UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE JANAINA NIERO MAZON
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO E TRANSTORNOS MENTAIS EM PACIENTES OBESOS
Tubarão 2017
JANAINA NIERO MAZON
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO E TRANSTORNOS MENTAIS EM PACIENTES OBESOS
LINHA DE PESQUISA: NEUROCIÊNCIA
Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Gislaine Tezza Rezin, Dra.
Tubarão 2017
Dedico este trabalho à minha família, em especial ao meu pai.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me auxiliaram durante essa minha jornada. À Profa. Gislaine pelo carinho e paciência comigo durante esse tempo;
Às minhas colegas Morgana e Aline que não mediram esforços para me auxiliar em minhas dúvidas;
Aos profissionais do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e aos professores que estavam sempre prontos para me auxiliar;
Aos profissionais da saúde que encaminharam os pacientes para que eu pudesse realizar os testes da pesquisa;
Agradeço à minha família pelo apoio incondicional;
Ao meu filho que me inspira a ser exemplo para ele a nunca parar de estudar; Ao meu marido que me ensinou a ter paciência;
Enfim, agradeço a todos os envolvidos nessa etapa da minha formação! A todos minha eterna gratidão.
RESUMO
Introdução: A obesidade caracteriza-se como um sério problema de saúde pública, pois é uma doença crônica, multifatorial e associada ao desenvolvimento de diversas comorbidades. A fisiopatologia da obesidade compreende alterações nos tecidos periféricos e também no Sistema Nervoso Central SNC; como o hipotálamo, hipocampo e córtex pré-frontal, que respectivamente, relacionam-se ao centro da saciedade, da memória e aprendizagem e do sistema de recompensa. Nesse contexto, faz-se necessário buscar compreender qual a relação da obesidade com danos cognitivos e transtornos mentais, como ansiedade e depressão. Objetivo: Analisar a relação existente entre o desempenho cognitivo e transtornos mentais em pacientes obesos e eutróficos. Metodologia: Estudo de caso controle, em que foram avaliados 30 pacientes de uma clínica partícula obesos (IMC>30) e 30 voluntários da região sul eutróficos (IMC<30). O grupo caso e o grupo controle participaram da aplicação de um questionário sócio demográfico, três testes de avaliação cognitiva: Dígitos, Sequência de Números e Letras e Wasi, sendo que este visa medir o Quociente Intelectual e responderam um inventário de ansiedade e de depressão. O grupo controle foi pareado de acordo com a idade, sexo e escolaridade. Todos os resultados foram comparados e analisados entre os grupos. Resultados: Os pacientes obesos apresentaram um menor escore nos testes dígitos e teste Wasi. Não houve diferença estatística entre os grupos no teste sequência de números e letras. Os pacientes do grupo obeso apresentaram maiores escores nas pontuações do inventário de ansiedade e depressão, comparados com o grupo dos eutróficos. Conclusão: A obesidade está relacionada a um menor desempenho em testes cognitivos e uma elevação nos sintomas de ansiedade e depressão.
ABSTRACT
Introduction: Obesity is characterized as a serious public health problem, since it is a chronic, multifactorial disease associated with the development of several comorbidities. The pathophysiology of obesity includes alterations in the peripheral tissues and also in the Central Nervous System (CNS); such as the hypothalamus, hippocampus, and prefrontal cortex, which relate respectively to the center of satiety, memory and learning, and the reward system. In this context, it is necessary to seek to understand the relationship between obesity and cognitive impairment and mental disorders, such as anxiety and depression. Objective: To analyze the relationship between cognitive performance and mental disorders in obese and eutrophic patients. Methodology: Control case study, in which 30 obese patients (BMI> 30) and 30 eutrophic patients (BMI <30) were evaluated. The case group and the control group participated in the application of a socio-demographic questionnaire, three cognitive evaluation tests: Digits, Sequence of Numbers and Letters and Wasi, which aimed to measure the Intellectual Quotient (IQ) and answered an inventory of anxiety and of depression. The control group was matched according to age, sex and schooling. Both results were compared and analyzed between groups. Results: Obese patients presented a higher score in the digit tests and Wasi test. There was no statistical difference between the groups in the test sequence of numbers and letters. Patients in the obese group had higher scores on the anxiety and depression inventory scores compared to the eutrophic group. Conclusion: Obesity is related to a lower performance in cognitive tests and an increase in the symptoms of anxiety and depression.
LISTAS
Lista de abreviaturas
AgRP- proteína relacionada ao agouti (do inglês agouti-related protein) ARC- núcleo arqueado (do inglês arcuate nucleus)
AVC- acidente vascular cerebral
BDNF- fator neurotrófico derivado do cérebro (do inglês brain-derived neurotrophic factor)
CART-transcrito regulado por cocaína e anfetamina CEP- Comitê de Ética e Pesquisa
DAC- doença arterial coronariana DM2- diabetes mellitus tipo 2
DMN- núcleo dorsomedial (do inglês dorsomedial nucleus) DSM-V- Diagnóstico de Saúde Mental V
HCM- hormônio concentrador de melanina IMC- índice de massa corporal
LHA- hipotálamo lateral (do inglês lateral hypothalamus) MCP- memória de curto prazo
MLP- memória de longo prazo NAcc- núcleo accumbens NPY- neuropeptídeo Y
OMS- Organização Mundial da Saúde ORX- orexina
POMC-proopiomelanocortina
PVN- núcleo paraventricular (do inglês paraventricular nucleus) QI – Quociente Intelectual
SNC- sistema nervoso central TAB- tecido adiposo branco
TCLE-Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TLR2- Toll-like 2 (do inglês Toll-like receptor 2) TLR4- Toll-like 4 (do inglês Toll-like receptor 4)
VMN- núcleo ventromedial (do inglês ventromedial nucleus) WAIS III- escala de inteligência Weschsler para adultos III WASI- escala de inteligência Weschsler abreviada
Lista de quadros
Quadro 1-. Combinação das medidas de circunferência da cintura e IMC para avaliar
obesidade e risco de desenvolver comorbidades... 17
Quadro 2- Variáveis de estudo ...41
Lista de figuras Figura 1- Tecido adiposo de um indivíduo magro e obeso...21
Figura 2- Efeitos da obesidade no cérebro e na função cognitiva...25
Figura 3- Modelo de círculo vicioso ...26
Figura 4- Tipos e subtipos de memória e suas principais características...29
Figura 5- Tipos e subtipos de aprendizagem...31
Figura 6- Depressão e doenças crônicas...33
Figura 7 – Desenho da população e amostra do estudo...37
Figura 8- Etapas da aplicação dos questionários nos pacientes obesos e posteriormente com voluntários eutróficos...40
Figura 9- Fluxograma de inclusão de participantes...44
Figura 10: Mecanismos que alteram o SNC e levam ao dano cognitivo e aos transtornos mentais...57
Lista de tabelas Tabela 1- Descrição dos participantes do estudo segundo os dados sociodemográficos ...45
Tabela 2 – Medidas antropométricas da população em estudo e os riscos de comorbidades associadas a obesidade...46
Tabela 3 – Comportamentos e hábitos de vida dos obesos e eutróficos...47
Gráficos Gráfico 01: Média dos escores obtidos no teste de Dígitos...48
Gráfico 02: Média dos escores obtidos no teste Sequência de Números e Letras....48
Gráfico 03: Média dos escores obtidos no Wasi...49
Gráfico 04: Análise de relação entre o teste Dígitos e o IMC...50
Gráfico 05: Análise de relação entre o teste Sequência de Números e Letras e o IMC...50
Gráfico 07: Escore de depressão de acordo com o inventário de Beck...52 Gráfico 08: Escore de ansiedade de acordo com o inventário de Beck...52
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 15
1.1 OBESIDADE ... 16
1.1.1 Dados epidemiológicos ... 18
1.1.2 Fisiopatologia da obesidade ... 19
1.2 COMPROMETIMENTO CEREBRAL NA OBESIDADE ... 22
1.2.1 Danos cognitivos na obesidade ... 27
1.2.2 Obesidade e Transtornos Mentais ... 32
2. OBJETIVOS ... 36 2.1 OBJETIVO GERAL ... 36 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 36 3. MÉTODOS ... 37 3.1. TIPO DE ESTUDO ... 37 3.2. POPULAÇÃO/AMOSTRA ... 37
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ... 37
3.4 PROCEDIMENTOS ... 38
3.4.1 Dados Sócio Demográficos ... 38
3.4.2 Avaliação do desempenho cognitivo ... 38
3.4.3 Escalas de Depressão e Ansiedade ... 40
3.4.4 Variáveis do estudo ... 41 3.4.5 Análise estatística ... 42 3.5 ASPECTOS ÉTICOS... 43 4. RESULTADOS ... 44 5 DISCUSSÃO ... 53 CONCLUSÃO ... 59 REFERÊNCIAS ... 60 APÊNDICE ... 74
APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 74
APÊNDICE B- Questionário Sócio- demográfico ... 76
APÊNDICE C- Inventário de Depressão de Beck ... 81
APÊNDICE D- Inventário de Ansiedade de Beck ... 83
APÊNDICE E- Teste Dígitos ... 85
APÊNDICE G- Teste Vocabulário ... 87
APÊNDICE H- Teste Raciocínio Matricial ... 90
ANEXOS ... 91
1. INTRODUÇÃO
A obesidade tornou-se um sério problema de saúde pública mundial, tanto os países desenvolvidos como em desenvolvimento apresentam elevação de sua prevalência1–3. Esta doença é de origem multifatorial e está associada com o desenvolvimento de outras comorbidades, como hipertensão, dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC), problemas respiratórios, alguns tipos de câncer, além de depressão, ansiedade e diminuição da qualidade de vida4–6. Com o aumento da prevalência da obesidade vieram os esforços para investigar e compreender a fisiopatologia desta doença7, que envolve, em sua gênese, aspectos ambientais e genéticos1.
