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O temperamento em pacientes com epilepsia temporal mesial refratária : análise qualitativa e impacto de variáveis epileptiformes

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Academic year: 2017

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(1)

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E

CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO EM NEUROCIÊNCIAS

NAIANA POSENATO

“O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA

TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA

E IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”

Porto Alegre

2012

(2)

NAIANA POSENATO

“O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA

TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E

IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”

Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina e Ciências da Saúde, área de concentração em Neurociências.

Orientador: Prof. Dr. André Luís Fernandes Palmini Coorientadores: Prof. Dr. Diogo Rizzato Lara

Prof. Dr. Claus Dieter Stobäus

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos aqueles que contribuíram para a realização deste projeto:

Ao meu orientador, Prof. Dr. André Luís Fernandes Palmini, e aos meus coorientadores, Prof. Dr. Diogo Rizzato Lara e Prof. Dr. Claus Dieter Stobäus pela amizade e o apoio; pelo incentivo incansável na busca do conhecimento;

Aos funcionários do Serviço de Cirurgia da Epilepsia, em especial, Sec. Yuri, pela grande ajuda em todos os momentos;

Aos meus amigos, em especial, Fernanda Almeida Bastos, pelo apoio logístico que foi fundamental;

A Ceres Oliveira, minha estatística e uma grande pessoa;

À Capes, pela bolsa a mim concedida.

À minha família, ao meu noivo, Eduardo Cavalheiro Pedroso, pelo apoio incondicional...

Sobretudo a Deus....

Muitíssimo obrigada a todos vocês

(4)

"Segue o teu destino... Rega as tuas plantas;

Ama as tuas rosas. O resto é a sombra de árvores alheias."

(5)

RESUMO

Introdução: Embora a epilepsia do lobo temporal esteja associada a altas taxas de comorbidades psiquiátricas, investigações acerca do

temperamento destes pacientes têm sido negligenciadas. Estudos prévios têm sugerido que variáveis clínicas e epileptiformes possam exercer um papel fundamental neste contexto. Objetivos: O presente estudo caracterizou, através de instrumento confiável, o temperamento de pacientes com epilepsia temporal mesial, comparando-os a controles e

estabelecendo relações com variáveis associadas à doença. Métodos: O temperamento foi analisado em 42 adultos, portadores de epilepsia mesial temporal unilateral e 84 controles, através do questionário AFECTS

(Affective and Emotional Composite Temperament Scale). Entre os

pacientes, as variáveis relacionadas à epilepsia foram coletadas prospectivamente, assim como as escalas de BDI e BAI. Resultados:

Correlações estatisticamente significativa foram observadas entre duração da doença e altos índices no BDI aos temperamentos “Depressivo” e “Ansioso” e à dimensão emocional do temperamento

“Medo”. O número de drogas antiepilépticas correlacionou-se

inversamente ao temperamento “Obsessivo”. Quanto à lateralidade,

pacientes com lesão à esquerda apresentaram médias menores na

dimensão emocional “Sensibilidade”. Discussão: Mesmo que alguns

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maior prevalência de distúrbios psiquiátricos em indivíduos com epilepsia temporal mesial, correlações estatisticamente significativas encontradas

entre dimensões afetivas e variáveis epileptiformes foram independentes. Menores médias de “Sensibilidade” em pacientes com foco itcal à

esquerda foram condizentes com dados recentes sobre as bases

neurobiológicas do temperamento. Conclusão: Embora devam ser interpretados com cautela, os resultados sugerem um possível papel da

epilepsia mesial temporal, de maneira direta e lesional, como um dos determinantes do temperamento nestes pacientes.

(7)

ABSTRACT

Introduction: Although temporal lobe epilepsy is associated with high rates of psychiatric comorbidities, investigations about the temperament of

these patients have been neglected. Previous studies have suggested that epileptiform and clinical variables may have a role in this context.

Objectives: The present study characterized, through a reliable instrument, the temperament of patients with mesial temporal lobe epilepsy, compared them to controls and established relationships with

disease-related variables. Methods: Temperament was assessed in 42 (forty-two) adult patients with unilateral mesial temporal lobe epilepsy and 84 (eighty-four) control, through the questionnaire AFECTS (Affective and

Emotional Composite Temperament Scale). Among patients, variables

related to epilepsy were collected prospectively as well as the scales of the BDI and BAI. Results: Statistically significant correlations were observed between disease duration and higher BDI against temperaments "Depressive" and "Anxious" and the emotional dimension of temperament

"Fear." The number of antiepileptic drugs correlated inversely with the temperament "Obsessive." Regarding laterality, patients with lesion in the

left lobe had lower average in the emotional dimension "Sensitivity".

Discussion: Even though some findings, such as higher BDI scores in patients with temperament "Depressive" and "Anxious" could be justified

(8)

between affective dimensions and variables, independently. Lower means of "Sensitivity" in patients with left itcal focus were consistent with recent

data about neurobiological basis of temperament. Conclusion: While they should be interpreted with caution, the results suggest a possible role of mesial temporal lobe epilepsy, directly and through lesion, as one of the

determinants of temperament in these patients.

(9)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Achados histopatológicos do hipocampo de um paciente com atrofia hipocampal ... 17 Figura 2 - Temperamentos afetivos em relação às dimensões emocionais

... 20 Figura 3 –Análise morfométrica amigdalar esquerda e escores de HA em ambos os sexos ... 23 Figura 4 – Estruturas propostas nos circuitos envolvendo o temperamento

(10)

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Descritores das crises focais de acordo com o grau de comprometimento durante a crise.... 15 Tabela 2 - Sumário das relações entre psicopatologia e temperamento ... 23

Tabela 3 – Caracterização da população estudada ... 37 Tabela 4 – Correlações de Spearman entre as variáveis dos pacientes e os

diferentes Temperamentos Afetivos ... 39 Tabela 5 – Correlações de Pearson e Spearman entre variáveis dos pacientes

e dimensões emocionais do AFECTS ... 40 Tabela 6 – Testes t comparando as dimensões emocionais do AFECTS, BDI e

BAI em pacientes com EMLT-d (n=21) e EMLT-e (n=21) ... 41 Tabela 7 – Resultados de teste t comparando as dimensões emocionais do

