Não aplicável, tendo em vista que na data de apresentação deste Formulário de Referência, não havia processos judiciais, administrativos ou arbitrais não sigilosos nos quais a Companhia ou controladas fossem parte, tendo como partes contrárias administradores ou ex-administradores, controladores ou ex-controladores ou investidores da Companhia ou de suas controladas. Assim, diante da inexistência acima mencionada não há nenhum valor provisionado.
Na data deste Formulário de Referência, a Companhia e suas controladas não figuravam como partes em processos sigilosos relevantes que não tenham sido divulgados nos itens anteriores.
A Companhia apresenta a seguir uma breve descrição dos processos repetitivos ou conexos mais relevantes em que figura como parte, segregados por sua natureza:
Processos de natureza trabalhista e previdenciária
Processos relacionados a Cooperados Provenientes de Aquisição (55 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda, processos envolvendo o valor aproximado atualizado de R$8,6 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A Companhia não tem como prática a contratação de cooperativas em hipótese alguma. Os casos referidos decorreram exclusivamente das aquisições recentemente realizadas, principalmente do Grupo Santamália, das quais foram sucedidos contratos e causas de cooperados.
Processos de natureza cível e outros
Processos relacionados à Liberações de Internações (278 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$1,4 milhão.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar regula a matéria, sendo que a Companhia cumpre com seus ditames e vincula as coberturas nos moldes contratados e no rol previsto em lei. No entanto, o Poder Judiciário vem concedendo liminares e tutelas antecipadas aos beneficiários de planos de saúde privados, para ampliar seus direitos, ainda que os mesmos estejam em carência, limitação de coberturas, fora de abrangência geográfica, dentre outras.
Processos relacionados à Liberações de Tratamentos (335 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$3,8 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar regula a matéria, sendo que a Companhia cumpre com seus ditames e vincula as coberturas nos moldes contratados e no rol previsto em lei. No entanto, o Poder Judiciário vem concedendo liminares e tutelas antecipadas aos beneficiários de planos de saúde privados, para ampliar seus direitos, ainda que os mesmos estejam em carência, limitação de coberturas, fora de abrangência geográfica, dentre outras.
Processos relacionados ao Cancelamento de Reajustes (351 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$3,1 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar regula a matéria, sendo que a Companhia cumpre com seus ditames. O emissor aplica reajustes de acordo com os índices publicados pela ANS e faixa etária (dependendo dos contratos) para os planos individuais. Para planos empresariais, o reajuste é aplicado de acordo com a sinistralidade e inflação verificada no período. No entanto, o Poder Judiciário vem entendendo abusivo o reajuste regulamentado pela ANS e pelos contratos.
Processos relacionados à Liberações de Cirurgias (468 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$3,0 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar regula a matéria, sendo que a Companhia cumpre com seus ditames e vincula as coberturas nos moldes contratados e no rol previsto em lei. No entanto, o Poder Judiciário vem concedendo liminares e tutelas antecipadas aos beneficiários de planos de saúde privados, para ampliar seus direitos, ainda que os mesmos estejam em carência, limitação de coberturas, fora de abrangência geográfica, dentre outras.
Processos relacionados à Manutenção de Contratos nos casos de Demitidos e Aposentados - DAP (564 processos) a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda
processos envolvendo aproximadamente R$1,8 milhão. b. práticas do emissor ou de sua
controlada que causou tal contingência
Referem-se a exclusão de beneficiários do plano pelo emissor por exclusão da empresa cliente, em razão de demissão, exoneração ou aposentadoria. O Poder Judiciário tem mantido os contratos, enquanto se discute a causa.
Processos relacionados à Manutenção de Contratos de Assistência Médica (731 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$3,8 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
Referem-se a exclusão de beneficiários do plano pelo emissor por inadimplência, exclusão do beneficiário pela empresa cliente, dentre outros fatores. O Poder Judiciário tem mantido os contratos, enquanto se discute a causa.
Processos relacionados a discussão prática médica (787 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$40,5 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
Discussão sobre os procedimentos médicos realizados nas instalações da Companhia questionados por seus clientes.
Processos de natureza regulatória
Processos administrativos perante a ANS (76 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, foram classificados com expectativas prováveis de perda processos envolvendo aproximadamente R$6,6 milhões.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar regula a matéria e entendeu haver contra a Companhia descumprimento das regras legais que dispões sobre mensalidade e reajuste, cobertura e rol de procedimentos, contratos de prestação se serviços, envio de informações via sistema, rede prestadora de serviços entre outros.
Processos Judiciais relacionados a Ressarcimento ao SUS (235 processos)
a. valores envolvidos Em relação a este tema, em 30 de setembro de 2018 a Companhia mantinha R$90,1 milhões em depósitos judiciais relacionados ao SUS. A Companhia apresenta garantia junto aos Juízos em que as causas se encontram em 100% dos valores em discussão.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
Em razão de emissões de GRUs, as controladas da Companhia questionam judicialmente os valores cobrados pela ANS a título de “Ressarcimento ao SUS”, que trata o artigo 32 da Lei nº 9.656/98, no que toca a exigibilidade da cobrança de APACs e AIHs de seus supostos usuários que teriam sido atendidos na Rede Pública e Credenciada do SUS, por divergências relacionadas a carência, abrangência geográfica, rol de procedimentos, dentre outros, bem como a regularidade do Índice de Valoração do Ressarcimento, estipulado em 1,5 vezes e o prazo prescricional. As controladas não atribuíram prognóstico de risco por se tratar de garantia da efetivação da tutela jurisdicional. Estão depositados em juízo 100% dos valores em discussão.
Processos Administrativos relacionado a Ressarcimento ao SUS
a. valores envolvidos Em relação a este tema, segundo notificações da ANS há 190.313 cobranças (APCs e AIHs) no montante de R$274,3 milhões de AIHs e APACs em 1ª e 2ª Instâncias Administrativas a serem processadas e julgadas. A Companhia mantémcobertura para provisões técnicas suficientes de acordo com a Resolução Normativa 392/2015 e 419/2016 da ANS.
b. práticas do emissor ou de sua controlada que causou tal contingência
A Companhia, por intermédio das suas controladas, impugna por meio de defesas em 1ª Instância e por meio de recurso em 2ª Instância a maioria das cobranças efetuadas pela ANS, em processos administrativos. A ANS se baseia no artigo 32 da Lei nº 9.656/98, para proceder as cobranças de atendimentos originados por APACs e AIHs dos supostos beneficiários da operadora, que teriam sido atendidos na Rede Pública e Credenciada do SUS. As discussões versam sobre divergências relacionadas a carência, abrangência geográfica, rol de procedimentos, dentre outros, bem como a regularidade do Índice de Valoração do Ressarcimento, estipulado em 1,5 vezes e o prazo prescricional.