5.1 Os cuidados cotidianos dos familiares junto às crianças com
5.1.2 A prática de cuidados com a higiene corporal
Ao expressarem em seus discursos os cuidados corporais realizados com a criança com encefalopatia, os familiares apontaram suas escolhas em realizar o banho de seus filhos em diferentes horários.
Pesquisadora: Ai você falou, dá o banho na hora certa, é isso? Qual a hora que ele toma banho?
“- Oito horas. Oito horas”. (...) Dou banho.../ Nove horas, oito horas dou banho nele, no banheiro, dou banho, boto a roupinha.”
(Sr.ª P., mãe de Dídimo) A pesquisadora pergunta à familiar cuidadora o porquê desse horário para o banho:
Pesquisadora: E porque que ele toma banho oito horas?
“- Porque é a hora que se toma banho. (...) Ele acorda, dou banhozinho nele e ele fica calmo.”
(Sr.ª P., mãe de Dídimo)
A Sr.ª J. pertencente a outra família participante da pesquisa também refere o horário de escolha para realizar o banho de sua filha.
“- (...) e depois do almoço eu dou um banho nela.”
(Sr.ª J., mãe de Elisa) Nesse sentido, nas formações discursivas da Sr.ª P., mãe de Dídimo, ela refere realizar o banho pela manhã, assim que ele acorda, a fim de acalmá-lo, e a Sr.ª J., mãe de Elisa, realiza o banho após o almoço, horário em que a maioria das crianças da faixa etária de Elisa dormem. A Sr.ª P. menciona realizar o banho pela manhã como forma de promover o relaxamento da criança. Entretanto, tanto a Sr.a P. quanto a Sr.ª J. não justificam o motivo da escolha desses horários para a realização do cuidado corporal de seus filhos, o que nos faz deduzir que esta opção está relacionada às concepções culturais das respectivas famílias.
Pouco se tem publicado acerca da higiene corporal das crianças sem a abordagem específica no que se refere ao horário ideal, modo de realizar, em especial para as crianças portadoras de encefalopatia.
Alguns manuais do Ministério da Saúde que tratam do cuidado do recém-nascido a termo e do prematuro abordam a técnica de banho de imersão (em banheira), porém com enfoque específico para esta clientela e sem entrar no mérito de horário ideal para a sua realização.
Nesse contexto, Veríssimo (2003) refere que os hábitos de higiene são fortemente influenciados pelos padrões culturais e pelas informações as quais os indivíduos têm acesso ao longo da vida, sendo necessário, portanto, conhecer a sua cultura para entender seu comportamento.
“- > Os cuidados em dar o banho, cuidado com ela dentro da banheira, com muito pouca água, que esteja, ela pode querer deitar, ficar brincando, água no ouvido, cuidado para não deixar cair água no ouvido. Na cabeça quem dá banho é ela (referindo-se a avó de Ana), (...) para não deixar entrar água no ouvido porque o ouvido incomoda ela (Ana) e não é bom, para a gente que é adulto já é ruim, para ela então...”
(Sr. A., avô paterno de Ana)
No movimento discursivo do Sr. A., foi possível evidenciar que apesar de sua neta ter 2 anos de idade e já poder realizar o banho no chuveiro, na casa dos avós, ainda se mantém a realização do banho de sua criança na banheira.
Entretanto, para que não ocorra a entrada de água no conduto auditivo da criança, faz- se necessário por parte da família o cuidado de colocar pouca água na banheira.
A situação existencial concreta, como a presença de água no ouvido, incomodando a criança, mobilizou a prática de cuidar da avó para uma consciência crítica, evidenciada pela sua capacidade de análise.
Desse modo, pode-se concluir que a experiência concreta e as observações das reações da criança foram os elementos demarcadores para as condutas desses familiares diante dessa demanda de cuidado.
“- Meu cuidado é o banho...\ (...) Coloco na banheira, uma banheira grande. Boto ela na água, seguro o braço, e vou lavando ela, ela vira sempre, eu vou segurando ela, lavo pés, as mãos, viro ela do outro lado, sempre ela põe a cabecinha em pé, nunca molinha não, bem espertinha ela é, e daí a gente seca ela, esses são os cuidados, a gente seca...”
