Número de bolsas transfundidas, tipagem sanguínea, hemocomponentes mais utilizados e indicações corretas das hemotransfusões.
7 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A instituição de políticas de uso racional de hemocomponentes é essencial à boa prática clínica. Sendo um recurso escasso nos dias de hoje, o hemocomponente não deve ser utilizado de forma irresponsável, sob pena de trazer um encargo maior ao sistema de saúde e ainda malefício ao paciente em questão (SEKINE et al, 2008).
Durante o ano de 2009 o Hospital Unimed de Chapecó teve um total de 564 transfusões de hemocomponentes, atingindo uma média de 47 transfusões por mês. Sendo que 51,77% (n=292) delas foram para o gênero masculino, e as demais 48,23% (n=272) para o gênero feminino. A média de idade desses pacientes foi de 54,28 anos, com idade máxima de 97 anos e mínima de um mês de vida. O Gráfico 1 mostra que 30,85% das transfusões (n=174) foram para pacientes com faixa etária entre 61 e 75 anos; 25,17% (n=142) delas na faixa entre 46 e 60 anos de idade e 17,55% (n=99) para pacientes entre 76 e 93 anos.
GRÁFICO 1- Distribuição da população total de pacientes transfundidos com relação à faixa etária.
Considerando que 48,4% das transfusões de hemocomponentes foram realizadas em pacientes com mais de 60 anos e que a principal causa dessas hemotransfusões foi a cirurgia ortopédica, suspeita-se que este fato seja motivado pelos acidentes domésticos, já que segundo o Sistema Único de Saúde (SUS), um terço dos atendimentos por lesões traumáticas nos hospitais do país ocorre com pessoas com mais de 60 anos. Cerca de 75% dessas lesões
acontecem dentro de casa, sendo que 34% das quedas provocam algum tipo de fratura. O envelhecimento afeta ossos, músculos e tendões. A cartilagem torna-se mais rígida e frágil, e volume e a força do músculo diminuem. Esses fatores são agravados quando os idosos têm osteoporose que é uma doença óssea metabólica comum, relacionada à idade, na qual existe uma grande redução generalizada na massa óssea esquelética e uma maior susceptibilidade às fraturas (MELO et al, 2004). Outro fato que justifica essas transfusões em pacientes acima de 60 anos são as neoplasias que atualmente acometem cada vez mais pacientes nesta faixa etária.
Para suprir as 564 transfusões foram utilizadas um total de 1326 bolsas (Tabela 6) dos hemocomponentes: concentrado de hemácias, plasma, plaquetas e crioprecipitado. Tendo uma média de 2,35 de bolsas por transfusão.
O gráfico 2 mostra que dentre todas as bolsas utilizadas no ano de 2009 o hemocomponente com maior solicitação foi o Concentrado de Hemácias (CHAD), com 57,84% das bolsas utilizadas. Em segundo lugar aparece o hemocomponente plaquetas sendo utilizado em 17,19% das transfusões, seguidos de plasma com 16,08% e de crioprecipitado com 8,89%.
GRAFICO 2- Freqüência absoluta dos hemocomponentes utilizados nas transfusões sanguíneas pelo Hospital Unimed de Chapecó (HUC), no período em estudo.
O grande número de transfusões de bolsas de CHAD pode ser justificado pela grande abrangência de suas indicações. Uma vez que segundo Cançado (2002) as causas de anemia podem ser perda sangüínea, deficiência de ferro, deficiência de folato e/ou vitamina B12, hemólise, doença renal, doença endócrina e doença hepática, exposição a drogas e/ou toxinas, ou aparece ainda, em pacientes que apresentam doenças infecciosas crônicas,
inflamatórias ou neoplásicas. Tais enfermidades acometem uma grande parcela da população, principalmente idosos, que acabam por necessitar de transfusão de bolsas de concentrado de hemácias fazendo deste o hemocomponente mais utilizado durante todo o ano de 2009, prevalecendo em relação aos demais em todos os meses incluídos no estudo, com exceção do mês de maio no qual o hemocomponente plasma foi mais utilizado.(Gráfico 3).
