4. RESULTADOS
4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS
Testes de Spearman revelaram uma correlação linear significativa entre a duração da epilepsia em anos (p<0,05) e os temperamentos “Depressivo” e “Ansioso”. Os escores de BDI também foram demonstraram uma relação linear com os temperamentos Depressivo (p<0,01) e Disfórico (p<0,01).
Observamos uma tendência dos pacientes com mais anos de estudo a apresentarem o temperamento “Hipertímico” (p<0,05).
O número de drogas antiepilépticas foi diretamente relacionado ao temperamento “Eutímico” (p<0,05) e inversamente correlacionado ao temperamento “Obsessivo” (p<0,05), o qual também foi inversamente relacionado ao escore total do BDI (p<0,05). (Tabela 4)
Em relação às dimensões emocionais, “Medo” correlacionou-se positivamente com a idade de início e a duração da epilepsia (p<0,05). Também foi demonstrada uma forte relação inversa entre “Vontade” e “Controle” com altos escores no BDI (p<0,01). (Tabela 5)
4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda
Quando os dois grupos foram comparados em relação aos temperamentos afetivos, não houve diferenças estatisticamente significativas. No entanto, quando a mesma comparação foi feita através das dimensões emocionais do temperamento, encontramos uma média menor da dimensão "Sensibilidade" no grupo com foco ictal à direita (30.80 ± 6.9 vs 36.66 ± 7.01, p=0.009). (Tabela 6)
4.3 AFECTS: Pacientes versus controles
Quando ajustados aos anos de estudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre pacientes e controles em relação às dimensões do temperamento. (Tabela 7)
5. DISCUSSÃO
O presente estudo descreve e compara as dimensões emocionais e temperamentos afetivos em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial e controles normais. Embora estudos anteriores não tenham mostrado diferenças significativas (LOCKE et a.l, 2009; PIZZI et al., 2009), o lado da zona epileptogênica não foi considerado e as amostras não foram homogêneas quanto à presença de esclerose hipocampal identificada à RMN.
Como as bases neurobiológicas do temperamento envolvem de modo direto o complexo amígdalo-hipocampal (WHITTLE et al., 2006), é possível supor que as próprias descargas ou o dano estrutural observado em estudos de neuroimagem possam interferir no temperamento dos pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal.
Estudos de morfometria hipocampal (IIDAKA et al., 2006) demonstraram correlações positivas em voluntários do sexo feminino entre o volume do hipocampo esquerdo e a dimensão do temperamento denominada Harm Avoidance (“Medo”). Segundo os autores, parte das explicações para este achado entre as mulheres deve-se ao fato de uma maior resposta a estímulos aversivos e efeitos hormonais relacionados ao receptores estrogênicos hipocampais (ADINOFF et al., 2003; OSTLUND et al., 2003).
OMURA et al., 2005, já haviam demonstrado uma correlação positiva entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo (interpretado neste contexto como equivalente ao Harm Avoidance). No entanto, este estudo foi alvo de críticas nas questões metodológicas devido a, por exemplo, utilizar diversos questionários de temperamento e personalidade ao longo do estudo. OLER et al., 2010 também observaram correlações entre o comportamento ansioso em macacos e a ativação amigalo-hipocampal durante experimento conduzido nos primatas de uma mesma linhagem.
Estudos anteriores demonstraram que crianças e adultos com epilepsia têm um aumento em traços de temperamento como impulsividade, ansiedade e maior probabilidade de desenvolver transtornos do humor (BAUM et al., 2007; PARK et al., 2007; MOSCHETTA et al., 2011). TRACY MA et al (2010) também encontraram resultados semelhantes em um estudo onde 23% dos pacientes adultos epilépticos apresentavam temperamento ansioso.
