TRATAMENTO DO EAM

O tratamento do EAM sofreu alterações bastante relevantes nas últimas duas décadas. A consciencialização de que a oclusão trombótica das artérias coronárias desempenhava um papel preponderante na fisiopatologia da DC, direcionou a investigação científica para a necessidade urgente da abertura do vaso ocluído. O tratamento, que anteriormente se limitava à prevenção das complicações e da sintomatologia, passou a basear-se em estratégias ativas de reperfusão (Marques, 2005).

Segundo a AHA, os hospitais que aderiram às orientações desenvolvidas internacionalmente pelo ACC/AHA/ESC em 2004, diminuíram a mortalidade intra-hospitalar dos EAMCST e dos EAMSST de 8,3% para de 15,3%. As orientações incluem as intervenções para permeabilizar a artéria coronária, a anticoagulação, a prevenção das disritmias, o controlo rigoroso das glicémias e a prevenção da insuficiência cardíaca após o EAMCST (Urden et al., 2008).

A terapêutica de reperfusão visa restabelecer o fluxo coronário numa artéria ocluida devido a presença de um trombo, podendo ser realizada por meios farmacológicos ou mecânicos. A terapêutica adicional tem por objetivos minimizar a área do miocárdio isquémico através do aumento da perfusão coronária e diminuir a carga do miocárdio, maximizar a entrega de oxigénio aos tecidos, controlar a dor e a estimulação simpática, contrabalançar os efeitos prejudiciais da reperfusão, preservar a função ventricular e reduzir a morbilidade e mortalidade (Urden et al., 2008).

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A ativação plaquetar e a trombose são mecanismos chave na fisiopatologia do EAM. A associação da reperfusão miocárdica mecânica e a terapêutica farmacológica antitrombótica tem revelado bons resultados clínicos e angiográficos (Brodie et al., 2006). A revascularização do miocárdio diverge em função da presença ou ausência de supradesnivelamento de ST no ECG. Na presença de isquémia aguda a minimização dos atrasos associa-se a melhores resultados (ESC, 2014).

2.2.1. Revascularização do EAMCST

O principal objetivo no tratamento do EAMCST é a reperfusão precoce do músculo cardíaco de modo a prevenir a morte por fibrilhação ventricular, minimizar a quantidade de miocárdio necrosado e a consequente disfunção ventricular esquerda. A reperfusão tem sido realizada por meios farmacológicos, terapêutica trombolitica, e por meios mecânicos, como a ICP (Figura 3) e a CABG (ESC, 2014).

A extensão da necrose celular tem uma relação direta com o prognóstico a curto e longo prazo. As pessoas com EAMCST devem ser rapidamente submetidos a avaliação para realizar terapêutica de reperfusão, que deve ser implementada prontamente (ACCF/AHA, 2013).

Figura 3 – Reperfusão miocárdica, angiografia antes (A) e após (B) implante de dois stents.

Fonte: Andréa et al (2008). Fratura de stent como causa de reestenose em stent farmacológico. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. 16(1), Figura 1.

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A ICP primária é o método de eleição quando a pessoa se apresenta nas primeiras 12h do início dos sintomas, mas nem sempre é viável pois exige a disponibilidade de uma unidade de cardiologia de intervenção e de uma equipa multidisciplinar preparada com disponibilidade para acorrer ao hospital num curto espaço de tempo, inferior a 30 minutos, 24 sobre 24h (Keeley, Boura & Grines, 2003). Na ausência de contraindicação, a terapêutica fibrinolítica constitui uma alternativa válida de reperfusão coronária. Do ponto de vista logístico, é menos exigente, podendo até ser efetuada em meio pré hospitalar, sendo que, em ambiente hospitalar deve ser instituída nos primeiros 30 minutos, “porta-agulha”, ou nas primeiras 12h após o início da sintomatologia se não houver disponibilidade para realizar ICP primária (ESC, 2012c).

Quando estas formas de tratamento não são eficazes, recorre-se ao tratamento cirúrgico direto, através do bypass das artérias coronárias (ESC, 2010).

2.2.2. Revascularização do SCASST

As SCASST são a manifestação mais frequente das SCA e apesar da implementação do melhor tratamento médico, a taxa de mortalidade e morbilidade permanece alta. Portanto, estas pessoas necessitam de outros métodos de tratamento, representando um grande número das ICP realizadas (ESC, 2010).

As pessoas com SCASST constituem um grupo muito heterogéneo. Após o primeiro mês a mortalidade e morbilidade das pessoas com SCASST/EAMSST é equivalente às pessoas com EAMCST (ESC, 2010).

A estratégia terapêutica invasiva associada a medicação antitrombótica mais agressiva nas pessoas com EAMSST tem mostrado reduzir as complicações isquémicas, associando-se, contudo ao aumento de complicações hemorrágicas. A revascularização do miocárdio é adequada quando os benefícios esperados em termos de sobrevida ou melhoria no estado de saúde, designadamente sintomas, capacidade funcional e/ou qualidade de vida, ultrapassam as consequências negativas previstas e inerentes ao procedimento ao longo dos vários limites temporais (ESC, 2016).

É fundamental uma estratificação de risco precoce para selecionar a estratégia de tratamento médico e de revascularização. De todos os scores existentes para estimar o risco a curto e a médio prazo de ocorrências de isquémia, o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) é o que oferece estratificação de risco mais rigorosa. Foi validado para identificar pessoas com SCA com risco de morte na admissão hospitalar e a seis meses, usando para o cálculo oito e nove variáveis respetivamente. Relativamente

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ao cálculo do risco intra-hospitalar, um resultado ≤108 é considerado baixo risco, entre 109-140 considera-se médio risco e ≥140 alto risco. A complexidade dos cálculos obriga a uso de programas informáticos (FOX et al., 2014).

A ponderação do risco/benefício é fundamental para a redução da mortalidade nesta população. Por este motivo a ESC sugere a realização de estratégia invasiva, ICP primária, apenas em pessoas com score de GRACE >140 ou pelo menos um critério de alto risco; sintomas recorrentes; isquémia induzida por teste de esforço (Classe I, nível A). Além disso, recomenda:

 Realização de estratégia invasiva precoce (<24h) em pessoas com score de GRACE >140 e/ou com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco primário: subida ou descida significativa da troponina; alterações dinâmicas do ST ou da onda T (Classe I, nível A);

 Realização de estratégia invasiva tardia (<72h) em pessoas com score de GRACE <140 ou ausência de critérios de alto risco, mas com sintomas recorrentes ou isquémia induzida por esforço (Classe I, nível A);

 Ponderar angiografia coronária urgente (<2h) em pessoas com risco isquémico muito elevado (angina refrataria, associada a insuficiência cardíaca, arritmias ou instabilidade hemodinâmica) (Classe I, nível C);

 Não devem ser realizadas estratégias invasivas nas pessoas com baixo risco ou com elevado risco de complicações devido ao diagnóstico invasivo ou intervenção. O timing ideal depende do perfil de risco de cada pessoa e poderá ser calculado a partir de diferentes variáveis (ESC, 2014).