GRÁFICO 3 - Utilização mensal dos hemocomponentes nas transfusões de sangue realizadas no HUC, no ano de 2009.
O Gráfico 4 nos mostra que os tipos sanguíneos mais infundidos foram A+ com 40,18% (n=533) das utilizações, seguido do O+ com 40,08% (n=531); O- com 9,5% (n=126); A- com 5,2% (n=69); B+ com 2,71% (n=36); AB+ com 1,5% (n=20); B- com 0,67% (n=9) e AB- com apenas 0,15% (n=2) das transfusões.
GRÁFICO 4 - Frequência absoluta da tipagem sanguíena utilizadas nas hemotransfusões realizadas pelo HUC, no ano de 2009.
O Hemocentro Regional de Chapecó (HEMOSC) é a instituição que faz a distribuição das bolsas de sangue para Agência Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó conforme seu estoque. Segundo o Hemosc (2009), 36% da população possui tipagem sanguínea O+ e 34% A+, o que explica uma maior doação e consequentemente uma maior disponibilidade de hemocomponentes destes grupos.
O grupo sanguíneo O, é muito utilizado nas transfusões por não possuir nenhum antígeno na superfície de suas hemácias, sendo considerado doador universal, onde o O+ doa para todos os tipos sanguíneos de fator Rh positivo e o O- doa para todos os tipos sanguíneos, tanto Rh positivos como Rh negativos. Assim, na falta de bolsas do tipo sanguíneo específico do paciente utiliza-se as de tipagem O.
Das 564 transfusões de hemocomponentes realizadas durante o ano de 2009 no Hospital Unimed de Chapecó, 30,31% (n=171) foram de urgência relativa; 26,8% (n=151) de urgência imediata; 19,52% (n=109) foram reservas para cirurgia (utilizadas); 14,18% (n=80) foram de rotina (pacientes internados) e em 9,39% (n=53) este campo não estava preenchido nas solicitações de serviços hemoterápicos, mas que provavelmente eram infundidos na rotina, uma vez que se fossem de emergência este campo estaria preenchido para assim, acelerar o processo (Gráfico 5).
GRÁFICO 5 - Freqüência das transfusões de sangue em relação a urgência.
Analisando as solicitações de serviços hemoterápicos verificou-se que não há um campo específico para o valor de Hb, contendo apenas um campo para ser preenchido com o valor do Hct do paciente. Em 77,13% (n=435) das solicitações este campo estava preenchido e nos demais 28,87% (n=129) o valor do hematócrito não se fazia presente (Gráfico 6).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) a hemoglobina é o índice pelo qual é avaliada a necessidade e a urgência das transfusões de CHAD, por este motivo seria de grande importância acrescentar o valor de Hb como um campo obrigatório a ser preenchido nas solicitações de serviços hemoterápicos.
GRAFICO 6 - Presença do valor do hematócrito dos pacientes nas solicitações de serviços hemoterápicos.
Assim como Grando et al. (2005), o consenso, amplamente conhecido em relação à transfusão sangüínea, da American Society of Anesthesiologists (ASA) coloca que raramente indica-se transfusão se a Hb for maior que 10g/dL (Hct superior a 30%), quase sempre a transfusão é indicada se a Hb for menor que 6g/dL. O Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó (2009) prevê que entre 7 e 10 g/dl de Hb, a indicação de transfusão fica na dependência da avaliação do estado clínico do paciente. Este ponto não pode ser avaliado na pesquisa, uma vez que das 564 indicações de serviços hemoterápicos, apenas 105 delas, ou seja, 18,61% constavam o valor de Hb do paciente e 77,13% (435) possuíam o valor do Hct, sendo que a média dos hematócritos presentes nas solicitações foi de 26,69%. Ainda porque de acordo com Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó (2009)o hematócrito não é um bom parâmetro para nortear a decisão de transfundir, uma vez que só começa a diminuir 1 a 2 horas após o início de uma hemorragia.
