Neste capítulo, apresentam-se os passos seguidos para construção desta pesquisa, assim como o conteúdo metodológico escolhido para construção e análise dos dados.
2.1 Tipo de estudo
O referido estudo é do tipo descritivo com abordagem qualitativa. Os estudos descritivos têm por finalidade observar, descrever e documentar os fenômenos (POLIT;
BECK; HUNGLER, 2004). Gil (1999) afirma que a pesquisa descritiva é muito utilizada por pesquisadores sociais que se preocupam com a atuação prática e acrescenta que este tipo de pesquisa visa a descobrir, por meio da descrição de características de uma determinada população, a associação entre variáveis.
Para Leopardi et al. (2001, p. 139), os estudos descritivos são marcados por “explorar uma situação não conhecida, da qual se tem necessidade de maiores informações. Explorar uma realidade significa identificar suas características, sua mudança ou sua regularidade”.
Todo trabalho qualitativo tem, como núcleo básico, a pesquisa do significado atribuído pelos sujeitos aos fatos, relações, práticas e fenômenos sociais: interpretar tanto as interpretações e práticas quanto as interpretações das práticas (MINAYO, 2007).
Segundo Minayo (2007), a pesquisa qualitativa permite, ainda, revelar processos pouco conhecidos de grupos particulares, propiciando a criação de novas abordagens e a revisão e criação de novas categorias e conceitos à luz da investigação.
Para Vasconcellos (2001b), o conhecimento surge através da troca entre o sujeito que pesquisa e o objeto, tornando a ciência uma atividade social de apropriação da verdade.
Ainda, para Polit, Beck e Hungler (2004), os pesquisadores que utilizam a abordagem qualitativa usam métodos aprofundados para descrever as dimensões, as variações, a importância e o significado dos fenômenos.
De acordo com o exposto, o interesse em conhecer o objeto de estudo através desta metodologia surgiu por acreditar que desta forma haverá um conhecimento do fenômeno em sua totalidade, respeitando e valorizando as maneiras de pensar e agir dos sujeitos no contexto social ao qual estão inseridos e desenvolvem sua prática profissional.
2.2 Cenário do estudo
O cenário escolhido para desenvolvimento desta pesquisa foram duas clínicas da família localizadas no município do Rio de Janeiro, capital do Estado do Rio de Janeiro, localizada na região sudeste do Brasil. O município é a segunda maior metrópole do Brasil, possuindo um território de 1.200 km² e uma população de 6, 323 milhões de habitantes (IBGE, 2010).
Foram escolhidas as clínicas da família, pois com a implantação das mesmas as equipes de saúde da família das regiões que eram ligadas a unidades de saúde de atenção básica passaram a ser gerenciadas pelas clínicas da família. Cada clínica reúne as ESF de sua região.
Em 1993, a Prefeitura do Rio de Janeiro subdividiu a cidade em dez Áreas de Planejamento (AP), cada uma delas com estrutura gerencial para promoção das ações de saúde no nível local, as chamadas Coordenações de Áreas de Planejamento (CAP). As CAPs gerenciam todas as unidades de saúde ligadas na rede SUS do Rio de Janeiro, congregando estabelecimentos de diferentes naturezas: municipais, estaduais, federais, universitários, sindicais e privados. Nesse sentido, pela extensão territorial e concentração populacional foram criadas dez áreas de planejamento constituídas por 32 regiões administrativas, que agregam 157 bairros (BRASIL, 2005).
Figura 1- Mapa do Município do Rio de Janeiro dividido por Áreas de Planejamento Fonte: (BRASIL, 2005).
As dez AP criadas são assim constituídas: AP 1.0 onde se concentram bairros do centro; AP 2.0 dividida em duas subáreas (2.1 e 2.2) englobando bairros da Zona Sul e parte da Zona Norte; AP 3.0 dividida em três subáreas (3.1, 3.2 e 3.3) que abrangem os bairros da Zona Norte que não foram englobados na subárea 2.2; AP 4.0 composta por parte dos bairros da Zona Oeste e, por fim, AP 5.0 divida em três subáreas (5.1, 5.2 e 5.3) onde compreende os bairros da Zona Oeste que não foram aderidos na AP 4.0 (RIO DE JANEIRO, 2009).
