DUPLO CEGO.
Rebeka Borba Costa dos Santos1 Silvana Carla Barros Galvão1 Labibe Mara Pinel Frederico 2 Nathália Serrano de Lucena 2 Alberto Galvão de Moura Filho3 Kátia Karina do Monte-Silva3
1
Fisioterapeuta, aluna de mestrado do programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife- PE, Brasil;
2Graduanda do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife-PE, Brasil;
3Professor(a) Adjunto do departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife-PE, Brasil;
R
ESUMOObjetivo: avaliar as repercussões eletrofisiológicas do uso da estimulação
magnética transcraniana repetitiva (EMTr) associada à fisioterapia motora (FM) no tratamento da hemiparesia espástica de pacientes após-AVE. Materiais e Métodos: ensaio clínico, randomizado e duplo cego. 20 indivíduos crônicos após-AVE foram alocados aleatoriamente em dois grupos: experimental (n=10;GE) submetido à EMTr-real (1Hz, sobre hemisfério não-lesado) e FM; e controle (n=10;GC) submetido à EMTr-fictícia (sham) e FM. O tratamento consistiu 10 sessões, 3x/semana de EMTr ativa/sham seguida por 30min de FM. Avaliação da excitabilidade espinal pelo reflexo de Hoffmann do nervo mediano (reflexo H; valor normalizado: Hmax/Mmax) antes (pré-intervenção) e após 10 sessões terapêuticas (pós-intervenção) e 4 semanas de follow-up. Avaliação da excitabilidade cortical, através de potenciais evocados motores (PEM), e o grau de espasticidade dos músculos flexores de punho, através da escala modificada de Ashworth (EMA), foram realizados antes e após cada sessão terapêutica. Resultados: EMTr-ativa associada à FM reduziu significantemente a amplitude da razão Hmax/Mmax no follow-up tanto quando comparado aos valores da pré-intervenção (p=0,013) quanto, ao GC (p=0,026). Houve redução da espasticidade a partir da 6ª sessão de tratamento no GE quando comparado ao GC. Os resultados encontrados também sugerem um aumento da excitabilidade cortical no hemisfério não-lesado ao longo das sessões no GE tanto em relação aos valores pré-intervenção quanto comparado ao GC.Conclusão: EMTr associada à FM pode ser benéfica na redução da amplitude do reflexo-H do nervo mediano e da espasticidade após-AVE. No entanto, são necessários mais estudos para esclarecer os mecanismos eletrofisiológicos observados.
Palavras-chave: Estimulação magnética transcraniana, Espasticidade, Acidente
Objective: to evaluate the electrophysiological effects of using rTMS associated with
PT in the treatment of patients with spastic hemiparesis post-stroke. Materials and
Methods: a clinical trial, randomized and double blind. 20 post-stroke patients were
randomized into two groups: experimental (n=10; EG): active-rTMS (1Hz on non- lesional hemisphere) and PT, and control (n=10; CG): sham-rTMS and PT. Treatment consisted of 10 sessions of rTMS 3x/week active/sham followed by 30min PT. Evaluation of spinal cord excitability by Hoffmann reflex median nerve (H-reflex; normalized value: Hmax/ Mmax) before (baseline) and after 10 therapy sessions and 4 weeks of follow-up. Assessment of cortical excitability by motor evoked potentials (PEM), and the degree of spasticity in the flexor of wrist using modified Ashworth scale (EMA), was performed before and after each therapy session. Results: active- rTMS associated with PT significantly reduced the amplitude ratio Hmax/Mmax at
follow-up both when compared to the values of pre-intervention (p=0.013) as, the CG
(p=0.026). There was a reduction of spasticity from the 6th session of treatment in EG compared to the CG. The results also suggest an increase in cortical excitability in non-lesional hemisphere during the sessions in EG compared to baseline as compared to CG. Conclusion: rTMS associated with PT can be beneficial in reducing the H-reflex amplitude of the median nerve and post-stroke spasticity. However, more studies are needed to clarify the electrophysiological mechanisms observed.
INTRODUÇÃO
Considerado uma das maiores causas de mortalidade e incapacidade em todo o mundo (1), o acidente vascular encefálico (AVE) comumente ocasiona sequelas, que podem variar desde danos às funções motoras, sensitivas e de linguagem a danos cognitivos (2). Dentre as sequelas sensório-motoras mais comuns, a espasticidade é a mais limitante por contribuir para a perda da movimentação voluntária, para o desenvolvimento de contraturas articulares e dor, o que dificulta a realização das tarefas diárias e limita a função dos membros afetados (3)(4).