Os mesmos parâmetros são analisados para se indicar ou não a transfusão de sangue para pacientes com anemia, já que 9,57% (n=54) dos transfundidos possuíam anemia como indicação (Tabela 4). Deste total, 5 não constavam o valor do hematócrito do paciente. A média dos demais Hct foi de 24,49%, sendo o maior 35,3 e o menor 12,1.
Apenas 3 dos hematócritos presentes eram > 30%. Estes fugindo dos critérios de indicação correta, cabendo mais uma vez ao médico, de acordo com os sinais e sintomas do paciente, decidir. Segundo a ANVISA (2004), a transfusão de CHAD estaria indicada naquelas situações em que há necessidade de restaurar rapidamente o transporte de oxigênio, comprometido pela diminuição no teor de hemoglobina, isto é, comprometido por anemia. Entretanto, nem toda anemia exige a transfusão de hemácias. Diante de uma anemia, o
organismo lança mão de mecanismos compensatórios, como o aumento do débito cardíaco, que conseguem reduzir a hipóxia. De um modo geral, considera-se que as anemias em que a dosagem de hemoglobina é superior a 10g/dl (ou hematócrito superior a 30%) são bem toleradas e, só excepcionalmente, requerem transfusão de CHAD.
Segundo Vincent et al. (2002), a anemia pode ser provocada por inúmeros fatores, alguns dos mais importantes são a sepse (1,95% das justificativas), a perda maciça de sangue (11,34%), diminuição da produção de eritropoietina endógena, e imune-funcional associado a deficiência de ferro (Tabela 4).
A Tabela 4 apresenta as indicações das transfusões de hemocomponentes, separadas pelo diagnóstico e indicação clínica do paciente. Foi identificado neste estudo que a principal causa de transfusões de hemocomponentes no Hospital Unimed de Chapecó, no período em estudo, foi solicitações para cirurgias ortopédicas com 18,08% (n=102 das 564 indicações), seguidas dela estão: tumores em geral com 13,12% (n=74) indicações; hemorragia com 11,34% (n=64) das indicações; anemia com 9,57% (n=54); plaquetopenia com 9,21% (n=52) das indicações; as cirurgias em geral tiveram 6,91% (n=39) das indicações; 3,72% (n=21) foram indicadas para pós operatórios; CIVD teve 3,36% (n=19) das indicações; por sepse foram 1,95% (n=11); por coagulopatias em geral foram 1,24% (n=7); hipoalbuminemia 1,06% (n=6);14,78% (n=83) delas estão dispostas na opção outros, que incluem aneurisma de abdômen, hematoma subdural, efizema pleural, úlcera abdominal, pneumonia, pé diabético, cirrose hepática, insuficiência cardíaca, traumatismo craniano, cardiopatia isquêmica, doença vascular pulmonar, insuficiência renal aguda e crônica, endocardite fúngica, síndrome mielodisplásica, leucemia, edema agudo de pulmão, etc; 30 estavam sem diagnóstico e 2 das indicações estavam ilegíveis.
(n) (%) 39 6,91 102 18,08 54 9,57 52 9,21 21 3,72 64 11,34 74 13,12 11 1,95 30 5,31 2 0,35 19 3,36 6 1,06 7 1,24 83 14,78 564 100 Tumores em Geral SEPSE Pós-operatório Total Indicações Cirurgia Geral Cirurgia Ortopédica Anemia Plaquetopenia Hipoalbuminemia Coagulopatia Outras Sem Diagnóstico Ilegível CIVD Hemorragia
Tabela 4- Percentual de indicações das hemotransfusões realizadas pelo HUC, no ano de 2009.
Unindo as solicitações com justificativas para cirurgia ortopédica, cirurgia geral e pós- operatório chega-se ao valor de 162 solicitações, que representam 28,72% do total transfundido (156 delas de concentrado de hemácias). Com base nesses dados deve-se ressaltar que existem algumas estratégias simples, fáceis e eficientes para diminuir as transfusões pré, trans e pós-operatórias, que se baseiam em três critérios: a simples diminuição do limiar transfusional, o incremento da massa eritrocitária e a redução das perdas de sangue no intra-operatório. O aumento dos níveis do hematócrito pode ser obtido por meio da administração de ferro oral ou endovenoso e eritropoietina recombinante humana, no pré- operatório (GRANDO et al, 2005).