A etiologia da obesidade abrange o desequilíbrio energético positivo, ou seja, quando as calorias ingeridas diariamente ultrapassam a queima calórica, resultando no armazenamento excessivo de triacilglicerol em células que formam o tecido adiposo, denominadas adipócitos8,9. Embora os efeitos sejam observados
inicialmente em sistemas e órgãos periféricos, a nutrição excessiva pode causar anormalidades no hipotálamo10, através da insensibilidade para os hormônios
insulina e leptina, que estão envolvidos na regulação do balanço energético11, assim
como atrofia no hipocampo12 e prejuízos na região do córtex cérebral13.
Fisiopatologicamente a obesidade também resulta no aumento do tamanho e do número de adipócitos10. O tecido adiposo é um tecido ativo e sofre
uma série de modificações com o acúmulo de gordura. Nesse sentido, há uma secreção desregulada de adipocinas e infiltração e ativação de macrófagos14, que
como resultado expressam um aumento de citocinas pró-inflamatórias no sistema nervoso central (SNC)10.
A obesidade pode ser caracterizada como uma condição que afeta a cognição através de diferentes mecanismos. Estudos experimentais e clínicos sugerem que a ativação de processos inflamatórios contribui para a disfunção e comprometimento das estruturas cerebrais e está relacionada com o dano cognitivo4,15,16.Cognição é o termo utilizado para descrever o funcionamento mental
do ser humano17 e entende-se por função cognitiva as fases do processo de
raciocínio e solução de problemas18. Sabe-se que indivíduos obesos apresentam
algum déficit no aprendizado, memória e na função executiva10. Devido a sua
caracterização multifatorial, a obesidade também vem sendo estudada em diversas áreas da saúde, como a psicologia e a psiquiatria. Diversos problemas emocionais podem estar correlacionados ao fato do excesso de peso e dentre eles destacam-se sintomas de ansiedade e depressão19. A depressão é uma síndrome psiquiátrica
altamente prevalente na população em geral, assim como a ansiedade, e pessoas obesas tem mais risco de apresentarem sintomas depressivos e ansiogênico20.
Considerando que a obesidade vem causando problemas à saúde do ser humano, e que vem proporcionando sérios impactos econômicos, estudar essa doença é de fundamental importância, destacando-se que há uma vasta área de estudo a ser explorada, no que tange a fisiopatologia da obesidade e seus danos, principalmente a partir do momento em que fica claro que a doença compromete as estruturas cerebrais e associa-se a déficits cognitivos.
Para investigar melhor os danos cognitivos e as consequências psicológicas envolvidas na obesidade, se propõe a aplicação de testes de escalas mentais, inventários de depressão e ansiedade. Assim, questiona-se se a obesidade tem relação com dano cognitivo, ansiedade e depressão, através da comparação com participantes obesos e eutróficos.
1.1 OBESIDADE
A obesidade é uma doença crônica complexa, caracterizada por excesso de gordura corporal e está condicionada aos diversos aspectos que circundam o ser humano, como fatores genéticos, comportamentais e socioculturais21,22. Nesse
contexto, sobrepeso e obesidade são definidos como acúmulo anormal de gordura ou excessivo que pode prejudicar a saúde do indivíduo4. O diagnóstico da obesidade
pode ser realizado a partir de uma variedade de métodos, porém o mais correto requer que se identifiquem os níveis de risco que o paciente está inserido, podendo ser de forma quantitativa (medida da massa corpórea ou da massa do tecido adiposo) ou qualitativa (padrão de distribuição de gordura corporal)23,24. Além do
que o excesso de gordura localizada na região abdominal é um fator de risco para comorbidades25.
O Quadro 1, proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS)26,
resume uma medida internacional da obesidade, que permite uma avaliação geral, através do índice de massa corporal (IMC), que deve ser calculado pelo peso de uma pessoa (em quilogramas) dividido pelo quadrado da sua altura (em metros). O excesso de peso é diagnosticado quando o IMC alcança valor igual ou superior a 25 kg/m2, enquanto a obesidade é diagnosticada com valores de IMC superiores a 30
kg/m2 27. A partir desse índice é possível fazer uma associação entre o IMC, sua
classificação e o risco de desenvolver comorbidades26.
Quadro 1- Combinação das medidas de circunferência da cintura e IMC para avaliar obesidade e risco de desenvolver comorbidades.
Fonte: Adaptado de OMS, 201528
Embora comumente utilizado, o IMC apresenta algumas limitações, dentre elas não distinguir o percentual de massa gorda e massa magra, podendo classificar um indivíduo com taxa muscular elevada como sobrepeso ou obeso. O IMC também não reflete a distribuição da gordura corporal, o que é muito importante, visto que o excesso de gordura na região visceral é um fator de risco potencial para o desenvolvimento das comorbidades, como doenças cardiovasculares23,29.
Portanto, o IMC deve ser usado com outros métodos de avaliação de composição corporal, tais como bioimpedância, ultrassonografia, tomografia
IMC Circunferência da cintura Homem: < 102 cm Homem: >102 cm Mulher: < 88 cm Mulher: > 88 cm Baixo peso < 18,5 - - Peso normal 18,5- 24,9 - - Sobrepeso ou pré-obeso
25- 29,9 Pouco elevado Elevado
Obesidade (classe I) 30,0- 34,9 Elevado Muito elevado
Obesidade (classe II) 35,0- 39,9 Muito elevado Muito elevado
computadorizada, relação circunferência abdominal/quadril e a medida da circunferência da cintura4,23. No entanto, a mais usualmente utilizada, para
diagnóstico da obesidade, junto com o IMC, é a medida da circunferência abdominal, que reflete melhor o conteúdo de gordura visceral e se associa à gordura corporal total, além de ser considerada de baixo custo e de fácil medição23.