(Sr.ª F., avó materna de Eva)
Figura 4- Produção e fragmento da produção artística da família de Eva. DCS Corpo saber
Nota: Higiene corporal
Fonte: COUTINHO, 2014 O fragmento discursivo da avó de Eva aponta para a necessidade da utilização de
adaptações à prática habitual de banho devido à complexidade da criança, ou seja, a utilização de uma banheira maior que a acomode melhor e ofereça mais segurança para a realização do cuidado. Eva, apesar de seus 18 meses, apresenta espasticidade muscular severa, o que talvez impossibilite os familiares de promoverem a transição da banheira para o chuveiro. Neste sentido, a avó materna de Eva ao dizer que “sempre ela põe a cabecinha em pé, nunca molinha não, bem espertinha ela é” revela sua consciência ingênua em relação ao quadro de saúde de sua neta, visto que a menina não apresenta relaxamento muscular em função do seu quadro de hipertônica.
Pinto (2013) cita que em relação às crianças com comprometimento neurológico e motor a prática do banho torna-se complexa e os riscos aumentam, impondo a necessidade, por parte dos cuidadores, de desenvolverem estratégias para superar o desafio e normalizar essa atividade como parte do cotidiano da vida da criança em família.
“- Ah, quando eu dou banho nela lá em casa, eu não dou mais na banheira, eu dou no chuveiro normal, ele (o pai de Ana) fica até com medo, de ela cair e escorregar, e eu não segurar. Ela adora ficar debaixo do chuveiro, eu tenho só cuidado mais com a parte do ouvido dela, e com medo de ela escorregar. Eu não passo muito sabão, passo sabão rápido.”
(Sr.ª R., mãe de Ana)
No discurso da mãe de Ana, ao dizer que “Ah, quando eu dou banho nela lá em casa, eu não dou mais na banheira, eu dou no chuveiro normal”, evidencia-se nesse fragmento discursivo a existência de condutas diferenciadas para a realização do banho da criança com necessidade especial de saúde em espaços diferenciados.
Em sua casa, a mãe de Ana realiza o cuidado higiênico de um modo (no chuveiro), enquanto na casa dos avós este cuidado é realizado de outra forma, conforme refere o Sr. A.
avô de Ana: “(...) cuidado com ela dentro da banheira, com muito pouca água (...) cuidado para não deixar cair água no ouvido (...)”, apontando um comportamento de superproteção desses avós em relação à Ana que já apresenta condições de desenvolvimento, possibilitando assim que ela seja banhada no chuveiro conforme faz sua mãe.
No entanto, algumas adaptações à prática do banho quando realizado no chuveiro pela mãe de Ana também se fazem necessárias, por exemplo, utilizar pouco sabão a fim de evitar que a criança escorregue e proteger o ouvido.
Em relação à proteção dos ouvidos quanto à entrada acidental de água, Alves, Santos e Silva (2003), orientando para o banho do recém-nascido em ambiente hospitalar, descrevem a técnica de segurar a cabeça protegendo os ouvidos com os dedos polegar e indicador visando evitar a entrada de água e consequente otite.
“- (...) deixo ela embaixo do chuveiro, água morna, “quebro” a friagem, não dou banho gelado nela...”
(Sr.ª R., mãe de Ana)
“- Eu dou banho... Não dou com água assim gelada (...)”
(Sr.ª E., avó paterna de Ana)
“ – (O Sr. A. interrompe a fala da Sr.ª E. e aponta os cuidados que ela realiza com Ana) > Ela não deixa dar banho frio (refere-se a preferência de Ana por banho morno), tem a banheira (...)”
(Sr. A., avô paterno de Ana) No movimento discursivo parafrástico, os familiares de Ana revelam a preocupação em adequar a temperatura da água do banho da criança.
Existem poucas publicações nacionais referentes à atenção ao lactente no domicílio.
No que concerne aos cuidados de higiene, a literatura refere-se basicamente à higiene do recém-nascido prematuro e a termo.
Autores como Oliva e Salgado (2003), em uma revisão com orientações a serem fornecidas aos pais para o cuidado no domicílio, referem que quanto ao ambiente, este deve apresentar temperatura superior a 22,50C e a temperatura da água deve estar em torno de 36,50C. Importante salientar que esta revisão foi realizada em Portugal e que as condições climáticas daquele país diferem bastante das nossas.
Referindo-se os cuidados com os recém-nascidos, em ambiente hospitalar, Alves, Santos e Silva (2003) enfocam que a água do banho deve estar em temperatura tépida e embora as recomendações das autoras se reportem ao ambiente hospitalar as mesmas aconselham a verificação da temperatura pela sensação térmica percebida pela parte interna do antebraço do profissional.
Essa orientação poderia perfeitamente atender ao ambiente domiciliar para a nossa clientela que muitas vezes não dispõe de termômetro para realizar a verificação da temperatura da água conforme propõe Oliva e Salgado (2003).
Os familiares de Elisa também explicaram durante a dinâmica Corpo Saber como devem proceder ao realizar o banho de sua criança.
