2. OBJETIVOS
4.3 Violência laboral nos CAPS: um fator do processo de trabalho
A violência contra profissionais de saúde no local de trabalho se manifesta como um problema generalizado e frequente em todo o mundo, sendo considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) um problema de saúde pública a nível internacional (65).
O conceito de violência no local de trabalho reflete os incidentes onde o profissional é vítima de ameaça, abuso ou agressão no exercício da sua atividade profissional, incluindo deslocações para o trabalho, que comprometem a sua segurança, bem-estar ou saúde. Pelo que a violência resulta de um contato entre uma ou mais pessoas, intencional ou involuntária, efetiva ou não, estando assim implícita à percepção individual do agressor e do agredido (65).
A violência no trabalho desponta em múltiplas configurações de forma intensa e viva; apresenta contornos sutis que nos confundem e nos levam a cogitar sobre a possível multiplicidade de atos individualizados, mal-intencionados e até perversos (107).
Outro aspecto que também permeia este fenômeno complexo, são as relações laborais que explicitam a plenitude das relações sociais competitivas, individualistas, consumistas, sem respeito ou reconhecimento ao fazer do outro. Se na aparência parecem distintas, na essência falam do mesmo fenômeno: da relação antagônica entre capital e trabalho. O mundo do trabalho mudou de forma significativa nesses últimos trinta anos, a tal ponto que as certezas que antes faziam parte da vida de um trabalhador foram substituídas por incertezas, medos e angústias. Ter bom de- sempenho ou ser leal às normas e princípios éticos não é garantia de permanência no emprego. O mais importante é ultrapassar a meta e dar produtividade, não importa como, ou melhor, não se tolera os improdutivos, independentemente das causas. Não se tolera os críticos das jornadas extenuantes. Não se admite que adoeçam. São novos tempos que impõem mudanças de comportamento, mentalidade e cultura. Entretanto, uma hierarquia rígida, mesmo que travestida de autonomia, subsiste (107). As razões e as causas para a violência no local de trabalho são identificados ao nível organizacional, níveis sociais e individuais, e mostram complexas inter- relações. O acúmulo de estresse e tensão além das demandas inerentes do trabalho
em saúde, bem como a tensão dos problemas da sociedade e da pressão da reforma dos sistemas de saúde, são expressamente mencionadas nos relatórios como geradores de violência (65).
Tabela 9. Distribuição das frequências dos tipos de violência nos profissionais trabalhadores da saúde mental dos CAPS, Campinas-SP, 2015
N=193 Violência física Psicológica Intimidação
/assédio moral Sofreu violência
Sim 82 (42.49%) 125 (64,8%) 57 (29.53%)
Não 111(57.51%) 68 (35,2%) 136 (70.47%)
Quem foi o agressor? (Possível assinalar mais que um)
Paciente 80 (96.4%) 106 (84.13%) 29 (50.88%)
Familiar 3 (3.6%) 20 (15.87%) 7 (12.28%)
Colega - 15 (11.90%) 16 (28.07%)
Supervisor - 13 (10.32%) 20 (35.0%)
A violência foi com arma
Sim 4 (2,1%) - -
Não 78 (40,4%) - -
Situação típica
Sim 74 (38,3%) - -
Não 32 (16,6%) - -
O ocorrido resultou em ferimento?
Sim 21 (10,9%) - -
Não 62 (32,1%) - -
Você precisou de assistência médica?
Sim 9 (4,7%) - -
Entre as variáveis descritivas que mais chamam a atenção (tabela 9), 42.49% dos profissionais já sofreram algum tipo de violência física, 64,8% já sofreram agressão verbal e 29.53% relataram já terem sofrido assédio moral.
