É meu segundo dia de trabalho. Combino de encontrar a equipe e a Kombi em uma praça no centro da cidade, perto da qual eu morava. Em cima da hora, cruzo uns 5 quarteirões correndo. Perto da principal avenida do centro da cidade está uma das redutoras de dano conversando com um homem alto, magro, de cabelos curtos bastante cacheados, de castanho claros a brancos. Era Seu Joaquim7, o primeiro paciente com o qual me vincularia (sim, me vinculo com eles, não só eles comigo). Olhei ao redor, vi o que sempre havia visto sem perceber… os oito bancos, tipo jardineiras, sob árvores, estavam ocupados por pessoas maltrapilhas, de olhar baixo, conversando pouco animadamente naquela manhã fresca. Seu Joaquim já estava bêbado. Para nós é pouco importante o motivo, mas curioso contar que foi para a rua procurando um irmão “boleiro” que sumiu. Encontrou apenas corpos, violência, roubo e cachaça… mais de quinze anos e não tinha mais conseguido voltar (foi o que ele me disse… talvez a história tenha sido um “pouco” diferente).
Ele estava sob investigação de um quadro pulmonar ainda pouco claro, possivelmente uma tuberculose. A missão do momento era leva-lo para realizar uma radiografia de tórax. Vamos com ele a um Pronto Atendimento da cidade, o único, naquele momento, com serviço de imagem funcionando. Conversamos com a recepção e somos colocados na fila de atendimento geral dos demais usuários. Ficamos nós, e nossa manhã de trabalho, travados naquela sala de espera. Fazemos sucessivas conversas com a recepção, com a enfermeira responsável do plantão e não conseguimos sair do lugar. “Bruno, vai ter que dar uma carteirada, senão a gente vai passar a manhã toda aqui” avisou-me uma colega8. Os outros usuários do serviço já haviam se afastado de nós, um círculo de proteção contra o mal cheiro. O desconforto do seu Joaquim era evidente. Iríamos perder a oportunidade de fazer o exame e fragilizar o vínculo dele com
7 Todos os nomes utilizados são fictícios.
8 Para proteger a identidade dos trabalhadores participantes da pesquisa não referiremos sua
categoria profissional, a gestora também será identificada como trabalhadora, também, com este propósito, não estaremos atentos ao gênero ao nos referir a trabalhadores e trabalhadoras.
a equipe caso continuássemos naquela espera estéril. “Sou médico, de um serviço do SUS, e quero falar com o responsável do plantão! ”.
A “carteirada” funcionou. Não foi a última.
Seu Joaquim segue na rua. Naquele momento, não estava adoecido por tuberculose, já esteve, voltaria a estar… naquela mesma praça, dias depois, identificamos uma agudização de icterícia e constatamos um quadro consumptivo importante. Foi internado em hospital secundário9. Ao menor esboço de melhora, ele “evade” do nosocômio. A terapêutica medicamentosa e a investigação médica ficam incompletas, ainda que se tenha algum avanço. Na nossa experiência só existem duas coisas que fazem com que uma pessoa, que dorme sob o céu e cuja circulação é limitada apenas pelos cassetetes da Guarda Municipal, fique em um quarto hospitalar por muitos dias, com horários controlados para tudo... ou o afeto, ou a sedação. A semana da internação foi atribulada, não foi possível visita-lo. Sem o vínculo com a equipe do hospital e sem a nossa companhia ele, naturalmente, foi embora.
Conseguir uma contra referência mínima, ao menos os resultados dos exames de imagem e dos laboratoriais especializados, foi um trabalho quase hercúleo de várias semanas e que demandou a ativação de uma rede de contatos interna ao hospital, ainda que totalmente externa ao caso e ao setor de internação. Enquanto isso, Seu Joaquim, com fôlego renovado, suporta mais algumas semanas na rua, antes de vir pedir-nos ajuda para manter-se abstinente. Até então, também havia recorrido a entidades beneficentes religiosas e a serviços da Secretaria de Assistência Social. Conseguiu caminhos para investir na própria vida e fazer algo além de ‘manguear’, beber e ficar na praça. Outros desejos, em especial o pela vida, haviam surgido. Outras articulações são feitas e seguimos na “marcação homem-a-homem” dele e dos serviços que o assistem ou deveriam fazê-lo…
Essa é uma dentre tantas outras histórias que nos instigam a pesquisar a construção de rede realizada pela equipe do Consultório na Rua de Campinas.