O campo da Atenção Básica em Saúde na cidade do Rio de Janeiro é composto por Centro Municipal de Saúde (CMS), Unidades Integradas de Saúde, Policlínicas, Unidades de Saúde da Estratégia de Saúde da Família e Clínicas da Família. Por meio desta organização, pode-se perceber a existência concomitante de unidades de saúde tradicionais, compostas por CMS, Unidades Integrais de Saúde e Policlínicas; e unidades de saúde não-tradicionais, compostas pelas as Unidades de Saúde da Estratégia de Saúde da Família e Clínicas da Família.
Atualmente, o Estado do Rio de Janeiro tem 2001 equipes de saúde da família distribuídas pelos 89 municípios nas diferentes regiões com uma proporção de 41,90% da população coberta. O município do Rio de Janeiro (Região Metropolitana I) possui 634 equipes de saúde da família e 34,41% da população coberta segundo dados do DAB do Ministério da Saúde de Maio de 2012 (BRASIL, 2012).
A maior parte da implantação das unidades básicas de saúde da família (UBSF) foi realizada em áreas com carências na área da saúde, econômica, habitacional, educativa, dentre outras, além da violência urbana e a insegurança com altos índices nos bairros fazerem parte do cotidiano da população. Porém, nos dados apresentados acima nota-se que o número de unidades não atinge uma cobertura populacional satisfatória, o que dificulta a articulação dos serviços e a redução das necessidades de saúde identificadas.
O Ministério da Saúde (2010) apresentou uma proposta de reorganização das ações propostas pelo SUS. As TEIAS (Territórios Integrados de Atenção à Saúde) surgem como uma estratégia de fortalecimento e articulação do arcabouço já existente de serviços e ações nas Regiões de Saúde definidas no Pacto pela Saúde (BRASIL, 2010).
A implementação desta estratégia reafirma os valores constitucionais de universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social. Pretende-se com a estratégia de TEIAS instituir dispositivos e mecanismos de integração de ações de produção de saúde, de suporte logístico e de gestão que ampliem o desempenho do SUS, assegurando acesso aos usuários dos serviços, equidade, efetividade clínica e sanitária, eficiência na alocação e utilização de recursos (BRASIL, 2010).
O projeto TEIAS tem como finalidade integrar as ações de promoção, prevenção e assistência à saúde, reunindo a cobertura de equipes da Saúde da Família, de Saúde Bucal, Centros de Atenção Psicossocial e Núcleos de Apoio às Equipes de Saúde da Família, funcionando como uma pequena rede social e assistencial com ensino, pesquisa e inovação.
Sua concepção está associada aos referenciais da promoção da saúde, com ações voltadas para participação comunitária e intersetorialidade para a transformação das condições de vida local. O projeto busca a construção de redes e de um território integrado a partir da constituição da cobertura de 100% da saúde da família (BRASIL, 2010).
Portanto, para realização desta pesquisa optamos pelo TEIAS da AP 3.1 (Área Programática 3.1). O critério de inclusão foi o fato de este TEIAS ter o maior quantitativo de UBSF (23) com 109 equipes de saúde da família (RIO DE JANEIRO, 2010).
O TEIAS da AP 3.1 está dividido em 3 regiões como a TEIAS Leopoldina Norte, que engloba os bairros Brás de Pina, Olaria, Cordovil, Jardim América, Parada de Lucas, Penha, Penha Circular e Vigário Geral. A mesma conta com 38 equipes de Saúde da Família e 17 equipes de Saúde Bucal, sendo 7 UBSF do tipo A² com 29 equipes de saúde da família (SF) e 2 do tipo B³ com 9 equipes de SF (RIO DE JANEIRO, 2010).
