Testes de Memória Verbal

3.3.1.1.1. O California Verbal Learning Test – Versão de Nove Itens

Em termos de provas de memória verbal episódica, as mais frequentemente utilizadas são as que requerem ao sujeito a aprendizagem de listas de palavras em número superior ao span de memória, as quais incluem medidas de evocação imediata, a longo prazo e reconhecimento, sendo muito vulneráveis à interferência pró e retroactiva.

Tarefas de aprendizagem verbal têm consistentemente demonstrado a sua utilidade na avaliação e diagnóstico diferencial de demência, uma vez que estes doentes revelam dificuldade em adquirir nova informação e, mais proeminentemente, retê-la ao longo do tempo (Derrer, Howieson, Mueller, Camiciolli, Sexton & Kaye, 2001). As palavras que compõem as provas de listas podem não estar semanticamente relacionadas, como acontece nas 12 palavras da lista do Selective Reminding Test (SRT; Bushke & Fuld, 1974) ou nas 15 do Rey Auditory Verbal Learning Test (Schmidt, 1996). Noutros testes, as palavras podem

estar divididas em grupos semanticamente diferentes, contendo cada grupo palavras semanticamente relacionadas. Exemplo disso é o California Verbal Learning Test (CVLT; Delis, Kramer, Kaplan & Ober, 1987).

Esta prova é uma das mais utilizadas na clínica, tendo sido criado para avaliar o uso de associações semânticas como estratégias para aprender palavras, permitindo discriminar com fidedignidade entre diferentes padrões de problemas de memória, característicos das demências, distúrbios amnésicos e desempenho normal (Fox, Olin, Erblich, Ippen & Schneider, 1998). Mais do que apresentar uma lista de palavras aleatoriamente seleccionadas, o CVLT introduz listas de palavras sob o formato de listas de supermercado, tarefa de memória habitual no dia-a-dia (Kim & Kang, 1999). A primeira lista apresentada, lista A ou lista de Segunda – Feira, é composta por dezasseis palavras (quatro palavras pertencentes a quatro categorias semânticas), a qual é lida cinco vezes, tendo o sujeito, para cada tentativa, que evocar o maior número de palavras de que se conseguir lembrar. Após a quinta tentativa é introduzida uma lista de interferência (B, Lista de Terça – feira), composta também por dezasseis palavras, diferentes das da Lista A, que o sujeito deve igualmente tentar evocar, numa só tentativa. Segue-se uma nova tentativa de evocação da Lista A (Evocação Espontânea Após Intervalo Curto), sendo-lhe dada ajuda, através das quatro categorias semânticas presentes na lista (Evocação com Ajuda Após Intervalo Curto). Passados sensivelmente vinte minutos, é feita uma nova evocação da Lista A (Evocação Espontânea Após Intervalo Longo) e com ajuda semântica (Evocação com Ajuda Após Intervalo Longo). Finalmente, é avaliada a capacidade de reconhecimento do material verbal aprendido anteriormente, em que é lida ao sujeito uma lista de quarenta artigos de supermercado, sendo- lhe pedido, para cada artigo, que indique se esse fazia ou não parte da lista de Segunda – Feira.

O desempenho neste teste tende a piorar com a idade (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 1987), mas não em todas as medidas derivadas do teste, como sejam, o desempenho na primeira tentativa de evocação da Lista A e reconhecimento (Kramer, Blusewics & Preston, 1989). Os estudos são, todavia, contraditórios quanto ao contributo do nível de literacia. A grande maioria não refere quaisquer efeitos deste factor sobre o desempenho obtido no CVLT (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 1987; Wiens, Tindall, & Crossen, 1994). Ainda assim, foi relatado, em grupos de indivíduos saudáveis, que o nível de literacia contribuía significativamente para três das inúmeras variáveis passíveis de serem obtidas no teste, ou

seja, total de palavras evocadas da Lista A, total de palavras evocadas na quinta tentativa de evocação e na evocação espontânea após intervalo curto (Norman, Evans, Miller & Heaton, 2000). Por sua vez, Lamar, Resnick e Zonderman (2003), numa amostra de idosos saudáveis, verificaram que a idade e o género contribuíam significativamente para as diferenças transversais na aprendizagem e evocação. Quanto à escolaridade, esta não influenciou consistentemente a performance em todas as medidas do CVLT, mas apenas nas tentativas de aprendizagem da Lista A e evocação espontânea após intervalo curto e longo. Por outro lado, os resultados revelaram um declínio longitudinal com a idade em índices específicos medidos por este instrumento, nomeadamente, o total aprendido ao longo das cinco tentativas de evocação da lista A e evocação espontânea e com ajuda semântica após intervalo longo de tempo.