9 Nesse capítulo nos referimos aos hospitais como “secundário” ou “terciário” para dar ao leitor uma ideia
do porte da instituição e da complexidade tecnológica dura, sem querer voltar a um paradigma hierarquizado de rede.
De imediato intuímos uma construção de rede pautada na construção de relações entre pessoas, pouco protocolar e muito ligada à demanda do usuário e, mais, que a construção de rede é indispensável para este trabalho (104–107). O tema do Consultório na Rua, do cuidado à população em situação de rua, da clínica de Redução de Danos é extremamente instigante e necessitamos de um esforço para não abandonar a discussão da rede para ficar na discussão sobre essas temáticas tão pouco estudadas e que ainda tem muito a nos dar em reflexões sobre a clínica, a organização dos serviços, a política pública etc. De uma maneira ou de outra, acabamos abordando isso ao longo do texto, mas o foco é trazer o consultório na rua como um dispositivo para fazer ver e falar como se constroem as redes de cuidado, as relações entre os serviços, no cotidiano, claro que dentro de uma constelação de conceitos, de um diagrama de forças que compõem essa ideia.
A Política Nacional para População de Rua (PNPR) foi criada em 2009, definindo população em situação de rua como o grupo populacional heterogêneo que possui em comum a pobreza extrema, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e a inexistência de moradia convencional regular, e que utiliza os logradouros públicos e as áreas degradadas como espaço de moradia e de sustento, de forma temporária ou permanente, bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporário ou como moradia provisória (108). Uma situação, portanto, de vulnerabilidade social, programática e individual. Seus princípios de integralidade, equidade, dignidade, convivência social, respeito à vida e à cidadania, atendimento humanizado e respeito às diferenças se atualizam em 10 diretrizes, para operar 14 objetivos. Achamos relevante citar alguns deles aqui.
Art. 6º - São diretrizes da Política Nacional para a População em Situação de Rua:
I - Promoção dos direitos civis, políticos, econômicos, sociais, culturais e ambientais;
II - Responsabilidade do poder público pela sua elaboração e financiamento;
III - articulação das políticas públicas10 federais, estaduais, municipais e do Distrito Federal;
IV - Integração das políticas públicas em cada nível de governo;
VIII - respeito às singularidades de cada território e ao aproveitamento das potencialidades e recursos locais e regionais na elaboração, desenvolvimento, acompanhamento e monitoramento das políticas públicas;
X - Democratização do acesso e fruição dos espaços e serviços públicos.
Art. 7º - São objetivos da Política Nacional para a População em Situação de Rua:
I - Assegurar o acesso amplo, simplificado e seguro aos serviços e programas que integram as políticas públicas de saúde, educação, previdência, assistência social, moradia, segurança, cultura, esporte, lazer, trabalho e renda;
II - Garantir a formação e capacitação permanente de profissionais e gestores para atuação no desenvolvimento de políticas públicas intersetoriais, transversais e intergovernamentais direcionadas às pessoas em situação de rua;
IV - Produzir, sistematizar e disseminar dados e indicadores sociais, econômicos e culturais sobre a rede existente de cobertura de serviços públicos à população em situação de rua; VI - Incentivar a pesquisa, produção e divulgação de conhecimentos sobre a população em situação de rua, contemplando a diversidade humana em toda a sua amplitude étnico-racial, sexual, de gênero e geracional, nas diversas áreas do conhecimento;
X - Criar meios de articulação entre o Sistema Único de Assistência Social e o Sistema Único de Saúde para qualificar a oferta de serviços;
Tais diretrizes e objetivos já nos dão a perceber que o cuidado à População em Situação de Rua (PSR) é bastante complexo e que demanda o acionamento de múltiplas variáveis e pontos de acesso. Tensiona-nos práticas de saúde que vão além dos princípios e diretrizes do SUS, objetivando responder às singulares demandas dessa população, atualizando, de passagem, estes eixos que podem ser inspiradores das práticas de saúde.