A espasticidade pode ser definida como o aumento velocidade-dependente do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrentes da hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. Esta enfermidade é causada por uma condição neurológica anormal resultante de lesão do neurônio motor superior (5) e está associada à hiperativação e disfunção dos mecanismos espinhais de controle do tônus muscular (6).
Apesar de não ter a fisiopatologia totalmente compreendida, estudos apontam para a participação do córtex motor no desenvolvimento da espasticidade. Sabe-se que o córtex motor exerce efeito inibitório sobre a medula espinal através do trato corticoespinal (7)(8). Dessa maneira, a lesão do córtex motor pode resultar em perda do efeito inibitório através do trato corticoespinal, promovendo aumento da excitabilidade espinal e dos motoneurônios, resultando em espasticidade (9)(10). Baseado neste conceito, alguns estudos têm reportado a utilização de técnicas de estimulação cerebral não invasiva com intuito de aumentar a atividade neural do córtex motor lesado pelo AVE objetivando a redução da espasticidade (11)(12).
Recentemente, alguns estudos têm reportado efeitos positivos do uso da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) associada ao treino motor sobre o membro superior espástico de pacientes pós-AVE (12)(13). Kakuda et al. (12) observaram que a EMTr de baixa frequência aplicada sobre o hemisfério não lesado quando associada à terapia ocupacional foi eficiente em reduzir o grau de espasticidade quando esta foi avaliada por medida de desfecho clínico, a escala modificada de Ashworth (EMA). No entanto, as alterações eletrofisiológicas responsáveis por tais achados clínicos ainda não são totalmente compreendidas. No presente estudo foi avaliado as repercussões eletrofisiológicas (cerebral e medular)
da associação da EMTr inibitória no córtex não lesado com a fisioterapia no tratamento da hemiparesia espástica crônica do membro superior de pacientes pós- AVE.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo trata-se de um ensaio clínico randomizado, sham controlado e duplo cego, realizado no Laboratório de Neurociência Aplicada (LANA) do departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), no período de Novembro de 2011 a Novembro de 2012 Os procedimentos usados no estudo foram devidamente aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE, CAAE nº: 0053.0.172.000-11.
PARTICIPANTES
Fizeram parte deste estudo vinte pacientes de ambos os sexos, com sequela motora espástica no membro superior após AVE em fase crônica. Os participantes foram recrutados através de anúncios em meios de comunicação e por encaminhamento de hospitais e clínicas da região metropolitana do Recife-PE.
Os critérios de inclusão na pesquisa foram: (i) diagnóstico de AVE primário ou recorrente, isquêmico ou hemorrágico, com no mínimo 6 meses e máximo de 10 anos entre o íctus e sua inclusão no estudo, comprovado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética, com comprimento delimitado; (ii) grau de espasticidade moderado a severo detectado por meio da escala modificada de Ashworth (14), com escore +1, 2 ou 3 para os flexores do punho do membro superior afetado; (iii) idades entre 40 e 75 anos; (iv) ausência de déficit cognitivo verificado através do Folstein Mini Mental State Examination (escore ≥ 20) modificado para a população brasileira (15).
Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: (i) evidência clínica de lesões encefálicas múltiplas; (ii) uso de medicação para tratamento da espasticidade no período de seis meses anteriores a inclusão no estudo; (iii) contraindicação para realização da EMTr (gestantes, implantes metálicos,
marcapasso, histórico de episódio de crise convulsiva ou epilepsia); (iv) realização de fisioterapia ou terapia ocupacional no período do estudo.
Inicialmente foi realizado contato telefônico com os pacientes (Triagem I), no qual eram checados os seguintes critérios de inclusão e exclusão: idade, tempo de AVE, contraindicação para utilização da EMTr, uso de medicamento para tratamento da espasticidade e realização de fisioterapia e terapia ocupacional. Nos casos em que o paciente atendia aos critérios checados na triagem I, o mesmo era convidado a comparecer pessoalmente ao LANA para a realização da triagem presencial (Triagem II). Nesta eram checados os demais dos critérios de elegibilidade. Os pacientes que atenderam aos critérios checados nas triagens I e II foram convidados a participar do estudo. Para participação no estudo, todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
MEDIDAS DE DESFECHO
Todas as avaliações foram conduzidas por um examinador cego e familiarizado com os testes e medidas utilizados no estudo. As variações da amplitude do potencial evocado motor, da intensidade necessária para evocar PEM de 1mV e a variação da razão Hmax/Mmax do nervo mediano foram usadas como medidas de desfecho primário e a variação do grau de espasticidade como medida de desfecho secundário.