Segundo a American Cancer Society (2009), alguns tipos de câncer (câncer do sistema digestivo, especialmente) podem causar hemorragia interna, que pode levar à anemia;
os cânceres que começam na medula óssea (tais como leucemias) afetam a produção e
funcionamento de células sanguíneas normais; pessoas que tiveram câncer há algum tempo, podem desenvolver o que é conhecido como anemia de doença crônica. Tratamentos contra o câncer também podem levar à necessidade de transfusões de sangue: a maioria das drogas de quimioterapia afetam as células na medula óssea, isso geralmente leva a baixos níveis de glóbulos brancos e plaquetas, que por vezes pode colocar uma pessoa em risco de infecções com risco de vida ou sangramento. Transplante de medula óssea (TMO), pacientes com grandes doses de quimioterapia e/ou radioterapia geralmente têm baixa contagem de células
sanguíneas após o procedimento e podem vir a precisar de transfusões. Isto justifica que 13,12% (n=74) das indicações de transfusões foram para tumores em geral.
A Tabela 5 mostra o percentual de indicações para cada hemocomponente. As bolsas de CHAD (425 das 564 transfusões) tiveram uma maior indicação para cirurgia ortopédica com 101 indicações; tumores em geral com 65 indicações; anemia com 53 e hemorragia com 52 indicações. As plaquetas (68 indicações) na sua grande maioria foram indicadas em decorrência de quadros de plaquetopenia dos pacientes, com 45 indicações. As bolsas de plasma (54 indicações) tiveram indicações bem distribuídas, tendo 7 para hemorragia; 7 para tumores em geral; 6 para CIVD; 5 para hipoalbuminemia, dentre outras indicações como pode-se ver na tabela. Já as indicações para crioprecipitado (17 no total) foram 6 para CIVD; 6 para plaquetopenia; 1 para hemorragia e 4 para outros.
(n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Cirurgia Geral 37 94,88 1 2,56 1 2,56 0 0 Cirurgia Ortopédica 101 99,01 0 0 1 0,99 0 0 Anemia 53 96,36 1 1,82 1 1,82 0 0 Plaquetopenia 0 0 45 86,53 1 1,94 6 11,53 Pós-operatório 18 85,71 0 0 3 14,29 0 0 Hemorragia 52 81,25 4 6,25 7 10,93 1 1,57 Tumores em Geral 65 87,85 2 2,7 7 9,45 0 0 SEPSE 7 63,64 2 18,18 2 18,18 0 0 Sem Diagnóstico 28 93,33 0 0 2 6,67 0 0 Ilegível 2 100 0 0 0 0 0 0 CIVD 3 15,78 4 21,08 6 31,57 6 31,57 Hipoalbuminemia 0 0 1 16,66 5 83,34 0 0 Coagulopatia 1 14,28 2 28,57 4 57,15 0 0 Outras 60 72,28 5 6,02 14 16,86 4 4,84 19 64 74 11 30 2 Indicação X Hemocomponente (n) 39 102 55 52 21
Concentrado de Hemácias Plaquetas Plasma
6
Criopreciptado Total
7 83
Tabela 5- Utilização dos hemocomponentes em cada classe de indicações das transfusões de sangue realizadas pelo HUC, no ano de 2009.
No estudo de Vincent et al. (2002), a principal causa para transfusão de CHAD foi o sangramento ativo (55,5%); no estudo de Hebert et al. (1999), foi hemorragia com 35%; já no estudo de Corwin et al. (2004) foi a hemoglobina baixa em 90% dos pacientes. Neste estudo a principal causa para transfusão de concentrado de hemácias foram cirurgias
ortopédicas com 18,08% (102 das 564 indicações), sendo esta a especialidade médica que mais solicitações fez ao banco de sangue.