Os dados encontrados no presente estudo são diferentes de outro estudo realizado com a equipe de enfermagem de um pronto socorro em Porto Alegre, que verificou que 48,7% dos eventos que acometeram os trabalhadores se trataram de agressões verbais, 24,9% foram situações de intimidação/assédio moral e 15,2% classificaram-se com violências físicas (67). Observou-se como principal diferença a
Como reagiu
Não teve reação 9 (11,0%) 23 (18,4%) 12 (21,1%)
Pediu a pessoa para parar 50 78 (62,4%) 25 (43,9%)
Tentou fingir que nada aconteceu 4 (4,9%) 26 (20,8%) 9 (15,8%) Tentou defender-se fisicamente 36 7 (5,6%) 1 (1,8%) Contou para amigos/familiares 23 33 (26,4%) 21 (36,8%)
Buscou aconselhamento 6 (7,3 %) 30 (24%) 18 (31,6%)
Contou para um colega 30 63 (50,4%) 33 (57,9%)
Relatou para um chefe 31 63 (50,4%) 25 (43,9%)
Pediu transferência 0 1 (0,8 %) 0
Buscou ajuda do 1 (1,2%) 1 (0,8%) 0
Registrou o evento 22 21 (16,8%) 8 (14,0 %)
Registrou pedido de indenização/abriu 2 (2,4%) 0 1 (1,8 %) Foi tomada alguma providência diante do evento?
Sim 41 (50%) 56 (44,8 %) 16 (28,0 %) Não 41 (50%) 69 (55,2 %) 40 (70,1%) Por quem Chefia 7 (8,5%) 14 (11,2%) 7 (12,3%) Equipe 25 33 (26,4%) 6 (10,5%) A pessoa 3 (3,7%) 4 (3,2%) - Outro 5 (6,1%) - -
Quais foram as consequências para o agressor?
Nenhuma 28 46 (36,8%) 41 (71,9 %)
Advertência verbal 37 57 (45,6%) 9 (15,8%)
Interrompeu o tratamento transferência 5 (6,1%) 1 (0,8%) 0
Registro na policia 0 1 (0,8%) 0
Processo 0 0 1 (1,8%)
Não sabe 0 6 (4,8%) 1 (1,8%)
proporção de violencia física, o que já era esperado devido a própria caracteristica do trabalho nos CAPS com pacientes da saúde mental. Chama também a atenção a maior proporção de agressões verbais e assédio moral.
O principal perpetrador das violências foi o paciente, na violência física a maioria dos profissionais não teve reação ou pediu para a pessoa parar. Já na violência psicológica a maioria pediu para a pessoa parar ou contou para um colega ou chefe. Sobre o assédio moral a maioria dos trabalhadores assediados contou para um colega, pediu para a pessoa parar ou relatou para um chefe.
Os resultados dessa pesquisa é semelhante com de outro estudo, no qual as mais frequentes reações das vítimas foram não ter reação, tentar fingir que nada aconteceu, pedir para a pessoa parar e contar para amigos e familiares (86). Desta forma, verifica-se no presente estudo, que uma reação muito comum foi relatar para os colegas ou chefe, o que denota uma coesão de equipe e um maior suporte dos laços relacionais de trabalho.
Quanto aos dados sobre violência física, chama a atenção que quatro pessoas foram agredidas com arma, 21 pessoas tiveram ferimento decorrente da violência e nove trabalhadores necessitaram de assistência médica, indicando um tipo de violência mais contundente e de maior periculosidade com maior possibilidade de causar danos físicos e mentais, e o transtorno de estresse pós-traumático.
Em apenas 21% dos casos de violência física foi tomada alguma providencia, geralmente pela equipe, sendo que a principal consequência para o agressor foi advertência verbal; isso pode significar dificuldade das equipes ou até mesmo uma falta de suporte para lidar com essas situações.
Tabela 10. Médias e desvios-padrão da avaliação dos trabalhadores sobre os incômodos vivenciados após a última ocorrência de cada tipo de violência física e psicológica. Campinas-SP, 2015
Incômodos vivenciados Violência física
Violência
psicológica p valor* Teve memórias, pensamentos ou
imagens da agressão repetidas e
perturbadoras 1,64 (±0,8) 1,99 (±1,0) 0,008*
Precisou evitar pensar ou falar sobre a agressão ou evitar
Permaneceu super-alerta, vigilante, de Sobreaviso ou constantemente
tenso. 2,27 (±1,1) 2,35 (±1,2)
0,64 Teve sentimento de que as
atividades passaram a ser mais
penosas 1,64 (±1,0) 2,16 (±1,2)
0,002* *t de Student.