1.1.1 Dados epidemiológicos
Em todo o mundo, a prevalência de sobrepeso e obesidade entre populações jovens tem aumentado de forma preocupante. O excesso de peso representa o quinto fator de risco de morte em nível mundial22,24.Estima-se que no
mínimo 2,8 milhões de adultos morrem a cada ano como resultado de doenças associadas ao sobrepeso e a obesidade30.
A prevalência da obesidade afeta homens, mulheres e crianças24. Os
números são alarmantes tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento4,21. Em 2012, dados apontavam que 1,0 bilhão de adultos estavam
acima do peso e mais de 475 milhões eram obesos24. Já entre as crianças, até 5
anos, estatísticas mostravam que 42 milhões estavam acima do peso ou obesas no ano de 20134. Dados da OMS mostram que em 2014 havia 1,9 bilhões de adultos
com sobrepeso em todo o mundo, e destes 600 milhões eram obesos31.
Estudo realizado no Brasil mostrou que entre os anos de 2007 a 2014, 7,3% das crianças (com idade inferior a 5 anos) estavam com sobrepeso34. Dados
da Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – (Vigitel) 2016, destaca que a frequência de excesso de peso foi de 53,8% sendo maior entre homens (57,7%) do que entre mulheres (50,5%). Já nos pacientes obesos a frequência entre adultos, no conjunto das 27 cidades, foi de 18,9%, ligeiramente maior em mulheres (19,6%) do que em homens (18,1%)32.
Observa-se, no Brasil, uma tendência de aumento do excesso de peso, sobretudo entre adolescentes e adultos, como reflexo do processo de mudança dos hábitos alimentares de toda a população42. Os maiores percentuais de excesso de
peso ocorrem na região Norte. Já em obesos a maior frequência na região Norte e Centro-Oeste33.
Os indivíduos obesos gastam com serviços de saúde aproximadamente 42% a mais do que indivíduos eutróficos, incluindo aumento nas prescrições de
medicamentos, além de significativa perda de produtividade34. A este respeito, o
aumento da prevalência da obesidade e suas comorbidades afeta negativamente a economia mundial. As consequências econômicas da obesidade e doenças associadas não se limitam aos elevados custos médicos, mas incluem também os custos indiretos ou sociais, tais como: diminuição da qualidade de vida, problemas de ajustes sociais, perda de produtividade, incapacidade com aposentadorias precoces e morte. Os gastos com as doenças relacionadas com a obesidade representam uma parte significativa do orçamento de vários países35. A projeção é
que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade no mundo poderá chegar a 75 milhões23.
1.1.2 Fisiopatologia da obesidade
A preocupação com a ocorrência da obesidade relaciona-se ao desenvolvimento das comorbidades e complicações geradas pelo excesso de peso36. A obesidade envolve a desregulação de vários órgãos e vias moleculares,
incluindo o tecido adiposo, fígado, pâncreas, trato gastrointestinal, a microbiota e o SNC37.
Respeitando a primeira lei da termodinâmica, que fala da conservação de energia, a obesidade ocorre após um balanço positivo da mesma. Neste sistema simplificado, a energia ingerida (alimentos) é maior do que o gasto energético total (taxa metabólica basal + atividade física + efeito térmico do alimento) e o excedente é armazenado na forma de triglicerídeos, principalmente no interior de células denominadas adipócitos, que formam o tecido adiposo9,38,39.
Outra função do tecido adiposo é a participação na regulação do balanço energético mediante processos de lipogênese e lipólise, que representa o acúmulo de gordura e depende do balanço entre a sua síntese e a sua degradação9.
Portanto, atua como um órgão endócrino, secretando uma série de proteínas, que em conjunto são chamadas de adipocinas, consolidando a ideia de um órgão dinâmico envolvido em uma variedade de processos metabólicos e fisiológicos e não apenas um fornecedor e armazenador de energia40,41.
As adipocinas manifestam seus efeitos através de mecanismos endócrinos e parácrinos. Elas atuam como imunomoduladores, alterando o equilíbrio
entre citocinas pró e anti-inflamatórias; influencia a sensibilidade à insulina, interferindo na homeostase glicêmica; regulam o mecanismo central da fome e do gasto energético, com consequências diretas sobre o peso corporal. Além disso, apresentam efeitos sobre o tônus vascular, a proliferação celular e a aterogênese, modificando o risco cardiovascular, e influenciam outros fatores determinantes da síndrome metabólica, como os níveis pressóricos, o perfil lipídico, o grau de esteatose (acúmulo de gordura no fígado) e inflamação hepática42.
Dentre as adipocinas, a leptina destaca-se como um hormônio chave na regulação do apetite, visto que atua como um elo entre o tecido adiposo e o SNC, regulando a ingestão alimentar e o gasto energético e, assim, fazendo a homeostase do peso corporal e mantendo constante a quantidade de gordura43. Este hormônio
destaca-se como um dos principais produtos do metabolismo do tecido adiposo e tem sido implicado em um amplo espectro de doenças, principalmente aquelas ligadas a obesidade44,45. A leptina, produzida pelo tecido adiposo branco (TAB), tem
como principal função atuar na regulação da ingestão alimentar (reduzindo o consumo) e gasto energético (aumento), promovendo a saciedade9.
Outro hormônio envolvido na regulação do balanço energético, a insulina, tem efeito estimulador nas concentrações circulantes de leptina36. O aumento dos
ácidos graxos livres, provenientes do excesso da ingesta alimentar e dos produtos secretados pelo tecido adiposo, contribui para o surgimento da resistência à insulina46. A insulina é produzida pelas células beta do pâncreas, e além da função
clássica que consiste na regulação do metabolismo da glicose, possui também ações centrais no controle do balanço energético, que convergem na diminuição da ingesta alimentar11,44.
A grelina, assim como a insulina, está associada ao aumento da adiposidade, e caracteriza-se como um hormônio orexígeno que desempenha um papel na regulação do padrão alimentar no hipotálamo, através da regulação de seu receptor47. No geral, este hormônio, um peptídeo gástrico, é reduzido durante a
obesidade e aumenta durante dietas com restrições calóricas. A grelina também regula a função imune, reduzindo citocinas pró-inflamatórias e seus efeitos imunológicos, as quais poderiam oferecer potencialmente novas abordagens para melhorar a imunidade e aumentar a expectativa de vida48.
No tecido adiposo também ocorre à ativação de vias envolvidas na resposta imune, através da liberação de citocinas e recrutamento de células inflamatórias para este tecido49. A este respeito, o tecido adiposo, sofre uma grande
infiltração e ativação dos macrófagos50,51, desta forma a obesidade altera não
apenas o número de macrófagos, como altera a morfologia e a sua localização no tecido adiposo52.
Os macrófagos podem ser divididos em dois tipos: o tipo M1, que são ativados classicamente e produzem altos níveis de citocinas pró-inflamatórias e de ativação alternativa, e o tipo M2, que expressam citocinas anti-inflamatórias53 e
estão relacionados com o reparo do tecido lesado54. Na Figura 1 é possível observar
que o TAB em estado normal apresenta presença de macrófagos do tipo M2, já em quadros de obesidade encontram-se macrófagos do tipo M1. Em conjunto, a elevação de marcadores e citocinas inflamatórias e a ativação e infiltração dos macrófagos no TAB, caracterizam a obesidade como um estado de inflamação crônica de baixo grau55-57.
