O tratamento a realizar pode ser conservativo, que tem por base a administração de AINEs, repouso em jaula, controlo do peso, suplementos nutricionais (glucosamina, sulfato de condroitina ou ácidos gordos ómega 3) e administração de analgésicos (Henrotin, Sanchez, & Balligand, 2005; Canapp, 2007; Jaeger & Budsberg, 2010; EJ Comerford, 2012). A intervenção cirúrgica é o tratamento de eleição em relação ao conservativo, porque evita uma sobrecarga contínua exercida sobre o membro (Vasser, 1984; E. Comerford et al., 2013).
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Não existe, nenhum procedimento cirúrgico, até agora descrito, com a capacidade de restaurar a cinemática articular. A neutralização do avanço craniocaudal não é suficiente para a estabilização da articulação, pois nenhuma das técnicas previne nem impede a progressão da OA (J. L. Cook, 2010).
Foi realizado um questionário aos membros da VOS (Veterinary Orthopedic Society), de modo a determinar qual o método (Sutura fabelotibial lateral, TPLO, TTA) de eleição para tratamento da RLCC em cães com mais de 15kg. Desta forma, os resultados foram os seguintes: TPLO (78.6%), TTA (13.9%) e LFS (5.9%) (von Pfeil et al., 2018).
Segundo de Rooster, os procedimentos reconstrutivos não deverão ter como único objetivo neutralizar a instabilidade craniocaudal, mas mimetizar uma cinemática, o mais fisiológica possível (de Rooster, de Bruin, & van Bree, 2006).
2.5.1. Técnica extracapsular
A técnica extra-capsular permite uma estabilização articular temporária. A formação de fibrose peri-articular é responsável pela estabilização a longo prazo (Kowaleski M. P. et al., 2012).
Esta técnica era considerada de eleição para animais de pequeno porte. Atualmente osteotomias corretivas, como a TPLO, têm sido frequentemente a primeira opção como tratamento desta patologia, por demonstrarem serem mais seguras em relação às técnicas extracapsulares (Mary Sarah Bergh et al. 2014;Berger et al. 2015).
Existem inúmeras combinações de origens e inserções das suturas mas o padrão mais utilizado denomina-se de sutura fabelotibial lateral. A sutura lateral fabelotibial, descrita por
DeAngelis e Lau, consiste na substituição do ligamento por suturas externas à cápsula articular,
com inserção na crista da tíbia, mimetizando a função do LCC .Tem como desvantagem a reduzida resistência em animais muito ativos, jovens e raças de grande porte, quando comparada com outras técnicas como a TPLO ou a TTA (G. Harasen, 2010).
A taxa de recuperação da funcionalidade do membro em animais submetidos a esta técnica é significativamente inferior (29.4%), comparativamente ao grupo submetido à técnica TPLO (91.3%) (Berger et al., 2015). A TPLO é uma técnica superior à extracapsular, por permitir uma melhor recuperação da cinemática articular, num período pós-operatório menor e uma satisfação dos tutores superior (Gordon-Evans et al. 2013; Nelson et al. 2013; Mary Sarah Bergh et al. 2014).
A transposição da cabeça da fíbula, descrita por Smith e Torg, consiste num avanço cranial da cabeça da fíbula, alterando a orientação do ligamento colateral lateral, impedindo o ACT e minimizando a rotação interna da tíbia (Smith & Torg, 1985). As complicações mais comuns associadas a esta técnica incluem fratura da fíbula, lesão do LCL, persistência de instabilidade articular, seroma, persistência de claudicação (Mullen & Matthiesen, 1989).
2.5.2. Técnica intra-articular
A técnica intra-articular consiste na reconstrução do ligamento que sofreu rutura por outro tecido biológico (autoenxerto ou xenoenxerto), por material sintético ou uma combinação de ambos (enxerto composto) (Fu, Christel, Miller, & Johnson, 2009).
A resistência mecânica dos enxertos tem tendência a reduzir após a cirurgia independentemente da preservação vascular (Butler et al., 1989). Esta técnica apesar de substituir anatomicamente o LCC não mimetiza as suas propriedades biomecânicas (West & Harner, 2005).
A técnica intra-articular é classificada em autoenxerto (osso-tendão patelar-osso, tendão hamstring [m. semitendinoso e m. gracilis]) e tendão quadríceps femoral), aloenxerto (tendão de Aquiles e todos os anteriores referidos) e sintéticos (dracon, seda e dispositivos que aumentam o ligamento [LADs]) (Fu et al., 2009).