Os outros TEIAS são o TEIAS Leopoldina Sul que abrangem os bairros Bonsucesso, Manguinhos, Ramos, Complexo da Maré e Complexo do Alemão. Esta conta com 65 equipes de SF e 27 de Saúde Bucal, sendo 11 UBSF do tipo A com 61 equipes de SF e 1 do tipo B com 4 equipes de SF. E por último, o TEIAS Ilha do Governador com os bairros da Ilha do Governador e Fundão. A mesma possui 6 equipes de SF e 0 de Saúde Bucal. Sendo 1 UBSF do tipo A com 2 equipes de SF e 1 do tipo B com 4 equipes de SF (RIO DE JANEIRO, 2010).
Diante do elevado quantitativo de equipes de saúde da família na TEIAS da AP 3.1, 109 equipes, optou-se por focar o estudo em duas UBS do tipo A na TEIAS Leopoldina Sul, ambas sendo clínicas da família e atualmente responsáveis pelas equipes de saúde da família da região. Elas são compostas por 12 e 6 equipes de saúde da família, respectivamente.
A primeira UBS, do tipo Clínica da Família, escolhida foi a Clínica da Família Zilda Arns que está localizada em um conjunto de 13 comunidades na Zona Norte do Rio de Janeiro, Conjunto do Complexo do Alemão, e atende aproximadamente 40.000 moradores.
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2- Unidade do tipo A: São unidades que possuem cobertura de 100% da área pela Saúde da Família.
3- Unidade do Tipo B: São unidades que não possuem cobertura de 100% da área pela Saúde da Família.
As Unidades do Tipo C não possuem equipes de Saúde da Família e referenciam para a unidade próxima. (RIO DE JANEIRO, 2010).
O local é marcado pela pobreza, violência e exclusão social, apresentando alto índice de desemprego e baixa escolaridade. Este cenário fez com que a Secretaria Municipal de Saúde – RJ identificasse esta área como prioritária para a implantação da estratégia de saúde da família no município (RIO DE JANEIRO, 2011b).
Em 1920, o local era uma grande fazenda e seu proprietário era um imigrante alemão.
A partir deste fato surgiu o nome atual da comunidade, mas sua ocupação iniciou-se em 1951 após seu proprietário dividir a fazenda em lotes e colocá-los a venda.
A abertura da Avenida Brasil, em 1946, acabou por transformar a região no principal pólo industrial da cidade. O comércio e a indústria cresceram dando origem à ocupação desordenada. Essa região do município do Rio de Janeiro foi marcada pela violência e pelo domínio do tráfico de drogas durante anos, porém no final de 2010 as polícias militares junto com as forças armadas conseguiram pacificar a região e combater o fluxo do tráfico e a violência que assolava a população (RIO DE JANEIRO, 2011).
A outra clínica da família escolhida foi a Clínica da Família Victor Valla que atende aproximadamente 20.000 moradores da região de Manguinhos. Esta região é formada por 13 comunidades com população aproximada de 40 mil pessoas. Sua ocupação data de 1901, seus primeiros moradores foram imigrantes portugueses, mas sua ocupação se deu também pela política de remoção de favelas e cortiços do Centro do Rio de Janeiro.
A região também é marcada pela intensa pobreza, violência e exclusão social, além do alto índice de desemprego e baixa escolaridade. Porém, possui em sua área uma grande instituição de saúde, a Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz, onde além de produzir insumos para saúde contribui para o crescimento sócio-econômico da região (BRASIL, 2011).
2.3 Sujeitos da pesquisa
Os sujeitos deste estudo foram os enfermeiros que atuam na ESF de duas clínicas da família, pertencente ao TEIAS da AP 3.1 do município do Rio de Janeiro. As equipes de saúde da família são compostas, no mínimo, por um médico da família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde (ACS). Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental (BRASIL, 2004).
Como critérios de inclusão foram delimitados que estes profissionais tivessem, no mínimo, 06 meses de tempo de atuação na ESF e realizassem atividades de enfermagem como práticas educativas em saúde. O critério de tempo de atuação foi incluído por acreditar-se que há uma necessidade mínima de atuação e conhecimento do serviço para que os objetivos fossem atendidos. Já os critérios de exclusão são os contrários dos citados anteriormente.