Nota 1: Os incômodos foram mensurados mediante escala de 5 pontos: (1) nunca; (2) um pouco; (3)
moderadamente; (4) bastante; (5) extremamente.
Tabela 11. Médias e desvios-padrão da avaliação dos trabalhadores sobre os incômodos vivenciados após a última ocorrência de cada tipo de violência física e Assédio moral. Campinas-SP, 2015.
Incômodos vivenciados Violência física
Assédio moral p valor* Teve memórias, pensamentos ou
imagens da agressão repetidas e
perturbadoras 1,64 (±0,8) 2,26 (±,33)
<0,001* Precisou evitar pensar ou falar
sobre a agressão ou evitar
sentimentos relacionados à mesma 1,58 (±0,89) 2,21 (±1,18)
<0,001* Permaneceu super-alerta, vigilante,
de Sobreaviso ou constantemente
tenso. 2,27 (±1,1) 2,77 (±1,31)
0,021* Teve sentimento de que as
atividades passaram a ser mais
penosas 1,64 (±1,0) 2,56 (±1,36)
<0,001* *t de Student.
Nota 1: Os incômodos foram mensurados mediante escala de 5 pontos: (1) nunca; (2) um pouco; (3)
moderadamente; (4) bastante; (5) extremamente.
Tabela 12. Médias e desvios-padrão da avaliação dos trabalhadores sobre os incômodos vivenciados após a última ocorrência de cada tipo de violência psicológica e Assédio moral. Campinas-SP, 2015.
Incômodos vivenciados Violência
psicológica Assédio moral p valor* Teve memórias, pensamentos ou
imagens da agressão repetidas e
perturbadoras 1,99 (±1,0) 2,26 (±,33) 1,15
Precisou evitar pensar ou falar sobre a agressão ou evitar
sentimentos relacionados à mesma 1,96 (±1,0) 2,21 (±1,18) 1,18 Permaneceu super-alerta, vigilante,
de Sobreaviso ou constantemente tenso.
Teve sentimento de que as atividades passaram a ser mais
penosas 2,16 (±1,2) 2,56 (±1,36)
0,05* *t de Student.
Nota 1: Os incômodos foram mensurados mediante escala de 5 pontos: (1) nunca; (2) um pouco; (3)
moderadamente; (4) bastante; (5) extremamente.
Na análise dos dados das tabelas 10, 11 e 12, constata-se diferença na intensidade dos problemas decorrentes da violência física e psicológica, apontados pelos escores significativamente maiores no grupo que sofreu violências psicológicas, quando aferidos incômodos como memórias, pensamentos ou imagens da agressão repetidas e perturbadoras (p<0,008) e sobre o incômodo gerador de sentimentos que tornaram as atividades mais penosas (p=0,02). As consequências da violência psicológica são mais duradouras e não se apagam da memória, repercutindo negativamente na economia psicossomática dos trabalhadores e, portanto, contribui para o sofrimento psíquico, sintomas psicossomáticos e ao aparecimento de transtornos mentais. Estes dados foram semelhantes aos de outro estudo sobre violência laboral, utilizando o mesmo instrumento, porém no estudo (67) que constatou estas mesmas associações, as violências psicológicas (violência psicológica e assédio/intimidação moral) foram agrupadas.
Porém quando comparamos assédio moral com violência laboral evidencia-se que as médias obtidas em relação ao assédio moral foram superiores às médias de violência física, além de todas os incômodos manifestados pelos profissionais que apresentaram associação. O que significa que no campo psíquico o assédio moral causa mais danos como memórias perturbadoras, pensamentos evitativos, permanecer super alerta e a sensação de que as atividades passaram a ser mais penosas. Como foi observado o principal perpetrador deste tipo de violência é o paciente seguido do supervisor e do colega.
Fica evidente a cicatriz psicológica do assédio moral sobre os outros tipos de violência. De acordo com a ordem dos incômodos mais percebidos pelos profissionais, o assédio moral figura em primeiro lugar, seguido da violência psicológica e por último da violência física. É possível supor que a violência física tenha sido subvalorizada principalmente pela característica do trabalho em saúde mental com pacientes em crise, algo que acaba sendo incorporada e se naturalizando no cotidiano.