No presente estudo, ambos os grupos com EMLT esquerda e direita demonstraram que a duração da doença teve uma correlação positiva com os temperamentos "Depressivo" e "Ansioso”. O temperamento “Depressivo” também teve uma correlação linear com a pontuação no BDI. Este achado é pouco inesperado, pois depressão e ansiedade são as comorbidades psiquiátricas mais comumente observadas em pacientes com EMLT (GAITATZIS et al., 2004; SWINKELS et al., 2005. BRAGATTI et al., 2010).
Algumas variáveis relacionadas à doença, já aparecem como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos do humor. ALTSHULER et al. (1990), demonstraram maior incidência de depressão associada a descargas ictais à esquerda, enquanto outros transtornos, como a hipomania parecem estar relacionadas a descargas ictais no lado oposto (HURWITZ et al., 1985). Outros estudos sugerem que, em pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal, o volume hipocampal esquerdo diminuído, independentemente do lado das descargas, seria um achado atribuível ao transtorno depressivo per se (SHAMIM et al., 2009).
Além disso, o número de anos de estudo foi positivamente correlacionada com temperamento "Hipertímico". Isto deve ser considerado uma preliminar embora achado interessante, uma vez que o temperamento "Hipertímico" tem sido proposto como um fator protetor contra o suicídio em pacientes com transtornos de humor e ansiedade. (VÁSQUEZ et al., 2010) Lembrando que o suicídio é mais comum entre pacientes com epilepsia quando comparados à população em geral (ESPINOSA et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011), seria interessante investigar o quanto a educação e o temperamento "Hipertímicos" modulam tal risco.
Outro achado potencialmente interessante neste estudo exploratório foi a correlação inversa entre o número de drogas antiepilépticas (DAEs) e temperamento "Obsessivo". Uma vez que este temperamento é caracterizado pela organização, disciplina, controle emocional e afeto restrito, esse resultado pode refletir uma visão do paciente na qual ele acredita firmemente que pode tratar a doença com menos medicação. Outras interpretações são de que as bases neurobiológicas deste temperamento podem ser menos adequadas ao tratamento com DAE, por ser um tipo "estável", ao passo que outros tipos chamados de "instáveis", como o "Ciclotímico" e o "Irritável", seriam mais susceptíveis a beneficiar-se com o efeito estabilizador do humor de alguns fármacos antiepilépticos. (DRANE et al., 2002)
A relação direta entre "Medo" e duração da epilepsia, observada no estudo, pode ser explicada pela presença de uma doença crônica. Conrad el AL, 2007 demonstraram maiores índices de Harm Avoidance (traduzido como “Medo”) entre pacientes com dor crônica. Estudos prévios sugeriram que esta dimensão emocional não estaria correlacionada com lesões ou descargas em zonas específicas do cérebro. (Strauss and col, 1982). No entanto, tem sido demonstrado que em indivíduos com lesões envolvendo a amígdala, a diminuição do aprendizado emocional, observada nestes pacientes, pode ser uma consequência de um condicionamento ao medo diminuído. (Kemppainen and col, 2006)
Trabalhos anteriores mostraram correlações significativas entre os escores de BDI e os traços de personalidade Harm Avoidance (traduzido como “Medo”) de modo direto e Self-Directedness (traduzido como “Autodirecionamento” ou a junção de “Vontade” e “Controle”) de modo inverso. (Peirson and col, 2001; Celikel and col., 2009). No entanto, esses estudos utilizaram o Inventário de Temperamento e Caráter (TCI), o que acaba confundindo temperamento e personalidade. De forma similar, em nosso estudo "Vontade" e "Controle" foram inversamente relacionadas aos escores do BDI. Correlações similares também foram encontrados em indivíduos normais (FINCH et al., 2001) e em pacientes com outros distúrbios neurológicos crônicos, tais como a doença de Asperger. ( BUTZER et al., 2003)
Curiosamente, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao AFECTS entre os pacientes com EMLT e os controles. Algumas possíveis explicações podem ser o número reduzido de pacientes, viés de amostragem do grupo de controle ou o nível educacional superior do último. Na verdade, esses resultados negativos estão em corroboram estudos anteriores, apesar de avaliar indivíduos com diferentes instrumentos (LOCKE et al., 2009; PIZZI et al., 2009).