Figura 1- Tecido adiposo de um indivíduo magro e obeso.
Assim, com o excesso de nutrientes, há um aumento da liberação de ácidos graxos livres e desregulação dos hormônios citados, e juntos, essas substâncias derivadas dos adipócitos e macrófagos, podem agir de forma parácrina ou autócrina, agravando a inflamação no tecido adiposo59. O cérebro é um órgão
altamente metabólico e extremamente vulnerável as mudanças induzidas pela disfunção do tecido adiposo60. Alterações causadas pela obesidade, sinalizam além
de mudanças nos sistemas periféricos, um comprometimento nas atividades do SNC. O balanço energético é comandado pelo SNC, e estudos vem demonstrando uma associação entre a obesidade e alterações no hipotálamo (através da liberação de citocinas, que podem dar início a um processo inflamatório) e também no hipocampo e córtex pré-frontal, que são vulneráveis aos processos inflamatórios61.
1.2 COMPROMETIMENTO CEREBRAL NA OBESIDADE
O balanço entre a ingestão e o gasto de energia é de fato controlado por um complexo e poderoso sistema biológico, comandado pelo SNC e situado em sua maior parte no hipotálamo. Falhas neste sistema podem levar ao surgimento e agravamento da obesidade44.
O hipotálamo é uma área relativamente pequena do diencéfalo, situada abaixo do tálamo. Ele está acima da hipófise, ao redor do terceiro ventrículo cerebral e possui vários agrupamentos de células neuronais denominados núcleos, entre os quais cita-se: núcleo arqueado (ARC, do inglês arcuate nucleus), núcleo dorsomedial (DMN, do inglês dorsomedial nucleus), núcleo ventromedial (VMN, do inglês ventromedial nucleus), núcleo paraventricular (PVN, do inglês paraventricular nucleus) e hipotálamo lateral (LHA, do inglês lateral hypothalamus), que destacam-se como principais estruturas envolvidas no balanço energético corporal62. O
hipotálamo participa de aspectos do comportamento ligados aos estados motivacionais, relacionado ao comportamento cognitivo e ao emocional, através da integração de diversos sistemas, cuja atividade resulta nas respostas viscerais, endócrinas, imunológicas e motoras63.
No final da década de 1930, Hetherington e Ranson64 conduziram uma
série de experimentos que demonstraram pela primeira vez, mediante um eletrodo introduzido pela parte superior do crânio, o desenvolvimento de obesidade
hipotalâmica em ratos. Os animais apresentaram acentuada hiperfagia, seguida de ganho progressivo de massa adiposa, após lesão VMN64.Posteriormente, Anand e
Brobeck65 descreveram o desenvolvimento de afagia em ratos e gatos após lesão
bilateral de uma pequena área localizada no LHA66. Com base nesses estudos,
propôs-se a existência de um “centro da fome” localizado no LHA e um “centro da saciedade”, localizado VMN67,68.
O LHA desempenha um importante papel na mediação de respostas orexígenas69 e peptídeos secretados pelo mesmo, que expressam orexina (ORX) e
o hormônio concentrador de melanina (HCM), que tem como função estimular a fome, reduzir a taxa metabólica e preservar os estoques de energia70,71. O DMN está
envolvido com uma variedade de mecanismos regulatórios que incluem desde a modulação da secreção de hormônios até o controle da temperatura corporal, atuando também na regulação do comportamento alimentar72,73. O PVN recebe as
sinalizações dos neurônios orexígenos do ARC65 e caracteriza-se como uma peça
fundamental, que controla a ingestão alimentar e exerce uma grande influência nos sistemas autônomos e neuroendócrinos, envolvidos no controle do metabolismo periférico74,75.
O ARC está envolvido no controle de homeostase energética e os neurônios presentes nessa área expressam neurotransmissores orexígenos e anorexígenos12, sendo que ambos apresentam funções fisiológicas opostas76. Os
neuropeptídeos Y (NPY) e a proteína relacionada ao agouti (AgRP, do inglês agouti-related protein) caracterizam-se como principais neuropeptídeos orexígenos atuantes no ARC a qual estimulam a ingestão de alimentos e reduzem o gasto de energia77,78, a partir da elevação do níveis gástricos do hormônio grelina76. Os
anorexígenos, proopiomelanocortina (POMC) e o transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART), são responsáveis pela omissão do apetite79, sendo que
potencializam o efeito a partir da ativação dos neurônios que expressam o POMC e
promovem a síntese do hormônio alfa-melanócito (α-MSH), que atua como
antagonista das atividades do NPY e AgRP. O hormônio α-MSH liga-se aos receptores melanocortina 4, promovendo a redução da ingestão alimentar. O aumento da expressão de CART também é responsável pela inibição da ingestão alimentar76.
Assim, o controle homeostático do balanço energético corporal é exercido por populações específicas de neurônios situados, em sua maior parte, no hipotálamo, que durante a alimentação rica em gordura, pode alterar as funções dos sistemas hipotalâmicos, os quais regulam a ingestão alimentar e o gasto energético80. Recentes estudos identificaram que a obesidade altera o
funcionamento do hipotálamo e dá início a uma inflamação no local80-83, o que
associa a obesidade a doenças neurodegenerativas84.
Entre os potenciais mecanismos envolvidos na conexão entre os ácidos graxos saturados e a inflamação hipotalâmica, estão a ativação do receptor Toll-like 2 (TLR2, do inglês Toll-like receptor 2) e Toll-like 4 (TLR4 do inglês, Toll-like receptor 4)83,85. O TLR4 é um receptor de superfície celular que faz parte do sistema imune
inato, reconhecendo lipopolissacarídeos presentes na parede celular de bactérias gram-negativa44 e sua expressão acontece principalmente em células da micróglia
no SNC86. As micróglias caracterizam-se como macrófagos oriundos do SNC e que
atuam como mediadores das respostas inflamatórias e são indispensáveis para o bom funcionamento cerebral e reagem às lesões do tecido nervoso87, pois tem um
papel fundamental na neurogênese88 e na neuroproteção89.
Ao ativar os receptores do tipo TLR2 e TLR4 no hipotálamo há uma sinalização da expressão de citocinas pró-inflamatórias90 e um quadro de estresse
do retículo endoplasmático, através da associação pelo consumo de uma dieta rica em gordura saturada91. Portanto, em um quadro de inflamação hipotalâmica, o órgão
pode ter alterações em suas funções, trazendo um desequilíbrio entre a ingestão de alimentos e o gasto energético. Por fim, a exposição aos ácidos graxos saturados, quando prolongada, pode levar à morte de neurônios (apoptose)80.
A obesidade também está associada a comprometimento de outras estruturas cerebrais, dentre elas o hipocampo15,21, o qual pode ser particularmente
vulnerável à inflamação na obesidade, causada pelo aumento do nível de citocinas pró-inflamatórias82. Pesquisas identificaram que ocorrem no hipocampo importantes
alterações hormonais, associadas com níveis reduzidos de fator neutrófico derivado do cérebro (BDNF - do inglês Brain-derived neurotrophic factor) e atrofia das espinhas dendríticas92, as quais podem comprometer a perda da plasticidade
e o hipocampo são estruturas vulneráveis ao processo inflamatório que ocorre na obesidade61, conforme está ilustrado na Figura 2.
Figura 2– Efeitos da obesidade no cérebro e na função cognitiva.
Fonte: Adaptado de Shefer et al61.
