IDENTIFICAÇÃO DA MESETA TIBIAL
2.1.2. Variabilidade da identificação da meseta tibial
A variabilidade existente na determinação da meseta tibial vai ter influência direta no cálculo do AMT e do ALP. Ao avaliar a variabilidade da medição do AMT, através de estudos realizados em cães com RLCCr, verificou-se que a identificação dos pontos anatómicos, que permitem a determinação da MT, é dificultada pela presença de osteoartrite (OA) (Reif et al., 2004; Ritter et al., 2007). Isto ocorre porque, a formação de osteófitos a nível dos côndilos tibiais pode induzir a identificação errada da MT radiográfica feita pelos observadores. Assim, no caso de existir uma doença degenerativa grave, o observador pode descartar a identificação das margens caudal e cranial da MT e passar a usar a sua região central para desenhar uma tangente (Reif et al., 2004). A determinação imprecisa da MT, devido à presença de osteófitos a nível dos côndilos tibiais, vai levar a um calculo impreciso AMT e ao nivelamento cirúrgico inapropriado da MT, podendo conduzir a subsequente falha clínica depois da TPLO (Ritter et al., 2007).
Segundo Ritter et al., a região cranial da MT é significativamente menos afetada com osteófitos comparativamente à região caudal. Estudos prévios demonstraram a consistente formação de osteófitos a nível caudal, na região de ligação da cápsula articular. Então, a diferença da degenerescência articular entre as regiões da MT, pode ser causada pela resposta a um stresse amplificado na região caudal devido à subluxação cranial da tíbia, durante o apoio de peso (Ritter et al., 2007).
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Figura 17: Radiografias laterais do joelho direito de quatro cães diferentes, realizadas às 2 semanas
(A) e aos 8 meses (B, C, D) após RLCCr, de modo a ilustrar a classificação do grau de osteofitose feita no estudo de Ritter et al. Esta classificação, com base nas duas regiões assinaladas com os círculos brancos, possui 4 graus de osteofitose: nenhuma (A), média (B), moderada (C) e grave (D) (Adaptado de Ritter et al.,2007).
Além disso, num cão com RLCCr e DAD, pode haver mínima ou nenhuma degeneração do joelho contralateral. Assumindo a consistência anatómica entre o joelho esquerdo e direito, poder-se-ia pensar em fazer a identificação da MT no joelho contralateral, ao invés de usar a articulação afetada; porém, a simetria da MT em cães não está estatisticamente definida. Embora muitos estudos têm avaliado a média do AMT entre os joelhos esquerdo e direito, estes não apresentaram relação estatisticamente relevante, o que limita a aplicação desta informação a cada animal (Ritter et al., 2007).
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2.2. Ângulo da Meseta Tibial
A determinação do ângulo da meseta tibial é um importante procedimento que precede a TPLO (Reif et al., 2004; Ritter et al., 2007). A TPLO tem o objetivo de providenciar estabilidade funcional através da diminuição do impulso tibial cranial, uma força com direção cranial gerada pelo apoio do membro no solo, responsável pelo movimento de gaveta desenhado pelo joelho com RLCCr (Reif et al., 2004). Antes de realizar a TPLO, o AMT é medido numa radiografia mediolateral do joelho e a quantidade de rotação necessária da MT é deduzida a partir da amplitude desse ângulo (Reif et al., 2004; Ocal & Sabanci, 2013). A estabilização articular é conseguida graças à diminuição da inclinação da meseta tibial de modo a obter-se, segundo estudos realizados, um AMT pós-operatório ideal de 6,5º, que permite a estabilidade cranial e minimiza o stresse no LCCa (Ritter et al., 2007). A necessidade de determinar o AMT antes deste procedimento resulta da variação normal entre raças e indivíduos. Além disso, medições precisas do AMT são importantes para evitar a rotação excessiva ou a rotação insuficiente da MT (Reif et al., 2004).
