Tratamento hipo-uricemiante - Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Moderna e no Oncology

1. Introdução

6.2. Tratamento hipo-uricemiante

A diminuição da hiperuricemia através de fármacos hipouricemiantes é crucial para prevenir futuras crises de artrite e alterar a evolução natural da doença, evitando a destruição articular e incapacidade.40

Os uricosúricos (benzebromarona, Probenacid, Sulfimpirazona), atualmente pouco usados, diminuem a reabsorção renal do ácido úrico no túbulo contornado proximal do rim, aumentando a uricosúria, pelo que surge o risco de cristalização nas vias urinárias e litíase renal. Assim, a dose de uricosúrico deve ser aumentada gradualmente ao longo de 2-6 semanas, a ingestão de água deve ser sempre superior a 2L/dia e preferencialmente alcalinizada com bicarbonato de sódio. Estão contra-indicados nos casos de hiperuricosúria, de lítiase renal e de insuficiência renal. 37

Os uricolíticos, em particular a Urato-Oxidase (Uricase) é uma enzima presente na maioria dos animais, mas não no Homem, que degrada o urato em alantoína, uma molécula

mais solúvel, sendo por isso, mais facilmente excretada na urina. A Uricase (extraída de um fungo designado Aspergillus flavus) tem sido usada em alguns países no tratamento da hiperuricemia grave e refratária, geralmente associado a doenças malignas. Por se tratar de uma enzima reconhecida pelo organismo como estranha, a uricase vai originar resposta imunológica, o que provoca a perda da sua eficácia a longo prazo, podendo mesmo desencadear reacções alérgicas. 41

O alopurinol é um inibidor de síntese, análogo das purinas, que inibe a enzima xantina-oxídase, impedindo a formação de ácido úrico. 38

O tratamento com alopurinol deve ser apenas iniciado após o desaparecimento da crise de artrite aguda, mas se o doente já se encontrava a tomar alopurinol previamente este não deve ser interrompido durante a crise. Quando se inicia alopurinol deve ser também administrado um anti-inflamatório não esteróide, a colquicina ou corticosteróide em doses baixas durante 6 meses, pois durante o início da terapêutica hipouricemiante há maior risco de novas crises. Geralmente, o tratamento é para toda a vida e o valor de ácido úrico a atingir no sangue é de menos de 6 mg/dL e, nos doentes com tofos gotosos, o valor é de menos de 5 mg/dL.

Em Portugal, existe apenas disponível o alopurinol, aguardando-se a aprovação e

comercialização de um novo medicamento, o febuxostato.40

O tratamento de reabilitação aplica-se sempre que existam sequelas associadas à inflamação e destruição articular progressiva. O tratamento cirúrgico consiste na correção ou substituição de articulações lesadas pela doença. Assim, quando os tofos são volumosos e causam perturbação funcional ou estética, podem ser retirados recorrendo à cirurgia. 41

7.Prevenção da Gota

A prevenção das crises de gota é mais eficaz se for feita a correção da hiperuricemia com alopurinol a fim de atingir menos de 6 mg/dL e, nos doentes com tofos gotosos, menos de 5 mg/dL.40

Os alimentos mais ricos em precursores do ácido úrico (purinas) e que devem ser ingeridos com precaução são a carne de porco e de caça, vísceras de animais, charcutaria, conservas de peixe, mariscos, café, chá, chocolate e bebidas alcoólicas (cerveja e bebidas brancas). Devem evitar-se fatores precipitantes das crises, nomeadamente esforços intensos,

exposição ao calor, infeções, abusos alimentares e alcoólicos.

Deve ser iniciado um programa de exercício físico adaptado às capacidades do doente, para

A menos que haja contra-indicação médica, é benéfica a ingestão abundante de água (2 a 3 litros por dia). 41

Alguns medicamentos, como os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) são conhecidos por aumentar o ácido úrico e devem por isso ser evitados ou substituídos. Por outro lado, alguns medicamentos utilizados para a hipertensão arterial e para as dislipidémias ajudam na descida do ácido úrico sanguíneo. Assim, fármacos como o losartan na hipertensão e o fenofibrato no excesso de triglicéridos poderão representar uma mais-valia na terapêutica hipouricemiante nos doentes com gota.