É cada vez menos frequente recorrer a esta técnica, sendo a mesma substituída pela técnica extracapsular e pelas osteotomias corretivas (Kowaleski M. P. et al., 2012).
2.5.3. Técnica de imbricação
A técnica de imbricação consiste numa aproximação da fáscia lata, utilizando um padrão de sutura com sobreposição das margens ou pela excisão parcial e encerramento. Esta técnica é realizada em combinação com uma osteotomia corretiva ou uma técnica extracapsular, sendo incluída como parte do encerramento de rotina da fáscia lata (Schulz, 2007).
2.5.4. Modelos biomecânicos das osteotomias corretivas da tíbia
O objetivo das últimas técnicas cirúrgicas descritas até ao momento já não tem por base a reconstrução do ligamento, mas a alteração da geometria do osso, de forma a criar uma estabilidade dinâmica nas articulações com RLCC (Slocum & Devine, 1984).
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2.5.4.1. CTWO
A técnica CTWO, descrita por Slocum, em 1984, e modificada por Talaat et, consiste numa osteotomia em cunha fechada da tíbia proximal, de modo a diminuir o APT, baseando-se na sua teoria que afirma que a magnitude do ACT é proporcional à inclinação caudodistal do
plateau tibial (Slocum e Devine, 1984; Talaat, Kowaleski, e Boudrieau, 2006).
Pode ser associada a outras técnicas, como a TPLO ou procedimentos extracapsulares (Morris e Lipowitz, 2001).
A TPLO, ao contrário da CTWO, altera o APT sem alterar a posição da TT nem da patela. No entanto, quando estamos perante um APT muito elevado, a realização apenas da TPLO conduz a uma elevada magnitude de rotação do segmento, posicionando-o distal à inserção do tendão patelar na TT. Esta rotação reduz suporte proximal da TT, predispondo a fraturas da mesma. Assim surgiu a combinação da TPLO com a CTWO, que permite a correção do APT, não isolando a TT sem qualquer suporte (Slocum & Slocum, 1993). A CTWO está, por isso, indicada para casos selecionados em que o APT é muito elevado e em que a placa de crescimento ainda não está completamente encerrada (Kowaleski M. P. et al., 2012).
Comparativamente com a TPLO, a CTWO tem a vantagem de não requerer equipamento específico para osteotomias radiais, está indicada para correções de deformidades angulares tibiais, sem perda de aposição óssea e sem requerer osteotomias adicionais (Kowaleski M. P. et al., 2012). Tem como desvantagem a variabilidade de APT pós-cirúrgicos,
Figura 2: Posicionamento da osteotomia e representação esquemática da técnica CTWO (adaptado de Kim el al., 2008).
o risco de originar uma patela baixa e encurtamento do membro (Slocum e Slocum, 1993; Kowaleski M. P., Boudrieau R.J., e Pozzi A., 2012). Num estudo que envolveu 18 articulações submetidas às técnicas TPLO/CTWO, com um APT muito elevado (42º), a taxa de satisfação dos proprietários foi de 90.9%, porém, a taxa de complicações foi elevada (77.8%) quando comparada a casos submetidos apenas à técnica TPLO. Foi exemplo de complicações o espessamento do tendão patelar, a falha do implante, a formação de seroma e inflamação (Talaat et al., 2006).
2.5.4.2. TPLO
A TPLO, descrita por Slocum em 1993, consiste numa osteotomia radial da tíbia proximal de forma a neutralizar o ACT; porém, não previne a rotação interna da tíbia, nem a hiperextensão da mesma (Kowaleski M. P. et al., 2012). Esta técnica exige um planeamento pré-operatório meticuloso, uma execução do procedimento seguindo escrupulosamente o planeamento prévio, uma fixação rígida, de modo a assegurar uma recuperação rápida do animal e prevenindo ao máximo as complicações (Kowaleski M. P. et al., 2012).
A magnitude da rotação do segmento proximal da tíbia depende do APT pós-cirúrgico que se pretenda obter. O APT pós-cirúrgico recomendado varia entre os 0-5º, apesar de ser uma
guideline em discussão, devido ao facto de existirem estudos que defendem um APT de 6.5º
para neutralização total do ACT (Slocum e Devine, 1984; Warzee et al., 2001; Reif, Hulse, e Hauptman, 2002; Kowaleski M. P., Boudrieau R.J., e Pozzi A., 2012). A subjetividade do valor de APT ideal advém de vários fatores, entre os quais, discrepâncias entre raças ou mesmo entre cães individualmente e a patologia articular crónica, que podem requerer uma rotação inferior em relação às patologias agudas, devido à contribuição da fibrose periarticular na estabilidade articular (Piermattei DL, Flo GL, & DeCamp CE, 2006).
