2. OBJETIVOS
3.4 PROCEDIMENTOS
3.4.4 Variáveis do estudo
O quadro 02 apresenta as variáveis do estudo, que foram levantados através dos dados sociodemográficos, aplicação dos testes cognitivos e inventários de ansiedade e depressão.
Quadro 02: Variáveis do estudo
Variáveis Classificação Tipo de Variável
Subtipo de variáveis
Proposta de Utilização
Idade Independente Qualitativa Contínua
Anos Completos subtraindo a data da entrevista pela data de nascimento
Sexo Independente Qualitativa Nominal Masculino e Feminino Gordura Corporal Independente Quantitativa Contínua Em percentual
Estatura Independente Quantitativa Contínua Em metros IMC Independente Quantitativa Contínua Em kg/m2 Circunferência da
Cintura Independente Quantitativa Contínua Em cm Uso de
Medicamentos Independente Qualitativo
Nominal Dicotômica
Sim. Quais? Não
Alcoolismo Independente Qualitativo Nominal Dicotômica
Sim Não Tabagismo Independente Qualitativo Nominal
Dicotômica
Sim Não
Escolaridade Independente Quantitativa Contínua Em anos de estudos Inventário de
Depressão de Beck
Dependente Quantitativa Discreta Pontos para cada alternativa
Inventário de Ansiedade de Beck
Dependente Quantitativa Discreta Pontos para cada alternativa
Quadro 02: Variáveis do Estudo
(continuação)
Variáveis Classificação Tipo de Variável Subtipo de variáveis Proposta de Utilização Desempenho
Cognitivo (Dígitos) Dependente Quantitativa Discreta
Pontos para cada alternativa correta Desempenho
Cognitivo (Sequência de Números e Letras)
Dependente Quantitativa Discreta Pontos para cada alternativa correta
Desempenho
Cognitivo (Wasi) Dependente Quantitativa Discreta
Soma dos escores dos subtestes de Vocabulário e Raciocínio Matricial. Fonte: autora, 2017 3.4.5 Análise estatística
Os dados foram digitados no programa Epidata 3.1 e analisados no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0. As variáveis quantitativas foram descritas com medida de tendência central e dispersão. Variáveis qualitativas foram descritas em números absolutos e proporções. Para verificar associação entre as variáveis de interesse, será aplicado teste de Qui Quadrado de Pearson para variáveis dicotômicas e teste T de Student para variáveis contínuas. Para avaliar a correlação entre as variáveis foi utilizado o teste de correlação de Pearson.
Todas as análises serão calculadas com intervalo de confiança de 95% e o erro α de 5%. Valores de p menores que 0,05 serão adotados para verificar associação estatisticamente significativa entre as variáveis.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi construído respeitando a Resolução 466/12 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde e somente foi realizado após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNISUL, conforme número do parecer 2.061.451/2017 (Anexo A). Além disso, os participantes só foram incluídos no estudo mediante a assinatura do TCLE. Nesse documento terá explícitos os objetivos do presente estudo e os riscos e benefícios provenientes ao participante. Foi garantido a autonomia, privacidade e sigilo dos pacientes e voluntários.
4. RESULTADOS
Entre março a junho de 2017 foram recrutados 43 pacientes obesos, sendo que 30 preencheram os critérios de inclusão e participaram de todas as etapas de coleta de dados, resultando na amostra de pacientes obesos desse estudo. O esquema abaixo mostra a inclusão dos obesos no estudo.
Figura 09: Fluxograma de inclusão de participantes.
Após a aplicação de todas as etapas do grupo de obesos, nos meses de junho a agosto foram convidados 30 voluntários eutróficos para participar do estudo, correspondendo a amostra dos controles do estudo. Os controles, voluntários residentes na região Sul de Santa Catarina, foram pareados por escolaridade, sexo e idade e IMC abaixo de 30.
A média de idade dos participantes obesos foi de 37 anos sendo a idade mínima de 20 e a máxima de 56 anos. Já nos participantes eutróficos a idade média foi de 35 anos sendo a idade mínima de 20 e a máxima de 59 anos.