“(...) eu boto ela em pé e dou banho nela.”
(Sr.ª J., mãe de Elisa) Pesquisadora: Como é que você faz o banho dela?
“- Quando ela está suja, às vezes eu dou banho nela. É, do mesmo modo que ela (a mãe de Elisa) faz. Ela até chora menos comigo, ela não gosta muito de água, ai comigo eu dou banho nela brincando com ela, ai ela fica rindo.”
(Sr. R., pai de Elisa)
No discurso do pai de Elisa, a dimensão do cuidado com o banho da criança adquiriu outro sentido, ou seja, além da dimensão física evidenciada nos discursos anteriores, emergiu
também a dimensão afetiva, pois é o Sr. R. a pessoa da família que possibilita à criança os momentos de alegria e prazer durante o banho.
Veríssimo (2003) refere que os momentos de higiene resultam em fonte de prazer para as crianças e que quando esta não é mais um bebê, este momento representa oportunidade de brincadeira, de descontração.
O universo das brincadeiras proporciona à criança um aprendizado que ninguém é capaz de ensinar, relacionado ao seu mundo e como lidar com este ambiente de objetos tempo, espaço, estrutura e pessoas, e ainda terem a possibilidade de aprender sobre si mesmas. Além disso, o brincar é uma atividade prazerosa para todas as crianças, possibilitando ainda o estímulo ao desenvolvimento e ao aprendizado (HOCKENBERRY;
WILSON, 2011; PINTO, 2013).
No que concerne à realização de higiene corporal, os locais para realização também foram apontados nos discursos:
Pesquisadora: Você dá banho nele onde?
“- Na banheira.”
(Sr.ª K., mãe de Davi)
Pesquisadora: Onde ele toma banho? No banheiro? Na banheira?
“ − No banheiro, no chuveiro.”
(Sr.ª P., mãe de Dídimo)
“ − > Eu dou banho, mas eu não gosto de dar banho no banheiro, porque ele se mexe muito, não dou, dou banho nele no tanque.”
(Sr.ª T., tia materna de Dídimo) Foi possível constatar, a partir dos discursos dos familiares de Davi e de Dídimo, que a prática de cuidado de higiene corporal com suas crianças acontece além da banheira, no chuveiro ou no tanque.
Crianças menores como Davi (nove meses no momento da dinâmica) ainda conseguem ser banhados na banheira, no entanto, conforme descreve Dantas et al (2012), à medida que a criança cresce, observa-se atrasos no seu desenvolvimento, aquisição de posturas inadequadas, movimentos exacerbados, tornando as atividades de vida diária mais difíceis. A partir desse momento, a família vivencia as dificuldades que se tornarão mais pronunciadas com o crescimento físico da criança.
A CRIANES portadora de transtorno neurológico necessita de cuidados que muitas vezes se apresentam como uma tarefa complexa para o cuidador. As peculiaridades da
criança, a hiper ou a hipotonicidade corporal, representam a dificuldade que, antes, quando o bebê era pequeno, não era tão evidente.
Então, para minimizar essas dificuldades, as famílias desenvolvem certas adaptações na realização desta prática de cuidado como aponta a Sr.ª T., tia de Dídimo, que não realiza o banho da criança da mesma forma que a mãe, no chuveiro, realiza o banho no tanque em função da criança se mexer muito. Torna-se relevante esclarecer que Dídimo possui comprometimento neurológico, não permanece de pé e não anda, daí, pelo não dito, ela expressa sua insegurança em realizar o banho no chuveiro, reforçada pelo trecho: “(...) por que eu não gosto de dar banho no banheiro, porque ele se mexe muito (...)”.
Portanto, para esses familiares, dar o banho exigiu a incorporação de novos saberes sustentados no desvendar dos limites e das possibilidades do corpo de sua criança. Um processo que se iniciou com o conhecer para cuidar, como disse Rodrigues (2000), foi sendo desvendado e conhecido à medida que mães e familiares foram cuidando.
Com o avançar do diálogo grupal, uma nova situação emergiu:
“- Eu lavo a banheira, boto a água, com esse calor assim, eu dou a água geladinha. (...) Lá na Igreja, minha colega mora nos fundos, qualquer coisa eu vou lá troco ele, se tiver muito calor eu dou um banhozinho nele.”
(Sr.ª K., mãe de Davi) Pesquisadora: Você dá banho nele onde?
“- Eu dou aqui dentro (no quarto onde ela costuma colocar a banheira), mas quando tá muito calor, eu boto aqui fora (na área externa da casa) e dou o banhozinho aqui fora. Mas quando está frio eu fecho tudo, dou uma “amornadinha” na água, boto lá dentro do quarto dou o banho nele, fecho o quarto para não entrar vento nem nada. É tranquilo.”