Portanto, a obesidade pode prejudicar a função cognitiva82, pois se
associa com comprometimento do hipocampo93, já que o órgão é considerado
vulnerável aos processos inflamatórios, pela imigração de citocinas82. Estudos
sugerem que há no hipocampo a perda de plasticidade sináptica em resposta à hiperglicemia e à resistência insulínica3,61, comuns em quadro de obesidade. A
leptina, que desempenha um papel importante na regulação da ingestão de alimentos e peso corporal, também está associada a um importante fator nos processos de aprendizagem e memória no hipocampo, visto que esse hormônio pode modular a função sináptica excitatória no órgão, mediante rápidas alterações no transporte de receptores de glutamato94.
Deste modo, conforme demonstra a Figura 3, os fatores alimentares estão associados com o aparecimento de disfunções no hipocampo e o aparecimento do aumento da ingestão de alimentos e ganho de peso corporal. O consumo de dieta ocidental (presença acentuada de alimentos fritos e doces, carne vermelha e processada, cereais refinados e produtos ricos em gordura) contribui, em parte, para o desenvolvimento da obesidade, ao alterar a memória, dependente do hipocampo,
Excesso no consumo dos alimentos
Ganho de peso e obesidade Aumento do tecido adiposo e inflamação Inflamação hipotalâmica e resistência à insulina Atrofia e inflamação no hipocampo Danos Cognitivos
interferindo assim com a capacidade de se abster de apetite através da resposta aos estímulos ambientais associados com os alimentos31.
Figura 3 - Modelo de círculo vicioso
Fonte: Adaptado de Kanoski e Davdson31.
Embora ainda não esteja totalmente esclarecida a relação entre o IMC e a perda cognitiva95, sabe-se que a obesidade pode levar a prejuízos no sistema de
recompensa (dopaminérgico), alterando estruturas como o córtex pré-frontal e o estriado, que também são atuantes nos processos de memória e aprendizagem96,97.
O valor de recompensa frequentemente se sobrepõe ao controle homeostático e aos sinais fisiológicos da fome e saciedade, que regulam a ingestão de alimento e peso corporal98.
Indivíduos obesos apresentam baixa responsividade no sistema de recompensa, que desempenha uma função importante no consumo de alimentos, assim como na expressão dos receptores de dopamina, que parece também estar alterada em indivíduos obesos99. O sistema dopaminérgico é apontado na literatura
como importante contribuinte na busca por alimentos, uma vez que este sistema está relacionado com o prazer oferecido por recompensas naturais (alimentos) e artificiais (drogas)100. As duas classes de receptores da dopamina – D1 e D2 – são
expressas no Núcleo Accumbens (NAcc), estriado, hipotálamo e córtex cerebral. Os receptores dopaminérgicos D1 podem influenciar na motivação do apetite, através
do estímulo a ingesta de alimentos e os receptores D2 atuam na inibição do consumo de alimentos, estando relacionados à saciedade101.
Vale destacar que a obesidade dar-se-á a partir da interação de uma série de estados nutricionais, metabólicos e hormonais e apresenta causas hereditárias, ambientais e endócrinas. Em conjunto, diversos mecanismos que estão envolvidos no quadro de obesidade, dentre eles o processo inflamatório, com o aumento de citocinas pró-inflamatórias e a infiltração de macrófagos no tecido adiposo91,
desregulação dos hormônios como leptina e insulina, contribuem para os danos cognitivo na obesidade83.
1.2.1 Danos cognitivos na obesidade
Deficiências cognitivas têm sido demonstradas em indivíduos obesos em quase todos os domínios que foram estudados96,102-104, associando comorbidades
ocasionadas pela obesidade a danos cognitivos105. A presença de marcadores
inflamatórios também corrobora com o desenvolvimento e progressão do dano cognitivo na obesidade106.
A inflamação hipotalâmica na obesidade gera resultados negativos sobre a memória e o aprendizado, tendo como consequência a neurodegeneração e remodelação sináptica107, através de citocinas circulantes, ácidos graxos livres e
células imunitárias, que ao chegarem ao cérebro iniciam uma inflamação na região. O resultado é a interrupção da função cognitiva mediada por regiões tais como hipocampo, amígdala e centros de processamento de recompensa82. Biomarcadores
associados com a obesidade, tais como adipocinas e citocinas inflamatórias tem uma forte ligação com a função cognitiva em geral50,82 e propiciam condições
neurodegenerativas108.
Por fim, as alterações provocadas pela obesidade podem comprometer o controle metabólico e o défict cognitivo, ao prejudicar regiões como o córtex pré-frontal e o hipocampo61,109,110. O conceito de cognição é amplo e abrangente,
englobando muito mais do que processos intelectuais, mas sim um sistema complexo da mente humana que gera, codifica, transforma e manipula informações de diversas maneiras, através de processos de interação111. O funcionamento
cognitivo é considerado, de qualquer forma, como funcionamento de um sistema, seja ele intracelular, passando pelo neurológico, até uma descrição funcional112.
A capacidade de aprender algo novo e então armazenar as informações na memória de longo prazo (MLP) é parte do desenvolvimento normal113,114. O termo
memória se refere ao processo mediante o qual adquirimos, formamos, conservamos e evocamos informações. Já a aprendizagem caracteriza-se como a fase de aquisição, ou seja, só lembramos daquilo que de alguma maneira, aprendemos115.
A memória é constituída de dois passos básicos: a retenção ou arquivamento das informações e o seu resgate ou recuperação, visto que não basta apenas arquivar lembranças, é necessário resgatar quando necessário116. É
evidente, portanto, que o papel da memória é relevante no funcionamento cognitivo112.
A memória é uma função do SNC, a qual os neurônios emitem prolongamentos chamados axônios, que enviam informações aos dendritos, que recebem de substâncias liberadas pelas terminações dos axônios, chamadas de neurotransmissores. Essas estruturas agem ao se combinar com proteínas da superfície dendrítica, denominadas receptores74. Ao serem sinalizados por uma
sinapse, neurotransmissores como glutamato, acetilcolina, noradrenalina, dopamina e serotonina, iniciam um sinal excitatório nas células receptoras117, sendo
responsáveis pelas funções de consolidações das memórias emocionais. Levando em conta seu conteúdo, podemos distinguir basicamente dois tipos de memórias: as declarativas ou explícitas e as memórias procedimentais ou implícitas, conforme mostra a Figura 4115.
Figura 4- Tipos e subtipos de memória e suas principais características.
Fonte: Adaptado de Lent115.
O processamento da memória declarativa está sob o controle do hipocampo e estruturas relacionadas do lobo temporal. Reúne tudo que só podemos evocar por meio de palavras e pode ser dividida em memórias semânticas (quando envolve eventos atemporais) ou episódica (quando envolve eventos datados). Já a memória procedimental está sob controle do corpo estriado e suas conexões118,119.
Este tipo de memória envolve a aquisição de conhecimento que não está disponível através de uma averiguação consciente, incluindo a capacidade para aprender hábitos, competências e algumas formas de condicionamento clássico120.
As memórias não são elementos estáveis e podem ser alteradas em diversas situações e através do tempo. A este respeito, à proporção que o tempo vai passando, uma situação pode ser misturada a outras, produzindo novas memórias, que podem não corresponder à situação original, um fenômeno denominado reconstrução de memórias116.
Existem dois estágios que estabelecem características da memória. O primeiro, que é crucial no momento da aquisição e evocação de toda e qualquer memória, podemos destacar a memória de curto prazo (MCP), a qual é sustentada pela atividade elétrica dos neurônios do córtex pré-frontal e sua interação com o córtex entorrinal, o hipocampo e a amígdala115. Dependendo do grau de relevância
para nossas vidas as memórias podem durar de segundos até poucos minutos ou até mesmo serem apagadas116.