A forma de captação dos sujeitos foi por contato pessoal prévio, dependendo da disponibilidade das partes envolvidas e agendamento dos encontros para as entrevistas. Neste contato foram expostos os objetivos da pesquisa e assegurados aos participantes os princípios éticos ao qual a mesma respeita.
Diante disto, não encontrei resistência por parte dos profissionais e da gerência das unidades para coletar os dados. Ao contrário, fui muito bem recepcionada e os enfermeiros se mostraram muito a vontade para participar.
Foram entrevistados 17 enfermeiros no total, visto que a Clínica Victor Valla possuía 6 equipes e a Zilda Arns 12 equipes de saúde da família. Por obedecer aos critérios de inclusão da pesquisa, foi retirada 01 enfermeira da clínica da família Zilda Arns do estudo. A mesma tinha iniciado há um mês como parte integrante da equipe de saúde da família e não havia realizado práticas educativas com a população até o momento da coleta de dados.
2.4 Coleta de dados
Na busca pela melhor maneira de obtenção dos dados para pesquisa, optou-se como instrumento de coleta de dados a entrevista semi-estruturada. A entrevista semi-estruturada, ou enfocada, é aquela que combina perguntas fechadas com perguntas abertas, na qual permite-se ao pesquisado falar sobre o tema sugerido, sem sofrer influência das idéias pré- concebidas pelo pesquisador. As perguntas são parcialmente formuladas pelo entrevistador (guia de tópicos) antes de ir ao campo, apresentando grande flexibilidade, pois permite aprofundar elementos que podem ir surgindo durante a entrevista (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004).
A entrevista semi-estruturada foi elaborada com base nas questões norteadoras deste estudo, visando a atender seus objetivos. Foi criado um instrumento de caracterização dos sujeitos participantes em que constam 5 questões fechadas e 3 abertas (apêndice B) e um roteiro de entrevistas que constou de três tópicos, sendo eles: atividades realizadas pelos
enfermeiros na estratégia de saúde da família contendo 2 questões abertas; práticas educativas na estratégia de saúde da família contendo 5 questões abertas e, por fim, o terceiro tópico que foi o aspecto que possibilita a prática educativa com 1 questão aberta. Este roteiro teve como objetivo favorecer a livre expressão do entrevistado sobre a temática do estudo (apêndice C).
Para validação deste ICD (instrumento de coleta de dados) foi realizado teste piloto na Policlínica Piquet Carneiro da UERJ, onde foram entrevistadas três enfermeiras que atuam com práticas de educação em saúde. A realização do teste piloto nesta instituição de saúde se justifica, pois a mesma é uma unidade ambulatorial e possui ações voltadas para realização de práticas educativas, que se assemelham ao objetivo da pesquisa. Essas entrevistas não foram computadas, pois foi identificada a necessidade de mudança do instrumento de coleta de dados para que o mesmo atingisse os objetivos da pesquisa.
Inicialmente foi realizado contato com o centro de estudos da CAP 3.1. Nesse momento foram disponibilizados os contatos dos gerentes das respectivas clínicas onde seria a coleta de dados. No segundo momento, entrei em contato com os gerentes, tive a oportunidade de encontrá-los pessoalmente para explicar o conteúdo da pesquisa e a participação das unidades neste processo. Foi disponibilizado o projeto da pesquisa para que ambos pudessem apreciar e, por fim, foi concedida a liberação do campo para realização da coleta de dados.
Após a aprovação do comitê de ética, iniciaram-se as entrevistas. As mesmas foram gravadas em um gravador de voz e foram transcritas de forma fidedigna pelo pesquisador, assegurando o anonimato dos depoentes e o sigilo das informações contidas.
Os locais de coleta foram as próprias clínicas da família. A coleta foi iniciada após contato com os sujeitos e de forma que não alterasse o fluxo da rotina de trabalho deles junto à equipe e a unidade. O período de coleta de dados foi no mês de Agosto 2012, ao contrário do pretendido no cronograma da pesquisa (apêndice E), porém foram encontradas dificuldades com a liberação do projeto pelo COEP da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro devido ao período de implantação da plataforma Brasil e alguns enfermeiros preferiram agendar as entrevistas para dias mais favoráveis a eles, o que atrasou a estada do pesquisador no campo.
