O tratamento

A maioria dos doentes hospitalizados com infecção por vírus da gripe A(H5N1) necessitaram de suporte ventilatório nas 48 horas após a admissão, bem como de cuidados intensivos devido a falência multiorgânica e hipotensão.

Para além da antibioterapia de largo espectro (empírica), os antivirais, isolados ou associados a corticoterapia, foram usados na maioria dos doentes, embora a sua eficácia não tenha sido rigorosamente avaliada. A instituição destas medidas terapêuticas numa fase tardia da doença não esteve associada a uma aparente

diminuição da taxa de letalidade. Contudo, “... a instituição precoce de terapêutica com antivirais parece ser benéfica” (OMS, 2006).

Os antivirais são a única terapêutica específica contra o vírus da gripe e, enquanto não existirem vacinas disponíveis, desempenharão, potencialmente, um papel importante durante uma pandemia. Podem ser usados na quimioprofiláxia e no tratamento da gripe. “... o tratamento, se instituído nas primeiras 48 horas, é possível de reduzir a frequência das complicações e o número de internamentos hospitalares” (DGS, 2007).

Existem quatro antivirais com indicação para as infecções provocadas por vírus gripe A: os inibidores da proteína M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir).

Segundo a DGS(2007), os inibidores da neuraminidase apresentam vantagens em relação aos antivirais de primeira geração (inibidores da proteína M2), porque “… causam menos reacções adversas ao nível do Sistema Nervoso Central., induzem menor emergência de estirpes resistentes e são eficazes em todo o tipo de neuraminidase”.

A exemplo de muitos países no mundo e de acordo com a recomendação da OMS (Mendes, 2006) em Portugal foi escolhido o oseltamivir como o fármaco antiviral a integrar a Reserva Estratégica de Medicamentos para a Pandemia de Gripe (REM-G) para a pandemia de gripe (DGS, 2007). Para tal foram encomendadas 2 500 000 de doses individuais para utilização terapêutica.

No estado actual dos conhecimentos, a administração de um tratamento após prescrição médica é indicado nas duas situações seguintes:

1)- Terapêutica curativa precoce: o tratamento de pacientes num espaço máximo de 48 horas após o aparecimento dos primeiros sinais clínicos pelo Oseltamivir (Tamiflu) ou Zanamivir (Relenza)

2)- A profilaxia pós-exposição e pré-exposição: só o Oseltamivir (Tamiflu) dispõe desta indicação na sua autorização de colocação no mercado.

Considerando, tanto a situação actual no Continente Asiático e na Ásia Menor, aonde o antivírico oseltamivir tem sido usado no tratamento de doentes infectados com o vírus de influenza A(H5N1), na profilaxia dos seus contactos íntimos, e na prevenção da infecção em profissionais de saúde, como o facto, deste fármaco ter sido a opção

aceite para a constituição da Reserva Estratégica de Medicamento para a Pandemia de Gripe de Portugal, este antivírico constituirá provavelmente o único fármaco específico de intervenção médica para redução da morbi - mortalidade.

2.1.9.1. O efeito e a aplicação do oseltamivir

O oseltamivir é um composto de oseltamivir carboxilato (Ro 64-0802, 654071), um potente e selectivo inibidor da neuraminidase glicoproteica essencial para a replicação das viroses de influenza A e B.

Segundo McClellan e Perry (2001), “... estudos em voluntários com influenza experimental A e B, mostraram que a administração de oseltamivir oral 75 mg duas vezes por dia durante 5 dias reduzia a duração da doença em 1,5 dias e a severidade da doença em 38%, comparada como placebo quando iniciada dentro das 36 horas iniciais”.

O efeito do oseltamivir na redução das complicações da doença, das hospitalizações, da utilização dos cuidados intensivos e da morte depende essencialmente de três factores:

1)- a efectividade do fármaco;

2)- a sua prescrição/toma em tempo útil (menos de 48 horas após o início dos sintomas);

3)- o número de doses disponíveis.

Os dados clínicos sobre a efectividade do tratamento com oseltamivir são limitados, atendendo a que a maioria dos doentes foram detectados e tratados tardiamente. Além disso, o oseltamivir e outros medicamentos antivirais foram desenvolvidos para o tratamento e profilaxia da gripe sazonal, que é uma doença menos grave e com uma replicação viral menos prolongada.

2.1.9.2. A eficácia do oseltamivir

Há pouca informação na literatura sobre a eficácia do oseltamivir na gripe. Este estudo confiou nos vários estudos internacionais acerca da eficácia do Oseltamivir. De

acordo com Nicholson et al.(2000), “... este fármaco têm um perfil de segurança com taxas insignificantes de efeitos adversos”. Os custos dos efeitos colaterais, foram considerados como insignificantes, comparados com os custos com a doença e mortes durante a pandemia.

Os estudos efectuados só estudaram a administração profilática até ás 8 semanas, não estando descritas contra-indicações quanto ao prolongamento do período profilático (Chick et al., 2004). Nós assumimos que a extensão deste período é possível. “... no decorrer dos diversos estudos não foi possível detectar a redução da taxa de mortalidade, uma vez que as mortes por influenza durante os estudos são raras” (Lui e Kendal, 1987).

“... o oseltamivir é menos eficaz nos idosos” (Turner et al., 2003).

Balicer et al. (2005), efectuaram uma revisão sistemática e uma meta-análise dos estudos que avaliavam a eficácia protéctiva dos inibidores de neuraminidase quando usados em profilaxia pré-exposição (sazonal) (Tabela 2.5.). Tendo identificado 24 estudos efectuados nesta área. Dos estudos identificados, foram seleccionados os estudos randomizados, controlados e duplamente blindados que avaliavam a profilaxia do influenza sazonal com oseltamivir (75-150 mg/dia e zanamivir (1º mg/dia).

Estudo Fármaco RR(95%CI) Eficácia protectiva p valor

Hayden et al Oseltamivir 0,26 (0,13-0,50) 74

Monto et al Zanamivir 0,32(0,17-0,63) 68

Global 0,29(0,20-0,43) 71 0,643

Fonte: Balicer et al. (2005)

Tabela 2.5. Risco Relativo (RR e intervalo de confiança de 95%) para a infecção de influenza e eficácia

protectora dos estudos individuais que avaliavam a profilaxia pré-exposição.

A eficácia protectiva foi de 71% (95% CI), tendo este resultado sido usado na estimação do efeito duma estratégia profilática na população de Israel.

Para além desta revisão, alguns artigos indicam que a utilização adequada deste fármaco, em situação de gripe sazonal, pode gerar reduções da probabilidade de hospitalização na ordem de 60% e, do risco de morte, na ordem dos 90% (Lee et al., 2006; Lee e Chen, 2007; Doyle et al., 2006;).

a)- a dimensão da reserva;

b)- a equidade na dispensa do medicamento aos doentes e os respectivos mecanismos de controle que, não estando a ser aplicados, podem relevar-se ineficazes, caso o diagnóstico não seja específico e existam muitos falsos positivos;

c)- a capacidade em administrar o medicamento precocemente (nas primeiras 48 horas da doença;

d)- a efectividade da medicação em termos de redução da gravidade, das complicações e/ou letalidade;

e)- as eventuais resistências do vírus ao medicamento, com a respectiva repercussão na sua efectividade.