“Articulação de políticas públicas”, “integração de políticas públicas”, “Respeito às singularidades de cada território”, “assegurar o acesso amplo, simplificado e seguro aos serviços e programas que integram as políticas públicas de …”, “formação e capacitação permanente (…) para políticas públicas intersetoriais, transversais e intergovernamentais”, “criar meios de articulação entre o SUAS e o SUS” – essas são algumas das expressões contidas nesses dois artigos que nos remetem à necessidade, e talvez inevitabilidade, da construção de redes para o cuidado dessas pessoas.
Acrescentamos à vulnerabilidade social, em complexidade para a situação, a grande heterogeneidade dessa população e o espectro enorme de condições de saúde e doença que a acomete (109,110). Podemos citar o senso comum, em que encontramos uma grande população em uso nocivo de álcool e outras drogas, mas sem esquecer que temos alta prevalência de outras condições psiquiátricas, de leves a graves. Também encontramos com frequência doenças infectocontagiosas como as sexualmente transmissíveis e a tuberculose, enormemente mais prevalentes do que entre a população geral (que chega a ser 57 vezes mais frequente (111)). Em um levantamento, encontrou-se que os problemas de saúde mais prevalentes seriam: hipertensão (10,1%), problema psiquiátrico/mental (6,1%), HIV/AIDS (5,1%) e problemas de visão/cegueira (4,6%) (106). No frio, a hipotermia, no calor, a desidratação. Vale ressaltar a condição delicada das mulheres que além de todas essas questões, também precisam lidar com uma grande violência de gênero (somada à violência da rua) e com as gravidezes (até 6 vezes mais frequente do que na população geral (111)) – as quais costumeiramente recebem um “não” de serviços de obstetrícia pelas condições psiquiátricas e um “não” dos serviços saúde mental e psiquiatria devido à condição obstétrica.
Em se falando sobre portas fechadas, percebemos que a PNPR também busca garantir o mínimo de direitos a essa população tão descriminada. No cotidiano, verificamos frequentes situações de descaso, negligência e até mesmo de agressividade contra a população em situação de rua, mesmo nos serviços de saúde que frequentemente os recebem (104). Outro dia, um usuário relatava um atendimento ocorrido em um Pronto Socorro, após cerca de 18 horas de espera: “Aí a médica perguntou se eu usava droga. Uso! Se bebia. Bebo! Então ela apertava aqui [seu tórax, com uma possível contusão de costela]. Ei, dói! E aí ela apertou de novo! E de novo! ”. E em uma reunião de equipe relatam: “Ligaram avisando que o Roberto fugiu do PA! ”, disse um trabalhador. Interpelado por outro: “Mas ele mal consegue andar, bêbado e de andador! ”. Esclarece o primeiro: “Deixaram ele ali na porta, umas horas. Aí ele foi né…”. Conta-se que um dos trabalhos dos seguranças de determinado Pronto Atendimento, alguns anos atrás, era, literalmente, jogar moradores de rua para fora do serviço.
Poderíamos preencher páginas e mais páginas de relatos cotidianos sobre as violências contra essas pessoas, esses são apenas alguns muito claros. Mesmo quando a assistência se dá, verifica-se que é muito pontual, sem uma continuidade do cuidado (112). Assim, não é de se espantar que tal política paute formação de trabalhadores para o atendimento delas, bem como a criação de centro de defesa dos direitos humanos e serviços específicos para o atendimento da PSR.
Diante da complexidade dos casos e da resistência dos serviços já instituídos, a solução de criação de serviços de saúde específicos tem sido vista como uma possibilidade de construção de saídas para essas problemáticas (109). Isso também tem sido levantado como uma possibilidade diante das inexistências de protocolos de atendimento a essa população, que esbarra em muitas recusas à demanda por assistência (104). A resposta institucional do SUS ante esse desafio passa, entre outras, pela criação de uma rede “especializada” de atenção.