MEMÓRIAS Quanto ao conteúdo MEMÓRIA DECLARATIVA MEMÓRIA PROCEDIMENTAL MEMÓRIA SEMÂNTICA MEMÓRIA EPISÓDICA APRENDIZADO MOTOR CONDICIONA- MENTO
A MCP caracteriza-se pelo armazenamento temporário de informações que serão úteis apenas para o raciocínio imediato e a resolução de problemas, ou para a elaboração de comportamentos119. A capacidade da MCP é limitada e pode
ser distinguida pela rapidez de codificação, pela vulnerabilidade da informação e a recuperação da informação na MLP, a qual desempenha um papel importante na eficiência cognitiva112. Caso o material for mantido vivo na MCP, ele poderá se juntar
à memória e ao conhecimento permanente da pessoa, transferindo-se para uma MLP, a qual se caracteriza como o segundo estágio da memória111.
As MLP são informações que contribuem de alguma forma para a nossa sobrevivência e serão prioritariamente transferidas para áreas específicas do córtex cerebral, que serão armazenadas durante minutos, horas, meses ou anos, em diferentes áreas do cérebro. No entanto, a memória pode ser vista como um conjunto de processos neurobiológicos e neuropsicológicos que permitem a aprendizagem116. Cunha116 definiu aprendizagem como o processo pelo qual as
experiências mudam nosso sistema nervoso e, desta forma também mudam nosso comportamento.
Lent119 coloca que todos os animais são capazes de aprender e esta
aprendizagem pode ser reduzida a dois tipos principais, associativas e não associativas. Os tipos de aprendizagem estão ilustrados na Figura 5. Tanto a habituação quanto a sensibilização são consideradas formas não associativas de aprendizagem74. A habituação destaca-se como a parte mais simples da
aprendizagem e deixa um traço mnemônico que se revela justamente como uma diminuição da resposta após a repetição do estímulo74,115, já a sensibilização
caracteriza-se como oposto da habituação74. Sendo assim, se pode aprender
associando eventos, identificando por condicionamento clássico e aprendendo através de estímulos. Portanto, identifica-se um condicionamento operante, caracterizando uma associação entre um estímulo e uma resposta comportamental (exemplo: o choro do bebê para obter o leite da mãe) 115,119.
Figura 5- Tipos e subtipos de aprendizagem
Fonte: Adaptado de Lent119
Existem dois modos de construção do conhecimento, que contribuem para a aprendizagem; I- a construção a partir de informações simbólicas ou veiculadas na aprendizagem em terceira pessoa (por exemplo: textos) ou II- a construção pela ação na primeira pessoa, a partir de resolução de problemas, denominados respectivamente de aprendizagem por instrução e aprendizagem por descoberta112.
É importante salientar que o desenvolvimento do sistema nervoso não se finda com o nascimento, e uma das bases dos processos de memória e aprendizagem denomina-se neuroplasticidade, que caracteriza como a propriedade das células nervosas se transformarem, seja na sua função ou na sua forma, em razão do ambiente externo63. A plasticidade do cérebro pode se caracterizar como
peça chave para o processo contínuo de aprendizagem, visto que qualquer dano a uma dessas redes ou conexões podem deteriorar a capacidade correspondente a um déficit específico121.
Neurologicamente, não é o peso, tamanho ou forma do cérebro que determina suas habilidades cognitivas, e sim o número de conexões que os neurônios fazem entre si, as chamadas redes neurais e quanto maiores os números de sinapses e a velocidade do funcionando de uma forma equilibrada, maiores serão as habilidades do cérebro. No entanto sabe-se que a falta ou excesso de nutrientes
APRENDIZAGEM
ASSOCIATIVA NÃO- ASSOCIATIVA
CONDICIONAMENTO CLÁSSICO CONDICIONAMENTO OPERANTE HABITUAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO TIPOS E SUBTIPOS Antecipa fenômenos ao meio Modifica o próprio meio
contribuem para falhas específicas na formação e na comunicação entre os neurônios116.
A obesidade, no entanto, está relacionada, não só com alterações no hipotálamo e hipocampo, como também no córtex pré-frontal61, que está
fisiologicamente envolvido na mediação do comportamento emocional, através do sistema de recompensa, sendo que disfunções nessa área podem estar relacionados a patogênese de transtornos mentais, como depressão e ansiedade134.
1.2.2 Obesidade e Transtornos Mentais
Transtornos mentais comuns estão aumentando em todo o mundo. Entre 1990 e 2013, o número de pessoas que sofreram depressão e/ou ansiedade aumentou em quase 50%, de 416 para 615 milhões. Cerca de 10% da população mundial é afetada por transtornos mentais e estes representam 30% da carga global de doenças não fatais. A OMS estima que, durante as emergências, cerca de 1 em cada 5 pessoas são afetadas pela depressão ou pela ansiedade122.
A OMS123 defini a depressão como a doença mais comum em todo o
mundo e dados epidemiológicos mostram que mais de 300 milhões de pessoas são afetadas. A doença destaca-se como a principal causa de incapacidade do mundo. A prevalência global de depressão e sintomas depressivos vem aumentando a cada década124, sendo que a maior incidência caracteriza-se em mulheres125.
A depressão pode ser dividida em leve, moderada ou grave, de acordo com a gravidade de sua sintomatologia. Dentre os sintomas mais comuns caracteriza-se: transtorno de humor (episódio depressivo maior), perda de interesse por atividades, falta de prazer e energia no dia a dia, sintomas de ansiedade, perturbação no sono, falta de concentração e compulsão por comida ou aumento de apetite126.
A depressão e a obesidade são transtornos complexos, com etiologias e manifestações clínicas heterogêneas127, altamente prevalentes e estão entre os
principais problemas de saúde pública, visto que estão relacionados a grande índice de mortalidade e impactam diretamente na qualidade de vida do paciente128. Estudo
depressivos125, assim como há uma associação entre IMC acima de 30 e aumento
de sintomas depressivos, como a baixa autoestima129.
A obesidade não é necessariamente acompanhada de depressão, porém a relação entre ambas é cíclica, com um quadro interferindo negativamente no outro129. A obesidade foi relacionada ao aumento do risco de depressão130,
associada a questão da preocupação com a imagem pessoal, pois o excesso de peso leva a uma menor satisfação com o corpo, o que poderá estar associado ao aparecimento de sintomas depressivos131. Estudo de Mota et.al132 apresenta que a
redução do índice de depressão e ansiedade veio acompanhado da perda de peso, após pacientes submetidos a cirurgia bariátrica132.
Outro fator importante que a depressão e a obesidade compartilham grandes sequelas à saúde, como diabetes133 e doenças cardiovasculares134 e têm
efeitos adversos sinérgicos na adesão ao tratamento e na resposta e qualidade de vida127. Fisiopatologicamente, a depressão pode associar-se a doenças crônicas,
devido ao seu efeito sobre fatores pró-inflamatórios, Sistema Nervoso Autônomo, fatores metabólicos134 e desregulação do sistema hormonal135, além de estar
associado a um maior risco de obesidade devido ao estilo de vida sedentário e dietas poucos saudáveis134. Na figura 6 propõe-se uma associação entre a
depressão e doenças crônicas, como no caso aqui citado, a obesidade.
Figura 6- Depressão e doenças crônicas
Fonte: Adaptado de Katon134.
Depressão
Riscos Biológicos e Comportamentais para doenças
crônicas Obesidade Sedentarismo Tabagismo Fatores pró-inflamatórios e metabólicos Doenças Crônicas Diabetes e doenças cardiovasculares Consequências das Doenças Crônicas Diminuição da qualidade de vida
Tanto a depressão, quanto a ansiedade, apresentam sérios riscos para a saúde e estão relacionados a diversas comorbidades. Ambos estão associados com o esgotamento de recursos pessoais para lidar com desafios e, portanto, podem criar susceptibilidade a várias condições de saúde136. Assim como a depressão, a
obesidade pode ser um fator de risco para a ansiedade137.