(Sr.ª K., mãe de Davi)
A dimensão do cuidado com o banho adquiriu outro sentido para a Família de Davi.
Na concepção dessa família, dar o banho requer atitude de zelo e proteção da criança manifestada pela preocupação da temperatura da água do banho com as condições climáticas vigentes no dia a dia.
Apesar de duas famílias participantes do estudo (a família de Davi e a família de Eva) ter filhos portadores de gastrostomia, apenas a mãe de Davi mencionou ter cuidados específicos com a criança encefalopata na hora do banho em função do uso desse dispositivo tecnológico.
Pesquisadora: Então quem dá banho nele é só K.(mãe de Davi)?
“- Só eu. Eles que me ensinaram no hospital. “(“Olha cuidado com a sonda na hora do banho, pra sonda não prender, segura assim (demonstra segurando a sonda próximo ao óstio)...”
(Sr.ª K., mãe de Davi)
O interdiscurso presente na fala da mãe de Davi possibilitou desvelar a presença do saber científico transmitido pelos profissionais de saúde no que se refere ao modo de realizar o banho da criança em função da gastrostomia.
Os profissionais de saúde que prestam atendimento à mulher e ao seu filho durante a hospitalização desempenham um importante papel de educadores quando intermedeiam sua fala social, produzem ações cuidativas e demonstram cuidados a serem realizados no domicílio. Entretanto, o modelo pedagógico de transmissão de informações contribui com a internalização de saberes sobre como fazer em detrimento do motivo pelo qual ele precisa ser realizado.
Nesse sentido, a Sr.ª K. aponta o cuidado indicado pelos profissionais para evitar o tracionamento da sonda, relacionando-o apenas à possibilidade de a sonda prender em algum lugar, não apresentando nenhuma referência associada à estabilidade da sonda com a proteção do óstio.
Assim, um cuidado adicional com a sonda de gastrostomia durante o banho se faz necessário, evitando tracioná-la excessivamente, o que pode acarretar o alargamento do estoma gástrico, causando extravasamento do conteúdo alimentar, o que seria altamente prejudicial à pele periestomal pela acidez contida neste conteúdo (HOCKENBERRY;
WILSON, 2011)
Portanto, a higiene corporal da criança foi um tema que revelou múltiplas dimensões, exigindo que o profissional de enfermagem, em seu papel de educador, desenvolva uma escuta sensível para conduzi-lo de acordo com a demanda do educando (no caso, os familiares). A horizontalidade do processo educativo dialógico pode flexibilizar as relações profissional-família, encurtando as distâncias e socializando os saberes.
5.1.3 A prática de cuidados voltada para o desenvolvimento da criança
Os cuidados dos familiares relativos ao desenvolvimento da criança foram descritos nas DCS como sendo pautados na perspectiva dos estímulos oferecidos em várias áreas do desenvolvimento propriamente dito, passando pelo desenvolvimento motor, cognitivo e socioafetivo.
5.1.3.1 Estímulo ao desenvolvimento propriamente dito
“- (...) E aí, eu procuro fazer em casa, estimular a visão, a gente (referindo-se a ela e o pai) estimulava muito a visão dela (Elisa) em casa, a gente comprou na época um móbile de berço bem colorido, lembra? (pergunta ao pai). Ela melhorou muito, que era totalmente assim, totalmente vesga, o olho dela não ficava reto em nenhum momento. Ela acompanha a gente, ela não olhava no nosso olho, (...)”
(Sr.ª J., mãe de Elisa)
“- >Agora ela acompanha (acompanha o olhar) a gente. (...) Antigamente, se a gente entrasse no quarto e não fizesse barulho, ela nem prestava atenção, agora entra no quarto em silêncio, ela já olha.”
(Sr. R., pai de Elisa)
“- (...) Acompanha. Ela está melhorando! É porque a gente quer que seja né?”
(Sr.ª J., mãe de Elisa)
Observa-se pelas formações discursivas dos familiares de Elisa que existe por parte deles a preocupação no desenvolvimento de cuidados que estimule a melhora no desempenho das funções comprometidas, no caso, o comprometimento visual de sua filha.
Dessa forma, o saber de experiência feita pela experimentação em estimular a visão da filha através de móbiles coloridos compôs o quadro existencial concreto da consciência transitiva da mãe de Elisa, que avaliou melhora na capacidade visual de sua filha, já que a criança passou a interagir mais com as pessoas e seu ambiente.