Avaliação da excitabilidade cortical através da variação da amplitude dos PEM e da intensidade necessária para evocar PEM de 1mV. Potenciais evocados
motores (PEM) foram obtidos através da estimulação magnética transcraniana por pulsos simples (EMT-p). Os PEM foram realizados antes e após cada sessão terapêutica e sempre pelo mesmo avaliador. Para isso, os pacientes foram instruídos a sentar em uma cadeira e buscar uma posição confortável. Inicialmente, estímulos simples de EMT-p foram administrados, através de uma bobina em forma de “8” (70mm de diâmetro) conectada a um estimulador magnético (marca/modelo:
NEUROSOFT- Neuro-MS). A bobina foi segurada manualmente, encostada no
escalpe alinhada em 45° da linha média e apontada para a região anterior do crânio sobre o córtex motor não lesado para determinar a área de representação cortical do músculo primeiro interósseo dorsal (PID)—região a qual apresentava amplitudes de PEM mais elevadas, medidas através de eletromiógrafo. Os sinais eletromiográficos
foram amplificados e filtrados com um filtro da passa-banda de 2.0 kHz e digitalizados em um frequência de 5kHz. Para avaliar os efeitos da EMTr ativa/sham combinada com a fisioterapia, antes de cada sessão, a intensidade do estimulador magnético, dado em percentagem da capacidade máxima do equipamento, foi escolhida para evocar PEM de amplitude média de 1 mV no músculo PID. Após cada sessão, com a mesma intensidade do estimulador definida antes da sessão terapêutica, 20 PEM foram registrados para avaliar o comportamento da excitabilidade cortical. Para garantir o mesmo posicionamento ao longo da sessão, o posicionamento da bobina foi marcado com lápis negro no crânio do indivíduo.
Avaliação da excitabilidade da medula espinal através da variação da razão Hmax/Mmax do nervo mediano. A variação da amplitude do reflexo H foi utilizada
como medida da excitabilidade da medula espinal. Este reflexo mede a excitabilidade dos motoneurônios e indiretamente da medula espinal, e é usado para investigar a espasticidade (16)(7). Para isso, foi realizada a normalização da amplitude do reflexo H com a resposta muscular máxima através da razão Hmax/Mmax, na qual Hmax corresponde à máxima amplitude, de pico a pico, da onda H e a Mmax corresponde à máxima amplitude, de pico a pico, da onda M. Ambas foram obtidas através de estimulação elétrica periférica do nervo mediano. O reflexo H foi avaliado antes do início das sessões terapêuticas (pré-intervenção), após as 10 sessões terapêuticas (pós-intervenção) e após follow-up de 4 semanas.
Durante o teste o paciente permaneceu confortavelmente sentado com o braço parético em posição supina apoiado sobre um travesseiro. O reflexo e a onda M foram gerados por estimulação elétrica (pulsos retangulares, 1ms de duração; frequência de 0,2Hz) aplicada através de eletrodos bipolares fixados sobre o nervo mediano na face antero-medial da articulação do cotovelo. As ondas Hmax e Mmax foram registradas através da eletromiografia (EMG) de superfície, com o eletrodo ativo posicionado sobre o músculo flexor radial do carpo à 1/3 proximal da distância total entre o epicôndilo medial do úmero e o processo estiloide do rádio, e o eletrodo de referência posicionado sobre o tendão do mesmo músculo na face anterior do punho. Um eletrodo terra em pulseira foi posicionado no punho do paciente (17). Os sinais de EMG foram amplificados e passados por um filtro passa-banda com frequência de corte de 10 a 1KHz e utilizada uma frequência de amostragem da EMG de 2500Hz por canal.
Avaliação do grau de espasticidade dos músculos flexores do carpo através da escala modificada de Ashworth (EMA). Este é um dos recursos mais utilizados
para mensuração da espasticidade (14). Este é um instrumento qualitativo com medidas do tipo ordinal de escores que graduam a resistência ao movimento passivo em ordem crescente. A EMA foi realizada antes e após cada sessão de EMTr e sempre pelo mesmo avaliador. Que realizava o movimento de extensão do punho partindo de uma flexão máxima e pontuava de 0 a 4 o grau de espasticidade dos músculos flexores do punho segundo a tabela da EMA.
