Os pacientes port adores de hipercalciúria apresentaram um a boa correlação entre o pH urinário obtido a part ir da urina de 24 horas e da am ostra isolada ( r2 = 0,370, p < 0,000) ( Gráfico 04) . Com port am ento sem elhante foi observado entre os port adores de hiperuricosúria ( r2 = 0,305, p < 0,000) (Gráfico 05) . Devido á sua m aior especificidade, foram consideradas as leituras obtidas a part ir do pHm etro digital para esta correlação.
43 Silva, IBL Resultados
Gráfico 4 - Scat t er plot dos valores de pH na urina de 24 horas ( pH 24hs) e na am ost ra
44 Silva, IBL Resultados
Gráfico 5 - Scat t er plot dos valores de pH na urina de 24 horas ( pH 24hs) e na am ost ra
45 Silva, IBL Discussão
5. DISCUSSÃO
A litíase do trat o urinário ( LTU) é um a doença altam ente prevalente em todo o m undo, acom et endo principalm ente indivíduos j ovens. Em bora os dados epidem iológicos sobre a litíase urinária sej am escassos no Brasil, acredita- se que cerca de 11% da população possa apresentar algum problem a relacionado à esta patologia ao longo de sua vida ( WORCESTER & COE, 2011) . Estim a- se que as internações relacionadas à LTU sej am responsáveis por um gasto anual de aproxim adam ente R$ 29,2 m ilhões, apresentando um elevado im pacto na saúde pública brasileira ( KORKES et al., 2011) .
Em bora, no passado, a LTU tenha sido bem m ais com um entre indivíduos do sexo m asculino, at ingindo proporções de 3: 1 ( TOSTES & CARDOSO, 2001) , estudos recentes dem onst ram um gradativo aum ento de sua prevalência entre a população fem inina ( ROUDAKOVA & MONGA, 2014) atingindo, em 2010, um a relação de aproxim adam ente 1,3 hom ens para cada m ulher ( STROPE et al., 2010) . Em nosso estudo, observam os um predom ínio no sexo fem inino com um a relação de 1,56 m ulheres para cada hom em . Est es dados estão em conform idade com os resultados observados em um estudo prévio realizado na população abrangida pelo Hospital de Clinicas da FMB - UNESP ( AMARO et al., 2005) . Dentre os inúm eros fatores relacionados ( ocupacionais, am bientais, dietéticos, etc) , um a das hipóteses para j ust ificar o aum ento desproporcional da LTU entre as m ulheres, está a obesidade, vist o que m ulheres obesas são m ais
46 Silva, IBL Discussão
propensas a desenvolver cálculos do que hom ens obesos ( NOWFAR et al., 2011) .
Grande part e do ônus sócio econôm ico causado pela lit íase decorre do fato de que esta patologia acom et e indivíduos em sua fase m ais produtiva, ent re a terceira e a quart a décadas de vida ( TOSTES & CARDOSO, 2001) , com m édia de idade entre 39,0 e 52,9 anos ( CROPPI et al., 2012; SI LVA et al., 2011; PERES et al., 2011) . Esta faixa etária foi m uito sem elhantes à por nós observada no presente estudo, onde a m édia de idade entre os indivíduos avaliados foi de 51,11 anos.
Sabe- se que o volum e urinário ( VU) é um im port ante fator envolvido na etiopatogenia da litíase renal, onde a baixa diurese poderia resultar em um a m aior concentração de solutos litogênicos e, consequentem ente, desencadear o processo de form ação dos cálculos renais ( HONG et al., 2012) . Por esta razão, pacientes litiásicos são aconselhados a aum entar a ingesta de líquidos para atingir um volum e urinário em torno de dois litros por dia, na tentativa de dim inuir o risco de form ação de novos cálculos ( PAK et al., 1980; BORGHI et al, 1996) . Em nosso estudo, observam os que som ente 7,01% dos pacientes apresentaram diurese inferior a 1000 m L em 24h, sendo a m édia do volum e de diurese em torno de 1675 m L ao dia. Esse achado pode ser explicado pelo fato de que nossos pacientes, provavelm ente, j á haviam sido orientados a aum entar a ingest a de líquidos em algum m om ento
47 Silva, IBL Discussão
antes do estudo, um a vez que os m esm os nos foram previam ente referenciados pelos serviços m édicos das cidades de origem .