De acordo com Grando et al. (2005), as indicações clássicas para as transfusões durante cirurgias ou no pós-operatório têm sido feitas baseadas principalmente em dados laboratoriais como diminuição do hematócrito abaixo dos 30% e hemoglobina inferior a 10 mg/dl. Verifica-se, porém, que os critérios baseados somente em dados laboratoriais vêm sofrendo intensa crítica por não levarem em consideração os parâmetros clínicos dos pacientes e, dessa forma, exporem muitos deles aos riscos de uma transfusão desnecessária. Das 102 transfusões realizadas em cirurgias ortopédicas, em 101 delas foram solicitadas bolsas de concentrado de hemácias, 17,65% (n=18) estavam sem hematócrito na solicitação, 36,28% (n=37) possuíam hematócrito menor de 30, estando de acordo com o que a literatura indica, e, 46,07% (n=47) dos pacientes transfundidos tinham hematócrito maior que 30. Fato que pode ser justificado pelo fato de que destas 47 solicitações, 32 eram reserva para cirurgia, onde o Hct do paciente foi realizado antes do início da mesma. As demais 15 transfusões realizadas para este fim, onde os pacientes possuíam Hct >30 e as solicitações não eram reservas para cirurgias, e estavam erroneamente indicadas. Mas isso pode variar com a clínica do paciente, cabendo ao médico decidir se a transfusão é ou não necessária, devendo o mesmo justificar seu uso. Há um médico hematologista responsável por toda transfusão de hemocomponentes, este, avalia a indicação do clínico podendo vetá-la se achar que esta não se faz realmente necessária, bem como acompanhar o procedimento de transfusão.
De acordo com o Manual de Transfusão do Hospital das Clínicas, HC-FMUSP, assim como trás o Manual Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó, as transfusões de plaquetas são indicadas geralmente quando há sangramento ativo associado à baixa contagem de plaquetas ou a um defeito funcional da plaqueta. Pacientes com sangramento e contagem plaquetária inferior a 50.000/mm³ ou em pacientes com sangramento no SNC ou oftálmico e contagem plaquetária inferior a 100.000/ mm³ devem ser transfundidos. As indicações, feitas no período em estudo deste hemocomponente, onde os pacientes tinham contagem de plaquetas < 50.000 (tendo o maior, a contagem de 39.000 e o menor a contagem de 1.000 plaquetas), foram corretamente indicadas. Já em seis das indicações, os pacientes tinham contagem de plaquetas >50.000 (entre 66.000 e 127.000), ficando estas indicações em desacordo com o que preconiza o Manual do HUC, mas a critério do médico decidir, de acordo com a clínica do paciente. A média da contagem de plaquetas dos pacientes transfundidos foi de 30.675/mm³. Foram utilizadas 228 bolsas de plaquetas, (17,19% do total).
Os critérios para indicação de transfusão de bolsas de plasma são bem específicos, por isso torna-se difícil analisar se as transfusões foram corretamente ou não indicadas. Como já relatado na revisão de literatura o plasma é indicado em casos como reposição de fatores de coagulação deficientes quando não houver disponibilidade dos concentrados específicos, (coagulopatias); sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação; coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou onde todos os fatores da coagulação estão diminuídos, mas o Fibrinogênio, FVIII e FXIII são os mais afetados (SEKINE et al, 2008). Foram feitas 54 indicações de bolsas de plasma, das quais, 7 foram para hemorragia, 7 para tumores em geral, 6 para CIVD, 13 para outras indicações. Mas nenhuma das indicações estava especificada para ausência de alguns dos fatores da coagulação, ou reversão da anticoagulação, assim como para nenhum dos outros critérios descritos acima. As 6 transfusões para pacientes com CIVD foram corretamente indicadas.
As solicitações de bolsas de crioprecipitado tiveram como indicações choque, sangramento nasal, cirrose, CIVD, sarcoma, câncer, púrpura trombocitopênica, fibrinogênio diminuído e coagulopatia. As solicitações destas bolsas para pacientes com CIVD, púrpura trombocitopênica e fibrinogênio diminuído estavam dentro das indicações preconizadas pela Resolução RDC 153 e pelo Manual Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó. As demais solicitações poderiam conter informações mais detalhadas sobre a clínica do paciente, comprovando a real necessidade dos mesmos em receber tais transfusões.