Criam-se os consultórios de rua, experiências heterogêneas no país, ora como uma equipe de saúde da família específica de um centro de saúde que tem em seu território grande população moradora de rua (Programas de Saúde da Família sem Domicílio), ora como equipes com essa especificidade de trabalho ligados a equipes de Saúde Mental. De um modo ou de outro sempre trabalhando com a Redução de Danos como uma tecnologia de cuidado, e operando técnicas de produção de conversa, essencial (106,113,114).
A Portaria 122, de 25/01/2011, consolida essas experiências com o estabelecimento das diretrizes de organização e funcionamento de equipes de Consultório na Rua (CnaR) na Atenção Básica. Aqui se estabelece uma atuação itinerante – os trabalhadores vão até os usuários, com ações compartilhadas com unidades básicas de saúde, centros de atenção psicossocial, urgência e emergência etc. Prevê-se que as Unidades Básicas de Saúde que adscrevem os territórios onde estão os usuários atendidos pelas equipes de CnaR disporão de suas estruturas físicas para apoiar tal trabalho (115).
Na revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o Consultório na Rua é colocado como uma equipe de Atenção Básica para população específica. Reconhece-se que a responsabilidade pela atenção à PSR é de todo
e qualquer profissional de saúde, mas que se faz necessário ampliar o acesso, em situações específicas, à essa população, uma questão de equidade. Reforça- se o caráter móvel e itinerante do trabalho e a necessidade do estabelecimento de parcerias com os diversos pontos de atenção de rede de saúde e de assistência social.
Recente texto sobre a Rede de Atenção Psicossocial reconhece:
A mudança de gestão do serviço Consultório de Rua da Saúde Mental para o Departamento de Atenção Básica, momento em que passa a se chamar Consultório na Rua, significa mais do que uma simples passagem de responsabilidade. O vínculo possibilitado entre profissionais e usuários, a partir da abordagem da equipe do consultório, cria condições de oferta de cuidado integral ao usuário, favorecendo, sobretudo, o acesso deste aos demais serviços do SUS, a depender de sua demanda em saúde. A compreensão de que a população em situação de rua possui necessidades de saúde que vão além do cuidado relacionado diretamente ao uso de álcool e outras drogas contribuiu para que se tomasse a decisão sobre a referida alteração (89).
O Manual Sobre o Cuidado à Saúde junto a População em Situação de Rua, do Ministério da Saúde, prevê a necessidade de articulação com outras Unidades Básicas de Saúde e de construção de espaços de gestão (planejamentos, projetos terapêuticos, discussão de casos) Inter equipes e articulado com os NASF. A reunião de equipe é importante momento de gestão e de cuidado do trabalho e do trabalhador. Nesse sentido outros espaços também podem ser criados seja dentro do próprio CnaR ou incluindo outros serviços da rede, tais como grupo focais, rodas de conversa, grupos de apoio, terapias comunitárias etc. (106). Em Campinas o CnaR foi criado em 2012 contando, hoje, com concepções, estratégias, tecnologias e práticas que constituem, ou que deveriam constituir, uma rede de atenção à saúde de usuários do SUS em condições extremas de marginalidade.
Atualmente o CnaR/Campinas opera com cerca de 20 trabalhadores e trabalhadoras entre médicos e médicas, psicóloga e psicólogo, terapeuta ocupacional, enfermeiras, técnicas de enfermagem, redutor e redutoras de dano, motoristas, assistente social e a gerência (116). Em nossa experiência temos visto a equipe lidando com usuários de alta complexidade clínica e social, recorrendo à produção de uma rede para o atendimento integral dessas pessoas feita no contato entre os trabalhadores de diferentes equipes, inclusive, e talvez
principalmente, pessoalmente. Com uma sala (base) em um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD) e uma Kombi para os deslocamentos pelo município, vemos a equipe realizar, além de suas buscas ativas em diversos espaços, o acompanhamento desses pacientes e a interlocução presencial com diversos outros serviços da cidade. O caráter itinerante da equipe a municiou com os recursos do encontro presencial, da conversa, da negociação e da disputa com as diversas outras equipes buscando garantir a integralidade do cuidado de sua população adscrita (116).