Figurando entre os principais diagnósticos m etabólicos, a hipercalciúria apresenta etiologia m ultifatorial, sendo responsável por m ais de 50% dos distúrbios observados em adultos, e em cerca de 53 a 75% das crianças ( LEVY et al., 1995) . Em nosso estudo, o aum ento do cálcio urinário foi a alteração m etabólica m ais frequentem ente observada, estando presente em 41% dos pacientes, seguida pela hiperuricosúria, diagnosticada em 39% dos casos. Esta proporção foi sim ilar aos resultados obt idos por Del Valle e Ortiz, onde a hipercalciúria tam bém foi a alteração m etabólica predom inante, seguida pela hiperuricosúria ( DEL VALLE et al., 1999; MI JÁN ORTI Z et al., 1991) . O aum ento da excreção urinária de ácido úrico pode resultar do consum o excessivo das purinas ou de sua elevada produção endógena. Da m esm a form a, um a baixa ingesta hídrica, associada à redução do pH urinário a valores abaixo de 5,5, podem favorecer a precipitação do ácido úrico ( LOW & STOLLER, 1997) .
Outros diagnósticos com a acidose sistêm ica, acidose t ubular renal distal, hipocalciúria e hipom agnesem ia são dist úrbios ácido básico que podem levar a urolitíase de oxalato de cálcio ( OxCa) . Com o é sabido, a elevação do pH urinário gera aum ento da saturação de fosfato predispondo a form ação de cálculo renal ( PAK, 1969) . Ao contrário, um baixo pH urinário predispõe a urolit íase de ácido úrico ( PAK, 2001) .
48 Silva, IBL Discussão
A hipocitratúria é encontrada em cerca de 30% dos pacientes lit iásicos ( PAK, 1991) e, em bora m uitos estudos sugiram um a prevalência altam ente variável, pode at ingir 62% quando associada à outras patologias ( AYUSSO & SCHOR, 2001) . Os efeitos do citrat o na prevenção da lit íase ocorrem devido à dissolução e inibição da cristalização de sais de cálcio e ácido úrico ( HALLSON et al., 1983) . A citrat úria não é diretam ente influenciada pela ingestão de citrat o alim entar, m as por alterações sistêm icas do equilíbrio ácido- básico produzidas pela dieta. Dietas ricas em proteínas e exercício físico intenso podem resultar na dim inuição do citrato urinário ( REBELO, 1995) . Em nosso estudo a hipocitrat úria aparece com o terceiro diagnóstico m etabólico m ais frequente ( 31% ) , diferentem ente do observado por outros autores, onde este foi o principal dist úrbio encontrado ( SPI VACOW et al, 2006) . Em um estudo previam ente realizado por nosso grupo envolvendo 182 pacientes form adores de cálculos, a hipocit rat úria foi o segundo distúrbio m etabólico m ais prevalente, sendo diagnosticado em 37,3% dos casos ( AMARO et al, 2005) .
Altos níveis de sódio urinário dim inuem a reabsorção de cálcio nos túbulos proxim ais, gerando um a acidose sistêm ica leve que aum enta o risco de litogênese de cálcio. Esta m esm a associação pode tam bém explicar a ocorrência de hipernatriúria ( STOLLER et al., 2009) . Em nossa avaliação, o aum ento da excreção urinária de sódio esteve presente em apenas 5% dos casos. Tal prevalência difere da observada em um estudo realizado na população de Fort aleza, na qual esta alt eração esteve
49 Silva, IBL Discussão
presente em 80,7% dos casos ( SI LVA et al., 2011) . Esse achado pode ser explicado pelo fato de que nossos pacientes, j á haviam sido orientados a dim inuir a ingesta de sal em consultas nutricionais feitas anteriorm ente. Adicionalm ente, a ingesta diária de sal na dieta é fortem ente influenciada pelos hábitos alim entares de um a determ inada população, estando suj eita às interferências sócio- culturais e dos costum es locais daquela com unidade.