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LISTA DE SIGLAS

AFECTS –Composite Emotional and Affective Temperament Scale

BAI – Inventário de Beck para Depressão

BDI – Inventário de Beck para Ansiedade

CPC – Crises Parciais Complexas

DAEs – Drogas Antiepilépticas

EEG – Eletroencefalograma

EH – Esclerose Hipocampal

ELT- Epilepsia do Lobo Temporal

EMLT- Epilepsia Mesial do Lobo Temporal

EMLT-d – Epilepsia Mesial do Lobo Temporal com foco ictal à direita

EMLT-e – Epilepsia Mesial do Lobo Temporal com foco ictal à esquerda

ILAE –International League Against Epilepsy

NAA – N-Acetil Aspartato

RMN – Ressonância Magnética Nuclear

VEEG – Vídeo-Eletroencefalograma

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ………... 14

1.1 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE EPILEPSIA ...……….. 14

1.2 EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL ... 15

1.2.1 Comorbidades psiquiátricas na Epilepsia do Lobo Temporal... 20

1.3. OS TEMPERAMENTOS E SUAS DIMENSÕES ... 21

1.3.1. As bases neurobiológicas do temperamento .... 22

1.3.2 Temperamento e Epilepsia do Lobo Temporal ... 27

1.4. ESCALAS E ENTREVISTAS DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ... 29

1.4.1 Inventário de Beck para Depressão (Beck Depression Inventory – BDI)... 29

1.4.2 Inventário de Beck para Ansiedade (Beck Anxiety Inventory – BAI)... 30

1.5. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TEMPERAMENTO ... 30

1.5.1 AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale) …... 30

2. OBJETIVOS ... 32

2.1 OBJETIVO GERAL ... 32

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 32

3. POPULAÇÃO E MÉTODOS ... 33

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 33

3.2 POPULAÇÃO ... 33

(13)

3.2.1.1 Critérios de inclusão ... 33

3.2.1.2 Critérios de exclusão ... 33

3.2.2 Grupo controle ... 34

3.3 MÉTODOS ... 34

3.3.1 Coleta de dados dos pacientes ... 34

3.3.1.1 Instrumentos ... 34

3.3.1.2 Procedimentos ... 35

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 35

4. RESULTADOS ... 37

4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS ... 38

4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda ... 40

4.3 AFECTS: Pacientes versus controles ……….... 41

5. DISCUSSÃO ... 43

6. CONCLUSÃO ... 47

REFERÊNCIAS ... 48

ANEXO A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 54

ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento ... 56

ANEXO C: Escala AFECTS ... 60

ANEXO D: Carta de Submissão do Artigo ... 64

(14)

1. INTRODUÇÃO

1.1. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE EPILEPSIA

A epilepsia é o mais freqüente transtorno neurológico grave, atingindo cerca de 50 milhões de pessoas no mundo, 40 milhões delas em países em desenvolvimento. Atualmente é considerada um problema de saúde pública, devido às consequências sócio-econômicas, orgânicas e psicológicas que acarreta (BRADLEY et al., 2004).

O termo abrange diversas síndromes, cuja característica principal é a recorrência, não provocada, de crises epilépticas (COSTA J.C. et al., 1998). As manifestações clínicas iniciam abruptamente e são altamente variáveis na forma de apresentação: Alteração da consciência; transtornos motores, sensitivos, psíquicos ou autonômicos; ou de comportamento inapropriado podem ser resultado dos processos que culminam em hiperexcitabilidade neuronal.

A variabilidade de manifestações clínicas justica-se pelas diferentes regiões envolvidas na hiperexcitabilidade neuronal e a atual classificação baseia-se em achados clínicos e eletroencefalográficos (NETO J.G., MARCHETTI R.L., 2005) .

(15)

A fisiopatologia das crises generalizadas é diversa, caracterizando-se por uma disfunção, geralmente de origem genética, dos circuitos tálamo-corticais (MC CORMICK D.A., CONTRERAS D., et al, 2001).

Quanto à etiologia, as epilepsias são classificadas atualmente como genéticas, estruturais/metabólicas ou de causa desconhecida (BERG et al., 2010). Estes termos vêm substituir os antigos conceitos de crises idiopáticas (sem lesão estrutural cerebral associada), sintomáticas (com lesão estrutural associada) ou criptogênicas, cuja etiologia era presumível, porém não diagnosticada.

A incidência estimada de epilepsia, em países desenvolvidos, é de 50/100.000/ano, números que podem atingir o dobro em países pobres (HEANEY D.C., 2002). Sua prevalência gira em torno de 5-10/1.000, apresentando-se em geral, com uma distribuição bimodal: picos de incidência no primeiro ano de vida e após os 60 anos de idade (SANDER J.W. et al., 2003).

No Brasil, embora poucos sejam os estudos epidemiológicos, a prevalência gira entre 5.1 a 8.2/1.000 (GUERREIRO C.A., CENDES F., et al., 1999; GOMES M.M., ZEITONE R.G., et al., 2002). Esses índices provavelmente refletem as condições sócio-econômicas relacionadas diretamente à etiopatogenia da doença.

O prognóstico geral para o controle das crises é bom: 70% dos pacientes entram em remissão após 5 anos do diagnóstico (COCKERELL A.C., JOHNSON A.L., et al., 1997). Mesmo assim, há um aumento do risco de mortalidade tanto para a população pediátrica quanto à adulta (RAFNSONN V., OLAFSSON E., et al, 2001).

(16)

A epilepsia do lobo temporal (ELT) engloba a maioria dos pacientes adultos com crises focais, com ou sem lesão estrutural identificável. De acordo com a nova classificação da ILAE, o termo “parciais complexas”, anteriormente utilizado para descrever a manifestação mais típica da ELT foi abolido devido a má utilização e má interpretação dos mesmos. Atualmente as crises focais englobam os achados de desconexão e automatismos, entre outros. Da mesma forma o termo “generalização secundária” foi substituído, conforme observamos na Tabela 1.

Tabela 1: Descritores de crises focais de acordo com grau de comprometimento durante as crises.ᵃ

Fonte: BERG et. al., 2010

(17)

As crises epilépticas surgem, em geral, na infância tardia ou na adolescência. É freqüente o antecedente de convulsão febril na primeira infância, principalmente de crise febril complicada (crise prolongada, unilateral ou múltiplas crises num mesmo episódio febril). Segue-se um período silente e somente depois de vários anos surgem as crises “parciais complexas”, sendo esta seqüência relativamente estereotipada uma das principais “marcas” da epilepsia temporal associada à esclerose temporal mesial.

É freqüente ainda o antecedente familiar de convulsão febril ou mesmo de epilepsia, o que não costuma ocorrer nas ELTM secundárias a outros tipos de lesões.