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
Estimulação magnética transcraniana repetitiva. Para realização das sessões
de EMTr, os pacientes foram instruídos a sentar em uma cadeira e buscar uma posição confortável. Com a bobina posicionada sobre a área de representação cortical do músculo PID, previamente identificada pela EMT-p, a EMTr ativa foi aplicada adotando parâmetros de estimulação preconizado por Valle et al. (8): frequência de 1Hz aplicada sobre o hemisfério não lesado pelo AVE; 1500 pulsos com intensidade de 90% do limiar motor de repouso (LMR).O LMR foi considerado como a menor intensidade dada em percentagem da capacidade máxima do estimulador magnético capaz de desencadear ao menos 5 PEM maiores que 50μV, de pico a pico, em 10 tentativas, visualizados através de eletromiografia de superfície do músculo PID da mão (18). Para estimulação fictícia (EMTr sham), uma bobina conectada ao estimulador foi colocada sobre uma cadeira próxima, mas não visível ao paciente para que o som, característico da estimulação, fosse audível, e a outra bobina, desconectada do estimulador, foi posicionada sobre a cabeça do individuo.
Fisioterapia motora. O programa de tratamento fisioterápico foi baseado no
guia para prática clínica de fisioterapia em pacientes pós-AVE, publicado em 2004 na língua Inglesa pela Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (19). Este guia, baseado em evidências científicas, foi criado para uniformizar a prática da fisioterapia no tratamento de vítimas de AVE (20). O programa de atividades da fisioterapia motora, ajustado de acordo com a capacidade individual de cada paciente, foi voltado principalmente para reabilitação do membro superior e abordou as seguintes áreas: (i) flexibilidade; (ii) transferência e postura; (iv) coordenação e
equilíbrio; (v) estimulação sensorial. O terapeuta que aplicava a fisioterapia motora permaneceu cego durante todo o período do estudo.
PROCEDIMENTOS
Após a avaliação inicial (pré-intervenção), os pacientes foram alocados aleatoriamente em um dos dois grupos: grupo experimental, submetidos à EMTr ativa e fisioterapia motora e grupo controle, submetidos à EMTr sham e fisioterapia motora. A randomização do tipo estratificada foi gerada pelo site
www.randomization.com. As características clínicas utilizadas para formar os
estratos foram: grau de espasticidade e tempo de AVE.
Em ambos os grupos, todos os pacientes realizaram 10 sessões terapêuticas, 3 vezes por semana, totalizando cerca de 1 mês de tratamento. A fisioterapia motora foi sempre realizada imediatamente após o fim da EMTr ativa/sham.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada uma análise descritiva a caracterização da amostra, utilizando medidas de tendência central e de dispersão (média, desvio padrão) para as variáveis: idade e tempo de AVE e frequência para as variáveis: sexo, tipo de AVE, lado da hemiparesia e escore inicial da EMA dos flexores do punho. O teste qui- quadrado foi aplicado para as variáveis categóricas e o teste t para amostras
independentes para as variáveis contínuas.
Para análise da excitabilidade cortical, a diferença da intensidade utilizada do estimulador magnético necessária para evocar PEM de 1mV entre cada sessão de tratamento e a 1º sessão foi analisada e comparada entre os grupos.
Os valores do PEM de cada sessão normalizados com os valores pré- intervenção da mesma sessão também foram considerados para avaliar a variação na excitabilidade cortical. Para avaliar e variação na excitabilidade cortical intragrupos, os valores absolutos da intensidade do estimulador e do PEM foram considerados.
Para análise da excitabilidade da medula espinal e dos motoneurônios foi utilizado na análise intergrupos o percentual de variação da razão Hmax/Mmax após
10 sessões de tratamento (pós-intervenção) e após follow-up de 4 semanas em relação ao valor inicial pré-intervenção
Após checagem da normalidade (Kolmogorov-Smirnov) e homogeneidades de variância (Levene), análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas (3x2) foi usada para comparar os efeitos principais em relação ao tempo (pré, pós- intervenção e follow up) e a interação entre o tempo e grupos (experimental X controle) da razão Hmax/Mmax. O test t para amostra independentes foi usado para comparações post-hoc quando necessário.
O teste t pareado foi usado para análise dos resultados intragrupo e o teste t
para amostras independentes para a comparação entre os grupos nas análises do
PEM e da intensidade do estimulador.