É fundamental a educação e sensibilização dos doentes para a mudança nos estilos de vida e adesão aos tratamentos hipouricemiantes, para prevenir crises de gotas e as suas possíveis consequências.40

8.Intervenção Farmacêutica

Os utentes preocupam-se cada vez mais em visitar a farmácia a fim de controlar a glicémia, o colesterol e a pressão arterial. Ao longo do estágio fui constatando que eram raras as vezes em que os utentes pediam para fazer a medição do ácido úrico. Assim, surgiu a ideia de desenvolver este tema, uma vez que que há muitos utentes que estão pouco ou nada esclarecidos acerca do mesmo.

Após expor a ideia de realizar um rastreio de ácido úrico à Dra. Ana Clara, ela mostrou-se desde logo disponível para colaborar no que fosse necessário. É importante referir que na farmácia a realização do teste do ácido úrico tem o custo de 3,5 euros, pelo que foi muito importante o apoio da DT para a realização do rastreio.

O aparelho utilizado para as medições foi o Reflotron® plus. A técnica consiste em realizar uma punção capilar com uma lanceta no dedo da pessoa, encher um capilar com o sangue, introduzir uma pipeta no capilar para o sangue cair na tira e, por fim, introduzir a tira no aparelho. Em pouco mais de 2 minutos a máquina imprime um papel com o resultado da medição.

Antes de cada medição, registei o nome e idade de cada pessoa e, no final, entreguei a folha proveniente da máquina com o valor obtido e um panfleto que elaborei, baseando- me na bibliografia pesquisada (Anexo 15).

9.Resultados

Este rastreio teve uma boa adesão, 13 mulheres e 7 homens, sendo que 3 mulheres e 3 homens apresentaram valores acima do normal. De realçar que a senhora cujo valor obtido foi 10 mg/dl, bastante acima do limite (6mg/dl), antes da realização da medição, referiu que tinha conhecimento dos níveis altos, mas que a médica não lhe prescreveu medicação. Ficou, assim, alertada e disse-me que ia marcar consulta para breve.

O teste também foi feito a um senhor doente com gota, mas cujos níveis estavam perfeitamente controlados com a medicação.

0 2 4 6 8 10 0 20 40 60 80 100 Con ce n tra ção d e áci d o ú ri co (m g/d l) Idade 0 2 4 6 8 10 12 0 20 40 60 80 100 Con ce n tra ção d e áci d o ú ri co (m g/d l) Idade IDADE [ácido úrico] (mg/dl) 49 4,34 68 5,27 74 8,65 77 7,04 77 8,35 80 5,62 81 6,44 IDADE [ácido úrico] (mg/dl) 27 3,52 41 3,37 53 3,11 54 5,42 55 3,16 62 2,98 62 7,94 65 2,72 73 2,79 74 2,45 74 10 75 6,23 77 3,43

Figura 4 – Níveis de uricémia obtidos nas mulheres Tabela 5 – Níveis de uricémia

obtidos nas mulheres

Tabela 4 – Níveis de uricémia

obtidos nos homens

10. Conclusão

De um modo geral, em conversa com os utentes participantes no rastreio, apercebi-me que têm cuidado na alimentação, o que é importante na prevenção da Gota. As pessoas aderiram, pois não se pagava e muitas quiseram aproveitar a oportunidade, pois já não faziam análises há algum tempo e foi uma maneira de terem noção dos valores da uricémia.

Como estava mais familiarizada a executar a medição de colesterol, glicémia e pressão arterial, este rastreio foi bastante enriquecedor, dado que me permitiu aprender a manusear a máquina e perceber até que ponto as pessoas tinham conhecimento do que é o ácido úrico e dos fatores desencadeadores do aumento dos seus níveis.