Ao conhecer o trabalho deste serviço e olhar para seu processo de trabalho, essa itinerância logo chama a atenção. A equipe está em permanente deslocamento. De sua base para locais onde tem campos fixos de atendimento à PSR – pontos de referência onde essas pessoas podem encontrá-la sempre nos mesmos horários da semana – ou para circular pela cidade buscando gestantes, pessoas com tuberculose, respondendo a demandas de outros serviços por atendimento de usuários em específico ou grupos de pessoas ocupando determinado ponto (de casas abandonadas a bueiros, até mesmo a marquise de um hospital, pelo qual só é visto da porta para fora, como um mendigo que estende a mão impertinente).
Esse movimento também coloca a equipe com a possibilidade de acompanhar os pacientes aos exames que precisam fazer ou às consultas com especialistas, ou visita-los em internações. Encaminhar uma pessoa em alguma situação de urgência, costumeiramente, significa ir com ela até os serviços de referência e apresentar o caso, contar a história da pessoa, informar o que acha que é necessário ser feito e perguntar pela opinião da equipe que está recebendo.
Mas não estou cometendo nenhum spoiler. Isso se percebe em um qualquer dia em que se acompanhe a equipe. E é isso que traz tal trabalho para essa pesquisa. Como se dá, então, uma construção de rede no cotidiano, na construção de relação entre usuários e trabalhadores e entre trabalhadores de diferentes equipes? Pegando aqui casos que nos permitem produzir um conhecimento a respeito das maneiras pelas quais uma rede de produção de saúde pode ser construída. Discutir Seu Joaquim, e os demais que se seguirão, e redes de cuidados em saúde é, portanto, uma oportunidade de contribuir para
a qualificação da atenção a estas populações portadoras de “necessidades especiais”.
E, não menos importante, uma oportunidade de invadir aquilo que tomamos como natural, certa rede, certo cuidado, determinado modo de operar a clínica e de operar os processos de trabalho em saúde.
Mais alguns detalhes dos percursos éticos, estéticos e
metodológicos do pesquisar
Essa pesquisa faz parte de um doutorado que tem como eixo central de debate a produção de redes. Identificamos nesse campo de investigação a potencialidade para verificar a construção de uma rede relacional, micropolítica, em ato, em um curto espaço de tempo, com um acompanhamento feito em grande intensidade – o intenso é do tempo do investigador implicado, é da intensidade das vidas vividas. A equipe foi acompanhada por 12 horas semanais em atividades de campo, além de mais 3 horas semanais da reunião da própria equipe, por 6 meses. Outros espaços e reuniões também foram frequentados, como reuniões de debate sobre a relação entre serviços ou discussões de casos com a participação de mais de um serviço, espaços de matriciamento, reuniões entre serviços para debater fluxos.
O trabalho de acompanhamento, com produção de diários de campo, seguiu até os últimos momentos de construção desse texto, buscando apreender, captar, a amplitude da rede acionada pela equipe do CnaR, dando atenção aos casos atendidos, e às necessidades por eles evocadas, e à maneira como, a partir destes, a rede é tecida. Aqui não demos atenção apenas a contatos produtores de boas relações ou de relações de cuidado, mas também às portas fechadas, às negativas, aos conflitos etc.
Aqui retomamos algo sobre o qual temos nos debruçado a respeito de um referencial metodológico, o trabalho da escrita, que começa no registro dos trabalhos de campo, o diário de campo. Vemos o uso desta ferramenta de pesquisa como uma aposta de ter na escrita uma forma de dar visibilidade, de fazer falar, de fazer contar, de trazer algo que é pessoal, mas que pode se
extrapolar e trazer outras coisas à cena. Tem sido apontado como importante meio para fazer um acompanhamento de processos na/da vida real enfatizando não apenas os processos dos quais o pesquisador está tomando parte, mas também ressaltando as linhas de forças (relações de poder e vetores de produção de subjetividade) que neles se fazem presentes no campo e no