PARA SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO: O ESTADO E A QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL.
Anos 90: Uma relação assimétrica entre o direito à saúde e a política neoliberal
O Brasil adentra os anos 90 com uma perspectiva de implementar, na saúde, um modelo de proteção social de caráter uni versalizante, descentralizado, conforme os princípios da Constituição de 1988, fruto da mobilização da sociedade civil, do movimento da Reforma Sanitária.
O cenário político de democratização, com eleições diretas para presidente, entretanto, colocará numa posição assimétrica o ideário da Reforma Sanitária Brasileira e as políticas de ajuste neoliberal, acordadas no governo Collor e Fernando Henrique Cardoso, em função da globalização da economia e da submissão do país às diretrizes dos organismos multilaterais de financiamento,
15 O CEFESS –Conselho Federal de Serviço Social, caracteriza e o assistente social como profissional da saúde em 1999,através da resolução n°383/99.
como Banco Mundial e Fundo Monetário Internacional - FMI, privilegiando o capital financeiro.
A área social tem sido a expressão mais conflitiva dessa política que propõe ajuste econômico com redução do investimento estatal na área. Os problemas se agravaram com o aumento da população que se encontra em situação de pobreza, associado ao desemprego crescente e às formas de precarização do trabalho, quadro de profundas desigualdades sociais já assinalados anteriormente. A reconfiguração do Estado brasileiro se expressa numa desresponsabilização freqüente da esfera federal, impondo aos municípios encargos adicionais para responder às demandas sociais e, em particular, à saúde.
As políticas sociais e de saúde perderam sua dimensão integradora, tanto no âmbito nacional como no âmbito regional e estadual, caindo numa visão focalista onde o local é privilegiado como o único espaço capaz de dar respostas supostamente mais eficientes e acordes às necessidades da população. Retrocedemos a uma visão comunitária onde as pessoas e as famílias passam a ser as responsáveis últimas por sua saúde e bem estar. Por trás de um falso e importado conceito de empowerment está o abandono por parte do Estado de seu papel ativo e determinante nas condições de vida da população, particularmente quando parcelas majoritárias e crescentes da mesma estão na mais absoluta pobreza. (NORONHA & SOUZA, 2001p)
Concretamente, os anos 90 trazem um cenário de proteção social à saúde marcado pela universalização da atenção, mas que, de certa forma, ocorre de maneira excludente, pois o investimento no setor não foi compatível às necessidades geradas. Isso faz com que setores médio da população migrem para os planos de saúde privados. Do ponto de vista social, ocorre um reordenamento do setor saúde, com segmentação de clientela, retraduzindo uma velha fórmula de cidadania regulada. (GIOVANELLA, 1996)
As lutas sociais, nas quais se insere a questão do direito à saúde, desenvolvem -se numa via de mão dupla, com embates, disputas, desenhando um
cenário de novos arranjos para o sistema de atenção à saúde no Brasil. Estudos diversos apontam que este pode ser configurado de forma piramidal, composto por três subsistemas diversos quanto à clientela, quanto à forma de financiamento e complexidade tecnológica: o subsistema de alta tecnologia, o subsistema privado autônomo de assistência médica supletiva e o subsistema público. (GIOVANELLA & FLEURY, 1995)
A colocação de análise de subsistemas, entretanto, não ocorre de forma hierarquizada, porém subsistemas com interfaces tanto em relação ao financiamento como à clientela. O setor de alta tecnologia é formado por setores público e privado, mas com a maior concentração no público em decorrência dos hospitais de ensino, que se voltam aos procedimentos de alta complexidade como transplantes, cirurgias cardíacas, entre outros. Este setor, apesar de ser mantido com recursos públicos, consumindo em torno de 30% dos recursos do SUS, mantém formas de arrecadação financeira diferenciadas por intermédio das autarquias, fundações, o que o torna semelhante ao setor privado, com setores reservados a pacientes de planos privados, constituindo a chamada segunda porta, em que os indivíduos atendidos pelos planos e seguros saúde entrem de forma mais rápida que os usuários do SUS, na prática cerceando o princípio da universalidade de acesso16. (CAMILO, 1999)
O subsistema privado engloba os serviços formados pelos planos e seguros saúde, cooperativas médicas, que apresentaram forte expansão nos anos 90. Embora haja controvérsias em torno do montante de pessoas cobertas pelos planos e seguros saúde, há uma estimativa que 42 milhões de pessoas utilizam a assistência médica suplementar, correspondendo a 27% da população brasileira. (BRAGA & BARROS SILVA, 2 001)
Esta parcela da população busca no setor privado a segurança que não encontram no SUS em termos de rápido acesso, movimentando em torno de 8 bilhões de reais, montante que se assemelha a dois terços do Ministério da Saúde. Este subsistema volta-se aos segmentos médio da população e aos trabalhadores do mercado formal de trabalho. (RODRIGUES NETO, 1996)
16 Cabe enfatizar que o Hospital de Clínicas da UNICAMP é um dos poucos hospitais de e nsino que funciona com atendimento 100% SUS, sem segunda porta.