Dos valores obtidos acima do limite, apenas uma senhora sabia que já apresentava níveis altos. Assim, este rastreio alertou as pessoas, sendo que, muito provavelmente, estas irão estar mais atentas à alimentação e vão querer visitar mais vezes a farmácia para controlar os valores.

Referências bibliográficas

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2- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de julho. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Agosto de 2016].

3- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 11 de agosto de 2016].

4- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 14/2013, de 11 de janeiro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].

5- Decreto-Lei 171/2012, de 1 de Agosto. 2012 – Regime jurídico das farmácias de oficina 6- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016]. 7- INFARMED: Legislação, Deliberação 414/CD/2007, de 29 de outubro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de agosto de 2016].

8- Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, Marques C, Gomes A (2009). Boas Práticas de Farmácia para a farmácia comunitária (BPF). 3ª Edição. Conselho Nacional da Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos.

9-INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Deliberação 1497/2004, de 7 de dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 18 de Agosto de 2016]. 10- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho. Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016]

11- Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª Série, n.º 167.

12-Ministério da Saúde, Despacho n.º 2935-B/2016, de 25 de Fevereiro. Diário da República, 2.ª série, n.º 39.

13- Ministério da saúde: Receita sem papel. Acessível em http://www. http://spms.min- saude.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]

14- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 1471/2004, de 21 de Dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016]. 15- Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1ª Série – A, n.º18.

16- INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].

17- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 22 de agosto de 2016]. 18- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei 106-A/2010, de 1 de outubro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]. 19- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria 24/2014, 31 de janeiro. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016].

20- INFARMED: Circular Informativa conjunta N.º3/2016/ACSS/INFARMED/SPMS. Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016]

21- Ministério da Saúde, Portaria n.º594/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1ª Série, n.º95.

22- ValorMed: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016].

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24.Direção Geral da Saúde: Programa Nacional para as Doenças Respiratórias. Acessível em: http://www.dgs.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016].

25.Sociedade Portuguesa de Pneumologia: Patologias Respiratórias. Acessível em: http://www.sppneumologia.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016].

26.Theakston, F, (2008). World Health Statistics. 1st ed. World Health Organization, Geneva.

27.The lung Association: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acessível em: http://www.lung.ca . [acedido em 2 de Junho de 2016].

28.Para que não lhe falte o ar: DPOC e seu diagnóstico. Acessível em: http://www.paraquenaolhefalteoar.com . [acedido em 2 de Junho de 2016].

29.American Lung Association: COPD Symptoms. Acessível em: http://www.lung.org . [acedido em 3 de Junho de 2016].

30.American Lung Association: How is COPD diagnosed. Acessível em http://www.lung.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016].

31.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Spirometry for Health Care providers. Acessível em http://www.goldcopd.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016]. 32.Decramer, M., Vogelmeier, C., Agusti, A. G., Bourbeau, J., Anzueto, A., & Chen, R. (2016). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 1st ed. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Leuven.

33. DPOC.pt: Provas de função respiratória e DPOC. Acessível em http://www.dpoc.pt . [acedido em 4 de Junho de 2016]

34.DGS, Norma nº 028/2011 de 30/09/2011 - Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. 2013

35.INFARMED: Prontuário terapêutico. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 7 de Junho de 2016]

36.Direção-Geral da Saúde, Manual de Boas Práticas na Asma. 2007

37.Miguel, C., & Mediavilla, M. J. (2011). Abordagem actual da gota. Acta médica Portuguesa; 24: 791-798.

38.Cardoso, A., Branco, J. C., Silva, J. A. P., Cruz, M., & Costa, M. M, (2005). Regras de Ouro em Reumatologia. 1st ed. Direção Geral da Saúde, Lisboa.

