Tratamento farmacológico

O tratamento não-farmacológico deve sempre ser recomendado para todo paciente portador de SM. Entretanto, o controle adequado dos fatores de risco cardiovasculares encontrados na síndrome (obesidade, hipertensão, dislipidemia, diabetes) nem sempre é atingido, de modo que o tratamento farmacológico faz-se necessário.

3.4.2.1 Tratamento da Hipertensão Arterial (HA)

Enquanto para população geral recomenda-se terapia medicamentosa para aqueles pacientes com hipertensão categórica (PA ≥ 140mmHg x ≥90mmHg), na população de diabéticos, esses valores de corte encontram-se reduzidos (PA ≥ 130mmHg x ≥85mmHg) Nenhum agente anti-hipertensivo em particular tem sido identificado como o preferido em portadores de SM. Diuréticos e betabloqueadores em altas doses, no entanto, podem piorar a RI e a dislipidemia aterogênica. Os tiazídicos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores são cardioprotetores em portadores de DCV prévia, além de não apresentarem contra-indicação para portadores de DM2 (GRUNDY et al., 2004).

Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são anti-hipertensivos úteis, e alguns estudos clínicos sugerem que estes possuam vantagens sobre os outros anti-hipertensivos, principalmente, quando DM2 está presente (JULIUS; MAJAHALME; PALATINI, 2001), apesar de que essa possível vantagem não esteja inteiramente confirmada (MOGENSEN; COOPER, 2004).

3.4.2.2 Tratamento da dislipidemia aterogênica

Além da modificação do estilo de vida, várias alternativas farmacoterápicas podem ser consideradas nos pacientes com dislipidemia aterogênica. A ATP III enfatiza que o colesterol LDL é o alvo primário da terapia de redução lipídica. As estatinas destacam-se pela grande capacidade de atingir os alvos terapêuticos do colesterol LDL-c, além de também reduzir de forma significante o colesterol não-HDL (GRUNDY et al., 2004).

Os fibratos, por sua vez, melhoram todos os componentes da SM e parecem reduzir o risco de DCV (NCEP-ATPIII, 2001). Seu uso em combinação com as estatinas é particularmente atrativo, apesar do risco de miopatias passar a ser mais evidente quando comparado ao uso isolado de cada uma dessas classes de medicamentos (PASTERNAK et al., 2002), embora os casos de miopatia severa terem sido poucos, ocorrendo quando havia combinação de estatinas com genfibrozila (CHANG et al., 2004).

O ácido nicotínico tem propriedades interessantes em relação ao perfil lipídico de pacientes com SM, uma vez que ele reduz as concentrações das lipoproteínas ricas em TG, da LDL pequena e densa e da lipoproteína A (Lp a), mas tem como principal propriedade elevar significativamente as concentrações de colesterol HDL. A combinação do uso deste fármaco com estatinas é uma alternativa interessante, apesar do uso da forma de liberação imediata poder elevar os níveis glicêmicos (GRUNDY et al., 2004). Todavia, com o advento da forma de liberação prolongada, o ácido nicotínico passou a apresentar efeitos glicêmicos discretos, não afetando de maneira importante o controle glicêmico em pacientes diabéticos (GRUNDY et al., 2002).

3.4.2.3 Tratamento do estado pró-inflamatório

Esta condição é caracterizada pela elevação dos níveis de citocinas como, por exemplo, Fator-α de Necrose Tumoral (TNF-alfa) e interleucina-6 (IL-6), entre outros, bem como pela elevação dos reagentes de fase aguda, entre eles, Proteína C Reativa ultrasensível (PCRus) e fibrinogênio. Níveis elevados de PCRus são indubitavelmente relacionados a quadro pró-inflamatório, embora possa também ser maior que o normal em pacientes com a SM (GRUNDY et al., 2004). Mudanças no estilo de vida, principalmente, a perda de peso, podem reduzir os níveis de citocinas, diminuindo o processo inflamatório. Fármacos utilizados nos portadores de SM para os elementos que a englobam (como estatinas, metformina e betabloqueadores) têm também mostrado redução da PCRus (JIALAL et al., 2001; NESTO, 2004).

3.4.2.4 Tratamento da resistência insulínica e hiperglicemia

Há um crescente interesse na possibilidade de que as drogas que reduzem a RI atrasem o início da DM2 e diminuam o risco de DCV quando a SM está presente. O Programa de Prevenção da Diabetes mostrou que a terapia com metformina em pacientes com pré-diabetes prevenirá ou atrasará o desenvolvimento da diabetes. Dados acerca do uso da tiazolidinediona troglitazona sugeriram um efeito similar, mas esta droga foi retirada do uso comercial. Apesar da RI estar associada com o risco de DVC, nem a metformina nem quaisquer das tiazolidinedionas atualmente no mercado têm sido mostradas reduzir o risco de DCV naqueles com a SM, pré-diabetes ou diabetes. Assim, não há evidência suficiente para recomendar estas drogas para outro uso a não ser sua ação na diminuição da glicose. A presença de SM em pacientes com DM2 transmite um risco particular para DCV. Quando ambos estão presentes, o tratamento apropriado da dislipidemia e hipertensão são fundamentais. O bom controle glicêmico é também importante devido à evidência que sugere que a redução no nível de HbA1c para 7,0% ou menos reduzirá eventos de DCV. A escolha da terapia medicamentosa, além de mudanças no estilo de vida para alcançar esta meta glicêmica, depende do julgamento clínico (GRUNDY et al., 2004).

A hiperglicemia crônica é a maior causa das complicações crônicas dos pacientes com DM2 (complicações micro e macrovasculares), e o risco destas complicações aumenta na presença dos componentes da SM (ISOMAA et al., 2001).

O tratamento da hiperglicemia crônica baseia-se em três níveis ou estratégias:

- mudança no estilo de vida: dieta adequada visando manter o controle metabólico e pressórico, bem como a prática de atividade física, mas desde que seja realizada de forma regular, sendo recomendados pelo menos 30 minutos diários de exercícios físicos moderados.

- hipoglicemiante oral: dentre os medicamentos utilizados na modificação favorável do metabolismo da glicose no DM2, podem-se citar aqueles que diminuem a produção hepática de glicose e aumentam a sensibilidade periférica à insulina (metformina); aumentam a secreção de insulina (sulfoniluréias); os que atuam retardando a absorção de carboidratos (acarbose) e aqueles que aumentam o transporte de glicose na musculatura esquelética estimulada pela insulina (tiazolidinedionas).

- insulinoterapia: em casos específicos ou no insucesso das outras estratégias de controle glicêmico.

Mesmo com o uso destes fármacos relatados acima, apenas uma minoria de diabéticos consegue manter um controle metabólico. Por outro lado, os tratamentos intensivos têm como efeito secundário o aumento de episódios de hipoglicemia e ganho de peso. Este insucesso na maioria dos tratamentos deve-se à ineficácia terapêutica atualmente disponível na correção de todos os mecanismos fisiopatológicos da doença (CARVALHEIRO; GERALDES, 2006).