A consciência transitiva não é imediatamente crítica. No primeiro momento do trânsito, ela ainda é ingênua, caracterizando-se pela interpretação simplificadora dos problemas (FREIRE, 2011a).
De acordo com Brasil (2002b), o crescimento e o desenvolvimento são eixos referenciais para todas as atividades de atenção à criança sob os aspectos biológico, afetivo, psíquico e social.
A diversidade conceitual acerca do desenvolvimento infantil não deve desviar nossa atenção do que é essencial: conhecer o desenvolvimento normal e suas variações para que possamos oferecer orientações às famílias e, em caso de necessidade, fazer o encaminhamento para diagnóstico e intervenção, o mais precocemente possível (BRASIL, 2002b).
Ao dizer: “Ela está melhorando! É porque a gente quer que seja né?”, a mãe de Elisa, por meio do dito, expressa o seu desejo em ver o desenvolvimento de sua filha normalizado no que diz respeito à visão. Portanto, a idealização de uma criança dentro dos padrões de normalidade mantém-se no imaginário familiar.
A esse respeito, Brasil (2002b) afirma que os pais apostam nas potencialidades de seus filhos mesmo antes de seu nascimento, no entanto, o bebê poderá responder de modo inesperado, não coincidente com a imagem prévia, mas que não deixará de alimentar o desejo de seus pais em relação a ele.
Outra questão abordada referente ao desenvolvimento de forma geral foi trazida pelo familiar cuidador de Ana.
“- (...) se deixar ela (a criança) quer tomar banho sozinha. Graças a Deus que ela tem essa luta pela independência dela!”
(Sr. A., avô paterno de Ana) No fragmento discursivo do avô de Ana, foi possível evidenciar a ressignificação desse familiar sobre o potencial de independência que a criança pode desenvolver. Ana é uma criança que foi submetida a inúmeras intervenções durante o período neonatal, tendo como consequência final a amputação do antebraço esquerdo e um comprometimento neurológico que provocou atraso no desenvolvimento, conforme descrito no quadro de apresentação das CRIANES e suas famílias (QUADRO 4).
Para Silva, Cabral e Christoffel (2010), o desenvolvimento infantil consiste na capacidade que a criança possui de transitar de um nível elementar para um nível mais elaborado de realização de tarefas e de compreender o que acontece ao seu redor. Trata-se de uma transformação processual e se dá na relação da criança com os mediadores, como a interação social da criança com o meio e o uso de signos e instrumentos culturalmente determinados.
O avô de Ana ao dizer “(...) Graças a Deus que ela (criança) tem essa luta pela independência dela!” aponta um discurso que compreende Deus como o Ser que ajuda sua neta a superar as adversidades.
Nesse sentido, Fornazari e Ferreira (2010) referem que colocar o controle nas mãos de Deus contribui com a ideia de que existe alguém maior, o que pode diminuir a ansiedade da família.
Assim, acreditar em algo superior ou vincular a Deus a sobrevivência do filho é uma estratégia de amenizar o sofrimento do familiar diante da situação vivenciada (SILVEIRA, 2011).
5.1.3.2 Estímulo ao desenvolvimento motor
Emergiram nos discursos dos familiares de Davi os cuidados voltados também para o desenvolvimento motor.
“- Eu escrevi que eu faço exercício nele (referindo-se a Davi). Aí eu boto ele deitadinho. Estico, encolho as perninhas, deixo um pouquinho, uns 10 minutos. Fico contando um, dois, seguro nas perninhas dele, depois estico de novo, fico segurando conto novamente. E ele gosta porque ele fica caladinho! Aí depois eu vou para os bracinhos dele, também, fecho, abro, fecho... Mas eu conto para depois poder abrir! Tipo uma fisioterapia que eu estou fazendo nele. (...) tinha uma bola lá em casa grande que eu enchia, botava ele em cima da bola e fazia assim (demonstra o movimento de rolar a bola). (...) Eu faço exercício com ele, é como se eu tivesse fazendo uma fisioterapia com ele em casa! Aí emborco ele (coloca em posição prona). Eu boto ele assim de quatro pé (posição para engatinhar) e ele fica. (...) Aí quando ele não aguenta mais ele vai baixando... mas eu boto, porque a gente tem que estar ensinando a ele o que ele vai fazer! Ele não se senta ainda, mas se você botar ele sentado no sofá ele fica sentadinho (...) Eu boto ele para dar passadinha no chão, mas só que ele vai com um pé na frente outro assim (demonstra que o pé da criança fica de lado). Por isso é que a Drª (médica do posto que o acompanha na puericultura) passou a botinha pra ele (...)”
(Sr.ª S., avó materna de Davi)