A progressão da OA pós-cirúrgica, apresentada num estudo a longo prazo foi considerada moderada. Os cães com rutura total tinham maior probabilidade de ocorrência de lesão domenisco, em relação aos com rutura parcial; os que foram submetidos a meniscectomia apresentavam menor progressão de OA (Imholt, Möller, Fehr, & Meyer-Lindenberg, 2011).
Em cães com um APT muito elevado as complicações são mais comuns e a satisfação do tutor é inferior, sendo aconselhado, por vezes, associar outra técnica (Duerr et al., 2008).
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2.5.4.3. TTA
A TTA, descrita por Montavon e Tepic, em 2002, consiste numa osteotomia longitudinal subjacente à TT, seguida de um avanço cranial da mesma, num plano frontal, de modo a criar um avanço da inserção do tendão patelar neutralizando o ACT e reduzindo a força de cisalhamento tibiofemoral (Montavon PM, Damur DM, e Tepic S, 2002; Tepic S, Damur DM, e Montavon PM. 2002; Boudrieau RJ, 2005; Dennler et al., 2006; Apelt, Kowaleski, e Boudrieau, 2007).
Tem como vantagem uma recuperação motora pós-cirúrgica boa (90% dos cães) e uma boa preservação da biomecânica articular do joelho e da transmissão de carga articular comparativamente à TPLO (Lafaver et al., 2007 ; Kowaleski M. P., Boudrieau R.J., e Pozzi A., 2012). É um procedimento menos invasivo e tecnicamente menos exigente em relação às outras osteotomias, apesar de envolver implantes especializados, requer menos tempo cirúrgico e tem baixa morbilidade pós-operatória (Damur DM, 2005; Yeadon, Fitzpatrick, e Kowaleski, 2011).
Figura 3: Posicionamento da osteotomia e representação esquemática da técnica TPLO (adaptado de Kim el al., 2008).
Num estudo comparativo, a TPLO foi considerada a técnica de eleição, tendo uma reduzida taxa de instabilidade articular pós-operatória e de progressão de OA em relação à TTA (Beer, Bockstahler, & Schnabl-Feichter, 2018). Porém, em relação à avaliação da marcha, a técnica TTA revelou resultados superiores aos da TPLO (Beer et al., 2018). Um estudo radiográfico pós-operatório revelou persistência do avanço craniocaudal num terço dos animais submetidos à TPLO e na maioria nos submetidos à TTA, com consequente progressão da DAD (Kim et al., 2009, Kim, Lewis, e Pozzi, 2012; Skinner et al., 2013; Beer, Bockstahler, e Schnabl- Feichter, 2018). Os tutores revelam uma boa satisfação em ambas as técnicas (Beer, Bockstahler, e Schnabl-Feichter, 2018).
Os casos em que o APT é elevado (ângulo que excede os 30º) são contraindicados para esta técnica, dado que, à medida que o APT aumenta, a magnitude de avanço da TT também é maior, tendo-se definido um limite para esse avanço de 15 mm, prevenindo alterações na conformação do membro (Boudrieau, 2009).
A taxa de complicação, da TPLO e TTA, média total foi de 15,9% e 20,8%, de complicações menores foi de 7,9% e 11,6%, de complicações maiores foi de 5,2% e 13,2% e de complicações de grau elevado de severidade foi de 0,8 e 5,6%, respetivamente (Beer et al., 2018). Com base no referido anteriormente, a bibliografia suporta que a TPLO está associada a
Figura 4: Posicionamento da osteotomia e representação esquemática da técnica TTA (adaptado de Kim el al., 2008).