Nesse sentido os dados corroboram com outros estudos a respeito de que a violência psicológica possa ser até mais danosa do que a violência física (67).
Salienta-se ainda que entre 40 e 70% das vítimas relatam níveis significativos de sintomas de síndrome de estresse pós traumativo, tais como ser super-alerta e vigilante, tentando não pensar ou falar sobre o que aconteceu, sentindo fadiga crônica ou ser incomodado por memórias repetidas do incidente (65).
Um estudo australiano, identificou uma relação altamente significativa entre a exposição ao assédio moral no trabalho e prejuízos emocionais, salientando a importância primordial da violência psicológica na geração de estresse. Essa correlação entre violência e estresse é de grande importância, não só em avaliar o impacto global sobre o indivíduo, mas também para determinar seu impacto global em termos de custo e eficiência para as organizações (28).
Tabela 13. Associação entre os dados biossociais e as diferentes formas de violência nos trabalhadores da saúde mental dos CAPS, Campinas-SP, 2015.
(*)Teste Qui-quadrado; (***)Teste de Fischer ; (****)Teste Mann-whitney
Variáveis Violência física Agressão psicológica Assedio Moral Satisfação com o trabalho
Ruim/péssimo 0.0168(*) Sente-se valorizado Não 0.0015(*) Doença atual Sim 0.0104(*) Salário Insuficiente 0.0174(*) Acidente de trabalho Sim <.0001(*) 0.0001(*) Trabalhar doente Sim 0.0451(*) Quantidade de cigarros Maior quantidade 0.0183(****) Carga horaria
Maior média de horas trabalhadas
Os modelos finais preditivos para cada tipo de violência e as variáveis biossociais apresentaram somente uma associação cada, conforme segue descrito nas tabelas abaixo:
Tabela 14. Modelo final preditivo para fatores de risco para Violência Física (sim x não) nos profissionais trabalhadores da saúde mental dos CAPS, Campinas-SP, Brasil, 2015. (n=137).
§Regressão logística bivariada
Tabela 15. Modelo final preditivo para fatores de risco para Violência psicológica (sim x não) nos trabalhadores da saúde mental dos CAPS, Campinas-SP, Brasil, 2015. (n=136).
§Regressão logística bivariada
Tabela 16. Modelo final preditivo para fatores de risco para assédio moral (sim x não) nos trabalhadores da saúde mental dos CAPS, Campinas-SP, Brasil, 2015. (n=136).
§Regressão logística bivariada
Salienta-se que foram encontrados poucos estudos que relacionassem a violência no local de trabalho dos CAPS, o que dificultou comparações.
Sobre as associações entre os tipos de violência e as variáveis biossociais, descritos na tabela 13.
Violência física
Ter sofrido algum tipo de violência física esteve associado com: ter a percepção do salário como insuficiente para suas necessidades, ter sofrido algum
Variáveis Categoria p OR (IC 95%)
Satisfação reg/ruim x bom/ótimo <.0001 14.32 (4.26;48.17)
Variáveis Categoria p OR (IC 95%)
Acid. Trab. sim x não 0.0113 3.246 (1.305; 8.070)
Variáveis Categoria p OR (IC 95%)
acidente de trabalho, ter alguma doença no momento da coleta de dados, ter ido trabalhar doente no último ano e ser enfermeiro.
A percepção do salário como insuficiente, é uma variável de condição de trabalho e também pode evidenciar sentimentos de falta de reconhecimento e de baixa valorização pelo trabalho.
Um estudo realizado com enfermeiros de um hospital universitário em São Paulo-SP verificou que os motivos para a insatisfação dos profissionais com seus salários foram: salário não atende às necessidades pessoais e profissionais, o que não se adéqua à atual realidade capitalista; e, além do mais, consideram este valor incompatível para as atribuições, carga horária e para um profissional com nível superior. A partir destes dados notou-se que a remuneração, até pelo fato de não se mostrar condizente com a especificidade do trabalho, tem funcionado como fator extrínseco para motivação no trabalho dos enfermeiros, já que estes a classificam, na sua maioria, inadequada; mas consideram-se motivados por gostar do que fazem (108).
