Vacina para HPV

Tal como dito no ponto “Plano Nacional de Vacinação em Portugal” deste mesmo trabalho, a vacina contra infeções por HPV faz parte do PNV, tendo sido reduzida de três para duas doses em Outubro de 2014 [37].

O HPV é um vírus da família Papilomaviridae, cujo genoma é constituído por DNA circular de cadeia dupla. É responsável por um elevado número de infeções, sendo muitas vezes assintomáticas e de regressão espontânea. No entanto, pode originar lesões benignas clinicamente evidentes, nomeadamente condilomas cutâneos ou mucosos, verrugas anogenitais e lesões benignas da orofaringe. Em casos mais graves pode evoluir para a malignidade, realçando-se o cancro do colo do útero (CCU). Dividem-se em dois grupos: HPVs cutâneos (cutaneotrópicos) que dizem respeito aos de baixo risco oncológico e os HPVs das mucosas (mucosotrópicos) que, em norma, têm alto risco oncológico [61-63].

Quanto à transmissão das infeções genitais é principalmente por via sexual através do contacto direto (pele ou mucosa), podendo também ser, mas mais raro, por via vertical, durante o parto. O HPV infeta as células da camada basal, em que a sua entrada ocorre através de eventuais micro-abrasões ou ferimentos existentes [61-63].

Existem mais de 100 tipos geneticamente distintos de HPV, dos quais cerca de 40 infetam, preferencialmente, o trato anogenital (vulva, vagina, colo do útero, pénis e áreas perianais). Destes, aqueles que provocam lesões benignas são designados por HPV de baixo risco e é o caso dos HPV-6 e HPV 11 (responsáveis por 90% dos condilomas acuminados ou verrugas genitais). Já aqueles que provocam alterações celulares, podendo estar associados ao desenvolvimento de cancro, dizem respeito aos HPVs de alto risco, sendo os mais prevalentes o HPV-16, o HPV-18, o HPV-31 e o HPV-45 (93% dos cancros cervicais são positivos para um destes HPVs) [61-64].

O HPV possui no seu genoma genes que codificam oncoproteínas, nomeadamente os genes E6 e E7, que têm como alvo as proteínas p53 e pRb, respetivamente. Isto é, as proteínas pE6 e pE7 ligam-se às proteínas celulares supressoras de tumor p53 e pRb. Estes dois oncogenes vão induzir a divisão celular, evitando a apoptose. O Rb (gene do retinoblastoma) ao bloquear o fator de transcrição

- 28 - Ana Cláudia Lessa Pereira | Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

E2F, impede a célula de prosseguir a divisão celular; e o p53 tem o mesmo efeito ao aumentar a expressão do p21 [65,66].

A melhor medida para minimizar o risco de HPV é, sem dúvida, a vacinação. No entanto, nas mulheres, o exame ginecológico regular e a citologia (exame de Papanicolau) serve também como medida preventiva no caso de CCU. Para outros tipos de cancro causados pelo HPV, deve ser consultado o médico assim que surjam sintomas, pois não existe qualquer programa de rastreio [65]. Além disso, é fundamental o uso de preservativo, visto esta se tratar de uma doença sexualmente transmissível.

As vacinas contra o HPV foram comercializadas em Portugal em 2006 e 2007, correspondendo a vacinas tetravalente e bivalente, respetivamente. A vacina bivalente (CERVARIX®) inclui os genótipos 16 e 18 (que são responsáveis por 70 a 75% dos casos de CCU) e está indicada para a prevenção das infeções pré-malignas do colo do útero, da vulva e da vagina, bem como para a precaução do CCU. A vacina tetravalente (GARDASIL®), além de incluir os mesmos genótipos que a anterior, também confere imunidade para os HPV-6 e HPV-11. Esta vacina, além das indicações iguais à anterior, também é usada para a prevenção de verrugas genitais ou condilomas [61,62,64].

A vacina que faz parte do PNV refere-se à tetravalente, administrada com duas doses (0 e 6 meses) às raparigas com idades entre os 10 e os 13 anos de idade inclusive, sendo que aquelas que iniciem a vacinação após os 13 anos terão de fazer um esquema de três doses tal como representado no Anexo IX [37].

10.1. Deverão os rapazes ser vacinados

?

Em Portugal, os tumores malignos potencialmente associados à infeção por HPV mais frequentes no sexo masculino são o cancro da próstata, da cavidade oral e orofaringe, peniano e do ânus.

A vacinação ou não dos rapazes contra o HPV tem sido alvo de estudos que têm suscitado controvérsias éticas, morais e económicas.

No nosso país, o cancro do pénis (elevada mortalidade) apesar de raro, apresenta sequelas psicológicas e emocionais para os homens em que ocorre. Assim, a vacinação contra o HPV para os rapazes seria valorizada se fosse possível a prevenção deste tipo de tumor.

Relativamente aos estudos económicos, de custo-eficácia, todos eles demonstram que a vacinação contra o HPV nos rapazes está intimamente ligada à cobertura vacinal das raparigas. Assim, quanto maior o número de raparigas vacinadas, maiores serão os custos da vacinação dos rapazes, pois vai haver uma

- 29 - Ana Cláudia Lessa Pereira | Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

menor eficácia na transmissão do vírus, diminuindo incidência e prevalência da doença, e os benefícios adicionais gerados não justificam os custos requeridos. A vacinação no sexo feminino, além de diminuir a taxa de doença no sexo oposto, vai também diminuir nas raparigas não vacinadas pois estas têm uma menor probabilidade de contágio por indivíduos do sexo masculino infetados.

Uma vez que, em Portugal, a vacinação contra o HPV nas raparigas já faz parte do PNV, a cobertura vacinal tende a ser muito elevada, pelo que a implementação da vacinação dos rapazes não resultará em benefícios adicionais que justifiquem os custos exigidos.

10.2. Resultados esperados com a introdução da vacina no PNV:

Tal como as outras vacinas comercializadas, esta vacina tetravalente contra o HPV que faz parte do PNV desde 2008, será avaliada em termos de cobertura vacinal (ex.: Estatísticas de Saúde da DGS) e em termos de farmacovigilância (INFARMED)

[61]

.

Os resultados e efeitos esperados com a vacinação vão ter, seguramente, um impacto na morbilidade e mortalidade por CCU, mas verificar-se-ão apenas a médio/longo prazo (15 a 20 anos), sendo a escolha das coortes indispensável para diminuir este período [61]. Em Abril de 2014, a DGS fez uma pequena avaliação sobre a vacinação contra o HPV no continente, dizendo que “Em dezembro de 2013, mais de 85% das jovens de idades entre 14 e 21 anos (8 das 9 coortes de nascimento abrangidas pela vacinação até àquela data) já estavam vacinadas contra o CCU e outras doenças associadas aos genótipos 6, 11, 16 e 18 de HPV.” [64]

No entanto, apesar da vacina tetravalente pertencente ao PNV ser eficaz contra os serotipos oncogénicos mais prevalentes e frequentemente associados a condilomas genitais (6, 11, 16 e 18), estes serótipos são apenas uma pequena parte dos mais de 100 tipos existentes [67].

Em jeito de conclusão, para além da redução de casos patológicos alvos da vacinação, como o CCU, é esperado que a introdução desta vacina influencie na diminuição do número de consultas e exames de seguimento, na diminuição da ansiedade nas mulheres e na diminuição do número de tratamentos e das complicações médicas (ex.: erro médico na remoção de um fragmento do colo do útero) [61].

- 30 - Ana Cláudia Lessa Pereira | Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto