Variável de imagem “cortical extenso”

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3.3 Modelos preditivos

4.2.3 Comparação entre os modelos e escolha do modelo preditivo

4.2.3.3 Variável de imagem “cortical extenso”

O modelo 2 é o único modelo no presente estudo em que a variável de imagem “cortical extenso/não cortical extenso” não foi removida, apresentando uma contribuição independente para o resultado. A razão para este facto pode estar relacionada com a fraca

validade da escala de coma de Glasgow como medida do défice neurológico em AVC, dado que não foi criada com esse objectivo, permitindo que a variável de imagem cumpra a função de “surrogate marker” da gravidade do défice neurológico neste modelo. Nos restantes modelos, as variáveis neurológicas utilizadas traduzem o défice neurológico relacionado com o AVC duma forma mais válida, anulando a contribuição independente da variável de imagem, como acontece em outros modelos publicados, desenvolvidos em coortes de doentes com AVC isquémico, relacionando o volume do enfarte com o resultado clínico.48,88,89

É um facto estabelecido que o volume do enfarte está relacionado com o resultado, sendo este tanto pior quanto maior for o volume do enfarte, a não ser no caso de AVCs com localizações estratégicas, em que uma pequena lesão pode associar-se com mau resultado.98 Mas, tanto o score de NIHSS como o síndroma clínico TACI reflectem o volume da lesão cerebral, e, no caso desta última variável, também a localização do enfarte, como foi demonstrado nos estudos de validação destas duas variáveis.67,171,173,175,193

Menezes et al100 demonstraram um coeficiente de correlação entre o volume do enfarte e o score de NIHSS de 0,65. Não surpreende, por isso, que a variável de imagem não acrescente nada à exactidão preditiva dos modelos que incluem aquelas duas variáveis clínicas. Há ainda o problema de múltiplos factores enfraquecerem a relação do volume do enfarte com o défice neurológico e o resultado clínico, sendo um dos principais, a localização da lesão, e outro, a ausência de enfarte visível na TC numa proporção substancial de doentes.98,100

Contudo, alguns estudos descobriram associações independentes entre o volume da lesão na TC ou RM e o resultado funcional.42,87,90 Hand et al,89 num estudo em que procuraram analisar as razões para os resultados discrepantes dos estudos sobre a relação entre volume da lesão avaliada por RM (difusão) e resultado, concluiram que o volume da lesão não melhora a exactidão preditiva, e que só os estudos realizados em coortes de doentes altamente seleccionados, incluindo AVCs graves e excluindo AVCs lacunares e do tronco, é que chegaram a conclusão oposta. A relação entre o NIHSS e o resultado parece ser mais forte na parte inferior da escala, onde pequenos aumentos no NIHSS resultam em diminuições major na probabilidade de bom resultado, ao passo que a níveis mais elevados do score de NIHSS (>15) a relação é mais fraca. Isto significa que com AVCs pouco graves torna-se difícil que outros factores, como o volume do AVC, acrescentem poder preditivo em modelos incluíndo o NIHSS inicial.82,89 No presente

estudo, o desenvolvimento dos modelos preditivos baseia-se numa coorte de doentes com todo o tipo de AVCs isquémicos, em que o score mediano do NIHSS foi seis e em que a proporção dos AVCs mais graves (enfartes totais da circulação anterior) foi relativamente baixa (11%), sendo assim esta mais uma razão para explicar a não contribuição independente da variável de imagem para o resultado.

No modelo 4, em que o défice neurológico está representado por um grupo de variáveis clínicas distintas, e não por uma escala ou classificação validadas, verificou-se uma situação semelhante à dos modelos 1 e 3, com a variável de imagem a não dar nenhuma contribuição independente para o resultado. Isto deve-se às características do grupo de variáveis neurológicas escolhido, todas elas indicativas de gravidade neurológica do AVC.

Apesar de tudo isto, a variável de imagem utilizada no presente estudo tem dois componentes, representando simultaneamente uma medição de tamanho e de localização do enfarte (enfarte cortical extenso do território da artéria cerebral média), o que poderia constituir uma vantagem para a predição de resultado. Como foi acima referido, o volume do enfarte correlaciona-se com a função cerebral e o resultado clínico, contudo, esta correlação é limitada e relativamente modesta.98,100 Além do volume, a localização do enfarte liga-se de forma determinante com os défices neurológicos. Contudo, a localização do AVC, categorizada por territórios vasculares, está muito pouco estudada relativamente ao seu impacto no resultado funcional.80 Menezes et al,100 num estudo com o objectivo de quantificar o impacto da localização sobre a gravidade do défice neurológico, e diferenciar este impacto do do volume, construiram vários tipos de atlas cerebrais e verificaram que o volume do enfarte explicava 38% da variação na gravidade do AVC, enquanto que a combinação de volume e localização explicavam 62% da variação. Weimar et al,80 num estudo com 1754 doentes, em que foi desenvolvido um modelo preditivo de resultado funcional aos cem dias após AVC (dependência ou morte versus independência), com base em todas as variáveis previamente sugeridas como preditores independentes de resultado, incluindo a gravidade inicial do AVC, medida através do NIHSS, verificaram que o enfarte no território das artérias lenticuloestriadas constitui um preditor independente de mau resultado. O autor conclui que, dado que este achado foi independente da gravidade inicial do AVC, possivelmente reflecte a experiência clínica de maior potencial de reorganização de enfartes corticais em

80

A variável de imagem utilizada no presente estudo (cortical extenso versus não cortical extenso) não representa uma medida quantitativa, estandardizada e protocolada, do volume da lesão em todos os doentes, sendo por isso menos informativa do que variáveis de volume quantitativas utilizadas noutros estudos. É uma variável de território vascular, categorial, que foi escolhida por apresentar boa fiabilidade e alta especificidade para mau resultado. Contudo, esta escolha faz-se à custa da sensibilidade, na medida em que o factor preditivo está presente num pequeno número de doentes, reduzindo a sua exactidão preditiva global, que, no presente estudo, em análise bivariada, foi de 58%. Só em estudos com maior número de doentes e com avaliação radiológica estandardizada será possivel avaliar com rigor a contribuição para o resultado funcional da dimensão e localização da lesão cerebral em AVC.

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