Diante disto, podemos atribuir ter sofrido violência física com a baixa satisfação com o salário um aspecto mais simbólico que monetário, no qual o profissional que já sofreu violência física pode achar que “não trabalha para isso” e sente que não é reconhecido pela complexidade das suas atribuições.
Interessante perceber que duas variáveis: ter alguma doença e ter ido trabalhar doente no último ano, se relacionam com a percepção sobre o estado de saúde, podendo supor que quem sofre violências pode ficar mais vulnerável a doenças.
A variável ter sofrido acidente de trabalho também esteve associada a violência física em outro estudo com enfermeiros no Rio Grande do Sul (67) o qual verificou que houve maior prevalência de expostos à violência nos trabalhadores que afirmaram ter sofrido algum tipo de acidente no trabalho.
Uma vez que a exigência de atenção e concentração do trabalhador está envolvida tanto em acidentes quanto em erros, estas podem ser prejudicadas pela vivência da violência no trabalho (67).
Algo a ser salientado é que no presente estudo a principal causa de acidente de trabalho nos 12 meses anteriores a pesquisa foi agressão de paciente (38 pessoas); o fato de agressão física ser considerada um acidente de trabalho já demonstra uma forma diferente de conceber e tratar este acontecimento, porém,
acreditamos que deveria ser dada uma maior visibilidade a este problema, por meio de treinamentos, capacitações e educação continuada e permanente.
Os profissionais de saúde devem estar esclarecidos sobre os diferentes tipos e fontes de violência no trabalho. Relatar e documentar toda a violência no local de trabalho (agressões físicas e não físicas) é fundamental, por isso, os profissionais de saúde devem incentivar o colaborador agredido a notificar o incidente relacionado com o episódio de violência, logo que possível. Todos os relatórios devem proteger a confidencialidade do profissional de saúde e permitir a análise de causa raiz para ajudar na prevenção de novos incidentes (65).
As investigações de incidentes de violência devem ser conduzidas de forma a permitir determinar a causa raiz do incidente sem culpar ou criticar a vítima.
A violência e o assédio moral podem resultar em graves consequências para as vítimas, consequências tanto individuais quanto para a organização. Entre as individuais podemos nomear os sintomas psicossomáticos e psicológicos, como: cefaleias, transtornos digestivos e cardiovasculares, fadiga crônica, insônia, irritabilidade, ansiedade, estresse, obsessões, fobias, apatias, mal-estar geral, crises de choro, dificuldades de atenção e de memória, sentimento de indefesa e culpabilidade, vergonha, injustiça e desconfiança, perplexidade, confusão e desorientação, crises de autoestima, aumento de peso ou emagrecimento exagerado, aumento da pressão arterial, problemas digestivos, tremores e palpitações, redução da libido, sentimento de culpa e pensamentos suicidas, abuso de fumo, álcool ou outras drogas, pensamentos negativos, desesperança e pessimismo. Já os efeitos para as organizações são: aumento do absenteísmo, acidentes de trabalho, diminuição da produtividade, da competitividade organizacional, déficit na qualidade de produtos e serviços, deterioração da imagem da empresa, ruptura do contrato psicológico, sanções econômicas na responsabilização pelo assédio (27).
Assim, tem-se a associação entre a ocorrência da violência e os acidentes de trabalho, trazendo à tona a questão da segurança do trabalhador como um tema a ser pensado a partir do processo de trabalho, transcendendo a ideia de que os comportamentos adotados pela equipe de saúde são escolhas livres de implicações socioambientais ou destituídas de uma identidade de grupo. Pesquisadores apontam que se devem questionar as condições dadas ao processo de produção e entender
os acidentes de trabalho como problemas de saúde que derivam de relações sociais estabelecidas neste meio (109).