O mecanismo exato através do qual uma crise epiléptica conduziria a morte celular ainda não foi completamente esclarecido. Acredita-se que a liberação de substâncias excitotóxicas em grande quantidade na fenda sináptica, como o glutamato, ocasionaria hiperexcitabilidade neuronal com conseqüente morte celular. Baseado nesta teoria é possível explicar a susceptibilidade variável de determinadas regiões cerebrais à lesão, como o hipocampo e o neocórtex temporal, os quais possuem maior quantidade de terminações nervosas excitatórias (MATHERN G.W. et al., 2002).

Apesar da influência dos fatores genéticos nas epilepsias generalizadas ser destacada há muito tempo, apenas nas últimas décadas esse aspecto foi enfatizado nas epilepsias focais. Uma elevada proporção de pacientes com ELTM e atrofia hipocampal apresenta história familiar para epilepsia, sugerindo a participação de fatores genéticos nesta síndrome (ANDRADE-VALENÇA L.P.,et al., 2003).

(18)

mais complexas ou intelectuais tendem a ocorrer nas epilepsias de início mais tardio ou em pacientes com QI mais alto.

Costuma haver parada motora e/ou automatismos logo de início. Manifestações ictais localizatórias incluem postura distônica de membro superior (contralateral ao foco) e giro precoce da cabeça (ipsilateral ao foco). Vocalizações inteligíveis no início da crise também podem sugerir comprometimento de hemisfério não dominante, enquanto afasia pós ictal sugere comprometimento do hemisfério dominante. As crises geralmente são rápidas e seguidas de estado confusional pós-ictal.

A lesão estrutural mais freqüentemente associada é a Esclerose Hipocampal (EH). Também são encontrados, displasias corticais, hamartomas, malformações vasculares tumores benignos, malformações vasculares e malformações do desenvolvimento cortical localizados ou contíguos á região temporal mesial (LAHL R. et al., 2003)

Ocasionalmente observa-se a coexistência de esclerose hipocampal e outra lesão extratemporal associada, o que, muitas vezes, dificulta o diagnóstico destes pacientes. A esta situação dá-se o nome de Dual Patology.

Do ponto de vista anatomopatológico a EH é caracterizada por perda neuronal e gliose, especialmente das células do setor de Sommer (CA1 e

prosubiculum) e dos neurônios da região hilar (células musgosas), com relativa

preservação de CA2, subiculum e giro denteado (BABB T.L., et al., 1987).

(19)

Figura 1. Achados histopatológicas do hipocampo de um paciente com atrofia hipocampal.

Em A, coloração de Nissl mostra o padrão de perda de células em CA1 : na região do prosubiculum (seta) e região hilar (estrela); a ponta de seta aponta para a fascia dentata relativamente preservada. Em B coloração neo-Timm mostra o padrão anormal de rotulagem de fibras musgosas na camada de fáscia dentata interior molecular (setas curva ). Barra de calibração = 400 uM.

Fonte: Leite J.P et al, 2000.

Algumas teorias foram idealizadas a fim de esclarecer como, na esclerose mesial temporal, uma região pobre em neurônios poderia gerar crises epilépticas.Em algumas delas a morte das células musgosas da região hilar parece ser um mecanismo fundamental, visto que levaria a uma redução dos estímulos excitatórios para as células GABAérgicas deixando-as em um estado “dormente” o que, por sua vez ocasionaria um desequilíbrio nos circuitos hipocampais com redução da inibição (SLOVITER R.S. et al., 1991).

(20)

1.2.1. Comorbidades Psiquiátricas na Epilepsia do Lobo Temporal

Desde os primórdios da medicina, a associação entre transtornos psiquiátrico e epilepsias tem sido descrita. De fato, Hipócrates já propunha que estas patologias estariam conectadas por mecanismos fisiopatológicos comuns.

No século XX, com o surgimento do Eletroencefalograma (EEG), foi possível a LANDOLT H., 1953 e, posteriormente, SLATER E., 1963, descreverem com precisão as alterações de humor e estados psicóticos, observados nos períodos peri-ictais e inter-ictais dos pacientes epilépticos.

A epilepsia temporal mesial apresente altos índices de associação com comorbidades psiquiátricas. Estudos epidemiológicos populacionais apontam para uma prevalência de transtornos psiquiátricos entre 30-50% nestes pacientes, podendo chegar a 80% em populações selecionadas. (KOBAU R., 2006)

Embora estes índices sejam bastante superiores aos encontrados na população geral (10 a 20%) ainda é controverso se são superiores àqueles observados em outros tipos de epilepsia (GAITATZIZ A. et al., 2004; SWINKELS et al., 2005). É possível que isso seja apenas o reflexo de uma maior prevalência de ELTM em relação a epilepsias extratemporais e generalizadas, visto que alguns estudos não puderam estabelecer um aumento de risco naquele grupo (LAMBERT M.V., 1999)

(21)

Estes são divididos entre clínicos, biológicos e ambientais e englobam 1) o número de crises ocorridas desde o início da doença; 2) o efeito das medicações utilizadas no seu tratamento; 3) a lateralidade do foco irritativo ( dominante X não dominante); 4) o sexo e 5) a história familiar psiquiátrica (SWINKELS et al., 2005). Os mecanismos biológicos dizem respeito às alterações que envolvem os circuitos do sistema límbico e os ambientais às limitações sociais que os pacientes enfrentam.

Especificamente para o transtorno depressivo, correlações positivas têm sido demonstradas entre maiores scores no BDI ( Inventário de Beck para Depressão) e perda do volume hipocampal (QUISKE A., 2000) e lateralidade do foco à esquerda (ALTSHULER L.L., 1990).

Estudos com PET associados a dados eletrofisiológicos apontam para o lobo temporal direito como a principal estrutura responsável na patogênese da ansiedade em epilepsia.(HARDEN C.L. et al., 2007)

A ELTM é a epilepsia mais associada a psicose em quase todas as séries de casos, sendo a severidade da doença um dos fatores de risco mais relevantes.(TRIMBLE M.R., 1991) A redução volumétrica hipocampal esquerda também foi associada a redução dos níveis de N-acetil aspartato e sintomas psicóticos, independentemente de outros fatores.(MAIER M., et al. 2000).