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menores taxas de complicações, um retorno funcional do membro mais eficiente e uma menor progressão de OA, quando comparada com a TTA. Porém, são necessárias mais investigações para conclusões com maior viabilidade e fiabilidade (Beer et al., 2018). Por outro lado, num outro estudo em cães de porte grande a gigante, com mais de 50 kg, a incidência de complicações maiores da TTA foi de 19,8% e de 27,8% da TPLO, sendo a infeção na região de acesso cirúrgico a complicação mais comum (Hans, Barnhart, Kennedy, & Naber, 2017). Os implantes de titânio (usados na TTA) foram associados a uma menor taxa de complicação (von Pfeil, Kowaleski, Glassman, & Dejardin, 2018). Numa avaliação do espessamento do ligamento patelar em projeções radiográficas, 92% dos animais submetidos à TTA apresentavam esse espessamento antes da cirurgia e 77% após a cirurgia, enquanto que nos animais submetidos à TPLO, 97% apresentavam espessamento antes da cirurgia e 92% mantinham essa mesma alteração depois da intervenção cirúrgica (DeSandre-Robinson, Tano, Fiore, & Prytherch, 2017). Numa avaliação do grau de claudicação, 4 semanas pós-cirurgia, 74% dos animais submetidos à TTA não apresentavam claudicação, 23% apresentava ligeira e 3,5% apresentava moderada. Às 12 semanas pós-cirurgia, 91% não apresentava claudicação, 6% apresentava ligeira e 3% moderada. A capacidade de extensão e flexão do membro operado atingiu os 98% e 97% respetivamente, sendo, por isso, considerada uma técnica com resultados aceitáveis a nível de evolução pós-cirúrgica (Ferreira, Bom, & Tavares, 2019).
2.5.4.4.OTT
A Osteotomia Tripla da Tíbia (OTT), descrita por Bruce em 2007, tem por base a combinação da técnica TTA com a CTWO (Bruce, Rose, Tuke, & Robins, 2007). Não existem, estudos relativos à influência desta técnica na neutralização do ACT no joelho (Bruce et al., 2007). A OTT consiste numa osteotomia parcial da TT, no plano frontal, deixando integro o córtex distal e numa osteotomia em cunha parcial (com início na osteotomia da TT), deixando intacto o córtex caudal. O PT é posicionado perpendicular ao tendão patelar através da rotação do segmento proximal da tíbia de forma a fechar a osteotomia em cunha, criando um avanço da TT (Bruce et al., 2007; Renwick et al., 2009).
Tem como vantagem a alteração mínima da orientação da superfície articular tibiofemoral, uma abertura da osteotomia relativamente pequena caudal à TT, preservação do comprimento do membro e técnica cirúrgica não muito complexa. Tem como desvantagem a variabilidade de ângulos entre o tendão patelar e o APT pós-operatório e risco de fratura das osteotomias parciais (Kowaleski M. P. et al., 2012).
2.5.4.5. MMP
A Modified Maquet Procedure (MMP), descrita por Maquet para humanos, baseia-se no mesmo princípio da TTA, consistindo num avanço da TT; porém, a fixação é realizada através de uma cunha de titânio poroso no espaço osteotomizado com 2 parafusos corticais de titânio (Etchepareborde et al. 2011). Em casos selecionados, pode ser aplicado também arame de cerclagem em forma de 8 na porção distal da TT (Etchepareborde, Brunel, Bollen, & Balligand, 2011).
Tem a vantagem de preservar o periósteo da TT e não recorrer a placas para estabilização (Etchepareborde et al., 2011). São exemplo de complicações associada a esta técnica a fratura/fissura da cortical da tíbia intraoperatório e a lesão meniscal (Ramirez et al., 2015).
Figura 5: Posicionamento da osteotomia e representação esquemática da técnica OTT (adaptado de Kim el al., 2008).
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É necessário investigação longo-prazo, possibilitando a comparação desta técnica com a TTA e a TPLO (Etchepareborde et al., 2011).
2.6. Procedimento cirúrgico da TPLO e suas complicações 2.6.1. Planeamento pré-operatório
O diagnóstico da RLCC inicia-se por um exame físico, seguido de um exame ortopédico. No exame ortopédico avalia-se o grau de dor, através da flexão e extensão do joelho, a presença ou não de crepitação e click audível, associado à lesão do menisco. Em ruturas parciais a dor pode manifestar-se apenas quando o membro se encontra em total extensão. Em casos crónicos, poderá haver atrofia muscular e fibrose periarticular (medial buttress) na região medial da articulação. Nos casos em que o bordo medial e lateral do tendão patelar não é evidente, pode ser indicativo de efusão articular. A posição de um cão sentado com RLCC é muito característica: coloca o MP com rutura projetado para lateral (Kowaleski M. P. et al., 2012, Bojrab, Waldron, & Toombs, 2014). O teste de gaveta avalia o grau de instabilidade articular, ao criar uma translação craniocaudal da tíbia em relação ao fémur. O teste de compressão tibial também avalia a presença ou ausência de instabilidade articular, através do movimento extensão/flexão da articulação tarsocrural e extensão da articulação femorotibial de forma a contrair o m. gastrocnemius e criar compressão na articulação, produzindo igualmente uma translação da tíbia (Henderson & Milton, 1978, Kowaleski M. P. et al., 2012).