A tabela 01 apresenta os resultados sócio- demográficos dos participantes do presente estudo.
Tabela 01 – Descrição dos participantes do estudo segundo os dados sociodemográficos. Variável Caso (n=30) % Controle (n=30) % Gênero Masculino 15 50 15 50 Feminino 15 50 15 50 Idade em anos 20-30 8 27 10 33 31-40 15 50 14 47 41-50 3 10 3 10 51-60 4 13 3 10
Escolaridade em anos de estudo
0-9 9 30 9 30 >9 21 70 21 70 Estado Civil Casado 17 57 16 53 Solteiro 8 27 9 30 Amasiado 1 3 2 7 Divorciado 4 13 3 10 Fonte: autora, 2017
Dados apresentados em frequência absoluta (n) e relativa (%).
Em relação ao peso corporal a média foi de 71,1 no grupo dos eutróficos e 108,6 no grupo dos obesos. O peso mínimo foi de 52kg e 90 kg no grupo dos eutróficos e o peso mínimo foi de 75kg e o máximo 152kg no grupo dos obesos. Com relação ao IMC a média caracterizou como 30,22 sendo que o IMC mínimo foi de 18,87 e o máximo de 50,81. A média do IMC do grupo dos eutróficos foi de 23,41 e a média no grupo dos obesos foi de 37,04. Os participantes obesos caracterizam- se como 33% com obesidade grau I, 47% com obesidade grau II e 20% considerados obesos grau III. A tabela 02 apresenta os resultados referentes as medidas antropométricas e a presença de comorbidades associadas ao IMC.
Tabela 02: Medidas antropométricas da população em estudo e os riscos das comorbidades associadas a obesidade.
Variável N %
IMC
IMC < 30 30 100
Obesidade grau I 10 33
Obesidade grau II 14 47
Obesidade grau III 6 20
Risco de Comorbidades Associadas
Sem risco 25 41,7 Pouco elevado 5 8,3 Elevado 2 3,3 Muito elevado 22 36,7 Muitíssimo elevado 6 10 Fonte: autora, 2017
Em relação ao consumo de álcool e cigarro, foi avaliado apenas o uso das substâncias, sendo questionado se fazia o uso do álcool ou cigarro. O percentual de fumantes em ambos grupos foi de 16,7% e que fazem uso do álcool foi de 78,3%. Com relação a doenças foi avaliado o tipo de doença e uso de medicamentos contínuos. A tabela 03 apresenta a distribuição dos pacientes segundo o hábito de vida.
Tabela 03: Comportamento e hábitos de vida dos obesos e eutróficos (n- 30 casos e n-30 controles).
Variável Caso % Controle %
Tabagismo Fumante 6 20 4 13 Não fumante 24 80 26 87 Alcoolismo Sim 23 77 24 80 Não 7 23 6 20 Doenças Sim 21 70 9 30 Não 9 30 21 70
Uso de medicamento contínuo
Sim 10 43 4 13
Não 20 67 26 87
Fonte: autora, 2017
Entre as doenças apresentadas pelos participantes obesos, destacam-se 36% apresentam pressão alta, 28% colesterol, 12% apresentam diabetes e 12% depressão. Outras doenças caracterizam-se como reumatismo (8%) e artrose (4%). Dentre os voluntários eutróficos que apresentavam algum tipo de doença, destacam- se 30% com pressão alta, sendo as outras doenças citadas: bronquite, colesterol, hipotireoidismo, osteoporose e tireoide (ambas com 10% cada).