1.3. OS TEMPERAMENTOS E SUAS DIMENSÕES

Embora muitas vezes utilizado como sinônimo de personalidade, o temperamento designa melhor as particularidades do indivíduo relacionadas ao seu o comportamento. Diz respeito à natureza emocional e da qualidade do humor prevalente, sendo na maior parte herdado e relativamente estável ao longo do tempo (ALLPORT, 1961;. CLONINGER et al., 1993).

(22)

70 que EYSENCK (1987) desenvolveu uma ferramenta capaz de medir os traços de personalidade. Sua visão sintética englobava a extroversão (de internalizada a exteriorizada) e neuroticismo (de estável para instável), embora tenha sido ela a introduzir as bases neurofisológicas do temperamento, incluindo o sistema límbico como componente chave no processo.

Akiskal delineou 5 temperamentos afetivos (depressivo, ansioso, ciclotímico, irritável e hipertímico) (AKISKAL et al., 1998 e 2005) e, mais recentemente Lara (LARA et al., 2006) desenvolveu um modelo integrando constructos do temperamento afetivo e emocional baseado em traços emocionais de medo, raiva, vontade e controle, adaptados de outros modelos e modificados com base no conhecimento gerado das neurociências, da psicologia e da psicofarmacologia; o AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale).

A maioria dos estudos disponíveis utiliza as quatro dimensões afetivas inicialmente descritos por Cloninger (CLONINGER et al., 1993): “Harm Avoidance”, “Novelty Seeking”, “Reward Dependence” e “Persistence”,

interpretados como medo, raiva, dependência e persistência. Através do AFECTS, estas dimensões foram readaptadas por LARA et al. (2006) e renomeadas como medo, raiva, vontade e controle. Também foi introduzida uma nova dimensão chamada sensibilidade aos dois eixos principais de ativação (vontade e raiva) e inibição (medo e controle).

A sensibilidade reflete como alguém normalmente reage a estressores comuns, tais como eventos interpessoais (rejeição, crítica, delito) ou gerais (situações, frustrações, pressão, trauma, perda) e é parte importante na constituição do temperamento individual.

1.3.1. As bases neurobiológicas do temperamento

(23)

estudos. MURAKAMI et al, (1999) e OLER et al. (2009) demonstraram um polimorfismo na região regulatória do gene transportador da serotonina associado ao temperamento ansioso. No entanto, outros estudos não conseguiram demonstrar a mesma associação. (NAKAMURA et al., 1997, UMEKAGE et al., 2003).

Estudos através de Ressonância Magnética Nuclear (RMN) em voluntários investigaram as relações entre os traços do temperamento e as diferentes estruturas cerebrais, como o giro do cíngulo e a dimensão “medo” (PUJOL et al., 2002). OMURA et al., 2005, demonstraram uma correlação positiva entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo.

Por outro lado, a dimensão “medo” foi associada tanto o grau de ativação amigdaliana quanto às suas modificações morfológicas, inclusive com alterações de sinal à RMN. (MOST et al.,2006)

Há, atualmente, evidências consideráveis (CLARK et al.,2005) de relações significativas e estáveis entre os três grandes eixos do temperamento (afeto positivo, afeto negativo e constraint, constrangimento ou coação) e

várias desordens mentais, na adolescência e vida adulta.

Em um grande estudo populacional, GRUCZA et al., 2003, correlacionaram positivamente e de modo direto os escores de “medo” e sintomas depressivos, indicando uma estreita relação entre temperamento e doença.

(24)

Fonte: LARA et al., 2011

IIDAKA et al. (2006) também demonstraram, em voluntários, correlações positivas e estatisticamente significativas entre altos escores de BDI e a dimensão “harm avoidance” (medo).

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Figura 2: Análise morfométrica amigdalar esquerda e escores de HA em ambos os sexos

Fonte: Iidaka and col, 2006

No mesmo ano, WHITTLE et al. (2006) publicaram um artigo de revisão detalhando os papéis das estruturas neurais, incluindo o complexo amígdalo-hipocampal, em relação às bases neurobiológicas do temperamento.

De acordo como o modelo, a região mesial temporal direita estaria envolvida com a afetividade negativa e com o controle, enquanto a esquerda estaria envolvida com a afetividade positiva.

Eles propuseram que um circuito conectando estruturas límbicas subcorticais, incluindo a amígdala e o córtex antero-ventral do giro do cíngulo ( envolvido na avaliação rápida do material afetivo, na produção dos estados afetivos e na regulação das respostas autonômicas aos estímulos afetivos) e estruturas do hemisfério direito, incluindo o hipocampo, porção dorsal do giro do cíngulo e o córtex préfrontal dorsolateral direito ( crucial a vários processos executivos e integração de processos cognitivos) seria crucial ao Afeto Negativo.

(26)

sobre estímulos discretos e reforços. As projeções do núcleo acúmbens às areas pré-frontais esquerdas seriam as promotoras das sensações conscientes de prazer e influência em realizar atos agradáveis.

O constrangimento (Constraint) parece ser um fator dependente dos

Afetos Negativo e Positivo. No entanto, o sistema cerebral responsável envolveria se não todas, quase todas as estruturas mencionadas para ambos os afetos. Os autores propõe, no entanto, que a amígdala, o núcleo acúmbens, a região dorsal do giro do cíngulo, o córtex pré-frontal dorsolateral e o córtex orbitofrontal, principalmente à direita estaria implicados em aspectos no comportamento inibitório e controle cognitivo. (Figura 3)

Figura 3: Estruturas propostas nos circuitos envolvendo o temperamento

Fonte: WHITTLE et al.(2006)

(27)

anterior são componentes chave do circuito neural preditivo do temperamento ansioso.

Utilizando 238 macacos jovens de um único pedigree familiar, multigeracional, a atividade cerebral metabólica foi acessada através de Tomografia Emissora de Pósitrons com deoxiglicose F-marcada (FDG-PET) enquanto eram expostos a testes que estimulavam comportamentos defensivos (menos vocalizações, menor movimentação). Ao mesmo tempo, eram mensurados os níveis séricos de cortisol. Foi possível também demonstrar o grau de heritabilidade do fenótipo através de análises genéticas quantitativas.

1.3.2. Temperamento e Epilepsia do Lobo Temporal

Ainda que as consequências orgânicas e psicossociais da epilepsia também possam afetar o temperamento desses indivíduos, isto ainda não está bem estabelecido.