As entrevistas gravadas e o material transcrito serão arquivados por um período de cinco anos, a fim de servirem como material de consulta e para registrar que as informações foram usadas de forma idônea.
2.5 Questões éticas
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao COEP da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, para que assim fosse validada a entrada do pesquisador no cenário da pesquisa e a coleta de dados. Este foi aprovado em Junho de 2012 sob o parecer nº 56A /2012.
Aos Cenários de Pesquisa foi encaminhado um Termo de Autorização da Unidade onde constarão informações sobre a pesquisa a ser realizada.
Seguindo as determinações do Conselho Nacional de Saúde (COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA, 1996), na Resolução 196/96, a qual dispõe sobre os estudos envolvendo seres humanos, os sujeitos participantes deste estudo receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice A) onde constam informações sobre a pesquisa e a participação deles na mesma.
Ainda de acordo com a Resolução 196/96, foi assegurado aos participantes o respeito a sua individualidade e privacidade, o anonimato e o sigilo dos dados fornecidos, além do direito de poderem se retirar da pesquisa a qualquer momento que desejassem.
2.6 Análise dos dados
A técnica de análise de dados utilizada nesta pesquisa foi a proposta por Bardin (2000) com ênfase na análise de conteúdo temático-categorial. Segundo a autora, análise de conteúdo é:
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por procedimentos, sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens (BARDIN, 2000, p.42).
Outros aspectos importantes na análise de conteúdo são a objetividade, a sistematicidade (a análise deve considerar tudo o que, no conteúdo, decorre do problema estudado e analisá-lo em função das categorias escolhidas) e o conteúdo manifesto, ou seja, a análise deve abordar o que foi efetivamente expresso e não o conteúdo presumido (OLIVEIRA, 2008).
Segundo Minayo (2007), na interpretação e análise de um material qualitativo é necessário penetrar nos significados que os atores sociais compartilham na vivência de sua realidade.
Em estudos sobre motivações de opiniões, de atitudes, de valores, de crenças, de tendências, entre outros, e na análise de entrevistas individuais ou em grupo, geralmente utiliza-se o tema como base ou unidade de registro, sendo este definido como uma unidade de significação que se liberta naturalmente de um texto analisado segundo alguns critérios (BARDIN, 2000).
Bardin (2009) descreve as etapas da análise de conteúdo, definindo-as do seguinte modo:
a) pré-análise: é a fase de organização. Constitui-se pela escolha dos documentos a ser submetidos à análise, a formulação das hipóteses e dos objetos da análise e a elaboração de indicadores que fundamentam a interpretação final;
b) exploração do material: consiste na fase de análise propriamente dita, é a administração sistematizada das decisões tomadas. É caracterizada como uma fase longa e fastidiosa, que consiste principalmente na codificação, vista como uma transformação dos dados brutos do texto e da enumeração, levando em conta regras previamente formuladas. Os dados são agrupados em unidades de análise/significação;
c) tratamento dos resultados, inferência e interpretação: destaca as informações fornecidas pela análise por meio de quantificações simples ou mais complexas como a análise fatorial.
Assim, como identificado nas etapas por Bardin (2009), foi realizado o processo de construção e organização das unidades de registro (UR’s) que foram analisadas. Em um primeiro momento realizou-se a leitura flutuante das entrevistas e após uma leitura focada na identificação dos núcleos de sentido representados pelas UR’s. As UR’s foram contabilizadas e aglutinadas nos temas e a partir da contagem simples das frequências dos mesmos, formaram-se as categorias analíticas.
A partir desta análise foi possível conhecer a dinâmica envolvida na concepção e realização das práticas educativas desenvolvidas pelos enfermeiros na ESF, assim como a presença de características sob a perspectiva da EPS. Isto foi possível, porque esta análise articula a fala com os fatores que determinam suas características, como as variáveis psicossociais, o contexto cultural e o processo de produção de mensagem (MINAYO, 2007).