39.FMDUP: Ácido úrico. Acessível em https://gotafmdup2011.wordpress.com . [acedido em 14 de Junho de 2016]

40.Sociedade Portuguesa de Reumatologia: Gota. Acessível em

http://www.spreumatologia.pt. [acedido em 15 de Julho de 2016].

41.Instituto Português de Reumatologia: Tratamentos. Acessível em http://www.ipr.pt. [acedido em 16 de Julho de 2016].

42.Medical express : material de diagnóstico. Acessível em http://www.medicalexpress.net. [acedido em 17 de Julho de 2016].

Anexo 1- Índice cronológico das atividades desenvolvidas durante o estágio

Anexo 2- Exterior da Farmácia Moderna e símbolo “cruz verde” luminoso.

MAIO JUNHO

Funcionalidades do programa informático Receção e armazenamento de encomendas Armazenamento de medicamentos e

produtos Rastreio DPOC

Recepção de encomendas Atendimento ao público

Avaliação dos parâmetros bioquímicos Formação Avène ® e A-Derma ®

Controlo de validades Conferência de receituário

JULHO Avaliação dos parâmetros bioquímicos

Atendimento ao público AGOSTO

Formação Voltaren ® Rastreio ácido úrico

Receção e armazenamento de encomendas Atendimento ao público

Anexo 4 - Gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação

Anexo 5 - Gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição

Anexo 6 – Gabinete de apoio personalizado

Anexo 9- Classificação da gravidade de acordo com a avaliação espirométrica, adaptado de [9]

I : DPOC Ligeira - VEMS/CVF < 0,7

- VEMS > 80% do previsto

O paciente pode não se aperceber que a sua função pulmonar está

anormal

II : DPOC Moderada - VEMS/CVF < 0,7

- 50% < VEMS < 80% do previsto

Tosse crónica, produção de expetoração e dispneia em situação

de esforço.

III : DPOC Grave - VEMS/CVF < 0,7

- 30% < VEMS < 50% do previsto

Falta de ar frequentemente limita as atividades diárias do paciente. Exacerbações agudas dos sintomas.

IV : DPOC Muito Grave - VEMS/CVF < 0,7 - VEMS < 30% do previsto OU VEMS < 50% do previsto associado à insuficiência respiratória crónica

A qualidade de vida está apreciavelmente alterada e as exacerbações podem levar ao risco

Anexo 10- Avaliação combinada da DPOC com base em sintomas, classificação espirométrica e risco futuro de exacerbações, adaptado de [12].

DOENTE CARACTERÍSTICA

CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA

EXARCEBAÇÕES POR ANO

A Baixo Risco Poucos

Sintomas

GOLD 1-2 ≤ 1

B Baixo Risco

Mais Sintomas

GOLD 1-2 ≤ 1

C Alto Risco Poucos

Sintomas

GOLD 3-4

≥ 2

D Alto Risco

Mais Sintomas GOLD 3-4 ≥ 2

Anexo 11 - Tratamento farmacológico inicial, adaptado de [12]

DOENTE Primeira linha Segunda linha Alternativas

SABA (SOS)

ou SAMA (SOS) ou LAMA LABA

ou SABA e SAMA

Teofilina B

LABA ou LAMA LAMA e LABA SABA e/ou SAMA

Teofilina C

ICS + LABA

ou LAMA LAMA e LABA SABA e/ou SAMA Teofilina

ICS + LABA

e/ou LAMA LAMA ou LAMA ICS + LABA e e LABA

Carbocisteína SABA e/ou SAMA

Teofilina

Anexo 13 – Questionário sobre fatores de risco da DPOC

Nome: _______________________________________________Sexo:____ Idade:____

SIM NÃO 1.Tem mais de 40 anos?

2.É ou foi fumador? 3.Tem tosse na maior parte dos dias? 4.Tem expetoração na maior parte dos dias? 5. Cansa-se facilmente?

Se respondeu SIM a 3 ou mais questões, este rastreio é para si!