Cada animal, com RLCC, é objeto de um estudo imagiológico completo do fémur e da tíbia, sendo que o RX é o meio de estudo mais comum, a artroscopia o exame de diagnóstico de eleição e, por fim, os exames imagiológicos menos frequentemente recorridos, a RM e o TAC.
O exame radiográfico da articulação permite verificar a presença ou ausência de OA e descartar outras alterações ortopédicas, como fraturas ou neoplasias. Permite também avaliar certos fatores característicos da RLCC, como opacidade da gordura infrapatelar, na projeção medio-lateral, por perda de definição (edema), efusão articular e lesão do menisco medial porção cranial. O mesmo pode ser visível na porção caudal da articulação. Pode também ser visível a presença de osteófitos e/ou entesófitos na região do ligamento afetado (Kowaleski M. P. et al., 2012). Com a radiografia é também possível simular previamente o procedimento cirúrgico com recurso a software de planeamento pré-operatório digital ortopédico, de forma a determinar o APT, o tamanho da serra, a magnitude da rotação e selecionar os implantes adequados, ou mesmo, fabricar implantes customizados. Na projeção mediolateral (plano
sagital), determina-se o APT, seleciona-se o tamanho da serra mais apropriado, define-se o local de osteotomia e quantifica-se a magnitude de rotação (Kowaleski M. P. et al., 2012). Nesta projeção, é importante manter a flexão a 90º das articulações femoro-tibiais e tarso-crurais, assegurar o posicionamento paralelo do membro em relação à mesa/cassete sem rotação, posicionar o centro da articulação na janela do RX e observar a sobreposição radiográfica dos côndilos femorais e tibiais (Dismukes, Tomlinson, Fox, Cook, & Song, 2007). A determinação do APT consiste na interseção de dois eixos, o eixo de orientação articular proximal tibial, no plano sagital (que conecta o côndilo medial tibial cranial ao côndilo caudal) e o eixo mecânico da tíbia no plano sagital (que conecta o ponto que divide os tubérculos intercondilares da tíbia ao centro de rotação do talus). O ângulo entre estes dois eixos subtraído a 90º é o APT (Dismukes et al., 2007). A magnitude de rotação é determinada em milímetros (mm), em função do tamanho da serra, de forma a que o APT seja reduzido a 5º e pode ser consultada na Tabela 2. O segmento que realiza a rotação não deve ultrapassar a inserção do ligamento patelar na TT. A TT deve ter a sua base maior que o seu comprimento (forma de um trapézio) e deve ter dimensões consideráveis de forma a evitar a sua avulsão (Talaat et al., 2006). É, no entanto, uma determinação subjetiva, existindo uma variabilidade inter-observador (Caylor, Zumpano, Evans, & Moore, 2001). Na projeção antero-posterior, é avaliada a presença de deformidades anatómicas e o tamanho dos parafusos (Kowaleski M. P. et al., 2012).
A artroscopia é o exame complementar de eleição para avaliação das estruturas intra- articulares como a cartilagem articular, ligamentos cruzados e menisco e avaliar o grau de OA, permitindo, de forma minimamente invasiva, o diagnóstico definitivo da rutura (Ralphs & Whitney, 2002).
Tabela 2: – Determinação da magnitude de rotação em mm, em função do valor do APT e do tamanho da serra (© DePuy Synthes Vet, 2013)
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2.6.2. Técnica cirúrgica
A cirurgia é executada cumprindo escrupulosamente o plano prévio, segundo Slocum &
Slocum, 1993 e adaptado por Piermattei & Johnson, 2004; Farrell et al., 2009; Kowaleski M. P. et al., 2012; Barnes, Trinterud, Owen, & Bush, 2016 e será descrito posteriormente no ponto
5. Materiais e Métodos.
2.6.3. Complicações
As complicações da TPLO são semelhantes às das restantes osteotomias e a sua taxa pode variar entre 10-34%. Podem ser influenciadas pelo animal individualmente, pela experiência do cirurgião ou pela técnica em si; podem ocorrer a nível intraoperatório ou pós- operatório e pode envolver tecidos moles, osso, implantes ou a combinação dos mesmos (M. S. Bergh & Peirone, 2012).
