Tratamento medicamentoso dos pacientes com TDAH

A farmacoterapia do TDAH se limita ao uso de estimulantes como o metilfenidato e outros medicamentos como tratamento de segunda linha como: atomexetina, bupropriona, venlafaxina, clonidina, imipramina e nortriptilina (NICE, 2009; MULLAS, 2012). Os dados relativos ao tratamento medicamentoso no presente estudo demostraram que 16 (31,37%) pacientes estavam em monoterapia, 25 (49,01%) utilizavam dois medicamentos, 6 (11,76%) utilizavam três medicamentos e 4 (7,84%) utilizavam mais de quatro medicamentos (TABELA 5). Assim, a politerapia estava presente na maioria (60,77%) dos tratamentos além da Ritalina LA 20mg. Esses achados com outros estudos onde há prevalência de politerapia e os antidepressivos é a classe de medicamentos mais associada ao metilfenidato (LOPES, 2016).

Esses medicamentos possivelmente são associados ao tratamento para atingir a resposta clínica desejada, o que induz o clínico a elevar a dose de metilfenidato no tratamento associando Ritalina LA 20mg e Ritalina 10mg, por exemplo. Pode-se ainda verificar associações em decorrência de comorbidades, que tem significativa prevalência (POSSA et al., 2005). Em outros casos pode haver associação por conta de reações adversas como ansiedade ou nervosismo, levando à adição de antipsicóticos como a Risperidona (BIEDERMAN et al., 2008)

Quanto à mudança de tratamento os dados que 35 (68,63%) dos pacientes tiveram seus tratamentos alterados, sendo os motivos mais prevalentes foram: 12 (23,53 %) por associação com outros medicamentos, 10 (19,61%) por aumento da dose e 7 (13,73%) por parada brusca. Outros motivos informados foram desmame e interrupção do tratamento (TABELA 6).

Na descrição dos medicamentos utilizados pelos participantes do estudo constam estarem associados com a Ritalina LA 20mg, seja após mudança na farmacoterapia ou de utilização anterior ao início do acompanhamento. Após análise dos dados, foi observado que 12 (23,53%) utilizavam também Ritalina 10mg, caracterizando um ajuste de dose. O uso de anticonvulsivantes estava presente em sete (13,72%) dos tratamentos avaliados. Tais medicamentos fazem parte do tratamento dos participantes desde o início do acompanhamento farmacêutico. O uso de antipsicóticos (Risperidona) esteve presente em quatro (7,84%) pacientes. O uso desse medicamento foi introduzido após serem observados episódios de agressividade e nervosismo ou após episódios de insônia, reações comuns do metilfenidato, o que se assemelha a outros estudos (BIEDERMAN et al., 2008; GPUIM, 2012; MACHADO, 2015; HOOD et al., 2015).

Nos casos em que foram utilizados antidepressivos (11,76%), como Desvenlaflaxina e Sertralina, sendo que esses medicamentos possuem o mesmo mecanismo de ação da Venlafaxina que é segunda linha de tratamento para TDAH, indicados em casos de comorbidades como depressão e ansiedade, além do uso de antidepressivos tricíclicos em dois casos, embora não seja comum o uso de antidepressivos tricíclicos no tratamento para TDAH (PALOMINO et al., 2013). Em dois (3,92%) pacientes, o aripiprazol (antipsicótico atípico) esteve indicado como tratamento para THB, onde tais achados assemelham-se com outros estudos quanto ao uso para o THB, mas não para o TDAH, entretanto esses revelam o aumento de eventos indesejados como dor de cabeça e sedação (FINDLING et al., 2008); GHANIZADEH, 2013). Houveram cinco relatos (9,8%) de utilização de outros medicamentos, dentre eles: anti-hipertensivo, hipoglicemiante, lítio, cloridrato de oxibutirina, levotiroxina sódica. Todos utilizados para tratar os problemas de saúde comumente prescritos.