No que diz respeito a associação entre violência física e com o profissional enfermeiro, diversos estudos têm destacado enfermeiros como os profissionais mais vulneráveis à violência no trabalho em saúde (65, 67, 110-112). Isso pode ocorrer pelo fato do enfermeiro estar presente nos três plantões: matutino, vespertino e noturno, e que é o enfermeiro que está na linha de frente juntamente com os técnicos de enfermagem, além de passar um maior tempo junto com o paciente, inclusive nos cuidados básicos.
Um estudo em uma instituição psiquiátrica (3), os trabalhadores de enfermagem relatam os episódios de agressão física dos pacientes internados, as ameaças com “chuxo” (material pontiagudo construído pelos próprios pacientes com matéria-prima encontrada no hospital), os socos, os tapas, associados aos discursos hipersexualizados dos seus pacientes em enfermarias psiquiátricas. Hematomas, contusões, fraturas e edemas são destacados como consequências das agressões vivenciadas, mas, também como marcas visíveis dessas agressões. Adicionalmente, são identificadas experiências psicológicas negativas expressas pelo sentimento de culpa dos profissionais diante dos episódios de agressividade dos pacientes.
O modelo final preditivo (tabela 14) entre ter sofrido ou não violência Física. Assim sendo, as análises ajustadas entre a violência física e as variáveis biossociais evidenciaram que, os trabalhadores dos CAPS que haviam sofrido violência física (OR= 14,33), apresentaram 14,32 vezes mais a percepção de insatisfação no trabalho (satisfação regular ou ruim).
Agressão psicológica
Ter sofrido algum tipo de agressão psicológica esteve associado a ter sofrido acidente de trabalho no último ano e fumar uma maior quantidade de cigarros.
Novamente aqui aparece a associação ter sofrido acidente de trabalho no último ano, como já foi apontado e discutido anteriormente como uma consequência de sofrer violência física e psicológica. Este fato merece uma discussão cautelosa, pois essa agressão pode abalar a psique do indivíduo contribuindo para a falta de concentração e a ocorrência de acidente (por exemplo com material perfuro cortante).
Já o habito de fumar uma maior quantidade de cigarros, pode ocorrer para aliviar o estresse e a tensão. A questão de fumar dentro do CAPS também se coloca de uma forma complexa. Um estudo qualitativo realizado em um CAPS no Rio de Janeiro (104) encontrou que os profissionais utilizavam o cigarro como uma defesa individual contra o sofrimento. Afastar-se da abordagem de determinado problema foi a defesa individual mais comum, representada por atitudes tais como sair para fumar ou para comer durante a reunião de equipe/supervisão quando o assunto implica a si.
Em outro estudo (103) realizado em um hospital psiquiátrico com trabalhadores da enfermagem, foi relatado a exposição à fumaça do cigarro como carga química, além do fato dos outros trabalhadores não-fumantes se tornem fumantes passivos e isso gerar insatisfação.
No cotidiano de instituições psiquiátricas, pelas suas características especificas, os pacientes, em sua maioria, fumam demasiadamente (103) o que pode favorecer os próprios funcionários a fumarem como forma de amenizar as cargas de trabalho.
Estudos apontam sobre as repercussões da violência psicológica na saúde física e mental dos trabalhadores, alertando para a possibilidade da ocorrência de condutas antissociais com tendência a adição a drogas, consumo de tabaco ou abuso de álcool (111, 113).
O modelo final preditivo (tabela 15) entre ter sofrido ou não violência psicológica. As análises ajustadas entre a violência psicológica e as variáveis biossociais evidenciaram que: os trabalhadores dos CAPS que haviam sofrido violência psicológica (OR= 3,2) apresentaram 3,2 vezes mais chance de ter sofrido acidente de trabalho.
Assédio Moral/ Intimidação
As agressões que feriram a integridade moral do trabalhador foram consideradas assédio moral/intimidação quando, além de humilharem, desqualificarem ou desmoralizarem o indivíduo ou grupo, tiveram como característica a repetição ou o excesso, o qual acarreta a sensação de perseguição (28). Esse tipo de violência pode ser tão constante, tão brutal e pode até mesmo levar ao suicídio,
além disso não podemos ver a questão do assédio moral como algo individual, pois