O teste dígitos foi utilizado para avaliar memória de curta duração e atenção executiva, sendo que a média apresentada em participantes obesos foi de 13,43 (DP-2,68) e em participantes eutróficos a média 16,36 (DP- 3,37). O teste Sequência de Números e Letras, que avalia a atenção e memória de trabalho, obteve como resultado a média de 8,36 (DP-1,82) em pacientes obesos e em voluntários eutróficos a média foi de 9,03 (DP-2,47), no caso citado não houve diferença estatística. O teste Wasi, que visa medir o QI total dos participantes obteve a média 82,76 (DP-19,12) e 94,03 (DP- 15,32), em participantes obesos e eutróficos respectivamente. Os testes Dígitos e Wasi, obtiveram diferenças estatísticas entre os grupos.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Eutróficos Obesos
Teste Dígitos
0 2 4 6 8 10 12 Eutróficos ObesosSequência de Números e Letras
Os gráficos 01,02 e 03 apresentam as médias dos escores do teste Dígitos, Sequência de Números e Letras e Wasi (QI).
Fonte: autora, 2017
Gráfico 01: Média dos escores obtidos no teste de Dígitos. Os dados foram expressos como média ± Erro Padrão da Média (n=30 cada grupo), analisados pelo teste T student. *Diferente do grupo controle; p<0,05.
Fonte: autora, 2017
Gráfico 02: Média dos escores obtidos no teste de Sequência de Números e Letras. Os dados foram expressos como média ± Erro Padrão da Média (n=30 cada grupo) analisados pelo teste T student. Não houve diferença estatística; p>0,05.
0 20 40 60 80 100 120 Eutróficos Obesos
Teste Wasi (QI)
Fonte: autora, 2017
Gráfico 03: Média dos escores obtidos no teste de Wasi. Os dados foram expressos como média ± Erro Padrão da Média (n=30 cada grupo) analisados pelo teste T student. *Diferente do grupo controle; p<0,05.
Para a análise da relação existente entre o IMC e o desempenho em escalas mentais foral utilizados o teste de correlação de Pearson. Ao relacionar os testes de escalas mentais, com o valor do IMC, apontou-se uma significância estatística, porém de correlação fraca, ou seja, quanto maior o IMC, menor o desempenho em dois testes de escalas mentais, sendo que um teste não apresentou significância estatística. Os gráficos 04, 05 e 06 mostram a análise de regressão linear entre o teste Dígitos, Sequência de Números e Letras e Wasi versus o valor do IMC.
Fonte: Autora,2017
Gráfico 04: Análise de relação entre o teste Dígitos e o IMC. Valor de p <0,05, significativo (p=,003). Dados expressos como média ± desvio-padrão, analisados com o teste de correlação de Pearson
Fonte: autora 2017
Gráfico 05: Análise de relação entre o teste Sequência de Números e Letras e o IMC. Valor de p>0,05, não significativo (p=,204). Dados expressos como média ± desvio-padrão, analisados com o teste de correlação de Pearson.
Fonte: Autora,2017
Gráfico 06: Análise de relação entre o teste Wasi e o IMC. Valor de p <0,05, significativo (p=,012). Dados expressos como média ± desvio-padrão, analisados com o teste de correlação de Pearson.
Em relação ao inventário de ansiedade a média apresentada foi de 10,85 pontos, sendo que a pontuação mínima é de 0 e a máxima 48 pontos. Quanto ao inventário de depressão a média caracteriza-se com o escore de 7,65, sendo a mínima 0 pontos e a máxima 29 pontos. O valor médio para escores no inventário de depressão é de 10,10 em participantes obesos e 5,20 em participantes eutróficos. Já no inventário de ansiedade a média de escores é de 14,06 em participantes obesos e 7,63 em participantes eutróficos. Ambos resultados apresentam associações estatísticas entre obesidade x depressão/ansiedade.
Os gráficos 07 e 08 apresentam as médias dos escores a partir de inventários aplicados em participantes obesos e eutróficos.
0 20 40 60 80 100 120 140 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
Wasi x IMC
Fonte: autora, 2017
Gráfico 07: Escore de depressão de acordo com o inventário de Beck. Os dados foram expressos como média ± Erro Padrão da Média (n=30). *Diferente do grupo controle; p<0,05
Fonte: autora, 2017
Gráfico 08: Escore de ansiedade de acordo com o inventário de Beck. Os dados foram expressos como média ± Erro Padrão da Média (n=30 para cada grupo). *Diferente do grupo controle; p<0,05.