Charach e outros pesquisadores (2011) conduziram estudo de revisão sistemática onde as intervenções farmacológicas relatadas nesta revisão incluem: 1. Psicoestimulantes (metilfenidato – MFD, Dextroanfetamina, Misto de sais de anfetamina); 2. Noradrenalina, inibidor seletivo da recaptação (Atomexetina); 3. Agonista alpha-2 (Guanfacina de liberação prolongada). Os dados de nosso estudo também assemelham-se ao um estudo norte americano em crianças e adolescentes com TDAH e em tratamento medicamentoso, onde o medicamento mais utilizado foi o metilfenidato, sendo que 30,7% dos pacientes receberam medicamento para TDAH e para transtorno de comportamento, perfazendo um total de 84,8% de pacientes que utilizaram medicamentos com ação no sistema nervoso central, confirmando uma importante prevalência de comorbidades em saúde mental nos pacientes que tem TDAH (VISSER et al., 2015).

A mudança no tratamento ocorreu em 68,63% dos participantes. Destacam-se o aumento da dose do metilfenidato, 10 casos (19,61%), interrupção do tratamento em quatro (7,84%) pacientes, sendo que em dois casos ocorreram interrupção porque os pacientes completaram 18 anos, pois segundo avaliação clínica médica não há garantia de eficácia do tratamento, e dois casos em virtude da inefetividade do tratamento. Associação com outros medicamentos ocorreu em 12 pacientes (23,53%) e parada brusca em sete (13,73%) pacientes devido à dificuldade de acesso ao medicamento.

Vale salientar que informações na bula para profissionais de saúde da Ritalina (medicamentos de referência para metilfenidato) afirmam que o uso em pacientes adultos com TDAH deve ser uma decisão médica após avaliação completa da gravidade e cronicidade dos sintomas e seu impacto sobre a rotina do paciente, inclusive citando que sintomas do TDAH como hiperatividade podem diminuir o aumento da idade sendo devido a adaptação, neurodesenvolvimento e automedicação (RITALINA, 2015). Entretanto, estudos mostram que o MFD pode ser usado em adultos dado efeitos similares em crianças e que podem promover qualidade de vida nessa população (BOLEA-ALAMAÑAC et al., 2014). Tais informações podem subsidiar a tomada de decisão médica e a orientação farmacêutica aos prescritores, cuidadores e pacientes.

O tratamento na psiquiatria, na sua maioria, depende da avaliação risco/benefício feita pelo prescritor visto que grande parte dos medicamentos utilizados podem causar reações adversas e interagir com outros medicamentos da terapia dificultando o manejo e potencializando riscos para o paciente, que podem convergir para problemas relacionados a medicamentos.

TABELA 6: Tratamento medicamentoso dos pacientes com TDAH (n=51) CEMJA Variável n (%) Terapia 1 medicamento 2 medicamentos 3 medicamentos 4 ou mais 16 (31,37) 25 (49,01) 6 (11,76) 4 (7,84) Mudança no Tratamento Desmame Aumento da dose Interrupção do tratamento

Associação com outros medicamentos Parada Brusca 35 (68,63) 2 (3,92) 10 (19,61) 4 (7,84) 12 (23,53) 7 (13,73)

Fonte: Próprio autor.

Ao analisar a politerapia, pode-se observar uma variedade de medicamentos. Utilizando o critério de uso de metilfenidato por paciente com TDAH em apresentação mais usual na unidade de saúde que foi Ritalina 20mg LA, os resultados mostram que 12 (23,53%) utilizavam também Ritalina 10mg, 7 (13,72%) utilizavam anticonvulsivantes, 4 (7,84%) utilizavam antipsicóticos, 6 (11,76%) antidepressivos, 2 (3,92%) aripiprazol e 5 (9,8%) pacientes utilizavam outros medicamentos, são eles: anti-hipertensivo, lítio, hipoglicemiante, cloridrato de oxibutirina, levotiroxina sódica (GRÁFICO 2).

GRÁFICO 2: Medicamentos em associação com metilfenidato (Ritalina LA 20mg)

Fonte: Próprio autor. 12 7 4 6 2 5 0 2 4 6 8 10 12 14