MOSCHETTA et al. (2011) conduziram um estudo de caso e controle com 21 pacientes portadores de Epilepsia Mioclônica Juvenil mensurando variáveis relacionadas ao temperamento através da escala TCI (Temperament and Character Inventory). Nesta ocasião os resultados demonstraram que estes pacientes expressam, em particular, traços de personalidade associados a impulsividade, comportamento exploratório e desinibido e ansiedade antecipatória.

Na população pediátrica, já se têm demonstrado que crianças com epilepsia em geral são mais pessimistas, medrosas e menos cooperativas ( PARK et al., 2007; BAUM et al., 2007) e que estas variáveis podem dispô-las a transtornos do humor e de comportamento futuros.

(28)

correlacionados aos diferentes tipos de epilepsia, especialmente à epilepsia do lobo temporal.

UTSUNOMIYA et al., realizaram, em 2006, uma lobectomia anterior temporal esquerda em uma jovem de 23 anos com crises parciais complexas e “teimosia grave”, cujo hipocampo demonstrava alterações glióticas ao exame histopatológico. Segundo os autores, a paciente permaneceu livre de crises e seu temperamento melhorou consideravelmente ao longo de 10 meses do pós-operatório.

De modo contrário, LOCKE et al. publicaram em 2009 um estudo transversal comparando traços da personalidade entre pacientes com epilepsia do lobo temporal direita e esquerda e epilepsia extra-temporal.15 Em seu estudo não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. No entanto, não fica claro o percentual de pacientes com doença mesial ou neocortical no grupo dos pacientes com epilepsia temporal, o que compromete a interpretação dos achados.

PIZZI et al. (2009) também não observaram diferenças significativas em grupos com epilepsia do lobo temporal versus epilepsia do lobo frontal quanto a

traços de personalidade.

Embora com resultados pouco consistentes, são crescentes as evidências de que há envolvimento importante do sistema límbico não apenas nas crises, mas também no temperamento dos pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal. Além disso, estas evidências apontam para diferenças entre a lateralidade do foco epiléptico, uma vez que cada um dos hipocampos estaria diretamente relacionado a traços contrários do temperamento.

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1.4. ESCALAS E ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Para a realização deste estudo foram utilizados instrumentos que avaliam sinais e sintomas psiquiátricos e diagnosticam transtornos psiquiátricos, com base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª (DSM III) e 4ª edições (DSM IV) e CID-10.

1.4.1. Inventário de Beck para Depressão (Beck Depression Inventory

BDI)

O BDI é um inventário autoaplicativo, criado por BECK em 1961, que avalia sintomas de depressão, baseado nos critérios diagnósticos do DSM III. Mostrou ser um instrumento com alta confiabilidade (0,86) e boa validade externa.

O instrumento está estruturado em 21 categorias de sintomas e atitudes, que descrevem manifestações comportamentais, cognitivas, afetivas e somáticas da depressão. A pontuação para cada tipo varia de zero a três, sendo zero a ausência de sintomas depressivos e três, a presença dos sintomas mais intensos.

O diagnóstico é realizado a partir dos escores que são: 0-9, ausência de depressão ou presença de sintomas depressivos mínimos; 10-18, depressão leve à moderada; 19-29, depressão moderada à grave; e 30-63, depressão grave.

(30)

1.4.2. Inventário de Beck para Ansiedade (Beck Anxiety Inventory – BAI)

O BAI foi desenvolvido, com o a fim de avaliar o rigor dos sintomas de ansiedade em pacientes deprimidos, diferenciando-os dos que apresentam sintomas de depressão. (BECK et al., 1988)

A escala possui 21 itens, que descrevem sintomas comuns em quadros de ansiedade, variando em uma escala de 4 pontos, na qual 0 significa ausência de sintoma e 3, sintomas em grau severo. A soma de todos os itens resulta em um escore total que pode variar de 0 a 63 pontos (Maluf, 2002).

Os pontos de corte são: 0-7, grau mínimo de ansiedade; 8-15, ansiedade leve; 16-25, ansiedade moderada e 26-63, ansiedade severa. A escala apresentou boa validade interna e foi considerada segura e confiável para avaliar os sintomas de ansiedade.

1.5. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TEMPERAMENTO

1.5.1. AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale)

O questionário AFECTS é um instrumento auto-aplicável composto de seções emocionais e afetivas separadas, assim como duas perguntas para avaliar os problemas e benefícios associados com temperamento. Ele tem 52 itens no total, e normalmente demora cerca de 30 minutos para ser concluído.

(31)

Para a avaliação quantitativa dos temperamentos afetivos, 11 descrições curtas destes temperamentos são apresentados em uma escala de Likert de 5 itens, de “nada a ver comigo" (classificado como 1) a "exatamente como eu " (classificado como 5). Outra questão pede para selecionar quais desses 11 perfis foi o que melhor representou o temperamento afetivo, permitindo uma avaliação categórica. A ordem de temperamento afetivo nesta versão da escala é a seguinte: a) Depressivo), b) Ansioso, c) Ciclotímico, d) Disfórico), e) Apático, f) Eutímico, g) Irritável, h) Lábil, i) Desinibido, j) Hipertímicos e k) Obsessivo. (Figura 4)

Fonte: Lara et al, 2006

(32)

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

O objetivo do presente estudo foi caracterizar o perfil de temperamentos afetivos e suas dimensões emocionais em pacientes adultos com epilepsia temporal mesial e avaliar o impacto de variáveis epileptiformes no temperamento.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Estabelecer as relações entre um conjunto de variáveis epileptiformes com o temperamento de pacientes adultos com epilepsias parciais refratárias do lobo temporal mesial, incluindo: (i) a lateralização das descargas epileptiformes ictais;

(ii) a idade de inicio e duração da epilepsia; (iii) a freqüência de crises parciais;

(iv) o número de drogas antiepilépticas (iv) a escolaridade ( anos de estudo)

b) Avaliar a relação entre as comorbidades psiquiátricas depressão e ansiedade nos pacientes com epilepsia temporal mesial de acordo com suas características de temperamento.

c) Comparar o perfil de temperamentos afetivos e suas dimensões emocionais dos pacientes epilepsias parciais refratárias do lobo temporal mesial. a um grupo controle.

(33)

3. POPULAÇÃO E MÉTODOS

3.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Foi realizado um estudo transversal, com coleta prospectiva de dados.

3.2. POPULAÇÃO:

3.2.1. Sujeitos do estudo

Os sujeitos do estudo pertenciam ao Programa de Cirurgia da Epilepsia (PCE) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, situado em Porto Alegre, RS, Brasil. Eles estavam internados para avaliação pré-cirúrgica da epilepsia, por apresentarem crises parciais temporais refratárias à medicação. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Pesquisa e de Ética desta Universidade, e todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento (ANEXO A).