2.6.3.1.Complicações a nível de tecidos moles
As complicações associadas a tecidos moles incluem laceração de vasos, tendão patelar, LCM e tendão extensor digital longo (Pacchiana et al., 2003; Priddy et al., 2003; Haaland e Sjöström, 2007). Hemorragias provenientes da a. poplítea ou da a. tibial cranial ocorrem em menos de 1% e, caso ocorra, devem ser controladas por pressão digital, agentes de coagulação e/ou laqueação dos vasos; Idealmente, deve colocar-se uma gaze a individualizar o m. poplíteo, prevenindo também trauma iatrogénico do grupo de músculos em redor da tíbia proximal (Slocum e Slocum, 1993; Pacchiana et al., 2003; Stauffer et al., 2006; Moles e Glyde, 2009).
A formação de edema, hematoma e seroma pode ocorrer a curto prazo, após a cirurgia e são consideradas complicações menores, pelo facto de não requererem uma segunda intervenção (Stauffer et al., 2006; Corr e Brown, 2007; Cook et al., 2010; Fitzpatrick e Solano, 2010). A manipulação cautelosa dos tecidos, o encerramento sem espaço morto e a aplicação de crioterapia após a cirurgia, previnem este tipo de complicações (Drygas et al., 2011).
A ocorrência de infeções, com uma frequência que varia entre 0,8-14,3% e, em condições que permitem ter todos os cuidados asséticos, reduz-se para 1,5-2,6%, pode ter diversas origens como, excessiva dissecação de tecidos moles, tempo anestésico superior ao normal, variação nas propriedades que constituem o implante e insuficiente sobreposição de tecidos moles na região próximo-medial da tíbia (Pacchiana et al., 2003; Priddy et al., 2003; Eugster et al., 2004; Stauffer et al., 2006; Boudrieau, 2009; Frey et al., 2010; Thompson et al.,
2011). As infeções a nível dos tecidos moles podem levar a osteomielite, sendo de extrema importância, uma rigorosa assepsia e administração de antibióticos (Thompson et al., 2011).
A sobrecarga do LCC pode ocorrer por uma sobrerrotação do PT (Warzee, Dejardin, Arnoczky, & Perry, 2001). O espessamento do tendão patelar ocorre em 80-100% das vezes e pode dever-se a um posicionamento cranial da osteotomia com fratura da TT pós-cirúrgica ou ausência de repouso após a intervenção. A administração de AINEs pode resolver a tendinite (Carey et al., 2005; Mattern et al., 2006).
Foram já reportados casos de formação de sarcoma em animais anteriormente submetidos à TPLO, porém, sem uma associação entre os dois. Estão descritas algumas teorias como a composição e características do metal e a superfície da placa, que podem induzir a neoplasias (Boudrieau, McCarthy, e Sisson, 2005; Straw, 2005; G. L. G. Harasen e Simko, 2008; Thompson et al., 2011).
2.6.3.2. Complicações a nível ósseo
A complicação mais grave a nível ósseo reside na fratura da diáfise da tíbia (0,04- 9%) e requer uma segunda intervenção (Pacchiana et al., 2003; Stauffer et al., 2006; Cook et al., 2010; Gatineau et al., 2011). A escolha de um diâmetro superior ao necessário de um pin do jig e o seu posicionamento mais excêntrico junto ao córtex tibial e uma sobrecarga da tíbia durante a recuperação pós-cirúrgica, são possíveis causas dessa complicação (Pacchiana et al., 2003; Priddy et al., 2003).
A fratura por avulsão da TT, com uma frequência de 0,4-9%, pode ter origem numa elevada amplitude de rotação do fragmento proximal e o mesmo isolar a porção proximal da TT e causar uma tração inadequada m.quadríceps na TT. Por esta razão, definiu-se um limite de rotação do segmento proximal de 12 mm (serra de 24 mm de diâmetro) prevenindo esta complicação (Slocum & Slocum, 1993). Pode também ser associada à variabilidade anatómica da TT ou ao posicionamento da osteotomia (Slocum e Slocum, 1993; Kergosien et al., 2004; Carey et al., 2005; Stauffer et al., 2006; Corr e Brown, 2007; Duerr et al., 2008; Mary Sarah