* 0 2 4 6 8 10 12 14 Eutróficos Obesos
Inventário de Depressão
*5 DISCUSSÃO
A obesidade está associada ao desenvolvimento de inúmeras comorbidades e, cada vez mais vem sendo estudada150, pois dados epidemiológicos
nos mostram um aumento significativo na mortalidade pelas complicações da doença, além de diminuir a qualidade de vida das pessoas151. A fim de avaliar se
existe uma relação entre obesidade e danos cognitivos e entre obesidade e transtornos mentais, o presente trabalho utilizou um estudo caso-controle, através da aplicação de testes de escalas mentais para avaliar danos cognitivos e inventários padronizados para avaliação de ansiedade e depressão, onde pode-se indicar que a obesidade está relacionada com desempenho cognitivo e transtornos mentais, como ansiedade e depressão, em pacientes obesos.
Foram avaliados 30 pacientes obesos e comparados os resultados com voluntários eutróficos. Os obesos tiveram um desempenho menor nos testes Dígitos, Sequência de Números e Letras e Wasi, quando comparados com os controles. Esse achado, vai de encontro com a literatura, visto que estudo de Léon e colaboradores152 sinalizam que indivíduos com IMC acima de 30 tiveram pior
desempenho em testes de memória e aprendizado, sustentando a hipótese de que a obesidade está correlacionada a danos cognitivos153.
O prejuízo cognitivo ocorre quando há problemas com processos de pensamento. Ele pode incluir a perda de mais alto raciocínio, esquecimento, dificuldades de aprendizagem, dificuldades de concentração, diminuição da inteligência, e outras reduções nas funções mentais154. Os déficits cognitivos mais
comuns são a diminuição da velocidade do processo e de memória verbal155. O
processo de formação da memória acontece em diferentes estágios e diversas áreas do cérebro estão envolvidas105 como o hipocampo: responsável pelas memórias
declarativas82 o córtex pré-frontal: responsável pelo pensamento74 e o estriado:
responsável pelas funções motoras118. No entanto, a memória e a aprendizagem,
dependem do bom funcionamento do SNC82.
O cérebro é um órgão altamente metabólico e extremamente vulnerável as mudanças induzidas pela disfunção do tecido adiposo60. Estudos relatam que a
obesidade é um fator limitante para o desenvolvimento saudável do cérebro, pois está associada à deterioração do desempenho cognitivo, a aceleração do declínio
cognitivo e às patologias neurodegenerativas156. Neste sentido, o IMC elevado está
associado a uma atrofia e alterações nas estruturas neurais156, como diminuição do
volume cerebral, além de redução significativa das funções em áreas corticais associadas à memória (hipocampo, giro angular e dorsolateral e córtex pré- frontal)156,157.
Os testes neuropsicológicos têm por objetivo a avaliação da capacidade intelectual dos indivíduos e os subtestes capacidades específicas142. O subteste
Dígitos, aplicado neste trabalho, é utilizado para medir a memória de curto prazo, sequenciação, atenção e concentração e no estudo apresentou dados diferentes e significativos entre os obesos e eutróficos. O subteste Sequência de Número e Letras, avalia sequenciamento, agilidade mental, atenção, memória de trabalho, memória auditiva de curto prazo, imagens visuais e espaciais e velocidade de processamento142. Em nosso estudo não houve dados significativos nos resultados
deste subteste.
O teste Wasi, fornece a avaliação sobre o QI total e pode ser utilizado com apenas dois subtestes: o vocabulário e o raciocínio matricial, aplicado no presente estudo. O subteste vocabulário mede a habilidade de aprendizagem, desenvolvimento da linguagem, a qualidade e caráter dos processos de pensamento e aspectos formais de distúrbios de linguagem, enquanto que o subteste raciocínio matricial avalia a fluidez da inteligência e fornece uma estimativa realista da habilidade intelectual de modo geral146. Somados os dois subtestes podemos avaliar
o QI Total, onde em nosso estudo pode-se perceber uma diferença estatística na avaliação entre os obesos e eutróficos.