Na análise comportamental (desfecho secundário), para tornar possível a análise estatística, foi atribuído um valor numérico aos escores da EMA, ou seja, o valor 2 foi atribuído ao escore 1+, o valor 3 foi atribuído ao escore 2 e o valor 4 foi atribuído ao escore 3. A diferença da EMA entre a 1º sessão terapêutica e antes de cada sessão de tratamento foi analisada e comparada entre os grupos. A análise intragrupos desta medida foi realizada através do teste de Wilcoxon e a comparação entre os grupos através do teste Mann-Whitney.
O nível de significância adotado para todas as medidas foi de p≤0,05.
RESULTADOS
A figura 1 ilustra o fluxo de constituição da amostra do presente estudo no qual, foram realizados 148 contatos telefônicos entre novembro de 2011 e outubro de 2012. Destes, 110 pacientes foram triados por telefone (triagem I) e 40 pacientes participaram da triagem presencial (triagem II), restando 20 pacientes incluídos na pesquisa. As razões das exclusões em cada triagem são apresentadas na figura. Todos os pacientes que iniciaram o estudo concluíram as 10 sessões terapêuticas, no entanto 2 pacientes, 1 do GE e 1 do GC, não compareceram para o follow-up de 4 semanas. Não foram observados efeitos adversos durante a realização do estudo em ambos os grupos.
A tabela 1 representa a caracterização da amostra dos grupos controle e experimental. A análise estatística revelou comparabilidade entre os grupos para as características clínicas.
[Tabela 1]
EXCITABILIDADE CORTICAL
Conforme demonstrado na figura 2, comparado com o GC, os resultados mostram uma diminuição da intensidade necessária para evocar PEM de 1 mV ao longo das sessões de tratamento no grupo experimental. Apenas na 10° sessão, esta diferença entre os grupos foi significativa (p=0,04). Na análise intragrupos, foi observada diferença estatística entre a 5ª e 1ª sessão (p=0,05) e entre a 10ª e 1ª sessão (p=0,03) no grupo experimental.
[Figura 2]
Analisando cada sessão experimental, foi observado que quando comparado com os valores pré-intervenção, o grupo submetido à EMTr ativa associada à fisioterapia (GE) aumentaram os valores do PEM na maioria das sessões: 3°, p=0,05;4°, p=0,001; 6°, p=0,02; 7°, p=0,041; 9°, p=0,06 (tendência) e 10°, p=0,011. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos, conforme mostrado na figura 3.
[Figura 3]
EXCITABILIDADE DA MEDULA ESPINAL
Em quatro pacientes, dois do GC e dois do GE, o reflexo H não foi encontrado, sendo estes, portanto, excluídos desta análise. A ANOVA de medidas repetidas mostrou uma interação significativa entre grupo x tempo (F= 3,27; p=0,057; com poder observado= 0,561). Na figura 4 pode-se observar o comportamento de variação (%) da razão Hmax/Mmax em relação ao valor pré- intervenção ao longo do tempo em ambos os grupos. Os resultados mostram que houve uma tendência à redução da razão Hmax/Mmax no grupo experimental logo após o fim das 10 sessões terapêuticas (p=0,08), porém esta redução se mostra significativa após follow-up de 4 semanas (p=0,013). Este comportamento não foi observado no grupo controle, o qual não obteve significância em nenhuma das
comparações (p=0,837 no pós-intervenção e p=0,326 no follow-up). Uma diferença no comportamento da razão Hmax/Mmax entre os grupos foi encontrada no follow-
up (p= 0,026). [Figura 4]
GRAU DE ESPASTICIDADE
Em relação à EMA de pré-intervenção de cada sessão terapêutica comparada com os valores da 1° sessão, foi encontrada diferença estatística entre os grupos controle e experimental a partir da 6° sessão de tratamento. Na análise intragrupos, foi observada diferença estatística a partir da 3º sessão, no grupo experimental. No grupo controle não foram encontradas diferenças significantes ao longo do tratamento. (Figura 5).
[Figura 5]
DISCUSSÃO
De modo geral, os resultados do presente estudo mostraram pela primeira vez que a EMTr inibitória aplicada sobre o córtex motor não lesado associada à fisioterapia motora, mas não a fisioterapia isolada, reduziu a excitabilidade da medula espinal e o quadro espástico do membro superior de pacientes pós-AVE, assim como ocasionou um aumento da excitabilidade cerebral no hemisfério contralateral à lesão.
Do ponto de vista clínico, uma redução significativa na resistência ao