O AMT é o ângulo, no plano sagital, formado entre a inclinação da MT e a linha perpendicular ao eixo funcional da tíbia (Warzee et al., 2001; Gierson et al., 2005; Brown et al., 2014). No cão o AMT pode variar de 13º a 34º, estando no intervalo entre 23º e 25º os ângulos mais comuns. De facto, quanto maior o AMT, maior a tensão sobre o LCCr, pois vai haver a um impulso tibial cranial maior. Está definido, que um AMT de 18º tem menor prevalência de problemas no LCCr comparativamente a um AMT superior a 22º, frequentemente associado a maior probabilidade de problemas no LCCr. (Brown et al., 2014).
O AMT, como já referido, é medido numa radiografia lateral antes da realização da TPLO (Ocal & Sabanci, 2013). Nesta, o posicionamento correto da tíbia é importante, pois pode influenciar a identificação dos pontos anatómicos usados para determinação do AMT. Para a calcular o AMT radiográfico existem dois métodos conhecidos, o método convencional e o tangencial, que se diferenciam pelo modo de identificação da inclinação da MT (Reif et al., 2004).
Para determinar o AMT pelo método convencional é realizado uma radiografia lateral do joelho de boa qualidade, com sobreposição dos côndilos femorais e tibiais. De seguida, é definido o eixo funcional da tíbia, por uma linha desenhada do ponto médio entre as eminências intercondilares até ao centro da articulação tibiotársica; e a MT medial, por uma linha desenhada da sua margem anatómica mais cranial para a mais caudal. No fim, o AMT é
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medido como o ângulo entre a MT medial e a linha perpendicular ao eixo funcional da tíbia (Ramirez et al., 2015).
Figura 18: Radiografia lateral do joelho de cão e determinação do AMT. Legenda: (A) meseta tibial; (B)
perpendicular ao eixo funcional da tíbia; (D) eixo funcional da tíbia (adaptado de Wilke et al., 2002).
A identificação da inclinação da MT pela linha tangente tem sido descrita e usada para determinação do AMT (Reif et al., 2004). Neste método a inclinação da MT é definido como a linha tangencial à MT e o eixo funcional da tíbia como a linha que passa do ponto médio entre as eminências intercondilares da tíbia até ao centro da articulação tibiotársica (Wilke et al., 2002; Reif et al., 2004; Gierson et al., 2005). A medição do AMT recorrendo ao método tangencial é usada principalmente quando a identificação da MT está comprometida devido à presença de osteófitos a nível dos côndilos tibiais (Reif et al., 2004). Alguns estudos têm vindo a demonstrar que não há diferença estatisticamente significativa entre os diferentes métodos de medição utilizados (Gierson et al., 2005).
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2.3. Ângulo do Ligamento Patelar
A TTA consiste na estabilização articular, durante o apoio, graças à neutralização do impulso tibial cranial através da redução do ALP a um ângulo menor ou igual a 90º (Neville-Towle et al., 2017; Pillard et al., 2017). O planeamento cirúrgico da TTA implica a realização de uma radiografia lateral (projeção mediolateral) do joelho afetado num ângulo de 135º, para se determinar a quantidade de avanço necessária. A incorreta medição do ALP pode resultar na persistência do impulso tibial cranial e claudicação (Pillard et al., 2017). O ALP, tal como o AMT, pode ser determinado pelo método convencional ou pelo método tangencial de determinação da MT (Neville-Towle et al., 2017; Pillard et al., 2017). Em ambos os métodos, o ALP calculado diminui com o aumento proximal da tuberosidade tibial (Neville-Towle et al., 2017).
Figura 19: Radiografia lateral de joelho antes da TTA, onde foram desenhadas duas linhas brancas:
linha horizontal define a inclinação da meseta tibial e a linha vertical cranial à margem do tendão patelar permite ver a quantidade de avanço tibial necessário (9 mm) (adaptado de Lafaver et al., 2007).
Na medição do ALP radiográfico, a inclinação da MT ou é definida pela linha que passa nos seus pontos anatómicos cranial e caudal ou pela tangente à MT (Reif et al., 2004; Ocal et al., 2013). Em seguida, é calculado o ângulo formado entre a inclinação da meseta tibial e o ligamento patelar (Boudrieau, 2009; Renwick et al., 2009; Alvarez, 2011; Neville-Towle et al., 2017).
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