ______________________________________________________________
______________________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu RESPONSÁVEL LEGAL)
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do pesquisador)