3.2.1.1 Critérios de Inclusão:

- Idade ≥18 anos

- Foco ictal temporal mesial, verificado por mais de uma crise eletrográfica ao exame de vídeoeletroencefalograma (VEEG)

3.2.1.2 Critérios de Exclusão:

- Descargas ictais bilaterais

(34)

O processo de avaliação e investigação pré-cirúrgica da epilepsia incluiu monitoramento vídeo-eletroencefalográfico até o registro de crises, com caracterização de descargas ictais e interictais. Da mesma forma, foram realizados exames de Ressonância Magnética Nuclear de encéfalo, com ênfase no lobo temporal com classificação do local e natureza das possíveis lesões. ( ANEXO B)

Em seguida, aos pacientes que preenchiam critérios acima descritos e que concordaram em participar do estudo era entregue o questionário AFECTS para preenchimento. O mesmo era devolvido à pesquisadora em alguns dias. Um total de 42 (quarenta e dois) cumpriu as etapas acima e foi incluído na análise estatística.

3.2.2 Grupo Controle:

Os controles foram obtidos, de modo retrospectivo, através de um grande banco de dados com base populacional (106.000). Este banco originou-se de uma pesquisa entre voluntários que preencheram o mesmo questionário AFECTS em sua versão online.

Foram randomizados 84 (oitenta e quatro) indivíduos adultos, sem história de epilepsia ou crises convulsivas, pareados por idade e sexo com o grupo de pacientes epilépticos.

3.3 MÉTODOS

3.3.1 Coleta de dados dos pacientes

(35)

1) Entrevista de anamnese, para a avaliação da epilepsia; 2) Inventários de Beck, BDI e BAI, para avaliação de sintomas de depressão e ansiedade respectivamente; 3) AFECTS

3.3.1.2 Procedimentos

Durante os primeiros dias de internação os sujeitos eram avaliados de modo individual.

Inicialmente foi realizada uma entrevista, com duração de 60 minutos, para o preenchimento do protocolo (ANEXO B). Registrou-se: idade; sexo; estado civil; escolaridade; ocupação (incluindo a utilização de benefício ou aposentadoria, em caso de impossibilidade para o trabalho); história da doença (passada e atual); ocorrência de crise epiléptica (tipo, frequência, duração e período de ocorrência da mesma); diagnóstico e duração da epilepsia; história de doença psiquiátrica; uso

de medicação, seu tipo e sua dose. Ao final da entrevista, foi dado ao paciente o questionário AFECTS (ANEXO C) para que preenchesse e entregasse nos dias seguintes.

Após, foram coletados os dados relacionados aos exames de VEEG e RMN de encéfalo. Os questionários de BDI e BAI foram gentilmente cedidos pela equipe de neuropsicologia do PCE, que já os havia aplicado nestes pacientes.

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados referentes aos pacientes pesquisados e aos controles foram organizados sob a forma de um banco de dados no programa Microsoft Excel®

(Microsoft), sendo, posteriormente, exportados para análise estatística no

SPSS® (Statistical Packagefor the Social Sciences) versão 17.0.

(36)

Para a associação entre variáveis, foram utilizados os testes Qui-Quadrado

(χ²), para duas variáveis categóricas, e a Correlação Linear de Pearson, para

duas variáveis quantitativas, com distribuição normal; Teste t, para uma

variável dicotômica e uma variável quantitativa, com distribuição normal; Mann Whitney, para uma variável dicotômica e uma variável quantitativa, sem

distribuição normal e Correlação de Spearman, para duas variáveis quantitativas, sem distribuição normal. Para controlar variáveis de confusão, a análise de covariância (ANCOVA) foi aplicado. Os resultados foram considerados significativos se p foi de pelo menos 0,05.

(37)

4. RESULTADOS

Participaram do estudo 42 sujeitos adultos com epilepsia mesial temporal refratária, unilateral e 84 sujeitos controle. Entre os pacientes, metade (21) apresentou zona epileptogênica à direita e a outra metade à esquerda, na região temporal mesial. (Tabela 3)

(38)

pesquisa online, isso parece ser um viés de amostragem e uma limitação do estudo.

De outro modo, a população epiléptica mostrou-se bastante homogênea. Não foram observadas diferenças significativas relacionadas às demais variáveis da doença como idade de início da doença (p=0,470), duração da doença em anos (p=0,846), número de crises parciais complexas por mês (p=0,469), número de drogas antiepilépticas (p=0,173), e escores de BDI (p=0,412) e BAI (p=0,950) em relação à lateralidade da zona epileptogênica. (Tabela 3)

4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS

Testes de Spearman revelaram uma correlação linear significativa entre a

duração da epilepsia em anos (p<0,05) e os temperamentos “Depressivo” e

“Ansioso”. Os escores de BDI também foram demonstraram uma relação linear

com os temperamentos Depressivo (p<0,01) e Disfórico (p<0,01).

Observamos uma tendência dos pacientes com mais anos de estudo a apresentarem o temperamento “Hipertímico” (p<0,05).

O número de drogas antiepilépticas foi diretamente relacionado ao

temperamento “Eutímico” (p<0,05) e inversamente correlacionado ao

(39)
(40)

Em relação às dimensões emocionais, “Medo” correlacionou-se positivamente com a idade de início e a duração da epilepsia (p<0,05). Também foi demonstrada uma forte relação inversa entre “Vontade” e “Controle” com altos escores no BDI (p<0,01). (Tabela 5)

4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda

(41)

4.3 AFECTS: Pacientes versus controles

(42)
(43)

5. DISCUSSÃO

O presente estudo descreve e compara as dimensões emocionais e temperamentos afetivos em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial e controles normais. Embora estudos anteriores não tenham mostrado diferenças significativas (LOCKE et a.l, 2009; PIZZI et al., 2009), o lado da zona epileptogênica não foi considerado e as amostras não foram homogêneas quanto à presença de esclerose hipocampal identificada à RMN.

Como as bases neurobiológicas do temperamento envolvem de modo direto o complexo amígdalo-hipocampal (WHITTLE et al., 2006), é possível supor que as próprias descargas ou o dano estrutural observado em estudos de neuroimagem possam interferir no temperamento dos pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal.