Há uma ligação entre o comprometimento das funções do cérebro e a obesidade158, visto que a doença está relacionada a desregulação de hormônios e a
inflamação hipotalâmica82,159,160, sendo que tomados em conjunto, essas alterações
comprometem o bom funcionamento do hipocampo, área responsável pelos aspectos cognitivos. Com relação a desregulação de hormônios, tanto a leptina, quanto a insulina, atuam na ação do balanço energético e suas funções consistem na supressão do apetite, porém em obesos, há uma resistência da ação desses hormônios, contribuindo para o aumento da ingesta alimentar94.
A leptina, que atua na sistematização do apetite, apresenta-se como primordial para as funções cognitivas, pois a longo prazo potencializa a atividade e a
plasticidade sináptica do hipocampo157. Em quadros de obesidade, há uma redução
da atividade da leptina, contribuindo para a ação deste hormônio no desempenho das atividades cognitivas. A leptina tem um papel essencial na produção da proteína beta-amiloide e estudos experimentais encontraram achados de fosforilação da proteína em ratos obesos, bem como o aumento da proteína TAU157, que interferem
diretamente no comprometimento do desempenho cognitivo e estão associadas a doenças neurodegenerativas150.
Cournot e colaboradores161 ao comparar pacientes obesos e eutróficos
destaca que crianças e adultos obesos tem QI mais baixos. E apesar das diferenças metodológicas, estudo de Ehrenstein e colaboradores162 não encontrou evidências
de que a obesidade tenha contribuído para um declínio no QI, mesmo entre indivíduos obesos que apresentaram evidência de síndrome metabólica.
Estudo de Cheke157 avaliou o desempenho da memória episódica,
associando a obesidade a deficiências neste domínio e que esses dados foram resultados de alterações nas funções das áreas de memória do cérebro (hipocampo, córtex pré-frontal e giro angular) e identificou a significância da resistência à insulina nessa associação. A insulina, leva a uma aceleração no declínio cognitivo157 e reduz
o desempenho em diversos aspectos163 como, memória verbal, memória de trabalho
e atenção156. As comorbidades associadas a obesidade (como por exemplo,
diabetes mellitus tipo 2), onde apresenta-se uma resistência a ação do hormônio, são susceptíveis de contribuir significativamente para declínio cognitivo e incidência de demência156, visto que na região do hipocampo existe uma elevada concentração
de receptores de insulina164.
O hipotálamo, importante área do SNC, tem papel essencial na regulação do apetite e, em quadros de obesidade observa-se a infiltração de macrófagos e elevação de marcadores e citocinas pró-inflamatórias. A ação das citocinas pró- inflamatórias, é também possível mecanismo que contribui para alterações nas funções do cérebro, pois há uma redução no tecido adiposo de adipocinas com propriedades anti-inflamatórias, levando a um estado inflamatório crônico156.
A inflamação hipotalâmica pode comprometer o funcionamento de outras estruturas cerebrais, como o hipocampo153 e o córtex pré-frontal, que está
relacionado ao sistema de recompensa 13,158. Verifica-se uma associação entre a
IMC como o único indicador de obesidade podem não ser suficientemente sensíveis para capturar disfunções cognitivas induzidas pela obesidade158.
A elevação da ingestão alimentar, também associa-se ao estresse oxidativo166,167 e a disfunção mitocondrial106,168 e desta forma, havendo
comprometimento na produção de ATP, as células podem não realizar suas funções de forma adequada, ocorrendo uma relação entre quadros de obesidade e dano cognitivo167,169. A disfunção mitocondrial tem sido associada com doenças
neurodegenerativas82,170.