De acordo com o Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó – SC 2009, para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientações para transfusão de hemácias seguem as mesmas diretrizes para os adultos e devem se basear em sinais e sintomas e não somente em exames laboratoriais. Já os pacientes com menos de 4 meses merecem uma atenção especial no que diz respeito às indicações transfusionais. No ano de 2009 foram transfundidas 36 bolsas de hemocomponentes em crianças menores de 4 meses, sendo 23 delas de concentrado de hemácias e as outras 13 de plaquetas.
Estas 13 bolsas de plaquetas foram corretamente indicadas, uma vez que todos os pacientes tinham uma contagem de plaquetas menor que 10.000, sendo que a transfusão de plaquetas em RN e lactentes < 4 meses está corretamente indicada para pacientes com contagens de plaquetas < 10.000/mm³ com falha de produção; contagens de plaquetas < 30.000/mm³; com sangramento ativo ou ainda para os submetidos a procedimentos invasivos e com falha de produção (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL – HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ – SC, 2009).
Três das 23 bolsas de concentrado de hemácias foram transfundidos na forma de hemácias irradiadas. Segundo a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia deve-se irradiar os hemocomponentes que se destinam a pacientes submetidos a transplante de medula óssea e, também, quando o receptor for parente em primeiro grau do doador, para reduzir o risco de Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH). Recomenda-se, ainda, a irradiação para a transfusão de prematuros de peso inferior a 1.200g. A estas três bolsas se aplica a última situação.
As demais 20 bolsas tiveram diferentes justificativas para seu uso, incluindo anemia pós quimioterapia, perda de sangue pós cirurgia geral e ortopédica, pneumonia, septicemia e insuficiência renal aguda. Os hematócritos ficaram entre 15,6 e 30,6, estando corretamente indicadas dentro da particularidade de cada paciente. Uma vez que o Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês (2005); coloca que está corretamente indicado transfusões de Concentrado de Hemácias em recém-nascidos e lactentes quando: hematócrito < 20% ou hemoglobina < 6,5 g.dl. Hematócrito <30% ou hemoglobina <10g.dl-1 se: em capuz de 02< 35% ou cânula nasal de O2; em ventilação mecânica; com bradicardia ou apneia ; com taquicardia e taquipnéia; com baixo ganho de peso; perda sanguínea aguda com avaliação periódica de hematócrito/hemoglobina, ou ainda segundo o Manual Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó (HUC), se Hb < 12 g/dl e o paciente estiver sob capacete de O2 >35% ou com CPAP/VMI com P média ≥ 6 a 8 cm H2O; paciente com Hb < 15 g/dl se o
mesmo estiver sob oxigenação de membrana extracorpórea ou com cardiopatia congênita cianótica.
Neste estudo observou-se que o preenchimento das solicitações de hemocomponentes de forma legível foi de 94,33%, enquanto as ilegíveis ou sem justificativas foram de 5,67%. Mesmo legíveis as informações que constavam nas solicitações de serviços hemoterápicos não eram suficientes para comparar se as indicações das hemotransfusões estavam ou não de acordo com o que define o Manual Transfusional do HUC. A quarta maior causa das indicações das transfusões de sangue com 11,34% foram às hemorragias (n=64 indicações). De acordo com o Manual para Uso Racional de Sangue – Agência Transfusional do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, 2005, assim como para o Manual Transfusional do HUC as hemorragias são classificadas em quatro classes de acordo com o volume de sangue perdido. Dependendo da classe de hemorragia que o paciente se encontra e da clínica do mesmo, pode-se avaliar se estas transfusões foram ou não corretamente indicadas. Porém nas solicitações de serviços hemoterápicos só constava como indicação
“hemorragia”, não especificando qual a classe, nem os sinais e sintomas que o paciente apresentava, não sendo possível avaliar se essas transfusões eram realmente necessárias.
O emprego de hemoderivados não está isento de riscos; estima-se que nos Estados