Finalmente, na base da pirâmide encontra-se o subsistema público, sob a responsabilidade do Estado, compreendendo os serviços estatais próprios e os privados contratados (filantrópicos e lucrativos). Este setor atende no geral a população de baixa renda, o que poderia ser entendido como forma de discriminação positiva. No entanto essa crescente demanda gerada pela universalização não foi acompanhada de investimento necessário. O SUS responde pela cobertura de 73% da população brasileira. (BRAGA & BARROS SILVA 2001)
A política de saúde no Brasil se move num terreno de instabilidade, em que transitam os serviços pautados por princípios constitucionais de avanços consideráveis, sendo a única política pública da seguridade social brasileira de caráter universal, mas com dificuldades concretas de custeio e manutenção, devido aos insuficientes investimentos na área social que interferem diretamente nas condições de saúde da população, seguindo o monitoramento de diretrizes preconizadas por agentes externos como FMI, ajustando gastos, diminuindo investimentos, para saldar a dívida externa.
Esses dados são confirmados no estudo de Piola & Biasoto Junior (2001) comparando-se o período de 1993 a 1999, em que se considerando o valor de 1999 corrigido, a despesa foi 4,2% inferior aos anos de 1997 e 1998.
Pelo exposto, há uma tensão permanente em torno de duas propostas de modelos assistenciais em saúde: a proposta da Reforma Sanitária, responsabilizando o Estado pela regulação dos serviços, com caráter público, de direito de cidadania e outra que acompanha as disputas na área, o modelo privativista que propõe ao Estado os cuidados mínimos em saúde e a grande rede assistencial para o mercado. O mercado é regulado através das seguradoras, dos planos de saúde, que impõem restrições aos usuários, quer em termos de número de consultas, serviços e procedimentos, como de cobertura a doenças pré - existentes.
O SUS se insere num modelo de proteção social de caráter universalista, e nesse sentido seria uma forma de desmercadorização17, que “ocorre quando a
17 A palavra desmercadorização não foi encontrada no dicionário de língua portuguesa, mas foi encontrada no texto do autor Esping Andersen traduzido por Dinah de Abreu Azevedo na Revista Lua No va nº24 de setembro de 1991.
prestação de um serviço é vista como uma questão de direito ou quando uma pessoa pode manter-se sem depender do mercado.” (ESPING ANDERSEN,1991p.102) Entretanto, a proposta de desmercadorização necessita de viabilidade, que se concretiza pelo financiamento das políticas públicas de saúde, área tensionada por freqüentes cortes e disputas.
Também não se pode desconsiderar a relação social do processo saúde/doença, que envolve outros fatores como a distribuição de renda, condições de moradia, saneamento, alimentação, hábitos de vida.
Neste movimento contraditório, de disputas entre modelo centrado no sistema público de saúde e no modelo regulado pelo mercado, inserem-se os Cursos de Aprimoramento em Serviço Social, como forma de qualificação para o trabalho, envolvendo uma interconexão nas relações entre educação, sáude e trabalho. Educação, pois trata-se de um curso de pós graduação lato sensu, voltado à qualificação de profissionais com vistas à atuação no sistema público de saúde com existência permeada por princípios universalistas, num modelo político que privilegia o mercado, o mercado de trabalho onde ocorrem mudanças na oferta e nas relações de trabalho.
Os Cursos de Aprimoramento em Serviço Social crescem nos anos 90, resultante , de um lado, da expansão do cuidado em saúde para outros profissionais, e, de outro , da implementação do SUS, privilegiando o município, a esfera local para o desenvolvimento dos projetos e das ações em saúde, o que repercutiu na demanda por estes profissionais.