Estudos de morfometria hipocampal (IIDAKA et al., 2006) demonstraram correlações positivas em voluntários do sexo feminino entre o volume do hipocampo esquerdo e a dimensão do temperamento denominada Harm Avoidance (“Medo”). Segundo os autores, parte das explicações para este

achado entre as mulheres deve-se ao fato de uma maior resposta a estímulos aversivos e efeitos hormonais relacionados ao receptores estrogênicos hipocampais (ADINOFF et al., 2003; OSTLUND et al., 2003).

OMURA et al., 2005, já haviam demonstrado uma correlação positiva entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo (interpretado neste contexto como equivalente ao Harm Avoidance). No

(44)

Estudos anteriores demonstraram que crianças e adultos com epilepsia têm um aumento em traços de temperamento como impulsividade, ansiedade e maior probabilidade de desenvolver transtornos do humor (BAUM et al., 2007; PARK et al., 2007; MOSCHETTA et al., 2011). TRACY MA et al (2010) também encontraram resultados semelhantes em um estudo onde 23% dos pacientes adultos epilépticos apresentavam temperamento ansioso.

No presente estudo, ambos os grupos com EMLT esquerda e direita demonstraram que a duração da doença teve uma correlação positiva com os temperamentos "Depressivo" e "Ansioso”. O temperamento “Depressivo” também teve uma correlação linear com a pontuação no BDI. Este achado é pouco inesperado, pois depressão e ansiedade são as comorbidades psiquiátricas mais comumente observadas em pacientes com EMLT (GAITATZIS et al., 2004; SWINKELS et al., 2005. BRAGATTI et al., 2010).

Algumas variáveis relacionadas à doença, já aparecem como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos do humor. ALTSHULER et al. (1990), demonstraram maior incidência de depressão associada a descargas ictais à esquerda, enquanto outros transtornos, como a hipomania parecem estar relacionadas a descargas ictais no lado oposto (HURWITZ et al., 1985). Outros estudos sugerem que, em pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal, o volume hipocampal esquerdo diminuído, independentemente do lado das descargas, seria um achado atribuível ao transtorno depressivo per se (SHAMIM et al., 2009).

(45)

Outro achado potencialmente interessante neste estudo exploratório foi a correlação inversa entre o número de drogas antiepilépticas (DAEs) e temperamento "Obsessivo". Uma vez que este temperamento é caracterizado pela organização, disciplina, controle emocional e afeto restrito, esse resultado pode refletir uma visão do paciente na qual ele acredita firmemente que pode tratar a doença com menos medicação. Outras interpretações são de que as bases neurobiológicas deste temperamento podem ser menos adequadas ao tratamento com DAE, por ser um tipo "estável", ao passo que outros tipos chamados de "instáveis", como o "Ciclotímico" e o "Irritável", seriam mais susceptíveis a beneficiar-se com o efeito estabilizador do humor de alguns fármacos antiepilépticos. (DRANE et al., 2002)

A relação direta entre "Medo" e duração da epilepsia, observada no estudo, pode ser explicada pela presença de uma doença crônica. Conrad el AL, 2007 demonstraram maiores índices de Harm Avoidance (traduzido como

“Medo”) entre pacientes com dor crônica. Estudos prévios sugeriram que esta

dimensão emocional não estaria correlacionada com lesões ou descargas em zonas específicas do cérebro. (Strauss and col, 1982). No entanto, tem sido demonstrado que em indivíduos com lesões envolvendo a amígdala, a diminuição do aprendizado emocional, observada nestes pacientes, pode ser uma consequência de um condicionamento ao medo diminuído. (Kemppainen and col, 2006)

Trabalhos anteriores mostraram correlações significativas entre os escores de BDI e os traços de personalidade Harm Avoidance (traduzido como

“Medo”) de modo direto e Self-Directedness (traduzido como

(46)

Curiosamente, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao AFECTS entre os pacientes com EMLT e os controles. Algumas possíveis explicações podem ser o número reduzido de pacientes, viés de amostragem do grupo de controle ou o nível educacional superior do último. Na verdade, esses resultados negativos estão em corroboram estudos anteriores, apesar de avaliar indivíduos com diferentes instrumentos (LOCKE et al., 2009; PIZZI et al., 2009).

Talvez o mais interessante dado do presente estudo tenha sido a menor média da dimensão "Sensibilidade" em pacientes com descargas geradas no lobo temporal direito. No modelo proposto por WHITTLE et al. em 2006, o circuito chave na geração do afeto negativo e o constrangimento (Constraint)

(47)

6. CONCLUSÃO

Apesar das suas limitações, este e é o primeiro estudo a explorar as diferenças no temperamento em pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal, utilizando o questionário AFECTS. O baixo número de pacientes estudados e a diferença no nível educacional entre pacientes e controle certamente são os mais importantes.

Mesmo assim, associações com significância estatística e condizentes com estudos prévios em linhas similares demonstram que os dados aqui obtidos têm a sua importância, principalmente pensando em estudos futuros sobre esse tema.

(48)

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(54)

ANEXO A : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título da Pesquisa: “O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”

Na epilepsia parcial do lobo temporal (crises convulsivas geradas por uma área localizada) é possível que haja uma relação entre o local da crise no cérebro, a presença ou não de lesão no exame de imagem do cérebro e o temperamento do paciente ( “o jeito que a pessoa é”).

Os pacientes com epilepsia parcial do lobo temporal de difícil controle, que internam nesta unidade, realizam exames de Ressonância Magnética Nuclear do Encéfalo e Vídeo-Monitorização Eletroencefalográfica como parte de sua avaliação inicial, para determinar exatamente de onde vêm as crises e se há alguma lesão operável. Os resultados destes exames vão ser comparados com os resultados do questionário de temperamento, respondido pelo próprio paciente. Esse teste não acarreta nenhum tipo de risco, pois se trata de um questionário.

Através destes resultados vamos poder saber se há correlação entre a epilepsia parcial do lobo temporal e os diferentes tipos de temperamento. Isso nos ajudará a melhorar o tratamento dos pacientes com esta doença.

Concordar em participar deste estudo não implica em qualquer modificação no tratamento que já está sendo feito, nem tampouco os resultados destes exames terão efeito sobre ele. Da mesma forma, a não concordância em participar deste estudo não irá alterar de forma nenhuma o tratamento estabelecido.