De acordo com o Diagnóstico de Saúde Mental V (DSM-V)138 os
transtornos de ansiedade incluem alterações que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados. As características principais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação persistentes e excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho no trabalho e escolar, que o indivíduo encontra dificuldade em controlar. Além disso, são experimentados sintomas físicos, incluindo inquietação ou sensação de “nervos à flor da pele”; fatigabilidade; dificuldade de concentração ou lapsos de memória; irritabilidade; tensão muscular; e perturbação do sono.
A evidência prospectiva da relação entre obesidade e ansiedade destaca-se ainda como um grande desafio137. No entanto faz-se necessário e é de suma
importância, pois a obesidade e ansiedade constituem grandes desafios de saúde pública135. A obesidade pode ser um fator de risco para transtornos de ansiedade,
através de vários caminhos, como a discriminação e o estigma relacionados ao peso que podem ser profundamente angustiantes para os indivíduos obesos, além disso, o efeito negativo da obesidade sobre a saúde e a qualidade de vida pode ser particularmente estressante137. Não há evidências que ligam a obesidade e
distúrbios de ansiedade: alguns estudos identificaram uma associação entre estas duas condições137,139,140, enquanto outras não conseguiram observar uma relação
significativa137,141.
Diversas alterações no organismo são observadas na obesidade e entre essas pode-se citar a presença de inflamação, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial, que podem levar a morte celular (apoptose)61. As alterações em
quadros de obesidade, incluem além de danos no sistema periférico, alterações no SNC, como no hipotálamo, que se destaca como uma estrutura cerebral chave no processo de regulação do metabolismo44,80, assim como alterações no hipocampo,
que está envolvido com a cognição61. O córtex cerebral é outra estrutura do SNC
recompensa96. Tomadas em conjunto, todas essas alterações são extremamente
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a relação existente entre o desempenho cognitivo e transtornos mentais em pacientes obesos e eutróficos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar as características sociodemográficas da população em estudo;
Avaliar o desempenho cognitivo da população em estudo através do teste de Dígitos, Sequência de Números e Letras e Wasi;
Calcular a correlação entre o desempenho cognitivo em obesos e eutróficos com a análise de correlação linear;
Calcular a gravidade da depressão de obesos e eutróficos através do Inventário de Depressão de Beck;
Calcular a gravidade de ansiedade de obesos e eutróficos, através do Inventário de Ansiedade de Beck.
3. MÉTODOS
3.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo quantitativo com delineamento caso controle.
3.2. POPULAÇÃO e AMOSTRA
A população deste estudo foi representada por pacientes (denominados casos) da XXXXXXX, da cidade de Criciúma, Santa Catarina. A XXXXX, é uma clínica particular que atende nas mais diversas áreas da saúde e é referências no procedimento bariátrico. Os pacientes tinham idade igual ou superior a 18 anos, IMC igual ou superior a 30 e foram comparados com os controles não obesos. Os casos e controles foram pareados de acordo com a idade, sexo e escolaridade. Os controles foram pessoas da região Sul de Santa Catarina. O cálculo do tamanho da amostra, levando em consideração a prevalência de obesidade e déficit cognitivo nestes pacientes, foi de 30 participantes para cada grupo.
A figura 7 demonstra a seleção da população e amostra do estudo.
Figura 7: Desenho da população e amostra do estudo.
Fonte: autora, 2017
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Como critérios de inclusão, participaram deste estudo pacientes obesos (grau I, II e III – com ou sem comorbidades). Todos assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Idade superior a 18 anos e IMC maior que 30.Foram excluídos todos os participantes que não concluíram as etapas do estudo e pessoas que estiveram sobre o uso de algum medicamento que poderia comprometer os aspectos cognitivos.
Foi realizado contato com a equipe da XXXXXX, seguido do convite aos pacientes para participarem do presente estudo. Após o convite de participação e esclarecimento das dúvidas, todos assinaram o TCLE.
3.4 PROCEDIMENTOS
3.4.1 Dados Sócio Demográficos
Os dados sócios demográficos foram coletados através de um formulário estruturado, Questionário Sociodemográfico (Apêndice B) o qual inclui os seguintes itens: idade, sexo, escolaridade, gordura corporal, estatura, IMC, uso de medicamentos, uso de álcool e uso de cigarro. Em seguida, foram aferidas as medidas antropométricas como peso (pesagem através de uma balança simples) e altura (perguntada ao participante), circunferência abdominal e circunferência quadril. Foi utilizada uma fita métrica inelástica, com resolução de um milímetro para aferir as medidas das circunferências. O paciente ficou posicionado de forma ereta, com os membros superiores pendentes ao longo do tronco, de frente para o avaliador. A circunferência da cintura foi medida com a fita circundando o paciente na linha da cintura, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca. A circunferência do quadril foi mensurada no ponto de maior proeminência da região glútea, com paciente em pé e com as pernas unidas.
3.4 .2 Avaliação do desempenho cognitivo
O desempenho cognitivo foi avaliado por meio da aplicação de dois subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS III): o teste Dígitos- Ordem Direta e Inversa (Apêndice E) e o teste Sequência de Números e Letras (Apêndice F). A WAIS III é um dos mais importantes instrumentos para avaliação clínica da
neuropsicológicas. Pode ser utilizado para mensurar a avaliação de rendimento escolar, problemas de aprendizagem e identificação de indivíduos excepcionais e superdotados além de diagnóstico diferencial de transtornos neurológicos e psiquiátricos que afetam o funcionamento mental142.
O teste Dígitos que tem por objetivo avaliar a amplitude de memória verbal imediata e controle mental. É um subteste dividido em duas etapas. Na primeira (ordem direta), pede-se ao sujeito que repita séries crescentes de números na mesma ordem que lhe são fornecidas; na segunda (ordem inversa), pede-se que o sujeito repita as séries na ordem inversa da que são apresentadas143. A repetição de
dígitos de ordem inversa é uma tarefa mais complicada, pois necessita de concentração e de organização mental, além do componente de memória de curta duração144.
O teste Sequência de Números e Letras, caracteriza-se como um subteste que compõe a avaliação da inteligência verbal na WAIS III e que se avaliado separadamente, permite a avaliação da capacidade de memória de trabalho. Requer do indivíduo a retenção de elementos alternados (letras e números) e a organização simultânea destas duas sequências142.
A Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI) foi desenvolvida para ser utilizada em ambientes clínicos, psicoeducacionais e de pesquisa. É destinado a sujeitos de 06 a 89 anos e é composta pelos subtestes Vocabulário, Cubos Semelhanças e Raciocínio Matricial. Os subtestes utilizados no trabalho compreenderam os subtestes de Vocabulário (Apêndice G) e Raciocínio Matricial (Apêndice H), que somados os escores ponderados obtém-se o Quociente Intelectual (QI) Total.
O subteste de Vocabulário é composto por 4 itens -figura e 38 itens-palavras e tem por objetivo avaliar o conhecimento verbal vocabular do indivíduo, dentro outras habilidades cognitivas (memória, capacidade de aprendizagem e desenvolvimento conceitual e da linguagem). O subteste Raciocínio Matricial existem 35 itens em forma de figura e cada uma falta uma parte e a tarefa do examinando consiste em escolher entre as opções de respostas, qual a que melhor completa o modelo. Esse subteste avalia a capacidade de manipular símbolos abstratos e perceber a relação entre os mesmos145,146.