O CVLT tem sido estudado em vários grupos clínicos. Na DA, esta prova coloca facilmente em evidência os problemas de memória característicos desta patologia, mesmo em fases iniciais (Bondi, Monsch, Galasko, Butters, Salmon, & Delis, 1994), em particular, defeitos de aprendizagem e retenção de nova informação, traduzindo-se, por comparação a controlos, numa menor evocação de palavras do início da lista e maior dificuldade na evocação espontânea após intervalo longo de tempo (Fox, Olin, Erblich, Ippen & Schneider, 1998). Estes últimos autores referem ainda uma grande proporção de intrusões neste tipo de pacientes (71%), sugerindo este valor como indicador da gravidade do defeito cognitivo. O CVLT também é útil no diagnóstico de DCL. Em relação a controlos, estes doentes revelam um defeito na capacidade de aprendizagem, com baixas performances ao longo das cinco primeiras tentativas de evocação da Lista A, mas que, ainda assim, são melhores do que as dos doentes com Doença de Alzheimer. Os indivíduos com DCL apresentam ainda um uso deficiente de estratégias de agrupamento por categoria semântica (semantic clustering), beneficiando da ajuda semântica e revelam uma taxa lenta de aquisição de nova informação (Ribeiro, Guerreiro & De Mendonça, 2007).

O desempenho de indivíduos com o diagnóstico de DA neste teste tem sido comparado com o desempenho dos mesmos em outros testes que avaliam, igualmente, a memória e a aprendizagem. Lacritz, Cullum, Weiner e Rosenberg (2001), num grupo de 40 indivíduos com DA ligeira a moderada, encontraram correlações significativas entre o número total de palavras aprendidas no CVLT e no Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT- R), entre a evocação após intervalos curtos e longos de tempo do CVLT e a evocação após um

intervalo do HVLT-R, número intrusões e total de reconhecimento. As taxas de retenção de informação foram muito baixas em ambas as provas, sugerindo um padrão de performance muito semelhante deste grupo clínico em ambos os testes. Os mesmos resultados já tinham sido relatados noutra amostra de doentes (N=138) (Kaltreider, Cicerello, Lacritz, Weiner, Honig, Rosenberg & Cullum, 2000), relativamente à tarefa de aprendizagem de listas de palavras do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD).

Não podemos deixar de referir que, em Portugal, o CVLT original encontra-se já validado. Baeta (2002) procedeu à normalização de uma bateria de avaliação neuropsicológica para doentes com epilepsia, da qual este teste fazia parte, numa amostra de 200 indivíduos saudáveis, entre os 15 e 45 anos, tendo, igualmente, verificado que a escolaridade era um factor que interferia com alguns dos índices obtidos pelo teste, em particular, o somatório de palavras evocadas da Lista A. Em 2006, Ribeiro procedeu novamente à validação do teste, mas, desta vez, para uma amostra de 133 sujeitos pertencentes a grupos etários mais velhos, entre os 40 e o 80 anos de idade. Também neste estudo, o efeito das variáveis demográficas foi estudado, tendo-se verificado um efeito da idade, escolaridade e, sobretudo, de género no desempenho do teste.

Alguns autores têm procurado criar versões reduzidas ou breves deste instrumento. A sua vantagem reside na prevenção de uma grande sobrecarga de informação para doentes idosos cuja deterioração cognitiva é já evidente. Kaltreider, Cullum, Lacritz e Brewer (1999) criaram uma versão curta muito semelhante ao CVLT, a que chamaram 6-VLT, por ser uma lista composta por seis palavras. Em comparação com a versão longa, numa amostra de doentes de Alzheimer, os resultados revelaram correlações fortes nas pontuações de itens correctamente evocados do 6-VLT e do CVLT (r = .41). Estes autores ainda compararam o desempenho em cada uma destas duas versões com a evocação de três palavras, à semelhança da prova de evocação do MMSE, não tendo verificando o mesmo resultado uma vez que esta última apenas apresenta uma correlação muito fraca com a evocação espontânea após um intervalo curto do CVLT (r = .38) e sem qualquer relação com o 6-VLT.

Uma outra versão reduzida do CVLT foi introduzida, reduzindo a lista original para nove itens pertencentes a três categorias semânticas diferentes (CVLT – 9; Libon et al., 1996), tendo sido muito utilizada em sujeitos que sofreram AVC e com demência. Segundo os autores originais, esta versão permitiria distinguir entre doentes de Alzheimer e aqueles com

provável demência vascular isquémica, tendo já verificado a superioridade deste último grupo clínico, em relação ao primeiro, em medidas da evocação espontânea após intervalos, apresentando menos intrusões e falsos positivos no reconhecimento (Libon et al., 1996). São escassos os estudos que se debruçaram na comparação desta versão breve com o teste original. Fox, Olin, Erblich, Ippen e Schneider (1998), num grupo de sujeitos com DA (n=24), compararam o desempenho em ambos os formatos do teste, não tendo encontrado diferenças significativas entre as medidas de evocação espontânea, em ambas as versões do teste. A informação obtida na versão reduzida e na original foi semelhante, justificando, deste modo, a utilidade clínica da primeira em indivíduos com DA. Até à data muito poucos estudos se debruçaram sobre esta versão, havendo pouca informação no que respeita às características psicométricas da mesma, não só noutros países como também em Portugal.