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, Cluj Napoca, Roménia

Janeiro de 2016 a Abril de 2016

Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca

Rita Carmo Martins

Farmacêutico chefe: Dr. Flavius Neag

______________________

Orientador: Dra. Irina Dicu

______________________

Declaração de Integridade

Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____

iii

Declaração de Integridade

Eu, Rita Carmo Martins, abaixo assinado, nº 201102487, aluna do Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____

Aknowledgements

To all the collaborator’s team of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, a big thank you. Specially directed to Dr. Flavius Neag, the chief of the pharmacy and to Dr. Irina Dicu, the Coordinator Pharmacist of the Cytostatic Module and our internship supervisor.

A special thank you to Professor Simona Mirel and to Mrs. Adriana Rosu that made our internship a great experience and helped us with all of the bureaucratic documents and accommodation.

Thank you to Mrs. Lucilia Rocha, who helped us with all the mobility process from the beginning until the end.

And finally, thank you to Professor Paulo who was always available to answer questions during our internship, making the whole process easier.

INDEX

Aknowledgements ... iv Figures index ... vi Annex index ... vi Introduction ... 1

Romania and Cluj Napoca ... 2

The health system ... 2

The hospital ... 3

The pharmacy ... 4

Pharmacy’s team... 5

The Oficina ... 5

Cytostatics preparation room ... 7

Before entering the cytostatics preparation room ... 7

Oncological programs and guidelines, the begin of a treatment ... 9

Types of chemotherapy drugs ... 10

Visiting patients ... 12

Final Considerations ... 13

Bibliography ... 14

Figures index

Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy………...5

Figure 2 – Prescription in paper………...7

Figure 3 - Chemo Scheme, Ovarian Cancer………....8

Figure 4. Label of adult Cytostatic and prescription………...9

Figure 5. Label of Pediatric Cytostatic and prescription………...9

Annex index

Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes in Romania……….15

Introduction

From the 12th of January until the 12th of April of 2016 we entered in a new adventure in Cluj Napoca, Romania. We started this challenge with an open mind and a great enthusiasm.

During 3 months we did a hospitalar internship in The Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”. We could realize how the health system and the pharmaceutical profession work in Romania.

It was a great opportunity to apply what we have learned for five years of studies to the professional world and to the specific areas of the profession, more specifically to the oncologic area.

Romania and Cluj Napoca

Romania is a country with 237,500km situated in the southeast Europe and surrounded by Ukraine, Republic of Moldova, Black Sea, Bulgaria, Serbia and Hungary. The country is divided in 9 parts and the largest city is its capital Bucharest, which has around 2.5 million habitants.1 _{According to recent data all the country has}

almost 20 million habitants being 48.5% of them male and 51.5% female.2_{It has}

been a member of North Atlantic Treaty Organization (NATO) since 2004, a member of European Union (EU) since 2007 and one of the countries out of European Schengen Area. It has an upper-middle-income economy and the main language is Romanian. It was part of the roman empire and it is a country with Hungarian, German, Austrian and soviet influence. Its history is also strongly marked by the

communist regime which led the country from 1947 to 1989. 3

The city of Cluj is the second biggest city in the country and it is located in central

Romania, in Transylvania. 1_{It has almost 340,000 habitants and 12 universities, 6}

private and 6 public, and it presents one third of the 12 top universities in the country. The "Iuliu Hațieganu" University of Medicine and Pharmacy (UMF) is the university with the highest number of foreign students (2188), which is approximately one third of the total students. The city of Cluj was the European Youth Capital in 2015 and it is one of the candidates to the European Capital of Culture in 2021. 4 _{This city is full}

of history, culture, diverse activities and young people. The health system

Romania had a dictatorship during a long period. After the fall of the regime in 1989

all the country felt rapid and big changes. 1_{Demography and birth rate declined,}

emigration and mortality increased.5_{Nowadays the Romania health status is poor}

compared with the other European countries, even when compared with one of the border countries, Hungary. The average life in Romania, having as reference the EU, is six years shorter. The Infant and maternal mortality rates put Romania in the

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