3.4.3 Escalas de Depressão e Ansiedade
O Inventário de Depressão de Beck (Apêndice C) caracteriza-se como um dos instrumentos mais utilizadas para avaliar a intensidade de sintomas de depressão. O Inventário foi publicado em 1961 na Filadélfia e, consiste em 21 perguntas sobre como o indivíduo se sente na última semana e, gradualmente tornou-se uma das ferramentas mais utilizadas para avaliar a intensidade dos sintomas de depressão em pacientes diagnosticados e para identificar casos prováveis de depressão em populações não clínicas147. A primeira versão das Escalas Beck no Brasil foi
adaptada por Campos em 2001148. O inventário, na sua versão atual, é desenhado
para pacientes acima de 13 anos de idade, até a terceira idade, e é composto de diversos itens relacionados aos sintomas depressivos como desesperança, irritabilidade e cognições como culpa ou sentimentos de estar sendo punido, assim como sintomas físicos como fadiga, perda de peso e diminuição da libido.
Tão comumente utilizado, o Inventário de Ansiedade de Beck (Apêndice D), caracteriza-se como um instrumento construído por Beck e através de 21 perguntas avalia com rigor sintomas de ansiedade. Ao participante é questionado o quanto foram incomodados com cada sintoma, durante a semana que se passou, em uma escala que pontua de 0 a 3, podendo variar a soma de 0 a 63 pontos149. A figura 8
descreve as etapas das análises de dados.
Figura 8: Etapas da aplicação dos questionários nos participantes obesos e posteriormente com voluntários eutróficos.
3.4.4 Variáveis do estudo
O quadro 02 apresenta as variáveis do estudo, que foram levantados através dos dados sociodemográficos, aplicação dos testes cognitivos e inventários de ansiedade e depressão.
Quadro 02: Variáveis do estudo
Variáveis Classificação Tipo de Variável
Subtipo de variáveis
Proposta de Utilização
Idade Independente Qualitativa Contínua
Anos Completos subtraindo a data da entrevista pela data de nascimento
Sexo Independente Qualitativa Nominal Masculino e Feminino Gordura Corporal Independente Quantitativa Contínua Em percentual
Estatura Independente Quantitativa Contínua Em metros IMC Independente Quantitativa Contínua Em kg/m2 Circunferência da
Cintura Independente Quantitativa Contínua Em cm Uso de
Medicamentos Independente Qualitativo
Nominal Dicotômica
Sim. Quais? Não
Alcoolismo Independente Qualitativo Nominal Dicotômica
Sim Não Tabagismo Independente Qualitativo Nominal
Dicotômica
Sim Não
Escolaridade Independente Quantitativa Contínua Em anos de estudos Inventário de
Depressão de Beck
Dependente Quantitativa Discreta Pontos para cada alternativa
Inventário de Ansiedade de Beck
Dependente Quantitativa Discreta Pontos para cada alternativa
Quadro 02: Variáveis do Estudo
(continuação)
Variáveis Classificação Tipo de Variável Subtipo de variáveis Proposta de Utilização Desempenho
Cognitivo (Dígitos) Dependente Quantitativa Discreta
Pontos para cada alternativa correta Desempenho
Cognitivo (Sequência de Números e Letras)
Dependente Quantitativa Discreta Pontos para cada alternativa correta
Desempenho
Cognitivo (Wasi) Dependente Quantitativa Discreta
Soma dos escores dos subtestes de Vocabulário e Raciocínio Matricial. Fonte: autora, 2017 3.4.5 Análise estatística
Os dados foram digitados no programa Epidata 3.1 e analisados no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0. As variáveis quantitativas foram descritas com medida de tendência central e dispersão. Variáveis qualitativas foram descritas em números absolutos e proporções. Para verificar associação entre as variáveis de interesse, será aplicado teste de Qui Quadrado de Pearson para variáveis dicotômicas e teste T de Student para variáveis contínuas. Para avaliar a correlação entre as variáveis foi utilizado o teste de correlação de Pearson.
Todas as análises serão calculadas com intervalo de confiança de 95% e o erro α de 5%. Valores de p menores que 0,05 serão adotados para verificar associação estatisticamente significativa entre as variáveis.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi construído respeitando a Resolução 466/12 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde e somente foi realizado após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNISUL, conforme número do parecer 2.061.451/2017 (Anexo A). Além disso, os participantes só foram incluídos no estudo mediante a assinatura do TCLE. Nesse documento terá explícitos os objetivos do presente estudo e os riscos e benefícios provenientes ao participante. Foi garantido a autonomia, privacidade e sigilo dos pacientes e voluntários.
4. RESULTADOS
Entre março a junho de 2017 foram recrutados 43 pacientes obesos, sendo que 30 preencheram os critérios de inclusão e participaram de todas as etapas de coleta de dados, resultando na amostra de pacientes obesos desse estudo. O esquema abaixo mostra a inclusão dos obesos no estudo.
Figura 09: Fluxograma de inclusão de participantes.
Após a aplicação de todas as etapas do grupo de obesos, nos meses de junho a agosto foram convidados 30 voluntários eutróficos para participar do estudo, correspondendo a amostra dos controles do estudo. Os controles, voluntários residentes na região Sul de Santa Catarina, foram pareados por escolaridade, sexo e idade e IMC abaixo de 30.
A média de idade dos participantes obesos foi de 37 anos sendo a idade mínima de 20 e a máxima de 56 anos. Já nos participantes eutróficos a idade média foi de 35 anos sendo a idade mínima de 20 e a máxima de 59 anos.
A tabela 01 apresenta os resultados sócio- demográficos dos participantes do presente estudo.
Tabela 01 – Descrição dos participantes do estudo segundo os dados sociodemográficos. Variável Caso (n=30) % Controle (n=30) % Gênero Masculino 15 50 15 50 Feminino 15 50 15 50 Idade em anos 20-30 8 27 10 33 31-40 15 50 14 47 41-50 3 10 3 10 51-60 4 13 3 10
Escolaridade em anos de estudo
0-9 9 30 9 30 >9 21 70 21 70 Estado Civil Casado 17 57 16 53 Solteiro 8 27 9 30 Amasiado 1 3 2 7 Divorciado 4 13 3 10 Fonte: autora, 2017
Dados apresentados em frequência absoluta (n) e relativa (%).
Em relação ao peso corporal a média foi de 71,1 no grupo dos eutróficos e 108,6 no grupo dos obesos. O peso mínimo foi de 52kg e 90 kg no grupo dos eutróficos e o peso mínimo foi de 75kg e o máximo 152kg no grupo dos obesos. Com relação ao IMC a média caracterizou como 30,22 sendo que o IMC mínimo foi de 18,87 e o máximo de 50,81. A média do IMC do grupo dos eutróficos foi de 23,41 e a média no grupo dos obesos foi de 37,04. Os participantes obesos caracterizam-se como 33% com obesidade grau I, 47% com obesidade grau II e 20% considerados obesos grau III. A tabela 02 apresenta os resultados referentes as medidas antropométricas e a presença de comorbidades associadas ao IMC.
Tabela 02: Medidas antropométricas da população em estudo e os riscos das comorbidades associadas a obesidade.
Variável N %
IMC
IMC < 30 30 100
Obesidade grau I 10 33
Obesidade grau II 14 47
Obesidade grau III 6 20
Risco de Comorbidades Associadas
Sem risco 25 41,7 Pouco elevado 5 8,3 Elevado 2 3,3 Muito elevado 22 36,7 Muitíssimo elevado 6 10 Fonte: autora, 2017
Em relação ao consumo de álcool e cigarro, foi avaliado apenas o uso das substâncias, sendo questionado se fazia o uso do álcool ou cigarro. O percentual de fumantes em ambos grupos foi de 16,7% e que fazem uso do álcool foi de 78,3%. Com relação a doenças foi avaliado o tipo de doença e uso de medicamentos contínuos. A tabela 03 apresenta a distribuição dos pacientes segundo o hábito de vida.