A hiperoxalúria prim ária é um dist úrbio relativam ent e raro decorrente de m utações no gene AGXT29 ( hiperoxalúria prim ária t ipo 1) e m utações no gene GRHPR30 ( hiperoxalúria prim ária t ipo 2) ( JOHNSON et al., 2002) , sendo encontrada em aproxim adam ente 1% dos indivíduos subm etidos a investigação m etabólica ( DEL VALLE et al, 1999) . A hiperoxalúria secundária pode resultar do aum ento da síntese endógena de oxalato, que depende da ingesta de ascorbato e/ ou do aum ento na absorção intestinal de oxalato ( CHAI et al., 2004) . A oxalúria secundária do tipo entérica pode ocorrer em caso de elevado consum o de substancias ricas em oxalato, com o a erva m ate no chim arrão, m uito com um nas regiões sul do pais. Em nosso estudo, a hiperoxalúria foi diagnosticada em apenas 5% dos casos. Entretanto, part icularm ente neste caso, a baixa prevalência por nós observada se deveu ao fato de que a dosagem rotineira do oxalat o urinário foi descontinuada em nosso serviço, ainda durante a execução do estudo, devido à dificuldade de obtenção do “kit. Essa realidade passou a ser enfrentada tam bém por outros serviços que abandonaram a dosagem rotineira do oxalato em seus pacientes devido à
50 Silva, IBL Discussão
dificuldade de im port ação do produto. Tal fato com prom eteu o estudo da associação entre a hiperoxaluria e hipercalciúria por nós pretendida para esta população. De acordo com alguns autores, pequenas elevações do oxalato urinário seriam m ais deletérias do que aum entos sem elhantes do cálcio, no processo da supersaturação urinária e form ação do cálculo urinário por oxalato de cálcio ( ROBERTSON & HUGHES, 1993) .
A hipom agnesúria foi diagnost icada em 29% dos pacientes incluídos no nosso estudo. Classicam ente, a baixa excreção urinária de m agnésio tem sido considerada com o um im port ante fator de risco para a form ação de cálculos a base de cálcio. A suplem entação do m agnésio tem se m ostrado efet iva na redução ou prevenção da recorrência de litíase urinária de cálcio ( ASPLI N et al., 2000) . Em um estudo conduzido anteriorm ente na m esm a população a hipom agnesúria foi observada em 21% dos casos ( AMARO et al., 2005) .
Devido ao seu im port ante papel na regulação das propriedades físico- quím icas da urina, o pH urinário ( MURAYAMA & TAGUCHI , 1993) passou a ser considerado um parâm etro fundam ental na avaliação do paciente com nefrolitíase ( GRASES et al., 2014) . A dupla aferição do pH urinário utilizando- se o pHm etro digital teve por intuito averiguar a acurácia da leit ura realizada com a t ira reagente, um m étodo bastant e difundido em nosso m eio devido à sua fácil disponibilidade e baixo custo. Nossos resultados confirm aram os achados de Kwong e colaboradores, os quais dem onstraram que a análise do pH urinário com pHm etro e tira
51 Silva, IBL Discussão
reagente diferem significativam ente entre si, sendo algum as das diferenças observadas, clinicam ente relevantes ( KWONG et al., 2013) . Tal fato sugere que, em bora possa ser utilizada com relativa segurança na determ inação rotineira do pH urinário, a análise clássica por tira reagente não é suficientem ente sensível para avaliação do pH da urina em pacientes port adores de litíase renal ( GRASES et al., 2014).