Estudos vêm relacionando a obesidade com danos cognitivos125,172 e
baixo desempenho em testes que avaliam memória e aprendizagem82, porém ainda
não está claro na literatura se a obesidade está associada a um comprometimento nas áreas do cérebro responsáveis pela cognição. Está descrito na literatura que adultos obesos são mais propensos a desenvolver demências na terceira idade171. A
alta adiposidade, é um fator de risco para várias doenças, inclusive para Doença de Alzheimer e Parkinson150 e pode prejudicar a memória e aprendizagem60,160.
Vale destacar que crianças obesas possuem um grande risco para desenvolverem problemas psicológicos e de saúde173. A obesidade, está associado
a diversas comorbidades, dentre elas pode-se citar os transtornos mentais, como a depressão e ansiedade135. No contexto clínico, sabe-se da relevância da depressão
e ansiedade, pois ambas causam limitações significativas ao indivíduo, à família e à sociedade174. No presente estudo também foi avaliado o desempenho dos pacientes
obesos em inventários de depressão e ansiedade. Foi observado que os pacientes do grupo obeso mostraram maior escores nos questionários que avaliam os transtornos mentais citados.
Estudo de Diniz e colaboradores175 sugere a relação entre transtornos
mentais e obesidade através da resistência à insulina. O mesmo estudo demonstra que a síndrome metabólica está associada ao aumento de 40 a 50% de quadros depressivos175. Alguns aspectos contribuem para o aumento de sintomas
depressivos e de ansiedade: (1) a inflamação hipotalâmica, presente em quadros de obesidades, pode afetar a fisiologia do cérebro e alterar o humor e o comportamento, ocasionando transtornos de ansiedade e depressão176; (2) estudo
de Rieusset177 correlacionou que a disfunção mitocondrial e o aumento do estresse
associados ao surgimento de sintomas depressivos em jovens e adultos mais velhos; (3) e a insatisfação corporal e baixa qualidade de vida em pacientes obesos132.
Nas últimas décadas, a obesidade tem sido associada ao
desenvolvimento de déficits cognitivos, doenças neurodegenerativas e distúrbios neuropsiquiátricos, como ansiedade e depressão60. Estudo de Letra60 traz uma linha
cronológica da obesidade e seus impactos ao longo da vida, confirmando os impactos da obesidade em doenças neurodegenerativas e psiquiátricas. No entanto, estudo relata que a intervenções cirúrgicas, bem como dietas restritivas a alimentos calóricos, estão associados há uma melhora no desempenho cognitivo e proteção contra doenças neurodegenerativas na idade avançada.60 Os dados do presente
estudo indicam que pacientes obesos tiveram uma menor pontuação em testes de escalas mentais e um escore maior em inventários de depressão e ansiedade, apresentando uma significância estatística, porém uma correlação fraca. A figura a seguir destaca os mecanismos que alteram o SNC e levam ao dano cognitivo e aos transtornos mentais.
Figura 10: Mecanismos que alteram o SNC e levam ao dano cognitivo e aos transtornos mentais.
Diversos mecanismos estão envolvidos nas alterações provocadas pela obesidade e somadas em conjunto alteram o bom funcionamento do SNC, que acarreta uma série de prejuízos ao indivíduo. É fato portanto, que observa-se a necessidade de maiores estudos com relação aos mecanismos subjacentes as alterações nas estruturas cerebrais de indivíduos obesos178.
CONCLUSÃO
A partir dos resultados do presente estudo, pode-se concluir que a obesidade cursou com danos no desempenho cognitivos e com aparecimento de transtornos mentais, como no caso aqui avaliados: depressão e ansiedade. Sugere- se que as alterações causadas pela obesidade comprometem a integridade de estruturas cerebrais, levando a um prejuízo nas funções de importantes áreas, como; o hipotálamo, centro da saciedade, o hipocampo, que está relacionado a memória e aprendizagem, e ao córtex pré-frontal, que é responsável pelo sistema de recompensa.
Destaca-se que mais estudos são necessários para melhor compreender os mecanismos que interferem nos danos cognitivos e nos transtornos mentais em