(55)

Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar o Dr André Palmini ou a Dra Naiana Posenato, nos telefones 51-99874543 e 51-93344290, respectivamente ou ligar para o CEP/PUCRS no telefone 3320-3345.Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo, se pensar que fui prejudicado, também posso ligar para o CEP/PUCRS no telefone 3320-3345.

Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.

_________________________ ___________________________ __/__/__

Assinatura do paciente Nome do paciente Data

____________________________ _______________________________ __ /__ /__

(56)

ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento

Dados de identificação Nº IP:____________________

Nome:__________________________________________________________

Reg:__________ Data internação: ___/___/___ Data Nascimento: ___/___/___

1.IDADE:_____ (anos)

2.SEXO: M ( ) F( )

3.LATERALIDADE: ( ) Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro

4.ESTADO CIVIL: ( )Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Viúvo

5.OCUPAÇÃO: ( ) s/ ocupação atual ( ) c/ocupação atual ( ) estudante

( )auxílio doença ( )aposentadoria invalidez ( ) aposentadoria

6. ESCOLARIDADE

( ) analfabeto ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo

( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo

( ) nível técnico ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo

7. ANOS DE ESTUDO COMPLETO:_____________________

8. IDADE DE INÍCIO DAS CRISES:______________ ( em anos)

9. DURAÇÃO DAS DOENÇA _______________ ( em anos)

10.IDADE DE INÍCIO DE TRATAMENTO:___________ ( em anos)

11. FREQÜÊNCIA DE CC PARCIAIS COMPLEXAS ( Crises/mês)

TIPO de CRISE

12. Crise Parcial Simples Sim ( ) Não ( )

13. Crise Parcial Complexa Sim ( ) Não ( )

14. Crise Parcial Secundariamente Generalizada Sim ( ) Não ( )

(57)

16. TIPO DE AURA

( ) Epigástrica

( ) Dejá Vú/ Jamais Vú

( ) Piloereção

( ) Cefálica

( ) Speech Arrest

( ) Calor Ascendente

( ) Odor Estranho

( ) Alucinação Visual

( ) Alucinação Auditiva

( ) Medo

( ) Ilusão

( ) Prazer

17. DROGAS ANTI EPILEPTICAS Nº ______

18.( ) Dose CARBAMAZEPINA ( em mg)

19. ( )Dose FENITOÍNA( em mg)

20. ( ) Dose ÁCIDO VALPRÓICO( em mg)

21. ( ) Dose LAMOTRIGINA( em mg)

22. ( ) Dose OXCARBAZEPINA( em mg)

23. ( ) Dose FENOBARBITAL( em mg)

24. ( ) Dose PRIMIDONA( em mg)

25. ( ) Dose LEVETIRACETAM(em mg)

26. ( ) Dose ACETAZOLAMIDA(em mg)

27. ( ) Dose TOPIRAMATO( em mg)

28. ( )Dose Clonazepam( em mg)

(58)

30. ANTIPSICOTICOS Nº ________

31. EEG: Local das descargas Interictais:

( )Descargas Temporais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

( )Descargas Frontais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

( )Descargas Parietais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

( )Descargas Occipitais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

32.EEG:Local das descargas Ictais:

Descargas Temporais Mesiais ( )dir. ( )esq.

33.RMN: Local da lesão: Sem lesão (0)

Lobo Temporal mesial ( )dir. ( )esq.

34.RMN: TIPO DE LESÃO: ( Sem lesão : 0)

( ) EH – Esclerose Hipocampal (Atrofia Hipocampal)

( ) TU – Tumor Mesial

( ) D – Displasia

( ) H – Heterotopia

( ) MVA m– Malformação arteriovenosa mesial

( ) Gliose

( )Disgenesia

35. BDI (Valor total) ___________

(59)

37. AFECTS *

( ) Depressivo

( ) Ansioso

( ) Ciclotímico

( ) Disfórico

( ) Apático

( ) Eutímico

( ) Irritável

( ) Lábil

( ) Desinibido

( ) Hipertímico

( ) Obssessivo

(60)

ANEXO C: Escala AFECTS

Marque a alternativa que mais corresponde ao seu jeito de ser e de agir em geral. Não há respostas certas ou erradas, responda de acordo com o que você é, não com o que você desejaria ser.

Cada item possui características opostas de temperamento. Escolha a que mais corresponde a você (uma alternativa por linha).

Muito Médio pouco Um Neutro pouco Médio Muito Um

Medroso Ousado 1

Tímido Extrovertido 2

Prudente e cauteloso Imprudente e descuidado 3

Sinto vergonha facilmente É raro eu sentir vergonha 4

Receoso, penso antes de agir Impulsivo, ajo sem pensar 5

Preocupado Despreocupado 6

Fico paralisado frente ao

perigo Reajo rapidamente frente ao perigo 7

Inibido e contido Desinibido e espontâneo 8

Pessimista Otimista 9

Fico indiferente a novas

atividades Fico entusiasmado com novas atividades 10

É difícil eu sentir prazer É fácil eu sentir prazer 11

Desmotivado e desinteressado Motivado e interessado 12

Facilmente desanimo frente a

dificuldades Dificilmente desanimo frente a dificuldades 13

Inseguro Autoconfiante 14

Faltam-me objetivos e força de

vontade Tenho objetivos e força de vontade 15

Triste e desanimado Alegre e animado 16

Indisciplinado Disciplinado 17

Desorganizado Organizado 18

Desatento Atento 19

(61)

Não ligo para detalhes Detalhista 21

Desisto fácil Persistente 22

Planejo mal minhas

atividades Planejo bem minhas atividades 23

Irresponsável Responsável 24

Tranquilo Apressado e imediatista 25

Ponderado Sou de extremos, do tipo 8

ou 80

26

Calmo Irritado 27

Flexível Teimoso 28

Pacífico Agressivo 29

É difícil eu guardar rancor Rancoroso 30

Confio nas pessoas Desconfiado 31

Paciente Impaciente 32

Dificilmente fico magoado Eu fico magoado facilmente 33 Dificilmente me enjôo das

coisas

É fácil eu me enjoar das coisas

34 Tenho baixa tolerância à

frustração Tenho alta tolerância à frustração 35

Eu me culpo facilmente É raro eu me sentir culpado 36

Lido mal com a rejeição Lido bem com a rejeição 37

Tenho dificuldade em superar

traumas Tenho facilidade em superar traumas 38 Lido mal com situações de

pressão

Lido bem com situações de pressão

39

Resisto bem ao estresse Sou sensível ao estresse 40

Muito Médio Um pouco

Neutro Um pouco

Referências

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