Estudos prelim inares sugerem que o pH urinário dim inui significativam ente com o aum ento do peso corporal, sendo essa relação independente do gênero, m as part icularm ente influenciada pela idade e pela creatinina urinária ( MAALOUF et al., 2004) . Em pacientes obesos, a resistência à insulina alteraria a produção e/ ou excreção de am ônia, afetando assim o pH urinário final ( ABATE et al., 2004) . Entretanto, em nosso estudo, a correlação entre o pH urinário e as diferentes classificações do I MC ( baixo peso, eutrofia e sobrepeso/ obesidade) não apresentou diferença estatisticam ente significativa. Tal fato pode ser facilm ente explicado pelo trat am ento m edicam entoso com citrat o de potássio ut ilizado por todos os nossos pacientes, visto que esse m edicam ento aum enta significat ivam ente o pH urinário ( PREMI NGER et al., 1985) .
Em bora a urina de 24 horas ainda sej a considerada o padrão ouro na avaliação dos pacientes port adores de LTU, de acordo com Sëric e colaboradores, a urina colhida em j ej um poderia ser utilizada com o parâm et ro confiável na avaliação do risco e na orientação de m edidas
52 Silva, IBL Discussão
preventivas contra a form ação do cálculo urinário ( SËRI C et al., 2009) . Em nosso estudo, não observam os um a diferença significativa entre o pH urinário obt ido a part ir da urina de 24h e o da am ostra de urina isolada, segundo o m esm o m étodo de análise ( p = 0,4968 para a o pHm etro e p = 0,5214 para a tira reagente) , com um a boa correlação ent re as diferentes m odalidades de coleta urinária ( p < 0,0001) . Nossos resultados diferem dos observados por Capolongo e colaboradores que sugerem não ser adequado se basear no pH urinário de am ostra isolada para subst ituir o de 24h devido a um a significativa variação observada pelo autor entre as duas am ostras por ele analisadas ( CAPOLONGO et al., 2011) .
Outro dado interessante por nós observado foi o fato de que não encontram os diferença estat ist icam ent e relevante quando correlacionam os o pH urinário obt ido a part ir da am ostra isolada com o da urina de 24h entre os pacientes diagnosticados com hipercalciúria e hiperuricosúria, sendo encontrada um a boa correlação ( p < 0,000) entre os resultados, tam bém nestes subgrupos de pacientes. Estes dados tam bém diferem dos previam ente apresentados na literat ura onde, em bora o pH da urina colhida em j ej um e o da urina de 24h ( p = 0,18) tenha sido igual em pacientes hiperuriscosúricos, o m esm o não ocorreu entre os hipercalciúricos em pacientes hiperuricosúricos ( p = 0,031) ( CAPOLONGO et al., 2011) .
Capolongo e colaboradores sugerem que a variação diurna do pH urinário deva estar, em part e, relacionada a excreção de bicarbonato pós prandial pelas células pariet ais gástricas para prevenir a alcalinização
53 Silva, IBL Discussão
celular concom itant e com a secreção ácida ( CAPOLONGO et al., 2011) . Além disso, de acordo com esta teoria, a urina seria m ais alcalina de m anhã do que a noite, fenôm eno este relacionado à variação dos padrões respiratórios durante o sono, chamado de “maré alcalina matinal” ( LEATHES et AL, 1919) . Este com port am ento sugerido pelo autor não foi observado em nossos pacientes, onde o pH da urina de j ej um m ostrou- se concordante com o da urina de 24h, tanto na análise clássica por tira reagente (6,02 vs. 6,07) quanto com pHm etro digital (5,8 vs. 5,75) .
Port anto, considerando os dados por nós obtidos, a aferição do pH urinário em am ostra isolada de urina colhida em j ej um foi tão precisa quanto o pH da urina de 24h, considerado ainda por m uit os com o m étodo de eleição neste tipo de avaliação. Nossos resultados sugerem que a análise do pH em am ostra isolada de urina deva ser m elhor valorizada e encarada com o um m étodo confiável no acom panham ent o de pacientes port adores de litíase urinária, capaz de reduzir custos e sim plificar a rotina tanto para m édico quanto para paciente.
54 Silva, IBL Conclusão
6. CONCLUSÃO
Concluím os que a avaliação do pH em am ostra isolada de urina m ostrou- se tão eficaz quanto o m étodo padrão ( urina de 24h) no m onitoram ento de pacientes port adores de litíase do trat o urinário em uso de citrat o de pot ássio.
55 Silva, IBL Referências