Talvez o mais interessante dado do presente estudo tenha sido a menor média da dimensão "Sensibilidade" em pacientes com descargas geradas no lobo temporal direito. No modelo proposto por WHITTLE et al. em 2006, o circuito chave na geração do afeto negativo e o constrangimento (Constraint) envolve estruturas límbicas subcorticais (amígdala e giro do cíngulo), hipocampo e córtex pré-frontal à direita, enquanto uma rede similar, porém à esquerda, seria a responsável pelo afeto positivo. Se isso for verdadeiro, uma preservação relativa do lobo esquerdo, supostamente conectado ao afeto positivo, poderia levar à redução da dimensão "Sensibilidade" nos pacientes com foco ictal à direita.
6. CONCLUSÃO
Apesar das suas limitações, este e é o primeiro estudo a explorar as diferenças no temperamento em pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal, utilizando o questionário AFECTS. O baixo número de pacientes estudados e a diferença no nível educacional entre pacientes e controle certamente são os mais importantes.
Mesmo assim, associações com significância estatística e condizentes com estudos prévios em linhas similares demonstram que os dados aqui obtidos têm a sua importância, principalmente pensando em estudos futuros sobre esse tema.
Nossos achados apontam para uma possível conexão entre as dimensões emocionais do temperamento e a lateralidade do foco epiléptico, indo ao encontro de dados prévios quanto à influência da lateralidade no humor e na personalidade. A reprodução destes resultados poderá ajudar a compreender e promover melhores tratamentos dos aspectos psicossociais e comportamentais da epilepsia.
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ANEXO A : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da Pesquisa: “O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”
Na epilepsia parcial do lobo temporal (crises convulsivas geradas por uma área localizada) é possível que haja uma relação entre o local da crise no cérebro, a presença ou não de lesão no exame de imagem do cérebro e o temperamento do paciente ( “o jeito que a pessoa é”).
Os pacientes com epilepsia parcial do lobo temporal de difícil controle, que internam nesta unidade, realizam exames de Ressonância Magnética Nuclear do Encéfalo e Vídeo-Monitorização Eletroencefalográfica como parte de sua avaliação inicial, para determinar exatamente de onde vêm as crises e se há alguma lesão operável. Os resultados destes exames vão ser comparados com os resultados do questionário de temperamento, respondido pelo próprio paciente. Esse teste não acarreta nenhum tipo de risco, pois se trata de um questionário.
Através destes resultados vamos poder saber se há correlação entre a epilepsia parcial do lobo temporal e os diferentes tipos de temperamento. Isso nos ajudará a melhorar o tratamento dos pacientes com esta doença.
Concordar em participar deste estudo não implica em qualquer modificação no tratamento que já está sendo feito, nem tampouco os resultados destes exames terão efeito sobre ele. Da mesma forma, a não concordância em participar deste estudo não irá alterar de forma nenhuma o tratamento estabelecido.
Eu _______________________________________________ (paciente ou responsável) fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada, sendo garantido que meus dados são confidenciais e que concordar ou não em participar do estudo não afetará o meu tratamento.
Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar o Dr André Palmini ou a Dra Naiana Posenato, nos telefones 51-99874543 e 51-93344290, respectivamente ou ligar para o CEP/PUCRS no telefone 3320-3345.Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo, se pensar que fui prejudicado, também posso ligar para o CEP/PUCRS no telefone 3320-3345.
Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
_________________________ ___________________________ __/__/__
Assinatura do paciente Nome do paciente
Data
____________________________ _______________________________ __ /__ /__
Assinatura do pesquisador Nome do pesquisador
ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento
Dados de identificação Nº IP:____________________ Nome:__________________________________________________________
Reg:__________ Data internação: ___/___/___ Data Nascimento: ___/___/___ 1.IDADE:_____ (anos)
2.SEXO: M ( ) F( )
3.LATERALIDADE: ( ) Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro
4.ESTADO CIVIL: ( )Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Viúvo
5.OCUPAÇÃO: ( ) s/ ocupação atual ( ) c/ocupação atual ( ) estudante
( )auxílio doença ( )aposentadoria invalidez ( ) aposentadoria 6. ESCOLARIDADE
( ) analfabeto ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo
( ) nível técnico ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo 7. ANOS DE ESTUDO COMPLETO:_____________________ 8. IDADE DE INÍCIO DAS CRISES:______________ ( em anos) 9. DURAÇÃO DAS DOENÇA _______________ ( em anos) 10.IDADE DE INÍCIO DE TRATAMENTO:___________ ( em anos) 11. FREQÜÊNCIA DE CC PARCIAIS COMPLEXAS ( Crises/mês) TIPO de CRISE
12. Crise Parcial Simples Sim ( ) Não ( ) 13. Crise Parcial Complexa Sim ( ) Não ( )
14. Crise Parcial Secundariamente Generalizada Sim ( ) Não ( ) 15. PRESENÇA DE AURA: ( )sim ( ) não
16. TIPO DE AURA ( ) Epigástrica ( ) Dejá Vú/ Jamais Vú ( ) Piloereção ( ) Cefálica ( ) Speech Arrest ( ) Calor Ascendente ( ) Odor Estranho ( ) Alucinação Visual ( ) Alucinação Auditiva ( ) Medo ( ) Ilusão ( ) Prazer
17. DROGAS ANTI EPILEPTICAS Nº ______ 18.( ) Dose CARBAMAZEPINA ( em mg) 19. ( )Dose FENITOÍNA( em mg)
20. ( ) Dose ÁCIDO VALPRÓICO( em mg) 21. ( ) Dose LAMOTRIGINA( em mg) 22. ( ) Dose OXCARBAZEPINA( em mg) 23. ( ) Dose FENOBARBITAL( em mg) 24. ( ) Dose PRIMIDONA( em mg) 25. ( ) Dose LEVETIRACETAM(em mg) 26. ( ) Dose ACETAZOLAMIDA(em mg) 27. ( ) Dose TOPIRAMATO( em mg) 28. ( )Dose Clonazepam( em mg) 29. ( ) Dose Clobazam( em mg)
30. ANTIPSICOTICOS Nº ________ 31. EEG: Local das descargas Interictais:
( )Descargas Temporais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral ( )Descargas Frontais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral ( )Descargas Parietais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral ( )Descargas Occipitais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral
32.EEG:Local das descargas Ictais:
Descargas Temporais Mesiais ( )dir. ( )esq.
33.RMN: Local da lesão: Sem lesão (0) Lobo Temporal mesial ( )dir. ( )esq.
34.RMN: TIPO DE LESÃO: ( Sem lesão : 0)
( ) EH – Esclerose Hipocampal (Atrofia Hipocampal) ( ) TU – Tumor Mesial
( ) D – Displasia ( ) H – Heterotopia
( ) MVA m– Malformação arteriovenosa mesial ( ) Gliose
( )Disgenesia
35. BDI (Valor total) ___________ 36. BAI (Valor total) ___________
37. AFECTS * ( ) Depressivo ( ) Ansioso ( ) Ciclotímico ( ) Disfórico ( ) Apático ( ) Eutímico ( ) Irritável ( ) Lábil ( ) Desinibido ( ) Hipertímico ( ) Obssessivo
* Neste protocolo apenas o temperamento afetivo final do AFECTS foi exposto. A escala completa, incluindo as dimensões emocionais, e que foi utilizada para análise, está detalhada no ANEXO C.
ANEXO C: Escala AFECTS
Marque a alternativa que mais corresponde ao seu jeito de ser e de agir em geral. Não há respostas certas ou erradas, responda de acordo com o que você é, não com o que você desejaria ser.